抗感染藥物應用吳茱萸

抗感染藥物的臨床應用

漯河市中心醫(yī)院呼吸科

吳茱萸2013-12-62011.4.7

世界衛(wèi)生日口號

“今天不采取行動，

明日就無藥可用”

“超級細菌”

——離我們有多遠？超級細菌NDM-12012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案目標：深化管理，完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進臨床合理應用能力和管理水平持續(xù)提高

抗菌藥物臨床應用控制指標以綜合醫(yī)院為例：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDDs以下手術術前預防用藥時間控制在30m-2h（剖宮產(chǎn)除外）手術病人圍術期預防用藥品種選擇和使用療程合理I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24h經(jīng)血管介入診斷不得預防使用抗菌藥物接受抗菌藥物治療住院患者使用前微生物送檢率討論的內(nèi)容抗菌藥物的概論抗菌藥物的分類及其各論抗菌藥物的經(jīng)驗應用特殊情況下抗菌藥物的應用聯(lián)合用藥與防止不合理用藥細菌的耐藥問題討論的內(nèi)容抗菌藥物的概論抗菌藥物的分類及其各論抗菌藥物的經(jīng)驗應用特殊情況下抗菌藥物的應用聯(lián)合用藥與防止不合理用藥細菌的耐藥問題抗菌藥物的概論基本概念抗微生物藥抗菌藥抗生素最低抑菌濃度濃度依賴型抗菌藥時間依賴型抗菌藥抗生素后效應抗菌藥物的概論抗微生物藥：抑制或殺滅病原微生物（細菌、病毒、真菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體等）的所有藥物抗菌藥：抑制或殺滅細菌,用于預防和治療細菌性感染的藥物.包括合成抗菌藥和抗生素抗菌藥物的概論抗生素：是微生物(細菌、真菌、放線菌)的代謝產(chǎn)物,低濃度時能抑制或殺滅其他病原微生物最低抑菌濃度（MIC）:能夠抑制細菌生長的最低濃度抗菌藥物的概論濃度依賴型抗菌藥：抗菌活性隨藥物濃度增加而增加的抗菌藥。氨基糖苷類，氟喹諾酮類屬于此型。一般只需每日給藥一次時間依賴型抗菌藥：當藥物濃度在MIC之上，抗菌活性不再隨濃度增加而增加的抗菌藥。β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、萬古霉素類、伊曲康唑、氟康唑?qū)儆诖诵?。一般需要每日多次給藥抗菌藥物物的概論論抗生素后后效應（（PAE）：當抗生素素與細菌菌短暫接接觸后，，在一定定時間內(nèi)內(nèi)，細菌菌仍能受受到持續(xù)續(xù)抑制的的現(xiàn)象。。PAE存在時，，抗菌藥藥常呈濃濃度依賴賴型抗菌藥物物的概論論抗菌藥物物的作用用機制抑制細菌菌細胞壁壁的合成成細胞壁主主要由肽肽聚糖構構成β-內(nèi)酰胺類類藥物能能與細菌菌細胞膜膜上青霉霉素結合合蛋白結結合,阻止肽聚聚糖形成成,造成細胞胞壁缺損損抗菌藥物物的概論論抗菌藥物物的作用用機制2.影響細胞胞膜的通通透性影響細胞胞膜生物物活性的的抗生素素有多烯烯類抗真真菌藥(兩性霉素素B)和多粘菌菌素類.細胞膜受受損后,通透性增增加,菌體內(nèi)氨氨基酸、、蛋白質(zhì)質(zhì)等內(nèi)容容物外漏漏,使細胞死死亡抗菌藥物物的概論論抗菌藥物物的作用用機制3.抑制蛋白白質(zhì)的合合成蛋白質(zhì)的的合成需需要核糖糖體參與與.氨基糖苷苷類、四四環(huán)素類類、大環(huán)環(huán)內(nèi)酯類類、氯霉霉素、林林可霉素素類作用用于核糖糖體上不不同亞基基,抑制蛋白白質(zhì)的合合成抗菌藥物物的概論論抗菌藥物物的作用用機制4.影響葉酸酸和核酸酸代謝磺胺類抑抑制四氫氫葉酸合合成,導致核酸酸代謝障障礙.喹諾酮類類藥物抑抑制DNA回旋酶,阻礙DNA復制.利福平阻阻礙mRNA合成而殺殺滅細菌菌討論的內(nèi)內(nèi)容抗菌藥物物的概論論抗菌藥物物的分類類及其各各論抗菌藥物物的經(jīng)驗驗應用特殊情況況下抗菌菌藥物的的應用聯(lián)合用藥藥與防止止不合理理用藥細菌的耐耐藥問題題青霉素類類頭孢菌素素類β—內(nèi)酰胺類類頭霉素類類碳青霉烯烯類抗生素單環(huán)菌素素類大環(huán)內(nèi)酯酯類β—內(nèi)酰胺酶酶抑制劑劑氨基糖甙甙類四環(huán)素類類抗菌藥利福霉素素類糖肽類合成抗真真菌藥合成抗菌菌藥喹諾酮類類磺胺類β-內(nèi)酰胺類類抗生素素結構上均均含β-內(nèi)酰胺環(huán)環(huán)包括：(1)青霉素類類(2)頭孢菌素素類(3)其他β-內(nèi)酰胺類類包括碳青青霉烯類類、頭霉霉素類、、氧頭孢孢類、單單環(huán)β-內(nèi)酰胺類類(4)ββ-內(nèi)酰胺類類酶抑制制劑(5)ββ-內(nèi)酰酰胺胺類類抗抗菌菌藥藥的的復復方方制制劑劑青霉霉素素類類窄譜譜青青霉霉素素:青霉霉素素G及口口服服青青霉霉素素V鉀片片耐酶酶青青霉霉素素:苯唑唑西西林林、、氯氯唑唑西西林林等等廣譜譜青青霉霉素素:氨芐芐西西林林、、阿阿莫莫西西林林等等抗銅銅綠綠假假單單胞胞菌菌廣廣譜譜青青霉霉素素:羧芐芐西西林林、、哌哌拉拉西西林林等等抗G-菌青青霉霉素素類類：：美西西林林、、匹匹美美西西林林等等窄譜譜青青霉霉素素:青霉霉素素G抗菌菌作作用用:1.