圍手術(shù)期阿司匹林的運(yùn)用培訓(xùn)資料課件

圍手術(shù)阿司匹林的運(yùn)用心內(nèi)科圍手術(shù)阿司匹林的運(yùn)用心內(nèi)科圍手術(shù)期與心臟并發(fā)癥每年全球非心臟手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率分別是7~11%和0.8~1.5%，其中42%是心臟并發(fā)癥。圍手術(shù)期與心臟并發(fā)癥每年全球非心臟手術(shù)血栓形成的主要因素血栓形成的主要因素：血管壁改變（內(nèi)皮細(xì)胞損傷、抗栓功能減弱）血液成分改變（血小板活化、凝血因子激活、纖維蛋白形成）血流改變（血流減慢、停滯、漩渦形成）血栓形成的主要因素血栓形成的主要因素：抗血小板藥物的分類環(huán)氧化酶（COX）抑制劑：阿司匹林二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受體拮抗劑：氯吡格雷、替格瑞洛血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受體拮抗劑：替羅非斑其他抗血小板藥物：蛋白酶激活受體（PAR）-1拮抗劑、磷酸二脂酶抑制劑抗血小板藥物的分類環(huán)氧化酶（COX）抑制劑：阿司匹林ASA藥理作用

花生四烯酸PGG2PGH2PGI2抑制血小板聚集TXA2促進(jìn)血小板聚集血栓烷合成酶前列腺素合成酶環(huán)氧化酶阿司匹林（-）腺苷酸環(huán)化酶cAMP(-)腺苷酸環(huán)化酶cAMP(+)ASA藥理作用花生四烯ASA藥理作用抑制血小板釋放腎上腺素、膠原、凝血酶，抑制內(nèi)源性ADP、5-HT等釋放。小劑量的阿司匹林在體內(nèi)即可顯著減少TXA2水平，而對(duì)PGI2的合成無(wú)影響。大劑量的阿司匹林能抑制血管壁內(nèi)PGI2合成酶的活性而減少PGI2的合成。PGI2是TXA2的生理對(duì)抗物，其合成的減少可促進(jìn)凝血和血栓的形成。ASA藥理作用抑制血小板釋放腎上腺素、膠原、凝血酶，抑制內(nèi)源ASA藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)口服單劑量ASA其抗血小板作用可持續(xù)7天，接近血小板平均生存期（7~10天）。循環(huán)的血小板每日更新約10%，因此停用ASA需5~6天才能使患者50%的抗血小板功能恢復(fù)正常。ASA的抑制作用是不可逆的，由于每日均有新的血小板產(chǎn)生，而當(dāng)新的血小板占到整體的10%時(shí)，血小板功能即可恢復(fù)正常，所以ASA需要每日持續(xù)服用。ASA藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)口服單劑量ASA其抗血小板作用可持續(xù)7天ASA藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)ASA口服吸收迅速，大約30~40分鐘血漿濃度達(dá)到高峰，服藥1小時(shí)出現(xiàn)抑制血小板聚集作用，但腸溶片需3~4小時(shí)血漿濃度方可達(dá)到高峰。ASA可以胃吸收，因此，若為達(dá)到速效，運(yùn)用水溶片或嚼服腸溶片。ASA藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)ASA口服吸收迅速，大約30~40分鐘血ASA藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)早晨服藥組的PGI2水平夜間高于白天，晚間服藥則低于白天。夜間為心腦血管事件的高發(fā)時(shí)段，為保證夜間PGI2處于較高水平，ASA早晨服用更佳。ASA藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)早晨服藥組的PGI2水平夜間高于白天，晚圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥與ASA

Safetyofperioperativeaspirintherapyinpancreaticoperation回顧性研究1017例胰腺手術(shù)患者繼續(xù)服用ASA組289例VS停服ASA組728例術(shù)中出血：400mlVS400ml輸血比例：29%VS26%術(shù)后住院天數(shù)：7天VS6天心血管并發(fā)癥：10.1%VS7.0%P=0.107結(jié)論：圍手術(shù)期ASA運(yùn)用是安全的，建議需要維持抗血小板治療的患者繼續(xù)ASA治療。

Surgery2014Jan155(1):39-46圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥與ASA

