副主任護(hù)師病例書寫格式

頭外傷護(hù)理查房科別：腦外科日期：2018/9/22主持人：王全艷護(hù)士責(zé)任護(hù)士：孫旭敏考核人員：薛世杰總護(hù)士長參加人員：何歡，孫旭敏，康靜，谷佳琪，周妍患者姓名：張瑞福床號(hào)805-10查房病例：頭外傷王全艷：各位領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)士姐妹們大家好，歡迎各位來參加腦外科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們選擇的是一例頭夕b傷病例，雖然頭外傷意外發(fā)生的概率隨著各種意外增多逐漸上升。隨著交通與建筑事業(yè)的發(fā)展，頭外傷的發(fā)生概率目前已占全身損傷的第二位，傷情與后果日益嚴(yán)重，死亡率逐漸升高，成為我科的常見病。頭夕b傷會(huì)損及大腦而掩蓋其他有關(guān)的傷害，因此任何頭外傷都應(yīng)十分重視，及早的發(fā)現(xiàn)，治療，我們可以降低并發(fā)癥，得到良好的預(yù)后。希望可以通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，共同探討該病的緊急搶救措施及方法，及時(shí)做出有效搶求措施，提高預(yù)后效果，今天我們由主管護(hù)師-護(hù)師-護(hù)士組成的查房體系，希望大家多多指導(dǎo)，多提寶貴意見。下面由責(zé)任護(hù)士孫旭敏匯報(bào)簡要病史。二、查房步驟（一）、聽：首先全體參加者來到護(hù)辦室，聽取責(zé)任護(hù)士孫旭敏匯報(bào)病史簡要病史：患者于入院約2小時(shí)前駕駛摩托車時(shí)不慎跌倒，傷后倒地，意識(shí)不清，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，右側(cè)夕卜耳道流血。左側(cè)上肢活動(dòng)受限。無尿便失禁，無肢體抽搐。傷后患者家屬急送至我院，經(jīng)門診檢查頭部CT示右顳硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血，為進(jìn)一步檢查治療，我科以“頭部外傷〃收入院。當(dāng)時(shí)存在護(hù)理問題有：皮膚完整性受損，有感染的危險(xiǎn)、有壓瘡的危險(xiǎn)、有墜床的危險(xiǎn)，潛在并發(fā)癥：清理呼吸道無效、，針對(duì)這幾個(gè)護(hù)理問題護(hù)理上密切觀查生命體征，如病情加重非手術(shù)治療無效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。（三）、查全體來到病房，由孫旭敏，何歡攜用物到患者床旁進(jìn)行體檢：首先由孫旭敏攜心電監(jiān)護(hù)儀至患者床旁，并測(cè)體溫：36.9攝氏度，脈搏56次/分，呼吸：20次/分，患者雙側(cè)瞳孔等大同圓，左：右2.5:2.5毫米，對(duì)光反射靈敏，右上肢制動(dòng)，左側(cè)肢體及右下肢體活動(dòng)自如，右耳耳漏，顏面部多處擦皮傷，右手背部一處擦皮傷，平臥位，禁食水，給予病員持續(xù)床旁生命體征監(jiān)測(cè)及氣墊床護(hù)理。責(zé)任護(hù)士孫旭敏匯報(bào)病情內(nèi)容完整，對(duì)該患者的護(hù)理問題明確、護(hù)理措施得當(dāng)，現(xiàn)在患者病情穩(wěn)定。1查患者的一般情況：體溫，脈搏，血壓是否正常、聽肺部。2觀查病查傷口及意識(shí)狀態(tài)。參與者向患者家屬體問：周妍問：護(hù)士有沒有為病人做基礎(chǔ)護(hù)理?；颊呒覍倩卮穑河?。何歡問：如何為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？患者家屬回答：口腔護(hù)理每日2次，會(huì)陰護(hù)理每日1次，定期翻身拍背，并指導(dǎo)我如何為病人擦身體，更換衣褲，每周為病人洗頭，剪指甲。（三）、全體回護(hù)辦室后由責(zé)任護(hù)士孫旭敏提出該患者相關(guān)護(hù)理問題及措施：1有感染的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與開放性傷口有關(guān)，預(yù)期目標(biāo)：患者無發(fā)熱，紅腫感染癥狀發(fā)生。