循證醫(yī)學(xué)用證的個體化原則 課件1

循證醫(yī)學(xué)用證的個體化原則南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院姜紅英副教授循證醫(yī)學(xué)用證的個體化原則南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院姜紅英副教授1第一節(jié)最佳證據(jù)的特點(diǎn)一、真實(shí)性（validity)設(shè)計類型研究對象（診、入、排、停等4大標(biāo)準(zhǔn)；對照；基線可比；）干預(yù)措施科學(xué)、倫理指標(biāo)特異、靈敏、測量可行且客觀偏倚分析及處理方法依從性資料收集、整理、統(tǒng)計合適結(jié)果與結(jié)論真實(shí)、可靠第一節(jié)最佳證據(jù)的特點(diǎn)一、真實(shí)性（validity)2二、重要性診斷研究：提高了多少靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度；臨床預(yù)測價值及似然比治療性研究：提高多大療效、安全性、利弊比值、成本效果預(yù)后性研究：有利有害因素分別是什么？各有多大貢獻(xiàn)？定性、定量指標(biāo)證據(jù)二、重要性診斷研究：提高了多少靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度；臨床預(yù)3三、實(shí)用性病人實(shí)際病況醫(yī)療條件醫(yī)務(wù)人員技能患者接受程度經(jīng)濟(jì)狀況三、實(shí)用性病人實(shí)際病況4第二節(jié)生物學(xué)依據(jù)哪個環(huán)節(jié)？有效的原因？無效的原因？不良反應(yīng)的原因？第二節(jié)生物學(xué)依據(jù)哪個環(huán)節(jié)？有效的原因？無效的原因？不良反應(yīng)5第三節(jié)病生依據(jù)RCT的病例代表性差、重癥病例不能納入，此時最佳證據(jù)不能采用多種因素的相關(guān)性，結(jié)合病人的病生特點(diǎn)，評價事件發(fā)生概率，采取針對性干預(yù)措施第三節(jié)病生依據(jù)RCT的病例代表性差、重癥病例不能納入，此時6第四節(jié)社會心理及經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)不同經(jīng)濟(jì)條件下產(chǎn)生國家的證據(jù)患者的意愿醫(yī)生的責(zé)任心第四節(jié)社會心理及經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)不同經(jīng)濟(jì)條件下產(chǎn)生國家的證據(jù)7第五節(jié)應(yīng)用證據(jù)時權(quán)衡利弊利大于弊的原則利的量化指標(biāo)：A、病因研究----RR、OR、AR、EFB、診斷學(xué)試驗(yàn)----SP、ST、P、PP、LHC、治療試驗(yàn)----率、RRR、ARR、NNTD、不良反應(yīng)----發(fā)生率、NNH利弊比=1/NNT:1/NNH第五節(jié)應(yīng)用證據(jù)時權(quán)衡利弊利大于弊的原則8第六節(jié)個體化干預(yù)效果預(yù)測國內(nèi)的ICDV綜合評估工具國外的ICDV綜合評估工具-----參考教材P54第六節(jié)個體化干預(yù)效果預(yù)測國內(nèi)的ICDV綜合評估工具9實(shí)例1病史:男,45歲,慢性乙肝15年，因“乏力、腹脹、少尿2周”入院。初步診斷：慢性乙肝，肝硬化。胃鏡示食管靜脈中度曲張。臨床問題：食管靜脈首次破裂出血及病死率？如何預(yù)防破裂出血？實(shí)例1病史:男,45歲,慢性乙肝15年，因“乏力、腹脹、少尿10文獻(xiàn)檢索關(guān)鍵詞：肝硬化、食管靜脈破裂出血、預(yù)防檢索數(shù)據(jù)庫：cochrainelibraryGuindline.goy,sign.nc.uk,.ukSumsearch,tripPubmed,cbm其它網(wǎng)站文獻(xiàn)檢索關(guān)鍵詞：肝硬化、食管靜脈破裂出血、預(yù)防11檢索的結(jié)果肝硬化食管靜脈首次破裂出血的頻率0.044/年,出血后病死率25%--50%,肝硬化食管靜脈首次破裂出血病死率為0.011—0.022/年,即:100個肝硬化病人中,每年約1-2例食管靜脈破裂病死。檢索的結(jié)果肝硬化食管靜脈首次破裂出血的頻率0.044/年,出12預(yù)防措施匯總方法效果指標(biāo)OR（95%CI）NNT分流手術(shù)（4個試驗(yàn)）出血相關(guān)病死肝昏迷0.31（0.17—0.56）1.60（1.02—2.57）2.00（1.20—3.10）硬化劑治療（20個試驗(yàn)）異質(zhì)無法處理曲張靜脈套扎術(shù)（5個試驗(yàn)）出血相關(guān)病死全病因死亡0.36（0.26—0.50)0.20(0.11—0.39)0.55(0.43—0.71)服用受體阻滯劑（9個試驗(yàn)）出血相關(guān)病死0.54(0.39—0.74)0.75(0.57—1.06)11.0預(yù)防措施匯總方法效果指標(biāo)OR（95%CI）NNT分流手術(shù)出血13證據(jù)評價和應(yīng)用真實(shí)性\重要性\實(shí)用性分流手術(shù)和硬化治療效果不好或不確定曲張靜脈套扎術(shù)出血風(fēng)險減低最多,NNT最小,但手術(shù)風(fēng)險大,費(fèi)用高一年中100個肝硬化病人中,每年約1-2例食管靜脈破裂病死。