Safetyofperiop圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥與ASA2010年BritishJournalofAnaesthesia研究隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究ASA組：109例，ASA75mg安慰劑組：111名，術(shù)前7天持續(xù)至術(shù)后第3天終點(diǎn)：心肌損傷、心血管事件、出血結(jié)果：肌鈣蛋白無(wú)差異ASA組MACE絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降7.2%，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低80%出血并發(fā)癥無(wú)明顯差異圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥與ASA2010年BritishJour圍手術(shù)期出血與ASAmeta分析

41個(gè)研究49590各患者，ASA使出血的風(fēng)險(xiǎn)增加50%。

JIntMed2005；257:399-414圍手術(shù)期出血與ASAmeta分析圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥與ASA

POISE-2研究隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究：23個(gè)國(guó)家135家醫(yī)院10010例患者（平均年齡69歲，糖尿病38%，冠狀動(dòng)脈疾病23%，外周血管疾病8.8%，卒中5.0%）試驗(yàn)設(shè)計(jì)：2*2析因分組：ASA組4998名安慰劑組5012名分層：初始治療組5628名繼續(xù)治療組4382名主要終點(diǎn)：30天內(nèi)非致命性心肌梗死或死亡次要終點(diǎn)：死亡、非致命性卒中、非致死性肺栓塞、非致死性心肌梗死、心臟血運(yùn)重建。

NEJM2014圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥與ASA

POISE-2研究隨機(jī)安慰劑對(duì)照圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥與ASA

POISE-2研究受試者接受的手術(shù)類型包括：普外科、骨科、泌尿外科、婦科、血管外科和胸外科手術(shù)。圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥與ASA

POISE-2研究受試者接圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥與ASA

POISE-2研究結(jié)果：主要終點(diǎn)：ASA組351名（7.0%）安慰劑組355名（7.1%）RR0.99，P=0.92次要終點(diǎn)：無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異大出血：ASA組4.4%安慰劑組3.8%RR1.23，P=0.04常見(jiàn)出血部位手術(shù)部位78.3%，胃腸道9.3%圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥與ASA

POISE-2研究結(jié)果：圍手術(shù)期與MI圍手術(shù)期MI可能的機(jī)制：出血過(guò)多、體液大幅轉(zhuǎn)移、頑固性心動(dòng)過(guò)速、固定性冠脈阻塞引起的心肌壓力、嚴(yán)重低血壓或高血壓、冠脈斑塊破裂以及冠脈痙攣。ASA在降低冠脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)可能也增加了出血過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)圍手術(shù)期與MI圍手術(shù)期MI可能的機(jī)制：PCI術(shù)后患者：植入BMS者，建議術(shù)后6周手術(shù)，繼續(xù)服用ASA。植入藥物支架者，建議6~12月后手術(shù)，繼續(xù)服用ASA。如藥物支架術(shù)后6月內(nèi)限期手術(shù)，建議繼續(xù)服用ASA和氯吡格雷。PCI術(shù)后患者：植入BMS者，建議術(shù)后6周手術(shù)，繼續(xù)服用AS2014ESC/ESA非心臟手術(shù)指南

心血管評(píng)估與管理

下調(diào)ASA推薦級(jí)別，不再推薦圍手術(shù)前常規(guī)應(yīng)用，應(yīng)權(quán)衡患者出血與血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)后決定。BMS植入后4周、DES植入后3~12月的患者，建議繼續(xù)使用ASA，除非威脅生命的出血發(fā)生率非常高（I，C）若患者已往服用ASA，可在權(quán)衡利弊、尊重患者選擇的基礎(chǔ)上考慮術(shù)前繼續(xù)使用（IIb，B）若預(yù)計(jì)患者術(shù)中出血較難控制，可考慮停用ASA（IIa，B）2014ESC/ESA非心臟手術(shù)指南

心血管評(píng)估與管理2014ESC/ESA非心臟手術(shù)指南

心血管評(píng)估與管理BMS植入后4周、DES植入后3~12月的患者，可考慮繼續(xù)使用P2Y12受體拮抗劑，除非威脅生命的出血發(fā)生率非常高（IIa，C）若服用P2Y12受體拮抗劑，停用替格瑞洛或氯吡格雷5天、停用普拉格雷7天后再手術(shù)，除非患者發(fā)生缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)非常高（IIa，C）2014ESC/ESA非心臟手術(shù)指南

心血管評(píng)估與管理BMS2014ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期

心血管評(píng)估與治療指南對(duì)于植入DES或BMS后初始4~6周但需要行緊急非心臟手術(shù)的患者，應(yīng)繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，除非出血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的獲益（I，C）對(duì)于植入冠脈內(nèi)支架但必須停止P2Y12受體拮抗劑才可以手術(shù)的患者，在可能的情況下推薦繼續(xù)使用ASA，術(shù)后應(yīng)盡快開(kāi)始P2Y12受體拮抗劑使用（I，C）2014ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期