護(hù)理措施：（1）嚴(yán)密觀察生命體征（2）定期護(hù)理清潔傷口2有壓瘡的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與肢體受限長期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：皮膚無受損，發(fā)紅護(hù)理措施：定期翻身，按摩受壓位置3有墜床的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與躁動(dòng)有關(guān)護(hù)理措施：勤觀察患者，束縛帶是否松4潛在并發(fā)癥：清理呼吸道無效相關(guān)因素：長期臥床和腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防窒息與呼吸道感染的發(fā)生護(hù)理措施：（1）保持呼吸道暢通：必須及時(shí)清理咽部嘔吐物，并注意吸痰，必要時(shí)氣管插管或氣管切開。保持有效的吸氧，呼吸換氣明顯下降者，應(yīng)采用機(jī)械輔助呼吸。（2）翻身時(shí)予扣背，促進(jìn)有效咳嗽（3）如氣管插管或氣管切開，吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰小于15秒，防止腦缺氧，5潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損相關(guān)因素：與顱內(nèi)損傷引起肢體功能障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者肢體活動(dòng)改善護(hù)理措施：1每2小時(shí)翻身并按摩受壓處皮膚，翻身時(shí)避免拖、拽等粗暴動(dòng)作，以免損傷皮膚。2可以用氣墊減輕局部皮膚受壓，增加舒適度。3保持床面平整、干燥、無異物，及時(shí)更換污染床單。4每周修剪指甲1次，避免搔抓及用熱水、肥皂燙洗皮膚。5補(bǔ)充營養(yǎng)，提高皮膚對(duì)缺血的耐受性6飲食忌辛辣、刺激性及易導(dǎo)致過敏食物，禁煙酒。三、體問及分析康靜問：患者躁動(dòng)與頭部受到外很多傷有關(guān)么？周妍說：根據(jù)導(dǎo)尿管導(dǎo)出的尿量可以排除是尿儲(chǔ)留原因引起的躁動(dòng)，患者無氣管插管，無呼吸不暢等刺激原因引起躁動(dòng)。周妍問：耳漏的非手術(shù)治療包括？何歡答：一般采用頭高30度患者側(cè)臥位，同時(shí)注意清潔耳道，避免咳嗽，用力屏氣，保持大便通暢，限制液體量，控制癲癇發(fā)作，甘露醇脫水，大約有85%的耳漏患者經(jīng)1-2周的姑息治療而獲愈?？傋o(hù)士長薛世杰提問：頭外傷的并發(fā)癥有哪些？何歡回答：第一是顱內(nèi)出血，雖然做過CT檢查，患者可能會(huì)發(fā)生遲發(fā)型顱內(nèi)出血；第二是顱內(nèi)感染，患者免疫力下降和耳漏的發(fā)生，從而可能導(dǎo)致顱內(nèi)感染的發(fā)生；第三可能引起癲癇；有的患者還會(huì)出現(xiàn)顱骨缺損而導(dǎo)致的綜合征。四、王全艷介紹疾病新進(jìn)展：目前腦損傷的嚴(yán)重程度不斷增加，交通事故在其中有主要作用雖然引起的占住院比例不高，但其死亡率高達(dá)一半，1993年提出將腦損傷進(jìn)一步分輕微型和輕型，目的是將危險(xiǎn)性增加的患者鑒別出來并給予有效處理，最新的治療顱腦損傷的方法有預(yù)防性低溫治療、高滲療法、通氣療法、營養(yǎng)支持、感染預(yù)防等前沿治療方法。五、總結(jié)頭外傷由于交通事故和建筑事業(yè)增加逐漸上升，在臨床工作的護(hù)理人員應(yīng)做好充分的相關(guān)疾病的醫(yī)學(xué)知識(shí)，加強(qiáng)觀察，認(rèn)真做好并發(fā)癥的預(yù)防工作，指導(dǎo)合理飲食，做好患者及家屬心理護(hù)理及健康教育，促進(jìn)患者早日恢復(fù)健康。加之科里年青護(hù)士較多，希望通過此次查房，使科室人員掌握此類患者的護(hù)理要點(diǎn)，充實(shí)業(yè)務(wù)知識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量。