大多多數(shù)數(shù)G＋球球菌菌，，如如溶溶血血性性鏈鏈球球菌菌、、肺肺炎炎球球菌菌、、草草綠綠色色鏈鏈球球菌菌、、不不耐耐藥藥金金黃黃色色葡葡萄萄球球菌菌和和表表皮皮葡葡萄萄球球菌菌等等2.G+桿菌菌，，如如白白喉喉棒棒壯壯桿桿菌菌、、炭炭疽疽桿桿菌菌、、破破傷傷風風桿桿菌菌等等3.G-球菌菌，，如如腦腦膜膜炎炎奈奈瑟瑟菌菌、、不不耐耐藥藥的的淋淋病病奈奈瑟瑟菌菌等等窄譜譜青青霉霉素素:青霉霉素素G抗菌菌作作用用：：4.少數(shù)數(shù)G－桿桿菌菌，，如如流流感感桿桿菌菌、、百百日日咳咳鮑鮑特特菌菌等等5.螺旋旋體體、、放放線線桿桿菌菌等等6.對大大多多數(shù)數(shù)G－桿桿菌菌作作用用弱弱，，對對腸腸球球菌菌不不敏敏感感，，對對病病毒毒、、真真菌菌、、原原蟲蟲、、立立克克次次體體等等無無效效。。金金黃黃色色葡葡萄萄球球菌菌、、淋淋病病奈奈瑟瑟菌菌、、肺肺炎炎球球菌菌、、腦腦膜膜炎炎奈奈瑟瑟菌菌等等對對該該藥藥耐耐藥藥耐酶酶青青霉霉素素特點點：：耐酶酶，，不不易易被被青青霉霉素素酶酶水水解解抗菌菌譜譜:同青青霉霉素素G，但但抗抗菌菌活活性性低低，，不不及及青青霉素素G臨床床應應用用:主要要用用于于耐耐青青霉霉素素G的金金黃黃色色葡葡萄萄球球菌菌感感染染常用用品品種種：：1.苯唑唑西西林林（（新新青青霉霉素素ⅡⅡ））:1－2g/次,3－4次/日，，靜靜滴滴2.氯唑唑西西林林:1－2g/次，，3－4次/日，，靜靜滴滴廣譜譜青青霉霉素素特點點：耐酸酸，，可可口口服服抗菌菌譜譜:對G＋和和G－菌菌都都有有殺殺滅滅作作用用，，療療效效同同青青霉霉素素G。但但不不耐耐酶酶，，對對耐耐藥藥金金黃黃色色葡葡萄萄球球菌菌感感染染無無效效廣譜譜青青霉霉素素常用用品品種種：：1.氨芐芐西西林林抗菌菌作作用用：：a.對G－桿桿菌菌，，如如對對傷傷寒寒、、副副傷傷桿桿菌菌、、百百日日咳咳鮑鮑特特菌菌、、大大腸腸埃埃希希菌菌、、痢痢疾疾志志賀賀菌菌等等有有較較強強抗抗菌菌作作用用b.對球球菌菌、、G+桿菌菌、、螺螺旋旋體體抗抗菌菌作作用用不不如如青青霉霉素素Gc.對銅銅綠綠假假單單胞胞菌菌無無效效用法法：：1－2g/次，，2－4次/日，，靜靜滴滴注意意：：本品品藥藥疹疹發(fā)發(fā)生生率率較較其其他他青青霉霉素素發(fā)發(fā)生生率率高高廣譜譜青青霉霉素素2.阿莫莫西西林林（（羥羥氨氨芐芐青青霉霉素素））抗菌菌譜譜及及抗抗菌菌活活性性：：同氨氨芐芐西西林林臨床床應應用用：：用于于敏敏感感菌菌所所致致呼呼吸吸道道、、尿尿路路、、膽膽道道感感染染和和傷傷寒寒的的治治療療。。也也用用于于慢慢性性胃胃炎炎、、消消化化性性潰潰瘍瘍的的治治療療用法：：1－4g/日，3－4次/日，口服抗銅綠假單胞胞菌廣譜青霉霉素該類藥為廣譜譜抗生素，特特別對銅綠假假單胞菌有強強大作用代表藥:哌拉西林（氧氧哌嗪青霉素素）特點：1.對G－桿菌，包括括銅綠假單胞胞菌，有很強強的抗菌作用，，較氨芐西林林和羧芐西林林強2.脆弱類桿菌和和多種厭氧菌菌對本品敏感感3.對產(chǎn)青霉素酶酶的金黃色葡葡萄球菌無效效用法：4－12g/日，3－4次/日，靜滴或靜靜注頭孢菌素類具有青霉素的的優(yōu)良藥理特特點屬繁殖期殺菌菌劑組織分布好，，適于各系統(tǒng)統(tǒng)感染毒性低，能安安全用于小兒兒、老人、孕孕婦、哺乳婦婦女比青霉素對β-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)穩(wěn)定，且耐酸酸過敏反應發(fā)生生率低抗菌譜對常見見致病菌覆蓋蓋率高，實用用價值更大頭孢菌素類第一代頭孢菌菌素對G+菌作用較第二二、三代強，，但對G-菌作用差。對對β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)穩(wěn)定。代表藥藥為頭孢氨芐芐、頭孢唑啉啉和頭孢拉定定第二代頭孢菌菌素對G+菌作用略差于于第一代，對對G-菌有明顯作用用，但對銅綠綠假單胞菌無無效。對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定定。