心血管評(píng)估與治療指2014ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期

心血管評(píng)估與治療指南在充分權(quán)衡出血和支架內(nèi)血栓相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，圍手術(shù)期抗血小板治療應(yīng)由外科醫(yī)師、麻醉師、心臟病學(xué)家和患者共同決定（I，C）。對(duì)于未植入冠脈支架且非心臟手術(shù)不緊急的患者，當(dāng)可能增加心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦繼續(xù)服用ASA（IIb，B）。對(duì)于未植入冠脈支架的患者，擇期非心臟手術(shù)前開(kāi)始或繼續(xù)服用ASA沒(méi)有獲益（III，B），除非缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)外科出血的風(fēng)險(xiǎn)（III，C）2014ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期

心血管評(píng)估與治療指2014ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期

心血管評(píng)估與治療指南既往PCI患者擇期非心臟手術(shù)的時(shí)機(jī)對(duì)于球囊擴(kuò)張及植入BMS的患者，擇期非心臟手術(shù)應(yīng)分別推遲14天和30天（I，B）。對(duì)于植入DES的患者，擇期非心臟手術(shù)最好推遲365天（I，B）。對(duì)于需要行非心臟手術(shù)的患者，臨床醫(yī)師之間對(duì)停止或繼續(xù)抗血小板以及手術(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的共同決定是有效的（IIa，C）2014ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期

心血管評(píng)估與治療指2014ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期

心血管評(píng)估與治療指南既往PCI患者擇期非心臟手術(shù)的時(shí)機(jī)如果DES植入后手術(shù)延遲的風(fēng)險(xiǎn)大于預(yù)期缺血或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，擇期非心臟手術(shù)可考慮延遲180天（IIb，B）對(duì)于圍手術(shù)期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者，BMS支架植入30天內(nèi)、DES植入12個(gè)月之內(nèi)不推薦擇期非心臟手術(shù)（III，C）對(duì)于圍手術(shù)期需要停止ASA的患者，不推薦球囊擴(kuò)張后14天內(nèi)擇期非心臟手術(shù)（III，C）2014ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期

