腦出血1精課件

腦出血

1精選課件PPT1精選課件PPT概念病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)護(hù)理診斷及措施健康指導(dǎo)預(yù)后腦出血2精選課件PPT概念腦出血2精選課件PPT掌握腦出血相關(guān)概念掌握腦出血護(hù)理診斷及護(hù)理措施熟悉腦出血病因及誘因熟悉腦出血臨床表現(xiàn)掌握腦疝急救治療要點(diǎn)熟悉腦出血治療要點(diǎn)熟悉腦出血護(hù)理評(píng)估、健康指導(dǎo)了解腦出血發(fā)病機(jī)制、預(yù)后學(xué)習(xí)目標(biāo)3精選課件PPT掌握腦出血相關(guān)概念學(xué)習(xí)目標(biāo)3精選課件PPT

原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血（自發(fā)性腦出血）占全部腦卒中的20%~30%年發(fā)病率（60-80）/10萬(wàn)人，病死率30-40%，病死率最高的卒中

80%大腦半球出血、20%小腦和腦干出血概念4精選課件PPT原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血（自發(fā)性腦出血）概念4精選課件PP

高血壓--最常見(jiàn)病因病因&發(fā)病機(jī)制1.病因

腦動(dòng)脈粥樣硬化\腦動(dòng)脈炎血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜

\血友病\紅細(xì)胞增多癥\鐮狀細(xì)胞病)

腦淀粉樣血管病動(dòng)脈瘤\動(dòng)靜脈畸形\Moyamoya病硬膜靜脈竇血栓形成夾層動(dòng)脈瘤原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療5精選課件PPT高血壓--最常見(jiàn)病因病因&發(fā)病機(jī)制1.病因腦動(dòng)脈粥樣

長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致深穿支動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤急性高血壓(血壓突然升高)、血管破裂出血病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制

腦動(dòng)脈壁薄弱,肌層\外膜結(jié)締組織較少,

缺乏外彈力層6精選課件PPT長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致深穿支動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病

（基底節(jié)區(qū)）豆紋動(dòng)脈自大腦中動(dòng)脈呈直角分出、腦出血的好發(fā)部位,外側(cè)支稱(chēng)為出血?jiǎng)用}（70%）旁正中動(dòng)脈自腦底部動(dòng)脈發(fā)出，受高壓血流沖擊,易發(fā)生粟粒狀動(dòng)脈瘤病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制7精選課件PPT（基底節(jié)區(qū)）豆紋動(dòng)脈自大腦中動(dòng)脈呈直角分出、腦出血的好發(fā)病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn),腦出血分兩型:

穩(wěn)定型--血腫形態(tài)規(guī)則,密度均一活動(dòng)型--形態(tài)不規(guī)則,密度不均

多發(fā)性腦出血多見(jiàn)于淀粉樣血管病血液病腦腫瘤8精選課件PPT病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn),腦出血分

出血48h后進(jìn)入腦水腫高峰期臨床癥狀\體征可加重神經(jīng)功能缺損癥狀主要是出血&水腫引起腦組織受壓,而不是破壞故神經(jīng)功能可有相當(dāng)程度的恢復(fù)病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制9精選課件PPT出血48h后進(jìn)入腦水腫高峰期病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制圖8-10大腦半球血液供應(yīng)分布圖上：冠狀面下：水平面病理

高血壓性腦出血發(fā)生部位基底節(jié)區(qū)約70%

腦葉\腦干\小腦齒狀核各

10%10精選課件PPT圖8-10大腦半球血液供應(yīng)分布圖病理高血壓性腦出血發(fā)生部位

腦深穿支動(dòng)脈可見(jiàn)小粟粒狀動(dòng)脈瘤病理

豆紋動(dòng)脈--42%

基底動(dòng)脈腦橋支--16%

大腦后動(dòng)脈丘腦支--15%

小腦上動(dòng)脈支(供應(yīng)小腦齒狀核)--12%

頂枕葉&顳葉白質(zhì)分支--10%高血壓性腦出血好發(fā)部位11精選課件PPT腦深穿支動(dòng)脈可見(jiàn)小粟粒狀動(dòng)脈瘤病理豆紋動(dòng)脈--42%高血

殼核出血常侵犯內(nèi)囊&破入側(cè)腦室血液充滿(mǎn)腦室系統(tǒng)&蛛網(wǎng)膜下腔丘腦出血常破入第三腦室&側(cè)腦室向外損傷內(nèi)囊腦橋&小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下腔&第四腦室病理非高血壓性腦出血多位于皮質(zhì)下腦淀粉樣血管病動(dòng)靜脈畸形

Moyamoya病12精選課件PPT殼核出血常侵犯內(nèi)囊&破入側(cè)腦室病理非高血壓性腦出血多位于皮

出血側(cè)半球腫脹\充血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔&破入腦室出血灶形成不規(guī)則空腔中心充滿(mǎn)血液&紫色葡萄漿狀血塊周?chē)鷫乃滥X組織\瘀點(diǎn)狀出血性軟化帶\炎細(xì)胞浸潤(rùn)血腫周?chē)X組織受壓,水腫明顯較大血腫引起腦組織&腦室移位\變形\腦疝形成病理13精選課件PPT出血側(cè)半球腫脹\充血病理13精選課件PPT

幕上半球出血,

血腫向下擠壓丘腦下部&腦干移位\變形→小腦幕疝中線(xiàn)結(jié)構(gòu)(丘腦下部&腦干)下移→中心疝幕下腦干&小腦大量出血→枕大孔疝病理

腦疝是腦出血最常見(jiàn)的直接死因14精選課件PPT幕上半球出血,血腫向下擠壓病理腦疝是腦出血最常見(jiàn)的直接1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多活動(dòng)\激動(dòng)時(shí)發(fā)病,多無(wú)預(yù)兆劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達(dá)高峰臨床表現(xiàn)

癥狀\體征因出血部位&出血量而異輕偏癱是基底節(jié)\丘腦\內(nèi)囊出血常見(jiàn)的早期癥狀約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作,常為局灶性重癥迅速轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊&昏迷15精選課件PPT1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多臨床表現(xiàn)表8-3