代表藥為為頭孢克洛、、頭孢呋辛頭孢菌素類第三代頭孢菌菌素對G+菌作用不及第第一、二代，，對G-菌包括腸桿菌菌類、銅綠假假單胞菌、厭厭氧菌有較強強作用。對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定定性較高。代代表藥為頭孢孢噻肟、頭孢孢哌酮、頭孢孢曲松、頭孢孢他啶第四代頭孢菌菌素對G+菌、G-菌均有高效，，對β-內(nèi)酰胺酶高度度穩(wěn)定。用于于對第三代頭頭孢菌素耐藥藥的細菌感染染。代表藥為為頭孢吡肟頭孢菌素類各代頭孢菌素素抗菌譜的比比較抗G＋菌抗G－菌一代＋＋＋＋＋＋二代＋＋＋＋＋＋三代＋＋＋＋＋＋四代＋＋＋＋＋＋＋＋＋頭孢菌素類第一代頭孢菌菌素1.頭孢唑啉（先先鋒Ⅴ）第一代中最好好品種。用法:輕度感染:0.5g/次，2－3次/日，靜滴中度感染:0.5－1g/次，3－4次/日，靜滴·重度感染:1－1.5g/次，4次/日，靜滴2.頭孢拉啶（先先鋒Ⅵ）抗菌作用較弱弱，但毒性低低，制劑品種種齊全，使用用方便用法:0.25－0.5/次，3－4次/日，口服0.5－1g/次，4次/日，靜滴頭孢菌素類第一代頭孢菌菌素3.頭孢氨芐（先先鋒Ⅳ）抗菌作用同頭頭孢拉啶，口口服用于輕度度感染。用法:0.25－0.5/次，4次/日，口服。4.頭孢硫脒（仙仙力素）對腸球菌具有有獨特抗菌作作用。用法:0.5－2/次，2－4次/日，靜滴。頭孢菌素類第一代頭孢各各品種的比較較抗G＋菌抗G－菌頭孢氨芐＋＋～＋＋＋＋＋耐耐低低低低頭孢唑啉＋＋＋＋＋＋＋＋＋耐耐高高單單用用低頭孢拉啶＋＋～＋＋＋＋＋＋＋耐耐高高低低耐酶血藥濃度腎毒性頭孢菌素類第二代頭孢菌菌素1.頭孢呋辛（達達力新）第二代中較好好品種。對腸腸桿菌科細菌菌作用良好，，對酶穩(wěn)定，，幾無腎腎毒性，，能通過過血腦屏屏障，制制劑品種種齊全。。用法:0.25－0.5/次，2次/日，口服服；0.75－1.5g/次，3次/日，靜滴滴。2.頭孢克洛洛(希克勞)用法:0.25－0.5/次，3次/日，口服服；0.5－1g/次，4次/日，靜滴滴。頭孢菌素素類第三代頭頭孢菌素素1.頭孢噻肟肟對腸桿菌菌科細菌菌作用優(yōu)優(yōu)于其他他三代頭頭孢，但但對銅綠綠假單胞胞菌作用用差用法:一般感染染:1.0/次，2次/日，靜滴滴中度或較較重感染染:1－2g/次，3次/日，靜滴滴·極重感染染:<12g/日，分4次，靜滴滴2.頭孢他啶啶（新天天欣、復復達新））是頭孢菌菌素中對對銅綠假假單胞菌菌作用最最優(yōu)品種種，對免免疫功能能不全者者具良好好療效用法:輕度感染染:0.5/次，2次/日，肌注注中度感染染:1/次，2～3次/日，靜滴滴·重度感染染:2g/日，2～3次/日，靜滴滴頭孢菌素素類第三代頭頭孢菌素素3.頭孢曲松松（曲沙沙、頭孢孢三嗪、、羅氏芬芬）抗菌作用用介于上上述兩品品種之間間，透過過血腦屏屏障率具具頭孢菌菌素首位位，半衰衰期長，，自膽汁汁排泄，，適于肝肝膽系統(tǒng)統(tǒng)、神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)感感染，肝肝腎功能能不全也也能使用用不良反應應:腸道菌群群失調(diào)用法:一般感染染:1.0/次，1次/日，肌注注嚴重感染染:1g/次，2次/日，靜滴滴頭孢菌素素類第三代頭頭孢菌素素4.頭孢哌酮酮（先鋒鋒必）對銅綠假假單胞菌菌作用僅僅次于頭頭孢他啶啶，對其其他G－菌作用用不如其其他三代代頭孢，，對酶不不穩(wěn)定，，自膽汁汁排泄，，適于肝肝膽系統(tǒng)統(tǒng)及腎功功能不全全感染，，難以透透過血腦腦屏障，，易引起起腸道菌菌群失調(diào)調(diào)和凝血血障礙用法:一般感染染:1.0～2.0/次，2次/日，靜滴滴嚴重感染染:2～4g/次，2～3次/日，靜滴滴頭孢菌素素類第三代頭頭孢主要要品種的的比較抗腸桿菌菌科抗綠膿桿桿菌頭孢噻肟肟＋＋＋＋＋＋＋＋耐耐腎腎肝肝內(nèi)代代謝頭孢哌酮酮＋＋＋＋＋＋＋＋不不耐肝肝膽出出血、難難入CSF頭孢曲松松＋＋＋～＋＋＋＋＋＋＋＋耐耐肝肝膽膽半半衰期長長、易入入CSF頭孢他啶啶＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋耐耐腎腎適適于免免疫缺陷陷耐酶排泄其他頭孢菌素素類第四代頭頭孢菌素素頭孢吡肟肟（馬斯斯平）用于各種種嚴重的的細菌感感染，包包括耐第第三代頭頭孢菌素素的G-菌感染用法:1～2g/次，2次/日，靜滴滴3頭霉素頭霉素是由頭相相霉素（（CephamycinC)經(jīng)半合成成而得的的一類抗抗生素，，其結構構上和頭頭孢菌素素有區(qū)別別。相當于二二代頭孢孢菌素，，但對厭厭氧菌和和ESBL陽性的大大腸桿菌菌和肺炎炎克雷伯伯桿菌有有效。