靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理課件

深靜脈血栓形成DVT的預(yù)防和護(hù)理1深靜脈血栓形成DVT的預(yù)防和護(hù)理1深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）?血液不正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)?下肢靜脈回流障礙性疾病?血栓大都發(fā)生于制動(dòng)狀態(tài)（尤其是骨科大手術(shù)后）2深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis深靜脈血栓形成-肺栓塞靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）?VTE=DVT+PTE?DVT與PTE在發(fā)病上的一致性——同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式3深靜脈血栓形成-肺栓塞靜脈血栓栓塞癥（venousthro致病因素?血流緩慢?靜脈壁損傷?高凝狀態(tài)與手術(shù)最為密切4致病因素?血流緩慢?靜脈壁損傷?高凝狀態(tài)與手術(shù)最為密切4DVT臨床研究容易引起靜脈血栓的致病因素－VIRCHOW靜脈淤血血流減慢高凝狀態(tài)靜脈壁損傷VIRCHOWS三角長期坐飛機(jī)要進(jìn)行活動(dòng)（2個(gè)案例）5DVT臨床研究容易引起靜脈血栓的致病因素－VIRCHOW靜?下肢體位扭曲?使用止血帶?術(shù)后活動(dòng)減少?術(shù)后組織水腫靜脈淤血6?下肢體位扭曲?使用止血帶?術(shù)后活動(dòng)減少?術(shù)后組織水腫靜脈淤?骨水泥熱反應(yīng)?使用電刀?使用止血帶?術(shù)中體位扭曲靜脈壁損傷7?骨水泥熱反應(yīng)?使用電刀?使用止血帶?術(shù)中體位扭曲靜脈壁損傷血栓發(fā)生部位?下腔靜脈?髂靜脈?股深靜脈?股總和股淺靜脈?腘靜脈?脛腓干靜脈8血栓發(fā)生部位?下腔靜脈?髂靜脈?股深靜脈?股總和股淺靜脈?腘血栓形成后果?少數(shù)自行消融或局限于發(fā)生部位?大部分?jǐn)U展至整個(gè)肢體深靜脈主干不及時(shí)診斷和處理血栓形成后遺癥影響生活和工作質(zhì)量?少數(shù)并發(fā)肺梗塞（pulmonaryembolism，PE）后果嚴(yán)重甚至死亡圍手術(shù)期對(duì)高危患者采取有效預(yù)防措施（醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)是從教訓(xùn)中來，二院有一加床病人因肺栓塞二分鐘死掉）重視9血栓形成后果?少數(shù)自行消融或局限于發(fā)生部位?大部分?jǐn)U展至整個(gè)骨科大手術(shù)特指?人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）?人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）?髖部骨折手術(shù)備注：老年人一旦臥床，特別是股骨頸骨折病人臥床三個(gè)月，就已經(jīng)敲響了喪鐘。10骨科大手術(shù)特指?人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）?人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率?1996年Nevelsteen未采取預(yù)防措施DVT發(fā)生率50％大多發(fā)生于術(shù)中和術(shù)后早期術(shù)后5～9天發(fā)病者占10％?1996～2002年Liew亞洲人骨科術(shù)后發(fā)生率10%～63%11骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率?1996年Nevelsteen未骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率（ACCP-7）3.6～12.94.3～2417～3636～60髖骨骨折術(shù)0.2～0.71.8～79～2040～84TKR0.1～0.40.7～3023～3645～57THR致命性%總發(fā)生率%近端發(fā)生率%總發(fā)生率%PEDVT術(shù)式12骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率（ACCP-7）3.6～12.9骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率（國內(nèi)）?