高血壓性腦出血臨床特點(diǎn)部位昏迷瞳孔眼球運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見(jiàn)正常向病灶側(cè)偏斜主要為輕偏癱常見(jiàn)不常見(jiàn)丘腦常見(jiàn)小,光反射遲鈍向下內(nèi)偏斜主要為偏身感覺(jué)障礙可短暫出現(xiàn)不常見(jiàn)腦葉少見(jiàn)正常正常或向病灶側(cè)偏斜輕偏癱或偏身感覺(jué)障礙常見(jiàn)常見(jiàn)腦橋早期出現(xiàn)針尖樣瞳孔水平側(cè)視麻痹四肢癱無(wú)無(wú)小腦延遲出現(xiàn)小,光反射存在晚期受損共濟(jì)失調(diào)步態(tài)無(wú)無(wú)臨床表現(xiàn)2.常見(jiàn)臨床類(lèi)型&特點(diǎn)(表8-3)16精選課件PPT表8-3高血壓性腦出血臨床特點(diǎn)部位昏迷瞳孔眼球運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)、殼核&丘腦--高血壓性腦出血2個(gè)最常見(jiàn)部位外側(cè)(殼核)&內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維臨床表現(xiàn)

典型可見(jiàn)三偏征

(病灶對(duì)側(cè)偏癱\偏身感覺(jué)缺失&偏盲)

大量出血→意識(shí)障礙穿破腦組織進(jìn)入腦室→血性CSF(1)基底節(jié)區(qū)出血17精選課件PPT殼核&丘腦--高血壓性腦出血2個(gè)最常見(jiàn)部位臨床表現(xiàn)典型可見(jiàn)臨床表現(xiàn)①殼核出血（50-60%）--豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂較嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能缺損（三偏征）分為局限型（殼核內(nèi)）和擴(kuò)延型（波及內(nèi)囊外側(cè)）持續(xù)性同向性偏盲可出現(xiàn)雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視不能主側(cè)半球可有失語(yǔ)出血量（＜30ml）臨床癥狀較輕、（＞30ml）意識(shí)障礙，導(dǎo)致腦疝、死亡。(1)基底節(jié)區(qū)出血18精選課件PPT臨床表現(xiàn)①殼核出血（50-60%）--豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂(1臨床表現(xiàn)②丘腦出血（20%）--丘腦膝狀體動(dòng)脈

&丘腦穿通動(dòng)脈破裂感覺(jué)障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙分局限型（丘腦）和擴(kuò)延型（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)、三偏征）特征性眼征，不能向上凝視或凝視鼻尖，眼球匯聚障礙，瞳孔對(duì)光反射遲鈍等優(yōu)勢(shì)半球可產(chǎn)生失語(yǔ)癥(1)基底節(jié)區(qū)出血19精選課件PPT臨床表現(xiàn)②丘腦出血（20%）--丘腦膝狀體動(dòng)脈(1)基底節(jié)臨床表現(xiàn)

上下肢癱瘓較均等深感覺(jué)障礙較突出大量出血損及中腦上視中樞→眼球向下偏斜

(凝視鼻尖)

意識(shí)障礙多見(jiàn)且較重出血波及丘腦下部&破入第三腦室→昏迷加深\瞳孔縮小\去皮質(zhì)強(qiáng)直等累及丘腦底核&紋狀體→偏身舞蹈-投擲樣運(yùn)動(dòng)丘腦出血特點(diǎn)(1)基底節(jié)區(qū)出血20精選課件PPT臨床表現(xiàn)上下肢癱瘓較均等丘腦出血特點(diǎn)(1)基底節(jié)區(qū)出血2臨床表現(xiàn)③尾狀核頭出血較少見(jiàn),頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛\嘔吐\輕度腦膜刺激征無(wú)明顯癱瘓,偶見(jiàn)對(duì)側(cè)中樞性面舌癱臨床常易忽略,偶因頭痛CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)(1)基底節(jié)區(qū)出血21精選課件PPT臨床表現(xiàn)③尾狀核頭出血(1)基底節(jié)區(qū)出血21精選課件PPT

腦動(dòng)靜脈畸形\Moyamoya病\血管淀粉樣變性

\腫瘤頭痛\嘔吐\失語(yǔ)癥\視野異常\腦膜刺激征癲癇發(fā)作較常見(jiàn),昏迷少見(jiàn)臨床表現(xiàn)(2)腦葉出血（5-10%）

頂葉出血--常見(jiàn),偏身感覺(jué)障礙\空間構(gòu)象障礙額葉出血--偏癱\Broca失語(yǔ)\摸索等顳葉出血--Wernicke失語(yǔ)\精神癥狀枕葉出血--對(duì)側(cè)偏盲22精選課件PPT腦動(dòng)靜脈畸形\Moyamoya病\血管淀粉樣變性臨床表現(xiàn)(臨床表現(xiàn)(3)腦橋出血（10%）

大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側(cè)常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強(qiáng)直發(fā)作雙側(cè)針尖樣瞳孔&固定正中位嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物中樞性高熱(軀干39C以上而四肢不熱)

中樞性呼吸障礙&眼球浮動(dòng)(雙眼下跳性移動(dòng))

通常在48h內(nèi)死亡

基底動(dòng)脈腦橋支破裂出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間23精選課件PPT臨床表現(xiàn)(3)腦橋出血（10%）大量出血(血腫>5ml)臨床表現(xiàn)(3)腦橋出血

小量出血交叉性癱瘓&共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹&核間性眼肌麻痹可無(wú)意識(shí)障礙,可恢復(fù)較好24精選課件PPT臨床表現(xiàn)(3)腦橋出血小量出血24精選課件PPT臨床表現(xiàn)

中腦出血

罕見(jiàn)輕癥:一側(cè)&雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber

綜合征重癥:深昏迷\四肢弛緩性癱,迅速死亡,CT可確診25精選課件PPT臨床表現(xiàn)中腦出血罕見(jiàn)25精選課件PPT

小腦齒狀核動(dòng)脈破裂起病突然頭痛\眩暈\頻繁嘔吐\枕部劇烈頭痛&平衡障礙等無(wú)肢體癱瘓病初意識(shí)清楚&輕度意識(shí)模糊臨床表現(xiàn)(4)小腦出血（10%）26精選課件PPT小腦齒狀核動(dòng)脈破裂臨床表現(xiàn)(4)小腦出血（10%）26精臨床表現(xiàn)(4)小腦出血

小量出血:一側(cè)肢體笨拙\行動(dòng)不穩(wěn)\共濟(jì)失調(diào)&

眼震大量出血:12~24h陷入昏迷&腦干受壓征象周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹\兩眼凝視病灶對(duì)側(cè)

\瞳孔小而光反應(yīng)存在\肢體癱&病理反射晚期瞳孔散大,中樞性呼吸障礙,枕大孔疝死亡暴發(fā)型:發(fā)病立即昏迷,與腦橋出血不易鑒別27精選課件PPT臨床表現(xiàn)(4)小腦出血小量出血:一側(cè)肢體笨拙\行動(dòng)不穩(wěn)

占腦出血的3%~5%

腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈&室管膜下動(dòng)脈破裂出血臨床表現(xiàn)(5)原發(fā)性腦室出血（3-5%）

小量腦室出血(多數(shù))