1、頭孢西西丁(cefoxotin)2、頭孢美美唑（Cefmetazon)3、頭孢米米諾(Cefminoxine)4、頭孢拉拉他（Moxilactam)相當于二二代頭孢孢相當于三三代頭孢孢β-內(nèi)酰胺酶酶抑制劑劑β-內(nèi)酰胺酶酶抑制劑劑:與青霉素素、頭孢孢菌素合合用時,可保護β-內(nèi)酰胺類類抗菌藥藥不被酶酶破壞,起到擴大大抗菌譜譜和增強強抗菌活活性的作作用包括克拉拉維酸、、舒巴坦坦、他唑唑巴坦.其中,抑酶作用用依次為為他唑巴巴坦>克拉維酸酸>舒巴坦β-內(nèi)酰胺酶酶抑制劑劑阿莫西林林-克拉維酸酸(安滅菌、、安奇):適于產(chǎn)酶酶的葡萄萄球菌、、腸球菌菌、淋球球菌、腸腸桿菌科科細菌、、流感桿桿菌、卡卡他莫拉拉菌、脆脆弱類桿桿菌等所所致感染染用法:1片/次，3次/日，口服服氨芐西林林-舒巴坦(舒氨西林林、優(yōu)立立新):抗菌譜和和阿莫西西林-克拉維酸酸相仿,但皮疹發(fā)發(fā)生率高高用法:1.5/次，2～4次/日，靜滴滴β-內(nèi)酰胺酶酶抑制劑劑頭孢哌酮酮-舒巴坦（（舒普深深、斯坦坦啶）:抗菌譜廣廣,使頭孢哌哌酮抗菌菌作用增增強,但對耐頭頭孢哌酮酮綠膿桿桿菌活性性并未明明顯增強強.本藥與氨氨芐西林林-舒巴坦對對不動桿桿菌作用用突出用法:2.0/次，2～3次/日，靜滴滴哌拉西林林-他唑巴坦坦（特治治星）:對各種G-菌作用良良好,且對腸球球菌和脆脆弱類桿桿菌作用用強,適于腹腔腔、盆腔腔、神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)感感染用法:4.5/次，3次/日，靜滴滴其他β-內(nèi)酰胺類類抗生素素碳青霉烯烯類共同特點點：抗菌譜極極廣，抗抗菌作用用甚強，，對G＋菌、G－菌，需需氧、厭厭氧菌均均有良好好作用。。但最大大的特點點是適用用于多重重耐藥或或產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶酶的菌株株引起的的嚴重G－菌感染染、混合合感染、、耐藥菌菌感染和和免疫缺缺陷者感感染，也也是產(chǎn)ESBLs菌株感染染療效最最佳的品品種碳青霉烯烯類抗生生素亞胺培南南對幾乎所所有的β－內(nèi)酰胺胺酶十分分穩(wěn)定，，與細菌菌的大多多數(shù)PBP，特別是是PBP2有較強的的結合力力，對革革蘭陰性性菌的外外膜有良良好穿透透性。抗抗菌譜特特別廣，，抗菌活活力特別別強，具具有快速速殺菌作作用。在在陽性菌菌中，耐耐氨芐西西林的屎屎腸球菌菌對亞胺胺培南耐耐藥，MRSA的敏感性性差。在在陰性菌菌中，嗜嗜麥芽窄窄食單胞胞菌對亞亞胺培南南先天耐耐藥。對對厭氧菌菌的活性性是β－內(nèi)酰胺胺類抗菌菌素中最最強者對對所有厭厭氧菌的的抗菌活活性等于于或超過過甲硝唑唑，優(yōu)于于克林霉霉素。帕尼培南南（克倍倍寧）與伊米培培南類似似，抗菌菌譜大致致相同，，要加入入腎脫氫氫肽酶抑抑制劑。。美洛培南南（美平平）抗菌作用用與亞胺胺培南相相似，不不被脫氫氫肽酶水水解，不需要加加入酶抑抑制劑，，與伊米米培南相相比，其其抗革蘭蘭陰性菌菌的活性性稍好，，對革蘭蘭陽性菌菌的活性性則相似似或稍弱弱。能夠穿透透血腦屏屏障，對對顱腦（（化腦、、腦膿腫腫等）感感染有效，無引起驚驚厥癲癇癇等不良良反應。。單環(huán)β－內(nèi)酰胺胺類抗菌菌素氨曲南(菌克單)抗菌譜窄窄，僅對對革蘭陰陰性菌有有較強抗抗菌活性性。其他β-內(nèi)酰胺類類抗生素素類碳青霉烯烯類各品品種的比比較抗G＋菌＋＋＋＋＋～～＋＋＋＋＋～～＋＋＋＋抗腸桿菌菌科＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋＋＋抗綠膿桿桿菌＋＋＋＋～＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋厭氧菌＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋對去氫肽肽酶不不穩(wěn)定定穩(wěn)穩(wěn)定定穩(wěn)穩(wěn)定中樞毒性性＋＋＋－－～＋－－～～＋泰能美平克倍寧氨基糖苷苷類抗生生素抗菌譜廣廣，對各各種需氧氧G-桿菌如大大腸埃希希菌、綠綠膿桿菌菌、克雷雷伯菌屬屬、志賀賀菌屬具具有強大大抗菌活活性；對對淋球奈奈瑟菌、、腦膜炎炎奈瑟菌菌等G－球菌作作用較差差，對MRSA、MRSE也有較好好抗菌活活性，對對鏈球菌菌作用微微弱，對對腸球菌菌和厭氧氧菌不敏敏感。某某些品種種對綠膿膿桿菌或或結核分分枝桿菌菌有較強強作用氨基糖苷苷類抗生生素阿米卡星星（丁胺胺卡那霉霉素）：：抗菌活性性稍次于于慶大霉霉素，不不易被細細菌產(chǎn)生生的鈍化化酶破壞壞。耳腎腎毒性與與慶大霉霉素無差差別用法：15mg/kg/次，每天天一次，，靜滴奈替米星星：抗菌作用用與慶大大霉素相相似，對對鈍化酶酶穩(wěn)定。。