心血管評(píng)估與治療指2013年AAN卒中患者圍手術(shù)期抗栓藥物管理指南ASA作為卒中二級(jí)預(yù)防的患者，ASA停藥可能增加卒中和TIA風(fēng)險(xiǎn)（B級(jí)）。卒中風(fēng)險(xiǎn)在不同研究的報(bào)道有所不同，與ASA停藥時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。牙科手術(shù)期間服用ASA增加顯著臨床顯著性出血并發(fā)癥的可能性很?。ˋ級(jí)）。鑒于臨床顯著性出血風(fēng)險(xiǎn)很小，接受牙科手術(shù)的卒中患者常規(guī)繼續(xù)服用ASA是合理的（A級(jí)）2013年AAN卒中患者圍手術(shù)期抗栓藥物管理指南ASA作為卒2013年AAN卒中患者圍手術(shù)期抗栓藥物管理指南侵入性眼部麻醉、白內(nèi)障手術(shù)、皮膚科手術(shù)、經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢、脊髓/硬模外操作和腕管手術(shù)期間繼續(xù)服用ASA很可能不增加顯著性出血并發(fā)癥的發(fā)生（B級(jí)）。鑒于臨床主要出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)很小，卒中患者在接受上述手術(shù)操作時(shí)應(yīng)繼續(xù)服用ASA（B級(jí)）2013年AAN卒中患者圍手術(shù)期抗栓藥物管理指南侵入性眼部麻2013年AAN卒中患者圍手術(shù)期抗栓藥物管理指南繼續(xù)服用ASA可能不會(huì)增加視網(wǎng)膜手術(shù)、EMG、支氣管活檢、腸鏡息肉切除術(shù)、胃鏡活檢、括約肌切開(kāi)和腹部超聲引導(dǎo)下活檢時(shí)的臨床顯著性出血并發(fā)癥，鑒于ASA導(dǎo)致臨床顯著性出血風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)較少，進(jìn)行這些檢查或手術(shù)的患者盡可能繼續(xù)服用ASA。（C級(jí)）2013年AAN卒中患者圍手術(shù)期抗栓藥物管理指南繼續(xù)服用AS2013年AAN卒中患者圍手術(shù)期抗栓藥物管理指南雖然出血事件較為罕見(jiàn)，但經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)時(shí)繼續(xù)服用ASA的研究缺乏統(tǒng)計(jì)精確性，不能排除具有臨床顯著性出血的風(fēng)險(xiǎn)（U級(jí)）。ASA可能增加骨科髖部手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)（B級(jí)）2013年AAN卒中患者圍手術(shù)期抗栓藥物管理指南雖然出血事件2013年AAN卒中患者圍手術(shù)期抗栓藥物管理指南各種有創(chuàng)操作或小手術(shù)時(shí)，酌情使用阿司匹林。非心臟外科手術(shù)患者術(shù)前繼用阿司匹林增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但需藥物或其他干預(yù)的出血風(fēng)險(xiǎn)并不增加。術(shù)前停用阿司匹林增加心血管不良事件率，圍手術(shù)期繼續(xù)使用阿司匹林可獲益，但術(shù)中存在潛在出血風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)估認(rèn)為阿司匹林獲益限于患心血管疾病的患者。2013年AAN卒中患者圍手術(shù)期抗栓藥物管理指南各種有創(chuàng)操作停用阿司匹林的時(shí)間是多久？理論依據(jù)是什么？阿司匹林的半衰期15~40min，血小板的壽命7~10天，每天更新總量的1/10。安慰劑對(duì)照研究：38名健康志愿者入選，參試者在阿司匹林治療期間出血時(shí)間延長(zhǎng)；在停用96小時(shí)后，所有參試者的出血時(shí)間恢復(fù)正常；到144小時(shí)，所有血小板功能檢測(cè)全部恢復(fù)正常。阿司匹林大劑量和小劑量組之間無(wú)顯著性差異。建議術(shù)前停用阿司匹林5~7天。停用阿司匹林的時(shí)間是多久？理論依據(jù)是什么？阿司匹林的謝謝謝謝圍手術(shù)阿司匹林的運(yùn)用心內(nèi)科圍手術(shù)阿司匹林的運(yùn)用心內(nèi)科圍手術(shù)期與心臟并發(fā)癥每年全球非心臟手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率分別是7~11%和0.8~1.5%，其中42%是心臟并發(fā)癥。圍手術(shù)期與心臟并發(fā)癥每年全球非心臟手術(shù)血栓形成的主要因素血栓形成的主要因素：血管壁改變（內(nèi)皮細(xì)胞損傷、抗栓功能減弱）血液成分改變（血小板活化、凝血因子激活、纖維蛋白形成）血流改變（血流減慢、停滯、漩渦形成）血栓形成的主要因素血栓形成的主要因素：抗血小板藥物的分類環(huán)氧化酶（COX）抑制劑：阿司匹林二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受體拮抗劑：氯吡格雷、替格瑞洛血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受體拮抗劑：替羅非斑其他抗血小板藥物：蛋白酶激活受體（PAR）-1拮抗劑、磷酸二脂酶抑制劑抗血小板藥物的分類環(huán)氧化酶（COX）抑制劑：阿司匹林ASA藥理作用

花生四烯酸PGG2PGH2PGI2抑制血小板聚集TXA2促進(jìn)血小板聚集血栓烷合成酶前列腺素合成酶環(huán)氧化酶阿司匹林（-）腺苷酸環(huán)化酶cAMP(-)腺苷酸環(huán)化酶cAMP(+)ASA藥理作用花生四烯ASA藥理作用抑制血小板釋放腎上腺素、膠原、凝血酶，抑制內(nèi)源性ADP、5-HT等釋放。小劑量的阿司匹林在體內(nèi)即可顯著減少TXA2水平，而對(duì)PGI2的合成無(wú)影響。大劑量的阿司匹林能抑制血管壁內(nèi)PGI2合成酶的活性而減少PGI2的合成。PGI2是TXA2的生理對(duì)抗物，其合成的減少可促進(jìn)凝血和血栓的形成。ASA藥理作用抑制血小板釋放腎上腺素、膠原、凝血酶，抑制內(nèi)源ASA藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)口服單劑量ASA其抗血小板作用可持續(xù)7天，接近血小板平均生存期（7~10天）。循環(huán)的血小板每日更新約10%，因此停用ASA需5~6天才能使患者50%的抗血小板功能恢復(fù)正常。ASA的抑制作用是不可逆的，由于每日均有新的血小板產(chǎn)生，而當(dāng)新的血小板占到整體的10%時(shí)，血小板功能即可恢復(fù)正常，所以ASA需要每日持續(xù)服用。ASA藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)口服單劑量ASA其抗血小板作用可持續(xù)7天ASA藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)ASA口服吸收迅速，大約30~40分鐘血漿濃度達(dá)到高峰，服藥1小時(shí)出現(xiàn)抑制血小板聚集作用，但腸溶片需3~4小時(shí)血漿濃度方可達(dá)到高峰。ASA可以胃吸收，因此，若為達(dá)到速效，運(yùn)用水溶片或嚼服腸溶片。ASA藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)ASA口服吸收迅速，大約30~40分鐘血ASA藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)早晨服藥組的PGI2水平夜間高于白天，晚間服藥則低于白天。夜間為心腦血管事件的高發(fā)時(shí)段，為保證夜間PGI2處于較高水平，ASA早晨服用更佳。ASA藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)早晨服藥組的PGI2水平夜間高于白天，晚圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥與ASA