頭痛\嘔吐\腦膜刺激征\血性CSF

無(wú)意識(shí)障礙&局灶神經(jīng)體征酷似SAH,可完全恢復(fù),預(yù)后好28精選課件PPT占腦出血的3%~5%臨床表現(xiàn)(5)原發(fā)性腦室出血（3-5

大量腦室出血起病急驟,迅速陷入昏迷,頻繁嘔吐四肢弛緩性癱&去腦強(qiáng)直發(fā)作針尖樣瞳孔,眼球分離斜視&浮動(dòng)病情危篤,迅速死亡臨床表現(xiàn)(5)原發(fā)性腦室出血29精選課件PPT大量腦室出血臨床表現(xiàn)(5)原發(fā)性腦室出血29精選課件PPCT檢查--首選圓形&卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚可顯示穿破腦室\血腫周?chē)[帶\占位效應(yīng)

\腦室鑄型(大量積血)\腦室擴(kuò)張血腫吸收→低密度&囊性變圖8-11CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶輔助檢查1.CT檢查30精選課件PPTCT檢查--首選圖8-11CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病

分辨4~5w的腦出血(CT不能辨認(rèn))

區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死顯示血管畸形流空現(xiàn)象輔助檢查2.MRI檢查31精選課件PPT分辨4~5w的腦出血(CT不能辨認(rèn))輔助檢查2.MRI

根據(jù)血腫信號(hào)動(dòng)態(tài)變化(Hb變化影響)判斷出血時(shí)間①超急性期(0~2h):T1WI低信號(hào),T2WI高信號(hào)與腦梗死不易區(qū)別②急性期(2~48h):T1WI等信號(hào),T2WI低信號(hào)③亞急性期(3d~3w):T1\T2WI均高信號(hào)④慢性期(>3w):T1WI低信號(hào),T2WI高信號(hào)

輔助檢查2.MRI檢查32精選課件PPT根據(jù)血腫信號(hào)動(dòng)態(tài)變化(Hb變化影響)判斷出血輔助檢查2.

腦動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形

Moyamoya病血管炎輔助檢查3.數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢出33精選課件PPT腦動(dòng)脈瘤輔助檢查3.數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢出33

無(wú)CT檢查條件無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)輔助檢查4.CSF檢查

腦壓增高

CSF洗肉水樣

注意腦疝風(fēng)險(xiǎn)疑診小腦出血不腰穿34精選課件PPT無(wú)CT檢查條件輔助檢查4.CSF檢查腦壓增高注意腦

中老年高血壓病患者活動(dòng)&情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病迅速出現(xiàn)偏癱\失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)癥狀劇烈頭痛\嘔吐\意識(shí)障礙

CT檢查可以確診診斷&鑒別診斷1.診斷35精選課件PPT中老年高血壓病患者活動(dòng)&情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病診斷&鑒別診斷1

高血壓性殼核\丘腦\腦葉出血須與腦梗死\腦栓塞后出血鑒別(CT)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷小腦出血可酷似腦干&小腦梗死

(CT,MRI)36精選課件PPT高血壓性殼核\丘腦\腦葉出血須與診斷&鑒別診斷2.鑒別診

發(fā)生于受沖擊顱骨下&對(duì)沖位診斷線(xiàn)索--外傷史額極&顳極常見(jiàn)

CT可顯示血腫(2)外傷性腦出血(閉合性頭部外傷)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷37精選課件PPT發(fā)生于受沖擊顱骨下&對(duì)沖位(2)外傷性腦出血(閉合性頭部

全身性中毒(酒精\藥物\CO)

代謝性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒癥)

鑒別診斷,線(xiàn)索--(3)腦出血(突然發(fā)病\迅速昏迷)須與CT檢查病史實(shí)驗(yàn)室檢查診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷38精選課件PPT全身性中毒(酒精\藥物\CO)(3)腦出血(突然發(fā)病\迅

脫水降顱壓調(diào)整血壓防止繼續(xù)出血、減輕腦水腫所致繼發(fā)性損害促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)加強(qiáng)護(hù)理、防止并發(fā)癥

安靜臥床重癥嚴(yán)密觀(guān)察生命體征\瞳孔&意識(shí)變化保持呼吸道通暢\吸氧(動(dòng)脈血氧飽和度90%以上)

加強(qiáng)護(hù)理,保持肢體功能位預(yù)防感染、保持水、電解質(zhì)平衡1.一般治療治療39精選課件PPT脫水降顱壓安靜臥床1.一般治療治療39精選課件PPTBp↑是腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制

(ICP↑維持正常腦血流量)降壓速度和幅度不可過(guò)大，可導(dǎo)致低灌注&腦梗死，急性期血壓驟然下降提示病情危重血壓過(guò)高，增加再出血風(fēng)險(xiǎn)，血壓≥200/110mmhg，采取降壓措施，血壓維持于略高于發(fā)病前水平或180/105mmhg收縮壓180-200mmhg或舒張壓在100-110mmhg，暫不用降壓藥治療

血壓處理--合理降壓(舒張壓約100mmHg)2.調(diào)控血壓40精選課件PPTBp↑是腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制治療血壓處理--合理降壓(舒張壓

腦出血48h水腫達(dá)高峰,維持3~5d或更長(zhǎng)時(shí)間消退

ICP增高,導(dǎo)致腦疝--腦出血主要死因脫水藥--20%甘露醇\甘油果糖\10%血漿白蛋白利尿藥--速尿(表8-4)控制血管源性腦水腫治療3.脫水降顱壓積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦出血治療重要環(huán)節(jié)41精選課件PPT腦出血48h水腫達(dá)高峰,維持3~5d或更長(zhǎng)時(shí)間消退控制血表8-4腦水腫的藥物治療藥物劑量&途徑適應(yīng)證&備注皮質(zhì)類(lèi)固醇地塞米松副作用較低,對(duì)腦腫瘤或腦膿腫伴發(fā)的水腫有效,對(duì)腦出血可能有效,對(duì)腦梗死可能無(wú)效地塞米松10~20mg,i.v滴注或口服,然后4mg/次,4次/d潑尼松40mg,p.o,然后15mg/次,4次/d甲基潑尼松60mg,i.v滴注&p.o,然后20mg/次,4次/d滲透性利尿劑甘露醇20~30min起效,維持4~6h;冠心病、心功能和腎功能不全者慎用;副作用為電解質(zhì)失衡;復(fù)方甘油作用較緩和,用于輕癥,副作用為惡心和嘔吐20%甘露醇125~250mli.v滴注&注射,1次/6~8h,連用7~10d10%復(fù)方甘油500ml,i.v滴注,1次/d,3~6h(輸液過(guò)快易發(fā)生溶血)利尿藥速尿40mg,i.v注射,2次/d常與甘露醇合用提高膠體滲透壓10%血漿白蛋白50ml,i.v滴注,1~2次/d作用較持久治療42精選課件PPT表8-4腦水腫的藥物治療藥物劑量&途徑適應(yīng)證&備注皮質(zhì)類(lèi)