耳腎毒毒性較慶慶大霉素素稍低用法：8～15mg/kg/日，每天天一次，，靜滴依替米星星（悉能能）：比奈替米米星更穩(wěn)穩(wěn)定，余余性質(zhì)同同奈替米米星用法：0.3/次，一次次/日，靜滴滴鏈霉素丁丁胺胺卡那慶大妥妥布霉素素卡那副作用：：過敏，，腎毒性性、耳毒毒性（兒兒童、老老年、孕孕婦避免免使用）），不宜宜呼吸道道感染三.喹諾酮類類老品種：：諾氟沙沙星、氧氧氟沙星星、環(huán)丙丙沙星。。用于泌尿尿系、腸腸道、腹腹腔，革革蘭陰性性細菌下下呼吸道道感染。。不用于社社區(qū)上、、下呼吸吸道感染染。新品種：：左氧氟氟沙星、、莫西沙沙星、加加替沙星星。用于肺炎炎球菌等等革蘭陽陽性菌感感染：肺肺炎、中中耳炎、、鼻竇炎炎，還可可用于尿尿路感染染。增加了不不典型致致病菌(支原體、、衣原體體、軍團團菌）的的活性喹諾酮類類使用的的注意事事項1、避免使使用<18歲未成年年人、孕孕婦、乳乳婦。2、避免用用于癲癇癇等中樞樞神經(jīng)病病變的患患者。3、腎功能能不全時時減量使使用，老老年人腎腎功能下下降。正常劑量量可導致致抽搐、、精神失失常等嚴嚴重不良良反應4、注意少少數(shù)嚴重重不良反反應的發(fā)發(fā)生。抽搐、精精神異常常、肌腱腱斷裂、、室性心心律失常常、光毒毒性喹諾酮類類抗菌藥藥的分代代第一代喹喹諾酮類類代表藥為為萘啶酸酸，現(xiàn)已已很少使使用第二代喹喹諾酮類類對G－有效，，口服易易吸收。。但因血血藥濃度度低，尿尿中濃度度高，故故僅用于于尿路感感染和腸腸道感染染。代表表藥為吡吡哌酸第三代喹喹諾酮類類抗菌譜廣廣，不僅僅對各種種G－桿菌包包括綠膿膿桿菌、、不動桿桿菌具有有良好抗抗菌活性性，而且且對G＋菌、耐耐藥菌以以及衣原原體、支支原體、、結核桿桿菌等具具有強大大作用作作用?？诳诜糜枚雀?，，可透入入腦脊液液，組織織分布好好，適于于前列腺腺、骨關關節(jié)、神神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)感染，，特別對對多種病病原體所所致細胞胞內(nèi)感染染和耐藥藥G-菌感染具具有良好好療效。。代表藥藥為環(huán)丙丙沙星、、氧氟沙沙星、左左氧氟沙沙星（左左克）喹諾酮類類抗菌藥藥的分代代第四代喹喹諾酮類類保留三代代對大多多數(shù)G+菌、G-菌的良好好抗菌活活性外，，進一步步增強了了對G＋菌作用用，對結結核桿菌菌、軍團團軍、衣衣原體、、支原體體劑厭氧氧菌的殺殺滅作用用也進一一步增強強。代表表藥為莫莫西沙星星（拜復復樂）、、加替沙沙星（奎奎泰）（四）、、大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類抗抗生素主要對革革蘭陽性菌如金金黃色葡葡萄球菌菌、表皮皮葡萄球球菌、鏈鏈球菌、、白喉桿桿菌及炭炭疽桿菌菌具有強強大的抗抗菌活性性；革蘭蘭陰性菌如流流感桿菌菌、腦膜膜炎球菌菌、淋球球菌、百百日咳桿桿菌和布布氏桿菌菌敏感；；除脆弱弱類桿菌菌、梭桿桿菌屬外外的厭氧菌有效；；對鉤端端螺旋體體、肺炎炎支原體體、非結結核分枝枝桿菌、、立克支支體、防防線菌、、弓形體體有抑制制作用；；對軍團團菌和彎彎曲菌高高度敏感感。老的大環(huán)環(huán)內(nèi)酯類類新新的的大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類紅霉素羅羅紅霉霉素麥迪霉素素阿阿奇奇霉素螺旋霉素素克克拉霉素素白霉素交沙霉素素新大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類的的優(yōu)點1、半衰期長長2、胃腸道道反應少少3、對肝功功能影響響小四、磺胺胺類復方磺胺胺甲噁唑（SMZ+TMP)磺胺嘧啶啶（SD)適應癥：：泌尿系系，呼吸吸道，傷傷寒副作用：：皮膚過敏敏腎損害：：老年、、腎功能能減退者者注意，，多飲水水肝損害，，造血系系統(tǒng)損害害五、四環(huán)環(huán)素類四環(huán)素土霉素強力霉素素適應癥：：支原體體、衣原原體、立立克次體體（斑疹疹傷寒））、布氏氏桿菌病病不良反應應多，8歲以下兒兒童、孕孕婦、哺哺乳禁用用六、氯霉霉素廣譜抑菌菌劑對革蘭陰陰性菌作作用較革革蘭陽性性菌強腸桿菌科科細菌均均對氯霉霉素較為為敏感革蘭陽性性菌如白白喉桿菌菌、李斯斯德菌屬屬等大多多敏感部分金葡葡菌及表表皮葡萄萄球菌已已相當耐耐藥對厭氧菌菌的活性性很好。。脂溶性好好，易透透過血腦腦屏障八、糖肽肽類萬古霉素素、去甲甲萬古霉霉素窄譜殺菌菌劑，對對革蘭陽陽性球菌菌有強大大抗菌活活性，艱艱難梭菌菌高度敏敏感。尤尤其對MRSA、MRSCoN等耐甲氧氧西林的的葡萄球球菌。替考拉寧寧(壁霉素)抗菌譜與與萬古霉霉素相似似?？咕钚詮姀娪谌f古古霉素。。半衰期期40-70小時，每每天用藥藥一次。。