受體阻滯劑可減少一半出血風(fēng)險,簡單經(jīng)濟(jì),病人告知后,選服用受體阻滯劑治療。證據(jù)評價和應(yīng)用真實(shí)性\重要性\實(shí)用性14循證醫(yī)學(xué)用證的個體化原則南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院姜紅英副教授循證醫(yī)學(xué)用證的個體化原則南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院姜紅英副教授15第一節(jié)最佳證據(jù)的特點(diǎn)一、真實(shí)性（validity)設(shè)計類型研究對象（診、入、排、停等4大標(biāo)準(zhǔn)；對照；基線可比；）干預(yù)措施科學(xué)、倫理指標(biāo)特異、靈敏、測量可行且客觀偏倚分析及處理方法依從性資料收集、整理、統(tǒng)計合適結(jié)果與結(jié)論真實(shí)、可靠第一節(jié)最佳證據(jù)的特點(diǎn)一、真實(shí)性（validity)16二、重要性診斷研究：提高了多少靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度；臨床預(yù)測價值及似然比治療性研究：提高多大療效、安全性、利弊比值、成本效果預(yù)后性研究：有利有害因素分別是什么？各有多大貢獻(xiàn)？定性、定量指標(biāo)證據(jù)二、重要性診斷研究：提高了多少靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度；臨床預(yù)17三、實(shí)用性病人實(shí)際病況醫(yī)療條件醫(yī)務(wù)人員技能患者接受程度經(jīng)濟(jì)狀況三、實(shí)用性病人實(shí)際病況18第二節(jié)生物學(xué)依據(jù)哪個環(huán)節(jié)？有效的原因？無效的原因？不良反應(yīng)的原因？第二節(jié)生物學(xué)依據(jù)哪個環(huán)節(jié)？有效的原因？無效的原因？不良反應(yīng)19第三節(jié)病生依據(jù)RCT的病例代表性差、重癥病例不能納入，此時最佳證據(jù)不能采用多種因素的相關(guān)性，結(jié)合病人的病生特點(diǎn)，評價事件發(fā)生概率，采取針對性干預(yù)措施第三節(jié)病生依據(jù)RCT的病例代表性差、重癥病例不能納入，此時20第四節(jié)社會心理及經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)不同經(jīng)濟(jì)條件下產(chǎn)生國家的證據(jù)患者的意愿醫(yī)生的責(zé)任心第四節(jié)社會心理及經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)不同經(jīng)濟(jì)條件下產(chǎn)生國家的證據(jù)21第五節(jié)應(yīng)用證據(jù)時權(quán)衡利弊利大于弊的原則利的量化指標(biāo)：A、病因研究----RR、OR、AR、EFB、診斷學(xué)試驗(yàn)----SP、ST、P、PP、LHC、治療試驗(yàn)----率、RRR、ARR、NNTD、不良反應(yīng)----發(fā)生率、NNH利弊比=1/NNT:1/NNH第五節(jié)應(yīng)用證據(jù)時權(quán)衡利弊利大于弊的原則22第六節(jié)個體化干預(yù)效果預(yù)測國內(nèi)的ICDV綜合評估工具國外的ICDV綜合評估工具-----參考教材P54第六節(jié)個體化干預(yù)效果預(yù)測國內(nèi)的ICDV綜合評估工具23實(shí)例1病史:男,45歲,慢性乙肝15年，因“乏力、腹脹、少尿2周”入院。初步診斷：慢性乙肝，肝硬化。胃鏡示食管靜脈中度曲張。臨床問題：食管靜脈首次破裂出血及病死率？如何預(yù)防破裂出血？實(shí)例1病史:男,45歲,慢性乙肝15年，因“乏力、腹脹、少尿24文獻(xiàn)檢索關(guān)鍵詞：肝硬化、食管靜脈破裂出血、預(yù)防檢索數(shù)據(jù)庫：cochrainelibraryGuindline.goy,sign.nc.uk,.ukSumsearch,tripPubmed,cbm其它網(wǎng)站文獻(xiàn)檢索關(guān)鍵詞：肝硬化、食管靜脈破裂出血、預(yù)防25檢索的結(jié)果肝硬化食管靜脈首次破裂出血的頻率0.044/年,出血后病死率25%--50%,肝硬化食管靜脈首次破裂出血病死率為0.011—0.022/年,即:100個肝硬化病人中,每年約1-2例食管靜脈破裂病死。檢索的結(jié)果肝硬化食管靜脈首次破裂出血的頻率0.044/年,出26預(yù)防措施匯總方法效果指標(biāo)OR（95%CI）NNT分流手術(shù)（4個試驗(yàn)）出血相關(guān)病死肝昏迷0.31（0.17—0.56）1.60（1.02—2.57）2.00（1.20—3.10）硬化劑治療（20個試驗(yàn)）異質(zhì)無法處理曲張靜脈套扎術(shù)（5個試驗(yàn)）出血相關(guān)病死全病因死亡0.36（0.26—0.50)0.20(0.11—0.39)0.55(0.43—0.71)服用受體阻滯劑（9個試驗(yàn)）出血相關(guān)病死0.54(0.39—0.74)0.75(0.57—1.06)11.0預(yù)防措施匯總方法效果指標(biāo)OR（9