并發(fā)消化道出血或有凝血機(jī)制障礙，對(duì)高血壓性腦出血無(wú)效高血壓性腦出血發(fā)生再出血不常見(jiàn)早期(<3h)可給予抗纖溶藥：6-氨基已酸\止血環(huán)酸等應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致消化道出血，可用西咪替丁、奧美拉唑治療4.止血和凝血治療43精選課件PPT并發(fā)消化道出血或有凝血機(jī)制障礙，對(duì)高血壓性腦出血無(wú)效治療4治療5.亞低溫療法&應(yīng)用肌松劑和控制呼吸的基礎(chǔ)上，采用降溫毯和降溫儀、冰帽等進(jìn)行全身和頭部的降溫，將溫度控制32-35度&是腦出血的一種新的輔助治療方法，可減輕腦水腫，減少自由基生成促進(jìn)神經(jīng)功能缺損恢復(fù)改善病人預(yù)后&無(wú)不良反應(yīng)、安全有效越早應(yīng)用亞低溫越好44精選課件PPT治療5.亞低溫療法&應(yīng)用肌松劑和控制呼吸的基礎(chǔ)上，采用降溫毯挽救重癥患者生命&促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)手術(shù)宜發(fā)病6~24h內(nèi)進(jìn)行預(yù)后與術(shù)前意識(shí)水平有關(guān)昏迷患者通常手術(shù)效果不佳5.外科治療治療45精選課件PPT挽救重癥患者生命&促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)5.外科治療治療45精選①腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征如脈緩\血壓升高\(yùn)呼吸節(jié)律變慢\意識(shí)水平下降等②小腦半球血腫量≥10ml或蚓部>6ml

血腫破入第四腦室&腦池受壓消失腦干受壓&急性阻塞性腦積水征象③重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水④腦葉出血,特別是AVM所致&占位效應(yīng)明顯者(1)手術(shù)適應(yīng)證治療6.外科治療46精選課件PPT①腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征(1)手術(shù)適應(yīng)證治療6

凝血功能障礙腦干出血合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病(2)手術(shù)禁忌證治療6.外科治療47精選課件PPT凝血功能障礙(2)手術(shù)禁忌證治療6.外科治療47精選課①小腦減壓術(shù)(早期病人意識(shí)清醒時(shí)效果好)②開(kāi)顱血腫清除術(shù):中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位&初期腦疝③鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)④鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)⑤腦室引流術(shù)(腦室出血)(3)常用手術(shù)方法治療6.外科治療48精選課件PPT①小腦減壓術(shù)(早期病人意識(shí)清醒時(shí)效果好)(3)常用手術(shù)方法早期置患者肢體于功能位病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),提高生活質(zhì)量如患者出現(xiàn)抑郁情緒可及時(shí)給予抗抑郁藥(如氟西汀)&心理支持7.康復(fù)治療治療49精選課件PPT早期置患者肢體于功能位7.康復(fù)治療治療49精選課件PPT護(hù)理評(píng)估病史病因和危險(xiǎn)因素既往史：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、血液病和卒中家族史用藥史：是否遵醫(yī)囑服用降壓、抗凝治療、治療效果及目前用藥情況了解病人性格特點(diǎn)、生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)50精選課件PPT護(hù)理評(píng)估病史病因和危險(xiǎn)因素既往史：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化了解病人在活動(dòng)或安靜狀態(tài)下發(fā)病發(fā)病前有無(wú)情緒激動(dòng)、用力排便、過(guò)度疲勞等誘因前驅(qū)癥狀頭痛頭暈肢體麻木等顱高壓表現(xiàn)及其嚴(yán)重程度護(hù)理評(píng)估病史起病情況和臨床表現(xiàn)51精選課件PPT了解病人在活動(dòng)或安靜狀態(tài)下發(fā)病護(hù)理評(píng)估病史起病情況和臨床表現(xiàn)心理反應(yīng)焦慮、恐懼、絕望等對(duì)本病的病因、誘因、治療、護(hù)理、預(yù)后等相關(guān)知識(shí)了解程度家屬對(duì)病人的關(guān)心、支持程度等護(hù)理評(píng)估病史心理-社會(huì)狀況52精選課件PPT心理反應(yīng)焦慮、恐懼、絕望等護(hù)理評(píng)估病史心理-社會(huì)狀況5神志、瞳孔、生命體征失語(yǔ)及其類(lèi)型、肢體癱瘓及其類(lèi)型、性質(zhì)和程度；有無(wú)吞咽困難、飲水嗆咳、排便排尿障礙腦膜刺激征、病理反射機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況護(hù)理評(píng)估身體評(píng)估53精選課件PPT神志、瞳孔、生命體征護(hù)理評(píng)估身體評(píng)估53精選課件PPT頭顱CT頭顱MRI和DSA腦脊液顏色及壓力有無(wú)增高血液檢查血常規(guī)、生化等護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室及其他檢查54精選課件PPT頭顱CT護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室及其他檢查54精選課件PPT護(hù)理診斷及措施※有受傷的危險(xiǎn)與腦出血導(dǎo)致腦功能損害、意識(shí)障礙有關(guān)※潛在并發(fā)癥：腦疝

※自理缺陷與腦出血所致偏癱、醫(yī)源性限制等有關(guān)※潛在并發(fā)癥：上消化道出血55精選課件PPT護(hù)理診斷及措施※有受傷的危險(xiǎn)與腦出血導(dǎo)致腦功能損害有受傷的危險(xiǎn)休息與安全護(hù)理診斷及措施絕對(duì)臥床休息2-4周，床頭抬高15-30度，減輕腦水腫減少刺激各項(xiàng)護(hù)理治療集中進(jìn)行，環(huán)境安靜、減少探視防跌倒墜床、誤吸、管道滑脫、壓瘡等避免誘發(fā)因素過(guò)度煩躁不安使用鎮(zhèn)靜劑，便秘者使用緩瀉劑56精選課件PPT有受傷的危險(xiǎn)休息與安全護(hù)理診斷及措施絕對(duì)臥床休息2-4周，床護(hù)理診斷及措施有受傷的危險(xiǎn)生活護(hù)理高蛋白、高維生素清淡易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食（液體攝入量不少于2500ml）鼻飼置管的護(hù)理口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、大小便護(hù)理肢體功能位擺放，被動(dòng)活動(dòng)57精選課件PPT護(hù)理診斷及措施有受傷的危險(xiǎn)生活護(hù)理57精選課件PPT護(hù)理診斷及措施有受傷的危險(xiǎn)