九、抗結結核藥異菸肼、、異菸腙腙乙胺丁醇醇利福平、、利福定定、利福福噴丁、、利福布布丁吡嗪酰胺胺鏈霉素左旋氧氟氟沙星十、抗厭厭氧菌藥藥甲硝唑及及替硝唑唑甲硝唑?qū)Ω锾m陽陽性和陰陰性厭氧氧菌有及及強的殺殺菌活性性，抗厭厭氧菌作作用優(yōu)于于克林霉霉素、氯氯霉素和和頭孢西西丁，僅僅次于亞亞胺培南南。厭氧氧菌對該該品不易易產(chǎn)生耐耐藥性。。對阿米米巴原蟲蟲和滴蟲蟲有效。。加酶抑制制劑青霉霉素泰能頭孢美唑唑十一、磷磷霉素國內(nèi)于1972年試制成成功，1980年用于臨臨床。本本品具廣廣譜抗菌菌作用，，對葡萄萄球菌、、大腸桿桿菌、志志賀菌屬屬及沙雷雷菌屬等等有較高高抗菌活活性。對對綠膿、、變形、、產(chǎn)氣、、肺炎桿桿菌和部部分厭氧氧菌也有有一定活活性，但但較B內(nèi)酰胺類類稍差，，體內(nèi)的的抗菌活活性較體體外強，，由于結結構的特特點，與與其他抗抗菌藥物物不產(chǎn)生生交叉耐耐藥性。。本品口口服30-40%由胃腸道道吸收，，半衰期期1.5-2h,不良反應應少。（十二））、林可霉素素和克林林霉素抗菌譜與與大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類相相似，對對各類厭厭氧菌有有強大作作用，對對G+菌有顯著著活性，，對部分分G－球菌、、人型支支原體、、衣原體體有抑制制作用，，但對腸腸球菌、、G-桿菌MRSA、肺炎支支原體不不敏感主要應用用于厭氧氧菌引起起的口腔腔、腹腔腔和婦科科感染。。對金黃黃色葡萄萄球菌引引起的骨骨髓炎為為首選藥藥主要經(jīng)膽膽汁、糞糞便排泄泄，可引引起腸道道菌群失失調(diào)和偽偽膜性腸腸炎代表表藥藥：：克克林林霉霉素素（（氯氯林林可可霉霉素素、、福福德德））用用法法：：1.8/次，，1次/日，，靜靜滴滴十三三.抗真真菌菌藥藥多烯烯類類：：兩兩性性霉霉素素B及脂脂質(zhì)質(zhì)體體咪唑唑類類：：酮酮康康唑唑、、咪咪康康唑唑、、氟氟康康唑唑伊曲曲康康唑唑烯丙丙胺胺類類和和芐芐胺胺類類：：鹽鹽酸酸特特比比萘萘芬芬、、鹽鹽酸酸萘萘替替芬芬、、丁丁萘萘芬芬———淺表表真真菌菌感感染染制霉霉菌菌素素5氟胞胞嘧嘧啶啶—作用用于于DNA和蛋蛋白白合合成成近年年應應用用于于臨臨床床的的抗抗真真菌菌藥藥物物兩性性霉霉素素B酯質(zhì)質(zhì)體體三唑唑類類：：伏伏立立康康唑唑（（Voriconazole)適應應癥癥：：1.侵襲襲性性曲曲霉霉菌菌病病2.氟康康唑唑耐耐藥藥的的嚴嚴重重的的侵侵襲襲性性念念珠珠菌菌感感染染（（包包括括克克柔柔念念珠珠菌菌））3.由足放線菌菌屬菌和鐮鐮刀菌屬菌菌種引起的的嚴重真菌菌感染。多肽類：Cancidas（Echinocandin)——半合成的多多肽。適應癥：其他抗真菌菌藥物（如如兩性霉素素B及酯質(zhì)體，，伊曲康唑唑等）難以以控制的或或不能耐受受的曲菌感感染，無腎毒性。。開發(fā)中的抗抗真菌藥三唑類：普沙康唑（（posaconazole,SCH56592）：伊曲康康唑結構類類似物，對對念珠菌、、新型隱球球菌、曲霉霉菌等有較較好的活性性。穿透血血腦屏障。。拉夫康唑（（ravuconazole,BMS-207147）：Eisai公司開發(fā)，，對耐氟康康唑的白念念、克柔等等有較高的的活性，優(yōu)優(yōu)于氟康唑唑、伊曲康康唑?？垢腥舅幬镂锍Ｒ姷牟徊涣挤磻俣拘苑磻獞畛３Ｒ姡嘁蛞騽┝窟^大大，用時過過長，對人人體各系統(tǒng)統(tǒng)均可損害害。氯霉素素——血液病，氨氨基糖苷類類——第8對顱神經(jīng)、、肝、腎等等。②過敏反應幾幾乎每每種抗菌藥藥物均可引引起。青、、鏈、先鋒鋒、磺胺常常見——藥物熱，皮皮疹，神經(jīng)經(jīng)血管性水水腫，膠原原性疾病等等。③二重感染（（菌交替癥癥）。反復復長期使用用，尤以廣廣譜抗藥素素所致，常常見為金葡葡菌、真菌菌、腸道革革蘭氏陰性性細菌感染染。④細菌耐藥性性改變——人體內(nèi)外細細菌均可出出現(xiàn)耐藥菌菌株。如結結核桿菌耐耐藥致全球球結核病死死灰復燃、、痢疾桿菌菌長期肆虐虐人類的原原因。討論的內(nèi)容容抗菌藥物的的概論抗菌藥物的的分類及其其各論抗菌藥物的的經(jīng)驗應用用特殊情況下下抗菌藥物物的應用聯(lián)合用藥與與防止不合合理用藥細菌的耐藥藥問題經(jīng)驗治療社區(qū)獲得性性肺炎（CAP)1、青壯年、、無基礎疾疾病患者常常見病原體體肺炎鏈球菌菌、肺炎支支原體、肺肺炎衣原體體、流感嗜嗜血桿菌等等抗菌藥物選選擇：大環(huán)內(nèi)酯類類、青霉素素、復方新新諾明、第第一代頭孢孢菌素、新新喹諾酮類類2、老年人或或有基礎疾疾病患者常常見病原體體肺炎鏈球菌菌、流感嗜嗜血桿菌、、需氧革蘭蘭陰性桿菌菌、金黃色色葡萄球菌菌、卡他莫莫拉菌等抗菌藥物選選擇：第二代頭孢孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑抑制劑，或或聯(lián)合大環(huán)環(huán)內(nèi)酯類、、新喹諾諾酮類肺炎鏈球菌菌、需氧革革蘭陰性桿桿菌、嗜肺肺軍團桿菌菌、肺肺炎支原體體、呼吸道道病毒、流流感嗜血桿桿菌等抗菌藥物選選擇：①大環(huán)內(nèi)酯類類聯(lián)合頭孢孢噻肟或頭頭孢曲松②具有抗假假單胞菌活活性的廣譜譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑抑制劑或頭頭孢菌素類類，或前二二者之一聯(lián)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類③碳青霉烯烯類④青霉素過過敏者選用用新喹諾酮酮聯(lián)合氨基基糖苷類3、重癥患者者常見病原原體院內(nèi)獲得性性肺炎(HAP)一、經(jīng)驗治治療輕、中癥HAP常見病原體體：腸桿菌科細細菌、流感感嗜血桿菌菌、肺炎鏈鏈球菌、甲甲氧西林敏敏感金黃色色葡萄球菌菌(MSSA)等抗菌藥物選選擇：第二、三代代頭孢菌素素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑抑制劑；青青霉素過敏敏者選用氟氟喹諾酮類類重癥HAP常見病原體體銅綠假單胞胞菌耐甲氧西林林金黃色葡葡萄球菌(MRSA)不動桿菌腸桿菌屬細細菌厭氧菌抗菌藥物選選擇喹諾酮類或或氨基糖苷苷類聯(lián)合下下列藥物之之一：①抗假單胞胞菌β－內(nèi)酰胺類類如頭孢他他啶、頭孢孢哌酮、哌哌拉西林等等②廣譜β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑抑制劑(頭孢哌酮/舒巴坦鈉、、哌拉西林林/他唑巴坦)③碳青霉烯烯類(如亞胺培南南)④必要時聯(lián)聯(lián)合萬古霉霉素(針對MRSA)抗病原微生生物治療(1)甲氧西林敏敏感金黃色色葡萄球菌菌(MSSA)首選：苯唑唑西林或氯氯唑西林單單用或聯(lián)合合利福平、、慶大霉素素耐甲氧西林林金黃色葡葡萄球菌（（MRSA）首選：(去甲)萬古霉素單單用或聯(lián)合合利福平或或奈替米星星抗病原微生生物治療(2)腸桿菌科(大腸桿菌、、克雷伯桿桿菌、變形形桿菌、腸腸桿菌屬等等)首選：第二二、三代頭頭孢菌素聯(lián)聯(lián)合氨基糖糖苷類(參考藥敏試試驗可以單單用)抗病原微生生物治療(3)銅綠假單胞胞菌（綠膿膿桿菌）首選：氨基基糖苷類、、抗假單胞胞菌β－內(nèi)酰胺類類(如哌拉西林林/他唑巴坦、、替卡西林林/克拉維酸、、美洛西林林、頭孢他他啶、頭孢孢哌酮/舒巴坦鈉等等)及氟喹諾酮酮類抗病原微生生物治療(4)不動桿菌首選：亞胺胺培南或氟氟喹諾酮類類聯(lián)合阿米米卡星或頭頭孢他啶、、頭孢哌酮酮/舒巴坦鈉抗病原微生生物治療(5)厭氧菌首選：青霉霉素聯(lián)合甲甲硝唑、克克林霉素、、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑抑制劑病原體檢查查涂片定定性培培養(yǎng)（痰）培養(yǎng)定定量培培養(yǎng)（痰）直接采集下下呼吸道標本本免疫學檢查查分子生物學學工程細菌濃度>107cfu/ml為致病菌細菌濃度<105cfu/ml為污染細菌濃度>105~107cfu/ml為可疑經(jīng)纖支鏡防防污染標本本刷>103cfu/ml為致病菌BALF>104cfu/ml為致病菌抗原物檢測測抗體檢測PCR核苷酸堿基基序列分析析分子克隆血培養(yǎng)的基基本要求1.在發(fā)熱時采采血，一般般地講，發(fā)發(fā)熱越高，，陽性率越高高2.一次血培養(yǎng)養(yǎng)，應該包包括3份血樣（至至少二份）），各份間間相距15-30min3.部分病人要要連續(xù)采血血二天4.每份血標本本，不少于于5ml，最好是10ml5.培養(yǎng)應該包包括需氧培培養(yǎng)與厭氧氧培養(yǎng)采取厭氧菌菌培養(yǎng)標本本的基本要要求1.封閉性膿腫腫：用針管管抽吸后送送檢2.婦女生殖道道病灶：從從后穹窿穿穿刺3.下呼吸道分分泌物：可可以防污染染的纖支鏡刷采采取，或肺肺穿刺采取取4.泌尿道：自自膀胱穿刺刺采取5.組織：由無無菌技術做做外科手術術切取6.竇道、深部部創(chuàng)傷：用用帶塑料導導管的注注射器穿入入感染部位位抽吸7.