邱貴興等報(bào)道（THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率）低分子肝素預(yù)防組11.8%(8/68)未預(yù)防組30.8%(16/52)兩組術(shù)后下肢DVT發(fā)生率有明顯差異(P＜0.05)?余楠生等報(bào)道（2001~2005）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后20.6%(83/402)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后58.2%(109/187)13骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率（國內(nèi)）?邱貴興等報(bào)道（THA及?低風(fēng)險(xiǎn)患者?極高風(fēng)險(xiǎn)患者?中度風(fēng)險(xiǎn)患者?＜40歲的較小手術(shù)（30min以內(nèi)）?無其他危險(xiǎn)因素?有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)?40～60歲，無危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)?＜40歲，無危險(xiǎn)因素的大手術(shù)?＞60歲，既往有VTE病史的大手術(shù)?髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷?高風(fēng)險(xiǎn)患者?＞60歲或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)?40～60歲之間，有危險(xiǎn)因素（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）的大手術(shù)骨科大手術(shù)均為高風(fēng)險(xiǎn)以上根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度將患者分類14?低風(fēng)險(xiǎn)患者?極高風(fēng)險(xiǎn)患者?中度風(fēng)險(xiǎn)患者?＜40歲的較小手術(shù)只有10％～17％的DVT有明顯臨床癥狀無聲的殺手15只有10％～17％的DVT有明顯臨床癥狀無聲的殺手15Homans征：即直腿伸踝實(shí)驗(yàn)患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈，腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長，刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，小腿肌肉深部疼痛陽性提示小腿深靜脈血栓形成。（舉例：拍背導(dǎo)致病人死亡）16Homans征：即直腿伸踝實(shí)驗(yàn)患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈，腓腫脹17腫脹17潰瘍18潰瘍18DVT分類?周圍型腘靜脈以下血液倒灌為主?中央型髂-股靜脈血液回流障礙為主?混合型二者兼有19DVT分類?周圍型腘靜脈以下血液倒灌為主?中央型髂-股靜深靜脈血栓診斷?超聲成像(compressionultrasonography)?靜脈造影(venography)?阻抗體積描記法(impedanceplethysmography)?血漿D-二聚體測(cè)定20深靜脈血栓診斷?超聲成像(compressionultra正常脛后靜脈超聲圖像21正常脛后靜脈超聲圖像21?一條靜脈栓塞（箭頭所指）不能被壓扁?另一條正常栓塞脛后靜脈超聲圖像22?一條靜脈栓塞（箭頭所指）不能被壓扁?另一條正常栓塞脛后靜脈靜脈造影確定診斷有創(chuàng)檢查費(fèi)用高23靜脈造影確定診斷有創(chuàng)檢查費(fèi)用高23阻抗體積描記測(cè)定?操作簡單且費(fèi)用較低?大腿處放置袖帶探測(cè)充氣前后下肢血流量變化袖帶放氣下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用做靜脈可變性指數(shù)?對(duì)無癥狀的敏感性差陽性率低?對(duì)有癥狀的近端DVT敏感性和特異性較高24阻抗體積描記測(cè)定?操作簡單且費(fèi)用較低?大腿處放置袖帶探測(cè)充氣血漿D-二聚體測(cè)定?對(duì)于DVT的診斷或鑒別診斷價(jià)值不大?可用于術(shù)前DVT高危病人的篩查25血漿D-二聚體測(cè)定?對(duì)于DVT的診斷或鑒別診斷價(jià)值不大?DVT的預(yù)防26DVT的預(yù)防26骨科大手術(shù)DVT預(yù)防方法?一般預(yù)防?機(jī)械預(yù)防?藥物預(yù)防27骨科大手術(shù)DVT預(yù)防方法?