病情監(jiān)測(cè)

意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體功能的變化發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生意識(shí)障礙提示出血量大、繼續(xù)出血或腦疝形成

58精選課件PPT護(hù)理診斷及措施有受傷的危險(xiǎn)病情監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征護(hù)理診斷及措施潛在并發(fā)癥：腦疝病情監(jiān)測(cè)

腦疝（為腦出血患者最常見(jiàn)的直接死亡原因）的先兆表現(xiàn)觀(guān)察：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安、血壓升高、脈搏減慢、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重、雙側(cè)瞳孔不等大、呼吸不規(guī)則等

59精選課件PPT護(hù)理診斷及措施潛在并發(fā)癥：腦疝病情監(jiān)測(cè)腦疝（為腦出血患者最護(hù)理診斷及措施潛在并發(fā)癥：腦疝配合搶救

保持呼吸道通暢吸氧、吸痰建立靜脈通道遵醫(yī)囑用藥甘露醇備好搶救器械及藥物氣切包、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等60精選課件PPT護(hù)理診斷及措施潛在并發(fā)癥：腦疝配合搶救60精選課件PPT胃腸道癥狀和體征鼻飼置管病人每次鼻飼前檢查胃液有無(wú)休克的表現(xiàn)建立靜脈通道遵醫(yī)囑用藥血管活性藥、H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑護(hù)理診斷及措施潛在并發(fā)癥：上消化道出血病情監(jiān)測(cè)61精選課件PPT胃腸道癥狀和體征護(hù)理診斷及措施潛在并發(fā)癥：上消化道出血病護(hù)理診斷及措施潛在并發(fā)癥：上消化道出血心理護(hù)理告知病人和家屬上消化道出血原因安慰病人，消除其緊張心理62精選課件PPT護(hù)理診斷及措施潛在并發(fā)癥：上消化道出血心理護(hù)理告知病人和家屬護(hù)理診斷及措施潛在并發(fā)癥：上消化道出血飲食因素遵醫(yī)囑禁食、出血停止后進(jìn)清淡、易消化、無(wú)刺激性營(yíng)養(yǎng)豐富的溫涼流質(zhì)、少食多餐、防止胃粘膜出血及加重出血63精選課件PPT護(hù)理診斷及措施潛在并發(fā)癥：上消化道出血飲食因素遵醫(yī)囑禁食、出護(hù)理診斷及措施潛在并發(fā)癥：上消化道出血用藥護(hù)理遵醫(yī)囑H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、堿性抗酸藥。觀(guān)察藥物的療效及不良反應(yīng)64精選課件PPT護(hù)理診斷及措施潛在并發(fā)癥：上消化道出血用藥護(hù)理遵醫(yī)囑H2受體腦出血健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測(cè)康復(fù)指導(dǎo)65精選課件PPT腦出血健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)用藥指導(dǎo)康復(fù)指導(dǎo)65精選課件PPT

預(yù)后與出血量、部位、有無(wú)并發(fā)癥、全身狀況有關(guān)輕型患者可明顯好轉(zhuǎn)，甚至恢復(fù)工作腦干、丘腦、大量腦室出血預(yù)后差腦出血死亡率為40%腦水腫、顱內(nèi)高壓、腦疝是病人死亡的主要原因預(yù)后

66精選課件PPT預(yù)后與出血量、部位、有無(wú)并發(fā)癥、全身狀況有關(guān)預(yù)后66精選

腦出血

67精選課件PPT1精選課件PPT概念病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)護(hù)理診斷及措施健康指導(dǎo)預(yù)后腦出血68精選課件PPT概念腦出血2精選課件PPT掌握腦出血相關(guān)概念掌握腦出血護(hù)理診斷及護(hù)理措施熟悉腦出血病因及誘因熟悉腦出血臨床表現(xiàn)掌握腦疝急救治療要點(diǎn)熟悉腦出血治療要點(diǎn)熟悉腦出血護(hù)理評(píng)估、健康指導(dǎo)了解腦出血發(fā)病機(jī)制、預(yù)后學(xué)習(xí)目標(biāo)69精選課件PPT掌握腦出血相關(guān)概念學(xué)習(xí)目標(biāo)3精選課件PPT

原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血（自發(fā)性腦出血）占全部腦卒中的20%~30%年發(fā)病率（60-80）/10萬(wàn)人，病死率30-40%，病死率最高的卒中

80%大腦半球出血、20%小腦和腦干出血概念70精選課件PPT原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血（自發(fā)性腦出血）概念4精選課件PP

高血壓--最常見(jiàn)病因病因&發(fā)病機(jī)制1.病因

腦動(dòng)脈粥樣硬化\腦動(dòng)脈炎血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜

\血友病\紅細(xì)胞增多癥\鐮狀細(xì)胞病)

腦淀粉樣血管病動(dòng)脈瘤\動(dòng)靜脈畸形\Moyamoya病硬膜靜脈竇血栓形成夾層動(dòng)脈瘤原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療71精選課件PPT高血壓--最常見(jiàn)病因病因&發(fā)病機(jī)制1.病因腦動(dòng)脈粥樣

長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致深穿支動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤急性高血壓(血壓突然升高)、血管破裂出血病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制

腦動(dòng)脈壁薄弱,肌層\外膜結(jié)締組織較少,

缺乏外彈力層72精選課件PPT長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致深穿支動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病

（基底節(jié)區(qū)）豆紋動(dòng)脈自大腦中動(dòng)脈呈直角分出、腦出血的好發(fā)部位,外側(cè)支稱(chēng)為出血?jiǎng)用}（70%）旁正中動(dòng)脈自腦底部動(dòng)脈發(fā)出，受高壓血流沖擊,易發(fā)生粟粒狀動(dòng)脈瘤病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制73精選課件PPT（基底節(jié)區(qū)）豆紋動(dòng)脈自大腦中動(dòng)脈呈直角分出、腦出血的好發(fā)病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn),腦出血分兩型:

穩(wěn)定型--血腫形態(tài)規(guī)則,密度均一活動(dòng)型--形態(tài)不規(guī)則,密度不均

多發(fā)性腦出血多見(jiàn)于淀粉樣血管病血液病腦腫瘤74精選課件PPT病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn),腦出血分

出血48h后進(jìn)入腦水腫高峰期臨床癥狀\體征可加重神經(jīng)功能缺損癥狀主要是出血&水腫引起腦組織受壓,而不是破壞故神經(jīng)功能可有相當(dāng)程度的恢復(fù)病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制75精選課件PPT出血48h后進(jìn)入腦水腫高峰期病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制圖8-10大腦半球血液供應(yīng)分布圖上：冠狀面下：水平面病理