Safetyofperioperativeaspirintherapyinpancreaticoperation回顧性研究1017例胰腺手術(shù)患者繼續(xù)服用ASA組289例VS停服ASA組728例術(shù)中出血：400mlVS400ml輸血比例：29%VS26%術(shù)后住院天數(shù)：7天VS6天心血管并發(fā)癥：10.1%VS7.0%P=0.107結(jié)論：圍手術(shù)期ASA運(yùn)用是安全的，建議需要維持抗血小板治療的患者繼續(xù)ASA治療。

Surgery2014Jan155(1):39-46圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥與ASA

Safetyofperiop圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥與ASA2010年BritishJournalofAnaesthesia研究隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究ASA組：109例，ASA75mg安慰劑組：111名，術(shù)前7天持續(xù)至術(shù)后第3天終點(diǎn)：心肌損傷、心血管事件、出血結(jié)果：肌鈣蛋白無(wú)差異ASA組MACE絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降7.2%，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低80%出血并發(fā)癥無(wú)明顯差異圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥與ASA2010年BritishJour圍手術(shù)期出血與ASAmeta分析

41個(gè)研究49590各患者，ASA使出血的風(fēng)險(xiǎn)增加50%。

JIntMed2005；257:399-414圍手術(shù)期出血與ASAmeta分析圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥與ASA

POISE-2研究隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究：23個(gè)國(guó)家135家醫(yī)院10010例患者（平均年齡69歲，糖尿病38%，冠狀動(dòng)脈疾病23%，外周血管疾病8.8%，卒中5.0%）試驗(yàn)設(shè)計(jì)：2*2析因分組：ASA組4998名安慰劑組5012名分層：初始治療組5628名繼續(xù)治療組4382名主要終點(diǎn)：30天內(nèi)非致命性心肌梗死或死亡次要終點(diǎn)：死亡、非致命性卒中、非致死性肺栓塞、非致死性心肌梗死、心臟血運(yùn)重建。

NEJM2014圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥與ASA

POISE-2研究隨機(jī)安慰劑對(duì)照圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥與ASA

POISE-2研究受試者接受的手術(shù)類型包括：普外科、骨科、泌尿外科、婦科、血管外科和胸外科手術(shù)。圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥與ASA

POISE-2研究受試者接圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥與ASA

POISE-2研究結(jié)果：主要終點(diǎn)：ASA組351名（7.0%）安慰劑組355名（7.1%）RR0.99，P=0.92次要終點(diǎn)：無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異大出血：ASA組4.4%安慰劑組3.8%RR1.23，P=0.04常見(jiàn)出血部位手術(shù)部位78.3%，胃腸道9.3%圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥與ASA

POISE-2研究結(jié)果：圍手術(shù)期與MI圍手術(shù)期MI可能的機(jī)制：出血過(guò)多、體液大幅轉(zhuǎn)移、頑固性心動(dòng)過(guò)速、固定性冠脈阻塞引起的心肌壓力、嚴(yán)重低血壓或高血壓、冠脈斑塊破裂以及冠脈痙攣。ASA在降低冠脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)可能也增加了出血過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)圍手術(shù)期與MI圍手術(shù)期MI可能的機(jī)制：PCI術(shù)后患者：植入BMS者，建議術(shù)后6周手術(shù)，繼續(xù)服用ASA。植入藥物支架者，建議6~12月后手術(shù)，繼續(xù)服用ASA。如藥物支架術(shù)后6月內(nèi)限期手術(shù)，建議繼續(xù)服用ASA和氯吡格雷。PCI術(shù)后患者：植入BMS者，建議術(shù)后6周手術(shù)，繼續(xù)服用AS2014ESC/ESA非心臟手術(shù)指南