一般預(yù)防?機(jī)械預(yù)防?藥物預(yù)防27從指南(草案)到正式指南…?2008年9月指南(草案)修訂啟動(dòng)會(huì)?2009年1月全國6場區(qū)域?qū)＜矣懻摃?huì)?2009年3月指南定稿會(huì)杭州啟動(dòng)會(huì)28從指南(草案)到正式指南…?2008年9月指南(草案)修訂啟2009年6月《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》發(fā)表292009年6月《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》發(fā)表2指南：VTE預(yù)防方法?預(yù)防方法?基本預(yù)防?物理預(yù)防：推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用?足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪?藥物預(yù)防?普通肝素?低分子肝素?Xa因子抑制劑－間接Xa因子抑制劑－直接Xa因子抑制劑：應(yīng)用方便與食物及藥物相互作用小。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓的發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。中華骨科雜志2009;29(6):602-604.30指南：VTE預(yù)防方法?預(yù)防方法?基本預(yù)防?物理預(yù)防：推薦與藥一般預(yù)防措施?對(duì)于長期臥床病人，術(shù)前鼓勵(lì)下肢鍛煉?對(duì)有血管疾病者術(shù)前常規(guī)檢查下肢血管彩超?鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧，避免內(nèi)膜損傷?抬高患肢，術(shù)后充分引流，減少局部壓迫?避免術(shù)后小腿下墊枕影響小腿深靜脈回流?鼓勵(lì)術(shù)后早期踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、下肢肌肉等長收縮，深呼吸，咳嗽動(dòng)作?盡早下床活動(dòng)，必要時(shí)穿醫(yī)用彈力襪?對(duì)年老或心臟病患者術(shù)后更應(yīng)重視，術(shù)后復(fù)查下肢血管彩超，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理31一般預(yù)防措施?對(duì)于長期臥床病人，術(shù)前鼓勵(lì)下肢鍛煉?對(duì)有血管疾機(jī)械預(yù)防方法彈力襪(elasticstocking，ES)間歇?dú)鈮貉b置(intermitentpneumaticcompression，IPC)術(shù)后下肢DVT發(fā)病率32機(jī)械預(yù)防方法彈力襪(elasticstocking，ES彈力襪?從踝部到腹股溝壓力的逐級(jí)遞減可明顯減少靜脈瓣后淤滯的血液?安全，簡便，無創(chuàng)?可與其他預(yù)防方法聯(lián)合使用?亦可單獨(dú)用于有抗凝治療禁忌的病人特點(diǎn)33彈力襪?從踝部到腹股溝壓力的逐級(jí)遞減可明顯減少靜脈瓣后淤滯的大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度抗栓壓力帶提供有效壓力模式34大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmH間歇?dú)鈮貉b置(IPC)?有DVT高危因素的無禁忌證者?有抗凝治療禁忌者?可與小劑量肝素等方法聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)證35間歇?dú)鈮貉b置(IPC)?有DVT高危因素的無禁忌證者?有抗?腿套的尺寸不合適?腿部有開放傷口?加壓后容易引起傷口破裂?腿部骨折?下肢末端動(dòng)脈灌注嚴(yán)重不足?已發(fā)生深靜脈血栓禁忌證間歇?dú)鈮貉b置(IPC)36?腿套的尺寸不合適?腿部有開放傷口?加壓后容易引起傷口破裂??使用前除外已發(fā)生DVT?根據(jù)病人的體形和體質(zhì)選擇最佳尺寸的腿套?充氣加壓腿套與腿長型梯度彈力襪聯(lián)合應(yīng)用，增強(qiáng)療效?充氣加壓腿套必須持續(xù)使用，需要清潔時(shí)才可取下但不能超過30分鐘?病人下地行走后可取下充氣加壓腿套繼續(xù)使用彈力襪至出院使用方法間歇?dú)鈮貉b置(IPC)37?使用前除外已發(fā)生DVT?根據(jù)病人的體形和體質(zhì)選擇最佳尺寸的?低分子肝素?維生素K拮抗劑?Xa因子抑制劑藥物預(yù)防方法38?低分子肝素?