抗心絞痛藥藥理學(xué)harmacology

藥理學(xué)

Pharmacology藥理教研室第二十三章抗心絞痛藥心絞痛(anginapectoris)：是因冠狀動(dòng)脈供血不足引起的心肌急劇、短暫缺血與缺氧的綜合征。心絞痛的臨床癥狀：病人胸骨后出現(xiàn)壓榨性疼痛，疼痛可放射至左肩、心前區(qū)和左上肢;疼痛一般持續(xù)數(shù)分鐘，休息或服用抗心絞痛藥物可緩解。第二十三章抗心絞痛藥心絞痛的主要病理生理機(jī)制：心肌需氧與供氧的平衡失調(diào),導(dǎo)致心肌暫時(shí)性缺血缺氧,心肌無(wú)氧代謝增加,產(chǎn)生大量的代謝產(chǎn)物如乳酸、丙酮酸、K+等，刺激神經(jīng)末梢引發(fā)疼痛。第二十三章抗心絞痛藥根據(jù)世衛(wèi)組織“缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”，臨床心絞痛的分型（三型）第二十三章抗心絞痛藥勞累性心絞痛：發(fā)作與心肌耗氧量增加密切相關(guān)自發(fā)性心絞痛：發(fā)作與冠脈血流儲(chǔ)備量少相關(guān)，與體力及精神活動(dòng)引發(fā)的心肌耗氧量增加無(wú)明顯關(guān)系，多發(fā)生于安靜狀態(tài)混合性心絞痛：患者在心肌耗氧量明顯增加和不明顯增加時(shí)均可能發(fā)生常用的抗心絞痛藥物主要包括：硝酸酯類受體阻斷藥鈣通道阻滯藥第二十三章抗心絞痛藥藥物通過增加心肌供氧，減少心肌耗氧，使心肌供氧與耗氧達(dá)到平衡，治療心絞痛。一、硝酸酯類二、受體阻斷藥三、鈣通道阻滯藥第二十三章抗心絞痛藥一、硝酸酯類硝酸酯類藥物包括：硝酸甘油（最常用）硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯等本類藥物作用相似，但起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、作用強(qiáng)度不同。硝酸甘油一、硝酸酯類硝酸甘油(nitroglycerin)是硝酸酯類的代表藥，是最常用的防治心絞痛的藥物。[體內(nèi)過程]一、硝酸酯類硝酸甘油硝酸甘油脂溶性大，口服易吸收，首關(guān)效應(yīng)強(qiáng)，生物利用度僅為10%，不宜采用口服。本藥舌下含服，可避免首關(guān)消除，1-2min起效，作用維持20-30min，生物利用度達(dá)80%，t1/2為2-4min。舌下含服是硝酸甘油最常用的給藥方法。硝酸甘油可經(jīng)皮膚給藥，將硝酸甘油軟膏或帖膜涂抹或貼在皮膚上，作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)?；咀饔檬撬伤沙谄交。?，對(duì)血管平滑滑肌的作用最最為明顯，能能舒張全身靜靜脈、動(dòng)脈及及冠狀血管，，尤其是靜脈脈。1.降低心肌肌耗氧量2.增加缺血血區(qū)心肌的供供氧量一、硝酸酯類類硝酸甘油[作用]圖23-1一、硝酸酯類類圖23-1硝酸甘油對(duì)冠冠脈血流分布布的影響血液從阻力較較大的非缺血血區(qū)經(jīng)擴(kuò)張的的側(cè)支血管流流向阻力較小小的缺血區(qū)1.心絞痛痛舌下含服首選選用于各型心心絞痛發(fā)作，，也可預(yù)防發(fā)發(fā)作。2.急性心心肌梗塞及早小劑量、、短時(shí)間靜脈脈注射硝酸甘甘油，縮小梗梗塞范圍。3.心功能能不全降低心臟前、、后負(fù)荷，治治療重度和難難治型性心功功能不全。一、硝酸酯類類硝酸甘油［臨床應(yīng)用］］血管舒張反應(yīng)應(yīng)面頰部皮膚發(fā)發(fā)紅；搏動(dòng)動(dòng)性頭痛;升升高顱內(nèi)壓及及眼內(nèi)壓；體體位性低血壓壓和暈厥；血血壓過度降低低可反射性引引起交感神經(jīng)經(jīng)興奮，與ββ受體阻斷藥合合用可以防止止。高鐵血紅蛋白白血癥一、硝酸酯類類硝酸甘油［不良反應(yīng)及及用藥監(jiān)護(hù)]耐受性血管耐受：血管平滑肌細(xì)細(xì)胞使硝酸甘甘油轉(zhuǎn)化為NO發(fā)生障礙礙，由-SH過度消耗引引起；非血管機(jī)制：：也稱“偽耐耐受”，可能能與硝酸酯類類使血壓下降降，使機(jī)體通通過代償，增增強(qiáng)交感神經(jīng)經(jīng)活性，釋放放NA，激活活RAAS，，使鈉、水潴潴留等。預(yù)防應(yīng)采用小小劑量、間歇歇給藥法，必必要時(shí)可補(bǔ)充充含巰基的藥藥物。一、硝酸酯類類硝酸甘油［不良反應(yīng)及及用藥監(jiān)護(hù)]硝酸異山梨酯酯作用機(jī)制與硝硝酸甘油相似似，但作用較較弱、起效較較慢、作用維維持時(shí)間較長(zhǎng)長(zhǎng)。