腦積水護(hù)理查房科別：腦外科日期：2018/9/28主持人：王全艷護(hù)士責(zé)任護(hù)士：周妍考核人員：薛世杰總護(hù)士長參加人員：何歡，孫旭敏，康靜，谷佳琪，周妍患者姓名：于海香床號(hào)803-08查房病例：腦積水王全艷：各位領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)士姐妹們大家好，歡迎各位來參加腦外科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們選擇的是我科的腦積水病例，腦積水不是一種病，它是有多種原因引起的一種病理結(jié)果，腦積水是由于顱腦疾病使得腦脊液分泌過多或循環(huán)、吸收障礙而導(dǎo)致顱內(nèi)腦脊液量增加，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大或蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大的一種病癥，通常以腦脊液循環(huán)通路梗阻和吸收不良較為多見，而分泌過多者較為多見。希望可以通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，共同探討該病的緊急搶救措施及方法，及時(shí)做出有效搶求措施，提高預(yù)后效果，今天我們由主管護(hù)師-護(hù)師-護(hù)士組成的查房體系，希望大家多多指導(dǎo)，多提寶貴意見。下面由責(zé)任護(hù)士周妍匯報(bào)簡要病史。（一）聽：首先全體參加者來到護(hù)辦室，聽取責(zé)任護(hù)士周妍匯報(bào)病史簡要病史：患者于海香，女性，53歲，于數(shù)日前出現(xiàn)頭暈、步行不穩(wěn)，家屬給予相關(guān)檢查及對(duì)癥治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，近日患者出現(xiàn)尿失禁，故來我院以“腦積水”收入院。詢問病史，腦出血病史2年，身體一般。當(dāng)時(shí)存在的護(hù)理問題：有皮膚受損的危險(xiǎn)，對(duì)這個(gè)護(hù)理問題要密切觀察患者的皮膚情況，及時(shí)清洗，勤換衣物，皮膚可涂適量油膏保護(hù)。最后應(yīng)對(duì)尿失禁患者采取弓I流的護(hù)理方法?，F(xiàn)存在的護(hù)理問題：體溫升高，有感染的危險(xiǎn)：術(shù)后切口感染。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、癲癇、顱內(nèi)出血，意識(shí)障礙：與腦積水病變有關(guān)。（二）查：全體來到病房，由周妍，何歡攜用物到患者床旁進(jìn)行體檢：首先由護(hù)士周妍患者做好解釋后，并測(cè)體溫：37攝氏度，脈搏84次/分，呼吸：20次/分，血壓：110/80mmHg，患者雙側(cè)瞳孔等大同圓，左：右2.0:2.0毫米，對(duì)光反射靈敏，四肢活動(dòng)自如，平臥位，由護(hù)師何歡進(jìn)行體檢：患者神志清，精神狀態(tài)良好，主訴：頭暈、惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，詢問患者目前情況，以及對(duì)我們的護(hù)理是否滿意等。參加者向患者陪護(hù)提問：孫旭敏問護(hù)士有沒有為病人做基礎(chǔ)護(hù)理，患者陪護(hù)回答：有。主管護(hù)師康靜問：術(shù)后護(hù)士是如何為患者護(hù)理的，患者陪護(hù)回答：從手術(shù)室回來護(hù)士告訴我們：1手術(shù)完不能馬上進(jìn)食，包括流食和水，要等通氣以后（通常2-3天），就是俗稱放屁之后才能吃少量流食，因?yàn)橹荒艽螯c(diǎn)滴，會(huì)很渴，用棉簽沾水抹嘴唇會(huì)減緩干渴的感覺。2術(shù)后不能馬上洗頭，傷口不能沾水，一周后在洗。3要保持去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，4術(shù)后劇烈運(yùn)動(dòng)不允許，3-4個(gè)月以后。5術(shù)后3月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。不喝酒。6術(shù)后如感刀口處疼痛，不適，隨時(shí)醫(yī)院外科復(fù)診。