維生素K拮抗劑?Xa因子抑制劑藥物預(yù)防方法3低分子肝素(lowmolecularweightheparin，LMWH)?有效安全方便?不用監(jiān)測(cè)PT39低分子肝素(lowmolecularweighthep華法令(Warfarin)?口服方便廉價(jià)?需監(jiān)測(cè)，INR維持在2.0～2.5，勿超過3.0?1%～5％病人發(fā)生出血?對(duì)其他藥物使用有影響?維生素K拮抗劑40華法令(Warfarin)?口服方便廉價(jià)?需監(jiān)測(cè)，INR維持1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì),中華骨科雜志.2009(3)3:380-3842.YngveFalck-Ytter,etal.Chest2012;141;e278S-e325S2009《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》推薦：?骨科大手術(shù)患者，VTE預(yù)防性治療時(shí)間最短10天，可延長至35天110-35天2012ACCP9指南推薦：?骨科大手術(shù)患者，VTE預(yù)防治療時(shí)間至少10-14天，應(yīng)延長至術(shù)后35天210-35天中外指南推薦VTE預(yù)防用藥時(shí)限411.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì),中華骨科雜志.2009(3)3:3注意事項(xiàng)?采取各種預(yù)防及治療措施前，應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械制造商提供的使用指南或產(chǎn)品說明?對(duì)DVT高危病人采用基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施；有高出血危險(xiǎn)者慎用藥物預(yù)防措施，以基本預(yù)防措施和機(jī)械預(yù)防措施為主?不建議單獨(dú)采用阿司匹林預(yù)防DVT?決定低分子肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時(shí),應(yīng)考慮患者的肝腎功能和血小板計(jì)數(shù)情況42注意事項(xiàng)?采取各種預(yù)防及治療措施前，應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械制造治療方法?DVT?制動(dòng)，防止脫落，機(jī)化?取栓(2～3天內(nèi))?積極抗凝治療?放置濾網(wǎng)(臨時(shí)性或永久性)?PTE?溶栓?抗凝?放置濾網(wǎng)，防止血栓再度脫落43治療方法?DVT?制動(dòng)，防止脫落，機(jī)化?取栓(2～3天內(nèi))?深靜脈的護(hù)理記錄1、徐州二級(jí)及以上很多醫(yī)院對(duì)術(shù)后病人、長期臥床及危重癥病人常規(guī)做深靜脈血栓評(píng)分，我院因考慮人員緊張，病人較多，護(hù)士壓力大，目前只規(guī)定對(duì)長期臥床、大手術(shù)后及危重病人做深靜脈血栓評(píng)分。2、各科大手術(shù)具體種類見下表：（舉例說明）44深靜脈的護(hù)理記錄1、徐州二級(jí)及以上很多醫(yī)院對(duì)術(shù)后病人、長期臥大手術(shù)的概念?我院規(guī)定大手術(shù)后病人做深靜脈血栓評(píng)分，具體指各手術(shù)科室3級(jí)及3級(jí)以上手術(shù)。舉例如下：?腦外科：腦腫瘤切除術(shù)、開顱探查術(shù)、腦清創(chuàng)術(shù)、開顱腦病損切除術(shù)等。?普外科：甲狀腺部分及全部切除術(shù)、胃切除伴食管空腸吻合術(shù)、大隱靜脈-股靜脈吻合術(shù)、脾切除術(shù)、胃癌根治術(shù)等。?骨科：頸椎前路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、椎管減壓術(shù)、踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、尺神經(jīng)松解術(shù)等。?婦產(chǎn)科：卵巢癌根治術(shù)、子宮根治性切除術(shù)、子宮頸檢查、子宮肌瘤陰式切除術(shù)等。45大手術(shù)的概念?我院規(guī)定大手術(shù)后病人做深靜脈血栓評(píng)分，具體指各謝謝聆聽46謝謝聆聽464747深靜脈血栓形成DVT的預(yù)防和護(hù)理1深靜脈血栓形成DVT的預(yù)防和護(hù)理1深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）?血液不正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)?