主要口服服用于心絞痛痛的預(yù)防和心心肌梗死后心心衰的長(zhǎng)期治治療。單硝酸異山梨梨酯的作用及應(yīng)用用與硝酸異山山梨酯相似。。硝酸異山梨酯酯和單硝酸異異山梨酯一、硝酸酯類類硝酸異山梨酯酯(isosorbidedinitrate)又又名消心痛單硝酸異山梨梨酯(isosorbidemononitrate)二、受體阻斷藥受體阻斷藥包包括：非選擇性1、2受體阻斷藥選擇性1受體阻斷藥普萘洛爾是常用的抗心心絞痛藥物。?？蛇x用：、噻噻馬洛爾、美美托洛爾、醋醋丁洛爾、吲吲哚洛爾、阿阿替洛爾本類藥通過阻阻斷受體體，，降降低低交交感感N興興奮奮引引起起的的心心收收縮縮力力↑↑，，心心率率↑↑，，降降低低耗耗氧氧。。能使使多多數(shù)數(shù)患患者者心心絞絞痛痛發(fā)發(fā)作作次次數(shù)數(shù)減減少少，，硝硝酸酸甘甘油油用用量量減減少少，，并并增增加加運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)耐耐量量，，改改善善缺缺血血性性心心電電圖圖的的變變化化二、、受體體阻阻斷斷藥藥[抗抗心心絞絞痛痛機(jī)機(jī)制制]普萘萘洛洛爾爾普萘萘洛洛爾爾為非非選選擇擇性性1、2受體體阻阻斷斷藥藥，，藥藥物物作作用用復(fù)復(fù)雜雜，，可可用用于于高高血血壓壓、、心心絞絞痛痛、、快快速速型型心心律律失失常常及及甲甲狀狀腺腺功功能能亢亢進(jìn)進(jìn)癥癥等等多多種種疾疾病病的的治治療療。。降低低心心肌肌耗耗氧氧量量增加加缺缺血血區(qū)區(qū)心心肌肌血血液液供供應(yīng)應(yīng)改善善心心肌肌代代謝謝其他他二、、受體體阻阻斷斷藥藥能減減少少各各自自的的應(yīng)應(yīng)用用劑劑量量能抵抵消消各各自自所所產(chǎn)產(chǎn)生生的的不不良良反反應(yīng)應(yīng)如受受體體阻阻斷斷藥藥對(duì)對(duì)抗抗硝硝酸酸酯酯類類的的反反射射性性心心率率加加快快、、心心肌肌收收縮縮力力增增強(qiáng)強(qiáng)；；硝硝酸酸酯酯類類縮縮小小受受體體阻阻斷斷藥藥的的心心室室容容積積增增大大、、射射血血時(shí)時(shí)間間延延長(zhǎng)長(zhǎng)。。能提提高高抗抗心心絞絞痛痛的的療療效效，，如如兩兩藥藥都都有有增增加加心心肌肌供供氧氧，，并并降降低低心心肌肌作作功功耗耗氧氧量量；；從從而而減減少少心心絞絞痛痛發(fā)發(fā)作作次次數(shù)數(shù)，，增增加加運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)耐耐力力。。過度度降降壓壓，，減減少少冠冠脈脈血血流流，，對(duì)對(duì)心心絞絞痛痛不不利利普萘萘洛洛爾爾［臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用］］二、、受體體阻阻斷斷藥藥治療療穩(wěn)穩(wěn)定定型型和和不不穩(wěn)穩(wěn)定定型型心心絞絞痛痛，，對(duì)對(duì)伴伴有有高高血血壓壓或或心心律律失失常常患患者者更更為為適適用用。。治療療心心梗梗（（慎慎用用））。。變異異型型心心絞絞痛痛不不宜宜應(yīng)應(yīng)用用；；個(gè)體體差差異異較較大大，，宜宜從從小小劑劑量量開開始始逐逐漸漸增增加加劑劑量量；；久用用停停藥藥應(yīng)應(yīng)逐逐漸漸減減量量，，以以防防反反跳跳現(xiàn)現(xiàn)象象加加劇劇心心絞絞痛痛發(fā)發(fā)作作。。血脂脂異異常?；蓟颊哒呓糜谩?。普萘萘洛洛爾爾［不不良良反反應(yīng)應(yīng)及及用用藥藥監(jiān)監(jiān)護(hù)護(hù)]三、、鈣鈣通通道道阻阻滯滯藥藥降低低心心肌肌耗耗氧氧量量增加加心心肌肌供供氧氧量量其他他[抗抗心心絞絞痛痛機(jī)機(jī)制制]鈣通通道道阻阻滯滯藥藥常用用鈣鈣通通道道阻阻滯滯藥藥物物：：維拉拉帕帕米米硝苯苯地地平平地爾爾硫硫卓卓尼群群地地平平氨氯氯地地平平等等三、、鈣鈣通通道道阻阻滯滯藥藥變異異型型心心絞絞痛痛最最有有效效；；適合心肌缺缺血伴支氣氣管哮喘者者；硝苯地平對(duì)對(duì)變異性心心絞痛最有有效，也可可用于穩(wěn)定定性心絞痛痛。對(duì)于不不穩(wěn)定性需需合用β受受體拮抗藥藥，增強(qiáng)療療效，減少少不良反應(yīng)應(yīng)；對(duì)穩(wěn)定型和和非穩(wěn)定型型心絞痛可可用維拉帕帕米，它與與β受體拮拮抗藥合用用起協(xié)同作作用，但兩兩藥合用可可顯著抑制制心肌收縮縮力及傳導(dǎo)導(dǎo)系統(tǒng)，故故合用要慎慎重。地爾硫卓可可用于變異異型、穩(wěn)定定型、不穩(wěn)穩(wěn)定型心絞絞痛[臨床應(yīng)用用]常用制劑和和用法硝酸甘油硝酸異山梨梨酯單硝酸異