血液、骨髓髓液：抽吸吸后送檢注意：盡量量避免接觸觸空氣采取厭氧菌菌培養(yǎng)標本本的基本要要求討論的內(nèi)容容抗菌藥物的的概論抗菌藥物的的分類及其其各論抗菌藥物的的經(jīng)驗應用用特殊情況下下抗菌藥物物的應用聯(lián)合用藥與與防止不合合理用藥細菌的耐藥藥問題特殊情況下下抗菌藥的的應用腎功能減退退時抗菌藥藥的應用肝功能減退退時抗菌藥藥的應用抗菌藥物在在老年人中中的應用抗菌藥物在在孕婦中的的應用抗菌藥物在在哺乳婦女女中的應用用抗菌藥物在在免疫缺陷陷者中的應應用腎功能減退退時抗菌藥藥的應用避免使用腎腎毒性藥物物，必須使使用時應嚴嚴格調(diào)整劑劑量腎毒性藥物物：兩性霉霉素B、萬古霉素素、氨基糖糖苷類抗生生素根據(jù)腎功能能減退的輕輕、中、重重程度分別別給予常用用量的2/3-1/2、1/2-1/5、1/5-1/10;或延長給藥藥間隔肝功能減退退時抗菌藥藥的應用避免使用肝肝毒性藥物物避免使用藥藥物：四環(huán)環(huán)素類、紅紅霉素酯化化物、氯霉霉素、利福福平、兩性性霉素B減量使用藥藥物：林可可霉素類謹慎使用藥藥物：抗真真菌藥、異異煙肼、磺磺胺藥抗菌藥物在在老年人中中的應用老年人抗菌菌藥的藥理理特點：血血藥濃度偏偏高，藥物物易過量，，易發(fā)生毒毒性腎功能生理理性減退肝臟對抗菌菌藥的代謝謝、滅活和和清除功能能降低體液減減少，，脂肪肪中藥藥物濃濃度高高，白白蛋白白減少少，血血藥濃濃度較較高抗菌藥藥物在在老年年人中中的應應用老年人人細菌菌感染染的特特點免疫功功能減減退，，易發(fā)發(fā)生感感染常見致致病菌菌為G－桿菌菌，其其次為為金葡葡菌、、肺炎炎球菌菌、腸腸球菌菌、真真菌等等常有心心血管管、呼呼吸道道疾病病、前前列腺腺肥大大、糖糖尿病病等基基礎疾疾病抗菌藥藥物在在老年年人中中的應應用老年人人抗菌菌藥應應用原原則宜選用用殺菌菌劑，，減量量避免免毒性性明顯顯的藥藥物。。常用用β-內(nèi)酰胺胺類抗抗生素素劑量應應低，，一般般為成成人2/3～3/4不良反反應多多見，，密切切關注注心、、肝、、腎功功能變變化抗菌藥藥物在在孕婦婦中的的應用用妊娠期期抗菌菌藥的的藥理理特點點：血漿容容量大大，血血藥濃濃度較較妊娠娠前低低，故故劑量量應略略高于于常規(guī)規(guī)量對某些些藥物物毒性性作用用較敏敏感，，如四四環(huán)素素和紅紅霉素素酯化化物易易致肝肝毒性性氯霉素素、磺磺胺藥藥、氟氟喹諾諾酮、、四環(huán)環(huán)素、、紅霉霉素酯酯化物物、氨氨基糖糖苷類類、萬萬古霉霉素、、異煙煙肼等等易透透過胎胎盤，，對胎胎兒產(chǎn)產(chǎn)生不不良反反應抗菌藥藥物在在孕婦婦中的的應用用抗菌藥藥應用用原則則可安全全選用用β-內(nèi)酰胺胺類、、大環(huán)環(huán)內(nèi)酯酯類（（除酯酯化物物外））等林可霉霉素類類慎用用避免使使用氯氯霉素素、磺磺胺藥藥、氟氟喹諾諾酮、、四環(huán)環(huán)素、、紅霉霉素酯酯化物物、氨氨基糖糖苷類類、萬萬古霉霉素、、異煙煙肼、、某些些抗病病毒藥藥抗菌藥藥物在在哺乳乳婦女女中的的應用用乳汁中中藥物物濃度度高，，且對對乳兒兒有影影響的的品種種有磺磺胺藥藥、四四環(huán)素素類、、氨基基糖苷苷類等等，故故乳婦婦應用用時應應暫停停哺乳乳β-內(nèi)酰胺胺類在在乳汁汁中濃濃度低低，口口服吸吸收率率不高高，對對乳兒兒安全全，可可繼續(xù)續(xù)哺乳乳抗菌藥藥物在在免疫疫缺陷陷者中中的應應用免疫缺缺陷者者細菌菌感染染的特特點：：以G－桿菌菌為多多，但但G＋菌、、分支支桿菌菌、真真菌、、多重重耐藥藥菌有有增多多趨勢勢抗菌藥藥物在在免疫疫缺陷陷者中中的應應用細胞免免疫功功能缺缺陷者者感染染，以以李斯斯德菌菌、各各種胞胞內(nèi)感感染（（如軍軍團菌菌、結結核桿桿菌、、病毒毒、弓弓形體體等））、真真菌、、卡氏氏肺孢孢子蟲蟲等為為主中性粒細細胞減少少者感染染以條件件致病菌菌（如綠綠膿桿菌菌、大腸腸桿菌、、肺炎桿桿菌、葡葡萄球菌菌）、具具莢膜細細菌（肺肺炎球菌菌、流感感桿菌、、腦膜炎炎球菌））及真菌菌為主體液免疫疫功能缺缺陷者感感染以具具莢膜細細菌和病病毒為主主腫瘤及使使用導管管、異物物者發(fā)生生的感染染以局部部寄殖菌菌與G＋菌為主主抗菌藥物物在免疫疫缺陷者者中的應應用抗菌藥應應用原則則用藥前盡盡力作相相應病原原檢查，，且盡早早進行經(jīng)經(jīng)驗治療療選用殺菌菌劑，且且靜脈給給予足量量，較重重感染可可聯(lián)合用用藥給予免疫疫治療討論的內(nèi)內(nèi)容抗菌藥物物的概論論抗菌藥物物的分類類及其各各論抗菌藥物物的經(jīng)驗驗應用特殊情況況下抗菌菌藥物的的應用聯(lián)合用藥藥與防止止不合理理用藥細菌的耐耐藥問題1.明確目的的，選擇擇有效抗抗菌藥物物。最好好根據(jù)細細菌培養(yǎng)養(yǎng)，藥物物敏感試試驗選定定。2.選擇適當當?shù)慕o藥藥方法、、劑量、、用藥期期限。3.聯(lián)合用藥藥要慎重重。通常常一種抗抗菌藥物物則可達達治療目目的，嚴嚴重的感感染可聯(lián)聯(lián)合應用用，二聯(lián)聯(lián)即可。?？垢腥舅幩幬锖侠砝響迷瓌t4.預防性應應用抗菌菌藥物要要嚴格控控制，弊弊多利少少。5.一般感冒冒病毒性性感染不不使用