下肢靜脈回流障礙性疾病?血栓大都發(fā)生于制動(dòng)狀態(tài)（尤其是骨科大手術(shù)后）2深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis深靜脈血栓形成-肺栓塞靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）?VTE=DVT+PTE?DVT與PTE在發(fā)病上的一致性——同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式3深靜脈血栓形成-肺栓塞靜脈血栓栓塞癥（venousthro致病因素?血流緩慢?靜脈壁損傷?高凝狀態(tài)與手術(shù)最為密切4致病因素?血流緩慢?靜脈壁損傷?高凝狀態(tài)與手術(shù)最為密切4DVT臨床研究容易引起靜脈血栓的致病因素－VIRCHOW靜脈淤血血流減慢高凝狀態(tài)靜脈壁損傷VIRCHOWS三角長期坐飛機(jī)要進(jìn)行活動(dòng)（2個(gè)案例）5DVT臨床研究容易引起靜脈血栓的致病因素－VIRCHOW靜?下肢體位扭曲?使用止血帶?術(shù)后活動(dòng)減少?術(shù)后組織水腫靜脈淤血6?下肢體位扭曲?使用止血帶?術(shù)后活動(dòng)減少?術(shù)后組織水腫靜脈淤?骨水泥熱反應(yīng)?使用電刀?使用止血帶?術(shù)中體位扭曲靜脈壁損傷7?骨水泥熱反應(yīng)?使用電刀?使用止血帶?術(shù)中體位扭曲靜脈壁損傷血栓發(fā)生部位?下腔靜脈?髂靜脈?股深靜脈?股總和股淺靜脈?腘靜脈?脛腓干靜脈8血栓發(fā)生部位?下腔靜脈?髂靜脈?股深靜脈?股總和股淺靜脈?腘血栓形成后果?少數(shù)自行消融或局限于發(fā)生部位?大部分?jǐn)U展至整個(gè)肢體深靜脈主干不及時(shí)診斷和處理血栓形成后遺癥影響生活和工作質(zhì)量?少數(shù)并發(fā)肺梗塞（pulmonaryembolism，PE）后果嚴(yán)重甚至死亡圍手術(shù)期對(duì)高?；颊卟扇∮行ьA(yù)防措施（醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)是從教訓(xùn)中來，二院有一加床病人因肺栓塞二分鐘死掉）重視9血栓形成后果?少數(shù)自行消融或局限于發(fā)生部位?大部分?jǐn)U展至整個(gè)骨科大手術(shù)特指?人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）?人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）?髖部骨折手術(shù)備注：老年人一旦臥床，特別是股骨頸骨折病人臥床三個(gè)月，就已經(jīng)敲響了喪鐘。10骨科大手術(shù)特指?人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）?人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率?1996年Nevelsteen未采取預(yù)防措施DVT發(fā)生率50％大多發(fā)生于術(shù)中和術(shù)后早期術(shù)后5～9天發(fā)病者占10％?1996～2002年Liew亞洲人骨科術(shù)后發(fā)生率10%～63%11骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率?1996年Nevelsteen未骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率（ACCP-7）3.6～12.94.3～2417～3636～60髖骨骨折術(shù)0.2～0.71.8～79～2040～84TKR0.1～0.40.7～3023～3645～57THR致命性%總發(fā)生率%近端發(fā)生率%總發(fā)生率%PEDVT術(shù)式12骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率（ACCP-7）3.6～12.9骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率（國內(nèi)）?邱貴興等報(bào)道（THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率）低分子肝素預(yù)防組11.8%(8/68)未預(yù)防組30.8%(16/52)兩組術(shù)后下肢DVT發(fā)生率有明顯差異(P＜0.05)?