高血壓性腦出血發(fā)生部位基底節(jié)區(qū)約70%

腦葉\腦干\小腦齒狀核各

10%76精選課件PPT圖8-10大腦半球血液供應(yīng)分布圖病理高血壓性腦出血發(fā)生部位

腦深穿支動(dòng)脈可見(jiàn)小粟粒狀動(dòng)脈瘤病理

豆紋動(dòng)脈--42%

基底動(dòng)脈腦橋支--16%

大腦后動(dòng)脈丘腦支--15%

小腦上動(dòng)脈支(供應(yīng)小腦齒狀核)--12%

頂枕葉&顳葉白質(zhì)分支--10%高血壓性腦出血好發(fā)部位77精選課件PPT腦深穿支動(dòng)脈可見(jiàn)小粟粒狀動(dòng)脈瘤病理豆紋動(dòng)脈--42%高血

殼核出血常侵犯內(nèi)囊&破入側(cè)腦室血液充滿(mǎn)腦室系統(tǒng)&蛛網(wǎng)膜下腔丘腦出血常破入第三腦室&側(cè)腦室向外損傷內(nèi)囊腦橋&小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下腔&第四腦室病理非高血壓性腦出血多位于皮質(zhì)下腦淀粉樣血管病動(dòng)靜脈畸形

Moyamoya病78精選課件PPT殼核出血常侵犯內(nèi)囊&破入側(cè)腦室病理非高血壓性腦出血多位于皮

出血側(cè)半球腫脹\充血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔&破入腦室出血灶形成不規(guī)則空腔中心充滿(mǎn)血液&紫色葡萄漿狀血塊周?chē)鷫乃滥X組織\瘀點(diǎn)狀出血性軟化帶\炎細(xì)胞浸潤(rùn)血腫周?chē)X組織受壓,水腫明顯較大血腫引起腦組織&腦室移位\變形\腦疝形成病理79精選課件PPT出血側(cè)半球腫脹\充血病理13精選課件PPT

幕上半球出血,

血腫向下擠壓丘腦下部&腦干移位\變形→小腦幕疝中線(xiàn)結(jié)構(gòu)(丘腦下部&腦干)下移→中心疝幕下腦干&小腦大量出血→枕大孔疝病理

腦疝是腦出血最常見(jiàn)的直接死因80精選課件PPT幕上半球出血,血腫向下擠壓病理腦疝是腦出血最常見(jiàn)的直接1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多活動(dòng)\激動(dòng)時(shí)發(fā)病,多無(wú)預(yù)兆劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達(dá)高峰臨床表現(xiàn)

癥狀\體征因出血部位&出血量而異輕偏癱是基底節(jié)\丘腦\內(nèi)囊出血常見(jiàn)的早期癥狀約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作,常為局灶性重癥迅速轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊&昏迷81精選課件PPT1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多臨床表現(xiàn)表8-3

高血壓性腦出血臨床特點(diǎn)部位昏迷瞳孔眼球運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見(jiàn)正常向病灶側(cè)偏斜主要為輕偏癱常見(jiàn)不常見(jiàn)丘腦常見(jiàn)小,光反射遲鈍向下內(nèi)偏斜主要為偏身感覺(jué)障礙可短暫出現(xiàn)不常見(jiàn)腦葉少見(jiàn)正常正常或向病灶側(cè)偏斜輕偏癱或偏身感覺(jué)障礙常見(jiàn)常見(jiàn)腦橋早期出現(xiàn)針尖樣瞳孔水平側(cè)視麻痹四肢癱無(wú)無(wú)小腦延遲出現(xiàn)小,光反射存在晚期受損共濟(jì)失調(diào)步態(tài)無(wú)無(wú)臨床表現(xiàn)2.常見(jiàn)臨床類(lèi)型&特點(diǎn)(表8-3)82精選課件PPT表8-3高血壓性腦出血臨床特點(diǎn)部位昏迷瞳孔眼球運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)、殼核&丘腦--高血壓性腦出血2個(gè)最常見(jiàn)部位外側(cè)(殼核)&內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維臨床表現(xiàn)

典型可見(jiàn)三偏征

(病灶對(duì)側(cè)偏癱\偏身感覺(jué)缺失&偏盲)

大量出血→意識(shí)障礙穿破腦組織進(jìn)入腦室→血性CSF(1)基底節(jié)區(qū)出血83精選課件PPT殼核&丘腦--高血壓性腦出血2個(gè)最常見(jiàn)部位臨床表現(xiàn)典型可見(jiàn)臨床表現(xiàn)①殼核出血（50-60%）--豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂較嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能缺損（三偏征）分為局限型（殼核內(nèi)）和擴(kuò)延型（波及內(nèi)囊外側(cè)）持續(xù)性同向性偏盲可出現(xiàn)雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視不能主側(cè)半球可有失語(yǔ)出血量（＜30ml）臨床癥狀較輕、（＞30ml）意識(shí)障礙，導(dǎo)致腦疝、死亡。(1)基底節(jié)區(qū)出血84精選課件PPT臨床表現(xiàn)①殼核出血（50-60%）--豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂(1臨床表現(xiàn)②丘腦出血（20%）--丘腦膝狀體動(dòng)脈

&丘腦穿通動(dòng)脈破裂感覺(jué)障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙分局限型（丘腦）和擴(kuò)延型（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)、三偏征）特征性眼征，不能向上凝視或凝視鼻尖，眼球匯聚障礙，瞳孔對(duì)光反射遲鈍等優(yōu)勢(shì)半球可產(chǎn)生失語(yǔ)癥(1)基底節(jié)區(qū)出血85精選課件PPT臨床表現(xiàn)②丘腦出血（20%）--丘腦膝狀體動(dòng)脈(1)基底節(jié)臨床表現(xiàn)

上下肢癱瘓較均等深感覺(jué)障礙較突出大量出血損及中腦上視中樞→眼球向下偏斜

(凝視鼻尖)

意識(shí)障礙多見(jiàn)且較重出血波及丘腦下部&破入第三腦室→昏迷加深\瞳孔縮小\去皮質(zhì)強(qiáng)直等累及丘腦底核&紋狀體→偏身舞蹈-投擲樣運(yùn)動(dòng)丘腦出血特點(diǎn)(1)基底節(jié)區(qū)出血86精選課件PPT臨床表現(xiàn)上下肢癱瘓較均等丘腦出血特點(diǎn)(1)基底節(jié)區(qū)出血2臨床表現(xiàn)③尾狀核頭出血較少見(jiàn),頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛\嘔吐\輕度腦膜刺激征無(wú)明顯癱瘓,偶見(jiàn)對(duì)側(cè)中樞性面舌癱臨床常易忽略,偶因頭痛CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)(1)基底節(jié)區(qū)出血87精選課件PPT臨床表現(xiàn)③尾狀核頭出血(1)基底節(jié)區(qū)出血21精選課件PPT