心血管評(píng)估與管理

下調(diào)ASA推薦級(jí)別，不再推薦圍手術(shù)前常規(guī)應(yīng)用，應(yīng)權(quán)衡患者出血與血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)后決定。BMS植入后4周、DES植入后3~12月的患者，建議繼續(xù)使用ASA，除非威脅生命的出血發(fā)生率非常高（I，C）若患者已往服用ASA，可在權(quán)衡利弊、尊重患者選擇的基礎(chǔ)上考慮術(shù)前繼續(xù)使用（IIb，B）若預(yù)計(jì)患者術(shù)中出血較難控制，可考慮停用ASA（IIa，B）2014ESC/ESA非心臟手術(shù)指南

心血管評(píng)估與管理2014ESC/ESA非心臟手術(shù)指南

心血管評(píng)估與管理BMS植入后4周、DES植入后3~12月的患者，可考慮繼續(xù)使用P2Y12受體拮抗劑，除非威脅生命的出血發(fā)生率非常高（IIa，C）若服用P2Y12受體拮抗劑，停用替格瑞洛或氯吡格雷5天、停用普拉格雷7天后再手術(shù)，除非患者發(fā)生缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)非常高（IIa，C）2014ESC/ESA非心臟手術(shù)指南

心血管評(píng)估與管理BMS2014ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期

心血管評(píng)估與治療指南對(duì)于植入DES或BMS后初始4~6周但需要行緊急非心臟手術(shù)的患者，應(yīng)繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，除非出血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的獲益（I，C）對(duì)于植入冠脈內(nèi)支架但必須停止P2Y12受體拮抗劑才可以手術(shù)的患者，在可能的情況下推薦繼續(xù)使用ASA，術(shù)后應(yīng)盡快開(kāi)始P2Y12受體拮抗劑使用（I，C）2014ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期

心血管評(píng)估與治療指2014ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期

心血管評(píng)估與治療指南在充分權(quán)衡出血和支架內(nèi)血栓相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，圍手術(shù)期抗血小板治療應(yīng)由外科醫(yī)師、麻醉師、心臟病學(xué)家和患者共同決定（I，C）。對(duì)于未植入冠脈支架且非心臟手術(shù)不緊急的患者，當(dāng)可能增加心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦繼續(xù)服用ASA（IIb，B）。對(duì)于未植入冠脈支架的患者，擇期非心臟手術(shù)前開(kāi)始或繼續(xù)服用ASA沒(méi)有獲益（III，B），除非缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)外科出血的風(fēng)險(xiǎn)（III，C）2014ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期

心血管評(píng)估與治療指2014ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期

心血管評(píng)估與治療指南既往PCI患者擇期非心臟手術(shù)的時(shí)機(jī)對(duì)于球囊擴(kuò)張及植入BMS的患者，擇期非心臟手術(shù)應(yīng)分別推遲14天和30天（I，B）。對(duì)于植入DES的患者，擇期非心臟手術(shù)最好推遲365天（I，B）。對(duì)于需要行非心臟手術(shù)的患者，臨床醫(yī)師之間對(duì)停止或繼續(xù)抗血小板以及手術(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的共同決定是有效的（IIa，C）2014ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期

心血管評(píng)估與治療指2014ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期

心血管評(píng)估與治療指南既往PCI患者擇期非心臟手術(shù)的時(shí)機(jī)如果DES植入后手術(shù)延遲的風(fēng)險(xiǎn)大于預(yù)期缺血或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，擇期非心臟手術(shù)可考慮延遲180天（IIb，B）對(duì)于圍手術(shù)期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者，BMS支架植入30天內(nèi)、DES植入12個(gè)月之內(nèi)不推薦擇期非心臟手術(shù)（III，C）對(duì)于圍手術(shù)期需要停止ASA的患者，不推薦球囊擴(kuò)張后14天內(nèi)擇期非心臟手術(shù)（III，C）2014ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期

心血管評(píng)估與治療指2013年AAN卒中患者圍手術(shù)期抗栓藥物管理指南ASA作為卒中二級(jí)預(yù)防的患者，ASA停藥可能