余楠生等報(bào)道（2001~2005）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后20.6%(83/402)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后58.2%(109/187)13骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率（國內(nèi)）?邱貴興等報(bào)道（THA及?低風(fēng)險(xiǎn)患者?極高風(fēng)險(xiǎn)患者?中度風(fēng)險(xiǎn)患者?＜40歲的較小手術(shù)（30min以內(nèi)）?無其他危險(xiǎn)因素?有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)?40～60歲，無危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)?＜40歲，無危險(xiǎn)因素的大手術(shù)?＞60歲，既往有VTE病史的大手術(shù)?髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷?高風(fēng)險(xiǎn)患者?＞60歲或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)?40～60歲之間，有危險(xiǎn)因素（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）的大手術(shù)骨科大手術(shù)均為高風(fēng)險(xiǎn)以上根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度將患者分類14?低風(fēng)險(xiǎn)患者?極高風(fēng)險(xiǎn)患者?中度風(fēng)險(xiǎn)患者?＜40歲的較小手術(shù)只有10％～17％的DVT有明顯臨床癥狀無聲的殺手15只有10％～17％的DVT有明顯臨床癥狀無聲的殺手15Homans征：即直腿伸踝實(shí)驗(yàn)患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈，腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長，刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，小腿肌肉深部疼痛陽性提示小腿深靜脈血栓形成。（舉例：拍背導(dǎo)致病人死亡）16Homans征：即直腿伸踝實(shí)驗(yàn)患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈，腓腫脹17腫脹17潰瘍18潰瘍18DVT分類?周圍型腘靜脈以下血液倒灌為主?中央型髂-股靜脈血液回流障礙為主?混合型二者兼有19DVT分類?周圍型腘靜脈以下血液倒灌為主?中央型髂-股靜深靜脈血栓診斷?超聲成像(compressionultrasonography)?靜脈造影(venography)?阻抗體積描記法(impedanceplethysmography)?血漿D-二聚體測(cè)定20深靜脈血栓診斷?超聲成像(compressionultra正常脛后靜脈超聲圖像21正常脛后靜脈超聲圖像21?一條靜脈栓塞（箭頭所指）不能被壓扁?另一條正常栓塞脛后靜脈超聲圖像22?一條靜脈栓塞（箭頭所指）不能被壓扁?另一條正常栓塞脛后靜脈靜脈造影確定診斷有創(chuàng)檢查費(fèi)用高23靜脈造影確定診斷有創(chuàng)檢查費(fèi)用高23阻抗體積描記測(cè)定?操作簡單且費(fèi)用較低?大腿處放置袖帶探測(cè)充氣前后下肢血流量變化袖帶放氣下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用做靜脈可變性指數(shù)?對(duì)無癥狀的敏感性差陽性率低?對(duì)有癥狀的近端DVT敏感性和特異性較高24阻抗體積描記測(cè)定?操作簡單且費(fèi)用較低?大腿處放置袖帶探測(cè)充氣血漿D-二聚體測(cè)定?對(duì)于DVT的診斷或鑒別診斷價(jià)值不大?可用于術(shù)前DVT高危病人的篩查25血漿D-二聚體測(cè)定?對(duì)于DVT的診斷或鑒別診斷價(jià)值不大?DVT的預(yù)防26DVT的預(yù)防26骨科大手術(shù)DVT預(yù)防方法?一般預(yù)防?機(jī)械預(yù)防?藥物預(yù)防27骨科大手術(shù)DVT預(yù)防方法?一般預(yù)防?機(jī)械預(yù)防?藥物預(yù)防27從指南(草案)到正式指南…?2008年9月指南(草案)修訂啟動(dòng)會(huì)?2009年1月全國6場區(qū)域?qū)＜矣懻摃?huì)?2009年3月指南定稿會(huì)杭州啟動(dòng)會(huì)28從指南(草案)到正式指南…?2008年9月指南(草案)修訂啟2009年6月《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》發(fā)表292009年6月《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》發(fā)表2指南：VTE預(yù)防方法?