腦動(dòng)靜脈畸形\Moyamoya病\血管淀粉樣變性

\腫瘤頭痛\嘔吐\失語(yǔ)癥\視野異常\腦膜刺激征癲癇發(fā)作較常見(jiàn),昏迷少見(jiàn)臨床表現(xiàn)(2)腦葉出血（5-10%）

頂葉出血--常見(jiàn),偏身感覺(jué)障礙\空間構(gòu)象障礙額葉出血--偏癱\Broca失語(yǔ)\摸索等顳葉出血--Wernicke失語(yǔ)\精神癥狀枕葉出血--對(duì)側(cè)偏盲88精選課件PPT腦動(dòng)靜脈畸形\Moyamoya病\血管淀粉樣變性臨床表現(xiàn)(臨床表現(xiàn)(3)腦橋出血（10%）

大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側(cè)常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強(qiáng)直發(fā)作雙側(cè)針尖樣瞳孔&固定正中位嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物中樞性高熱(軀干39C以上而四肢不熱)

中樞性呼吸障礙&眼球浮動(dòng)(雙眼下跳性移動(dòng))

通常在48h內(nèi)死亡

基底動(dòng)脈腦橋支破裂出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間89精選課件PPT臨床表現(xiàn)(3)腦橋出血（10%）大量出血(血腫>5ml)臨床表現(xiàn)(3)腦橋出血

小量出血交叉性癱瘓&共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹&核間性眼肌麻痹可無(wú)意識(shí)障礙,可恢復(fù)較好90精選課件PPT臨床表現(xiàn)(3)腦橋出血小量出血24精選課件PPT臨床表現(xiàn)

中腦出血

罕見(jiàn)輕癥:一側(cè)&雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber

綜合征重癥:深昏迷\四肢弛緩性癱,迅速死亡,CT可確診91精選課件PPT臨床表現(xiàn)中腦出血罕見(jiàn)25精選課件PPT

小腦齒狀核動(dòng)脈破裂起病突然頭痛\眩暈\頻繁嘔吐\枕部劇烈頭痛&平衡障礙等無(wú)肢體癱瘓病初意識(shí)清楚&輕度意識(shí)模糊臨床表現(xiàn)(4)小腦出血（10%）92精選課件PPT小腦齒狀核動(dòng)脈破裂臨床表現(xiàn)(4)小腦出血（10%）26精臨床表現(xiàn)(4)小腦出血

小量出血:一側(cè)肢體笨拙\行動(dòng)不穩(wěn)\共濟(jì)失調(diào)&

眼震大量出血:12~24h陷入昏迷&腦干受壓征象周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹\兩眼凝視病灶對(duì)側(cè)

\瞳孔小而光反應(yīng)存在\肢體癱&病理反射晚期瞳孔散大,中樞性呼吸障礙,枕大孔疝死亡暴發(fā)型:發(fā)病立即昏迷,與腦橋出血不易鑒別93精選課件PPT臨床表現(xiàn)(4)小腦出血小量出血:一側(cè)肢體笨拙\行動(dòng)不穩(wěn)

占腦出血的3%~5%

腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈&室管膜下動(dòng)脈破裂出血臨床表現(xiàn)(5)原發(fā)性腦室出血（3-5%）

小量腦室出血(多數(shù))

頭痛\嘔吐\腦膜刺激征\血性CSF

無(wú)意識(shí)障礙&局灶神經(jīng)體征酷似SAH,可完全恢復(fù),預(yù)后好94精選課件PPT占腦出血的3%~5%臨床表現(xiàn)(5)原發(fā)性腦室出血（3-5

大量腦室出血起病急驟,迅速陷入昏迷,頻繁嘔吐四肢弛緩性癱&去腦強(qiáng)直發(fā)作針尖樣瞳孔,眼球分離斜視&浮動(dòng)病情危篤,迅速死亡臨床表現(xiàn)(5)原發(fā)性腦室出血95精選課件PPT大量腦室出血臨床表現(xiàn)(5)原發(fā)性腦室出血29精選課件PPCT檢查--首選圓形&卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚可顯示穿破腦室\血腫周?chē)[帶\占位效應(yīng)

\腦室鑄型(大量積血)\腦室擴(kuò)張血腫吸收→低密度&囊性變圖8-11CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶輔助檢查1.CT檢查96精選課件PPTCT檢查--首選圖8-11CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病

分辨4~5w的腦出血(CT不能辨認(rèn))

區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死顯示血管畸形流空現(xiàn)象輔助檢查2.MRI檢查97精選課件PPT分辨4~5w的腦出血(CT不能辨認(rèn))輔助檢查2.MRI

根據(jù)血腫信號(hào)動(dòng)態(tài)變化(Hb變化影響)判斷出血時(shí)間①超急性期(0~2h):T1WI低信號(hào),T2WI高信號(hào)與腦梗死不易區(qū)別②急性期(2~48h):T1WI等信號(hào),T2WI低信號(hào)③亞急性期(3d~3w):T1\T2WI均高信號(hào)④慢性期(>3w):T1WI低信號(hào),T2WI高信號(hào)

輔助檢查2.MRI檢查98精選課件PPT根據(jù)血腫信號(hào)動(dòng)態(tài)變化(Hb變化影響)判斷出血輔助檢查2.

腦動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形

Moyamoya病血管炎輔助檢查3.數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢出99精選課件PPT腦動(dòng)脈瘤輔助檢查3.數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢出33

無(wú)CT檢查條件無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)輔助檢查4.CSF檢查

腦壓增高

CSF洗肉水樣

注意腦疝風(fēng)險(xiǎn)疑診小腦出血不腰穿100精選課件PPT無(wú)CT檢查條件輔助檢查4.CSF檢查腦壓增高注意腦

中老年高血壓病患者活動(dòng)&情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病迅速出現(xiàn)偏癱\失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)癥狀劇烈頭痛\嘔吐\意識(shí)障礙

CT檢查可以確診診斷&鑒別診斷1.診斷101精選課件PPT中老年高血壓病患者活動(dòng)&情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病診斷&鑒別診斷1

高血壓性殼核\丘腦\腦葉出血須與腦梗死\腦栓塞后出血鑒別(CT)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷小腦出血可酷似腦干&小腦梗死

(CT,MRI)102精選課件PPT高血壓性殼核\丘腦\腦葉出血須與診斷&鑒別診斷2.鑒別診

發(fā)生于受沖擊顱骨下&對(duì)沖位診斷線(xiàn)索--外傷史額極&顳極常見(jiàn)