（三）相關(guān)的護(hù)理問題及措施：1體溫升高：與感染有關(guān)，預(yù)期目標(biāo)：病人體溫逐漸降至正常范圍，無因體溫過高而出現(xiàn)并發(fā)癥。護(hù)理措施：每4小時(shí)測(cè)溫一次，脈搏、呼吸一次，做好記錄。臥床休息，遵醫(yī)囑給予退燒藥或物理降溫，并密切觀查體溫變化。注意皮膚清潔，汗出過多，及時(shí)擦干汗液，做好口腔護(hù)理。效果評(píng)估：患者體溫下降，恢復(fù)正常。2有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人切口未發(fā)生感染。護(hù)理措施：密切觀查切口敷料，如滲血較多或污染，應(yīng)立即更換，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。保持環(huán)境溫度適宜、清潔、安靜、床單位整潔、干燥，以防外邪入侵機(jī)體切口。能進(jìn)食后，指導(dǎo)病人多進(jìn)易消化的健脾益氣食品。病情許可時(shí)，鼓勵(lì)病人適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)體質(zhì)。效果評(píng)價(jià)：切口未感染，術(shù)后恢復(fù)好。3潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、癲癇、顱內(nèi)出血。預(yù)期目標(biāo)：無并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理措施：嚴(yán)密觀察患者病情變化，特別注意有無頭疼，惡心嘔吐。（4）提問及分析謝學(xué)玲護(hù)士長：腦積水術(shù)后的健康指導(dǎo)有哪些？護(hù)士康靜答：1除一般術(shù)后護(hù)理外，特別注意有無頭疼、頭暈、嘔吐、面色蒼白、術(shù)后3天平臥位，床頭抬高15~30度，翻身時(shí)動(dòng)作不宜過大，尤其注意不可突然抬頭，防止顱內(nèi)低壓出現(xiàn)，一旦有上述癥狀出現(xiàn)，立即平臥位。術(shù)后禁食，待腸胃功能恢復(fù)后，再進(jìn)食。2患者術(shù)后感到頭痛較術(shù)前無緩解，甚至加重，家屬與患者交流時(shí)出現(xiàn)障礙時(shí)，清立即呼叫護(hù)士醫(yī)生。3患者臥床，為防止墜積性肺炎及壓瘡發(fā)生等并發(fā)癥發(fā)生，每2小時(shí)翻身、扣背一次。4醫(yī)生給于患者腰椎穿刺，引流期間請(qǐng)患者多喝水，以增加循環(huán)代謝，這對(duì)腦脊液恢復(fù)正常有很好的輔助作用。5術(shù)中留置導(dǎo)尿，術(shù)后患者排尿在夾閉鍛煉后拔出，杜絕泌尿系感染。6不要抓、撓手術(shù)傷口，有滲出請(qǐng)及時(shí)更換敷料，預(yù)防感染，保持敷料的清潔干燥，尤其傷口愈合期間，皮膚會(huì)發(fā)癢要克制抓撓。7根據(jù)患者情況，為防止其拔出身體上各種管路，約束患者肢體，寬松度適宜。王全艷介紹疾病新進(jìn)展：腦積水是我科常見疾病，不僅可由先天畸形引起，常常伴隨或繼發(fā)于多種神經(jīng)外科疾病，一般于術(shù)后數(shù)小時(shí)至數(shù)天癥狀開始好轉(zhuǎn)，許多患者可完全逆轉(zhuǎn)，擴(kuò)大腦室也略縮小，腦壓下降。療效與疾病有關(guān)，基地池內(nèi)腦脊液流動(dòng)完全受阻者療效最好，有腦萎縮和多發(fā)性腦梗死者，手術(shù)療效差。在手術(shù)有療效治療中，以精神狀態(tài)改善最快，其次尿失禁，而步態(tài)障礙改善最慢。（五）總結(jié)薛世杰總護(hù)士長發(fā)言：這次護(hù)理查房我們準(zhǔn)備比較充分，層次分明，并和患者進(jìn)行近距離溝通，了解患者病情，提出了針對(duì)性護(hù)理措施，而且通過護(hù)理，大部分護(hù)理問題能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。通過本次查房，也暴露了我們存在的一些問題，我們的基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)的不到位，也沒有為患者做好相關(guān)的健康指導(dǎo)，使患者舒適改變，真正做好健康宣教，正確書寫護(hù)理病例，一絲不茍，不能馬虎，對(duì)患者負(fù)責(zé)也是對(duì)自己的負(fù)責(zé)。