預(yù)防方法?基本預(yù)防?物理預(yù)防：推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用?足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪?藥物預(yù)防?普通肝素?低分子肝素?Xa因子抑制劑－間接Xa因子抑制劑－直接Xa因子抑制劑：應(yīng)用方便與食物及藥物相互作用小。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓的發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。中華骨科雜志2009;29(6):602-604.30指南：VTE預(yù)防方法?預(yù)防方法?基本預(yù)防?物理預(yù)防：推薦與藥一般預(yù)防措施?對(duì)于長期臥床病人，術(shù)前鼓勵(lì)下肢鍛煉?對(duì)有血管疾病者術(shù)前常規(guī)檢查下肢血管彩超?鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧，避免內(nèi)膜損傷?抬高患肢，術(shù)后充分引流，減少局部壓迫?避免術(shù)后小腿下墊枕影響小腿深靜脈回流?鼓勵(lì)術(shù)后早期踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、下肢肌肉等長收縮，深呼吸，咳嗽動(dòng)作?盡早下床活動(dòng)，必要時(shí)穿醫(yī)用彈力襪?對(duì)年老或心臟病患者術(shù)后更應(yīng)重視，術(shù)后復(fù)查下肢血管彩超，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理31一般預(yù)防措施?對(duì)于長期臥床病人，術(shù)前鼓勵(lì)下肢鍛煉?對(duì)有血管疾機(jī)械預(yù)防方法彈力襪(elasticstocking，ES)間歇?dú)鈮貉b置(intermitentpneumaticcompression，IPC)術(shù)后下肢DVT發(fā)病率32機(jī)械預(yù)防方法彈力襪(elasticstocking，ES彈力襪?從踝部到腹股溝壓力的逐級(jí)遞減可明顯減少靜脈瓣后淤滯的血液?安全，簡便，無創(chuàng)?可與其他預(yù)防方法聯(lián)合使用?亦可單獨(dú)用于有抗凝治療禁忌的病人特點(diǎn)33彈力襪?從踝部到腹股溝壓力的逐級(jí)遞減可明顯減少靜脈瓣后淤滯的大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度抗栓壓力帶提供有效壓力模式34大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmH間歇?dú)鈮貉b置(IPC)?有DVT高危因素的無禁忌證者?有抗凝治療禁忌者?可與小劑量肝素等方法聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)證35間歇?dú)鈮貉b置(IPC)?有DVT高危因素的無禁忌證者?有抗?腿套的尺寸不合適?腿部有開放傷口?加壓后容易引起傷口破裂?腿部骨折?下肢末端動(dòng)脈灌注嚴(yán)重不足?已發(fā)生深靜脈血栓禁忌證間歇?dú)鈮貉b置(IPC)36?腿套的尺寸不合適?腿部有開放傷口?加壓后容易引起傷口破裂??使用前除外已發(fā)生DVT?根據(jù)病人的體形和體質(zhì)選擇最佳尺寸的腿套?充氣加壓腿套與腿長型梯度彈力襪聯(lián)合應(yīng)用，增強(qiáng)療效?充氣加壓腿套必須持續(xù)使用，需要清潔時(shí)才可取下但不能超過30分鐘?病人下地行走后可取下充氣加壓腿套繼續(xù)使用彈力襪至出院使用方法間歇?dú)鈮貉b置(IPC)37?使用前除外已發(fā)生DVT?根據(jù)病人的體形和體質(zhì)選擇最佳尺寸的?低分子肝素?維生素K拮抗劑?Xa因子抑制劑藥物預(yù)防方法38?低分子肝素?維生素K拮抗劑?Xa因子抑制劑藥物預(yù)防方法3低分子肝素(lowmolecularweightheparin，LMWH)?有效安全方便?不用監(jiān)測(cè)PT39低分子肝素(lowmolecularweighthep華法令(Warfarin)?口服方便廉價(jià)?需監(jiān)測(cè)，INR維持在2.0～2.5，勿超過3.0?1%～5％病人發(fā)生出血?對(duì)