CT可顯示血腫(2)外傷性腦出血(閉合性頭部外傷)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷103精選課件PPT發(fā)生于受沖擊顱骨下&對(duì)沖位(2)外傷性腦出血(閉合性頭部

全身性中毒(酒精\藥物\CO)

代謝性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒癥)

鑒別診斷,線(xiàn)索--(3)腦出血(突然發(fā)病\迅速昏迷)須與CT檢查病史實(shí)驗(yàn)室檢查診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷104精選課件PPT全身性中毒(酒精\藥物\CO)(3)腦出血(突然發(fā)病\迅

脫水降顱壓調(diào)整血壓防止繼續(xù)出血、減輕腦水腫所致繼發(fā)性損害促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)加強(qiáng)護(hù)理、防止并發(fā)癥

安靜臥床重癥嚴(yán)密觀(guān)察生命體征\瞳孔&意識(shí)變化保持呼吸道通暢\吸氧(動(dòng)脈血氧飽和度90%以上)

加強(qiáng)護(hù)理,保持肢體功能位預(yù)防感染、保持水、電解質(zhì)平衡1.一般治療治療105精選課件PPT脫水降顱壓安靜臥床1.一般治療治療39精選課件PPTBp↑是腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制

(ICP↑維持正常腦血流量)降壓速度和幅度不可過(guò)大，可導(dǎo)致低灌注&腦梗死，急性期血壓驟然下降提示病情危重血壓過(guò)高，增加再出血風(fēng)險(xiǎn)，血壓≥200/110mmhg，采取降壓措施，血壓維持于略高于發(fā)病前水平或180/105mmhg收縮壓180-200mmhg或舒張壓在100-110mmhg，暫不用降壓藥治療

血壓處理--合理降壓(舒張壓約100mmHg)2.調(diào)控血壓106精選課件PPTBp↑是腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制治療血壓處理--合理降壓(舒張壓

腦出血48h水腫達(dá)高峰,維持3~5d或更長(zhǎng)時(shí)間消退

ICP增高,導(dǎo)致腦疝--腦出血主要死因脫水藥--20%甘露醇\甘油果糖\10%血漿白蛋白利尿藥--速尿(表8-4)控制血管源性腦水腫治療3.脫水降顱壓積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦出血治療重要環(huán)節(jié)107精選課件PPT腦出血48h水腫達(dá)高峰,維持3~5d或更長(zhǎng)時(shí)間消退控制血表8-4腦水腫的藥物治療藥物劑量&途徑適應(yīng)證&備注皮質(zhì)類(lèi)固醇地塞米松副作用較低,對(duì)腦腫瘤或腦膿腫伴發(fā)的水腫有效,對(duì)腦出血可能有效,對(duì)腦梗死可能無(wú)效地塞米松10~20mg,i.v滴注或口服,然后4mg/次,4次/d潑尼松40mg,p.o,然后15mg/次,4次/d甲基潑尼松60mg,i.v滴注&p.o,然后20mg/次,4次/d滲透性利尿劑甘露醇20~30min起效,維持4~6h;冠心病、心功能和腎功能不全者慎用;副作用為電解質(zhì)失衡;復(fù)方甘油作用較緩和,用于輕癥,副作用為惡心和嘔吐20%甘露醇125~250mli.v滴注&注射,1次/6~8h,連用7~10d10%復(fù)方甘油500ml,i.v滴注,1次/d,3~6h(輸液過(guò)快易發(fā)生溶血)利尿藥速尿40mg,i.v注射,2次/d常與甘露醇合用提高膠體滲透壓10%血漿白蛋白50ml,i.v滴注,1~2次/d作用較持久治療108精選課件PPT表8-4腦水腫的藥物治療藥物劑量&途徑適應(yīng)證&備注皮質(zhì)類(lèi)

并發(fā)消化道出血或有凝血機(jī)制障礙，對(duì)高血壓性腦出血無(wú)效高血壓性腦出血發(fā)生再出血不常見(jiàn)早期(<3h)可給予抗纖溶藥：6-氨基已酸\止血環(huán)酸等應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致消化道出血，可用西咪替丁、奧美拉唑治療4.止血和凝血治療109精選課件PPT并發(fā)消化道出血或有凝血機(jī)制障礙，對(duì)高血壓性腦出血無(wú)效治療4治療5.亞低溫療法&應(yīng)用肌松劑和控制呼吸的基礎(chǔ)上，采用降溫毯和降溫儀、冰帽等進(jìn)行全身和頭部的降溫，將溫度控制32-35度&是腦出血的一種新的輔助治療方法，可減輕腦水腫，減少自由基生成促進(jìn)神經(jīng)功能缺損恢復(fù)改善病人預(yù)后&無(wú)不良反應(yīng)、安全有效越早應(yīng)用亞低溫越好110精選課件PPT治療5.亞低溫療法&應(yīng)用肌松劑和控制呼吸的基礎(chǔ)上，采用降溫毯挽救重癥患者生命&促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)手術(shù)宜發(fā)病6~24h內(nèi)進(jìn)行預(yù)后與術(shù)前意識(shí)水平有關(guān)昏迷患者通常手術(shù)效果不佳5.外科治療治療111精選課件PPT挽救重癥患者生命&促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)5.外科治療治療45精選①腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征如脈緩\血壓升高\(yùn)呼吸節(jié)律變慢\意識(shí)水平下降等②小腦半球血腫量≥10ml或蚓部>6ml

血腫破入第四腦室&腦池受壓消失腦干受壓&急性阻塞性腦積水征象③重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水④腦葉出血,特別是AVM所致&占位效應(yīng)明顯者(1)手術(shù)適應(yīng)證治療6.外科治療112精選課件PPT①腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征(1)手術(shù)適應(yīng)證治療6

凝血功能障礙腦干出血合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病(2)手術(shù)禁忌證治療6.外科治療113精選課件PPT凝血功能障礙(2)手術(shù)禁忌證治療6.外科治療47精選課①小腦減壓術(shù)(早期病人意識(shí)清醒時(shí)效果好)②開(kāi)顱血腫清除術(shù):中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位&初期腦疝③鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)④鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)⑤腦室引流術(shù)(腦室出血)(3)常用手術(shù)方法治療6.外科治療114精選課件PPT①小腦減壓術(shù)(早期病人意識(shí)清醒時(shí)效果好)(3)常用手術(shù)方法早期置患者肢體于功能位病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),提高生活質(zhì)量如患者出現(xiàn)抑郁情緒可及時(shí)給予抗抑郁藥(如氟西汀)&心理支持7.康復(fù)治療治療115精選課件PPT早期置患者肢體于功能位7.康復(fù)