這次疾病查房氣氛良好，大家談?wù)摲e極。希望通過本次查房，我們大家能夠落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，揚(yáng)長避短，以人為本，不斷提高我的護(hù)理質(zhì)量。顱骨骨折護(hù)理查房科別：腦外科日期：2018/7/14主持人：王全艷護(hù)士責(zé)任護(hù)士：何歡考核人員：薛世杰總護(hù)士長參加人員：何歡，孫旭敏，康靜，谷佳琪，周妍患者姓名：尚克彬床號(hào)802-05查房病例：硬膜下血腫、顱骨骨折王全艷：各位領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)士姐妹們大家好，歡迎各位來參加腦外科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們選擇的是我科的硬膜下血腫及顱骨骨折病例一由責(zé)任護(hù)士何歡介紹病情：1現(xiàn)病史：尚克彬，男性，57歲，診斷〃硬膜下血腫、顱骨骨折”，患者當(dāng)日騎摩托車不慎摔傷，經(jīng)路人急送我院，經(jīng)門診CT檢查后，送至ICU救治。今日病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，現(xiàn)病員意識(shí)清，四肢活動(dòng)自如，轉(zhuǎn)至我科進(jìn)一步治療。于2018年7月15日11時(shí)55分轉(zhuǎn)入我科。入科時(shí)體溫36.7度，脈搏94每/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg,意識(shí)清，失語失聰，查：雙側(cè)瞳孔等大同圓，左：右為2.0:2.0毫米，對(duì)光反射靈敏，右眼瞼青紫腫脹，右手腕部傷口敷料包扎完好，部分滲血污染，無脫落，右側(cè)顏面，下頜，右前臂，手背部及右下肢多處擦傷。左內(nèi)踝部留置針通暢。既往史：平素身體健康良好，無傳染病史，無手術(shù)史，有失語耳聾史，否認(rèn)既往急慢性傳染病史。個(gè)人史：生于黑龍江省，無長期異地旅居史，無冶游史，無煙酒各種嗜好，婚姻史：適婚年齡結(jié)婚，配偶健康狀態(tài)：離婚。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病傳染病史。體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性面容，表情痛苦，皮膚色澤正常，無黃染、皮疹、皮下出血，彈性正常，無水腫，周身無淋巴結(jié)腫大，頭顱大小正常，頭皮顳部枕部血腫，腦組織血腫，眼眶正常，結(jié)膜正常，鞏膜無黃染，耳廓正常，耳后無淤血，左右耳聽力有問題，無耳漏，胸廓正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無胸膜摩擦感，叩診正常輕音，心尖搏動(dòng)正常，位置正常，心率98次/分，整齊，無額外音，腹部視診正常，柔軟，無壓痛反跳痛，肝脾未觸及，肝濁音存在，無移動(dòng)渾濁音，脊柱正常，四肢右前臂及右臂有創(chuàng)口已縫合。輔助檢查：CT(2018-7-14)右側(cè)上頜竇后壁、顳骨骨折，考慮右側(cè)硬腦膜外血腫并顱內(nèi)積氣，右側(cè)上頜竇、篩竇及額竇積液，右上肺葉及中葉鈣化灶，左側(cè)限局性胸膜肥厚并鈣化，肝脾未見明顯異常。二、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià)：恐懼：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病有關(guān)，護(hù)理目標(biāo)：患者3日內(nèi)恐懼減輕，并積極配合治療，護(hù)理措施：1評(píng)估患者恐懼程度、原因，鼓勵(lì)患者說出心中的煩惱2熱情接待患者，向其介紹病區(qū)環(huán)境，規(guī)章制度，管床醫(yī)生及護(hù)士。3經(jīng)常巡視患者，加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)其提出問題，并耐心給予解答，4向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，消除其恐懼