ICU譫妄與處理課件

DeliriumICU病人譫妄及處理內(nèi)容提要譫妄概念、主要特征和分類譫妄的危害譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素譫妄評估及診斷譫妄的預(yù)防譫妄治療譫妄的定義譫妄：是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認(rèn)知能力改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。譫妄的主要特征表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態(tài)改變。伴有或不伴有躁動狀態(tài)，還可以出現(xiàn)整個(gè)白天覺醒狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。也可以表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預(yù)后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識別。譫妄的分型活動過多型（活躍型）約占30%,主要表現(xiàn)為：興奮不安、喊叫、情緒不穩(wěn)、拔管；活動過少型（安靜型）約占24%，主要表現(xiàn)為：退縮、感情、貧乏、淡漠、昏睡、反應(yīng)降低、軟弱無力、無交流等，66%~84%未被重視；混合型約占46%，主要表現(xiàn)為：上述兩型表現(xiàn)交替出現(xiàn)。譫妄的危害譫妄增加ICU成年患者的病死率譫妄增加ICU成年患者的ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間譫妄與ICU成年患者轉(zhuǎn)出ICU后認(rèn)知障礙的發(fā)生相關(guān)譫妄的危害譫妄產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素譫妄評估與監(jiān)測推薦對成年ICU患者進(jìn)行譫妄的常規(guī)監(jiān)測(+1B)。ICU意識模糊評估量表(ConfusionAssessmentMethodfortheICU，CAM-ICU)和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表(IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC)是成年ICU患者譫妄監(jiān)測最為準(zhǔn)確可靠的評估工具(A)。臨床實(shí)踐中對成年ICU患者常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測是可行的(B)。ICDSC評判標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目評分1.意識變化水平（如為A或B此時(shí)暫停評價(jià)）

A無反應(yīng)0分

B對于加強(qiáng)的或重復(fù)的刺激有反應(yīng)0分

C對中輕度和中度刺激有反應(yīng)1分

D正常清醒0分

E對正常刺激產(chǎn)生夸大反應(yīng)1分2.注意力不集中0或1分3.定向力障礙0或1分4.幻覺-幻想性精神癥狀態(tài)0或1分5.精神運(yùn)動性激越或者阻滯0或1分6.不恰當(dāng)?shù)恼Z言和情緒0或1分7.睡眠-覺醒周期失調(diào)0或1分8.癥狀波動0或1分重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表（ICDSC）

（TheIntensiveCareDeliriumScreeningChecklist）

1.8個(gè)項(xiàng)目

2.每項(xiàng)存在與否評1分或0分

3.總分≥4分存在譫妄CAM-ICU臨床特征評價(jià)指標(biāo)精神狀態(tài)突然改變患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過去24h是否有反常行為或起伏不定（如時(shí)有時(shí)無或者時(shí)而加重時(shí)而減輕）？過去24h鎮(zhèn)靜評分（SAS或MAAS）或昏迷評分（GCS）是否有波動？注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？患者注意力篩查（ASE）得分多少（如：ASE的視覺測試是對10個(gè)畫面的回憶準(zhǔn)確度；ASE的聽覺測試患者對一連串隨機(jī)字母讀音中出現(xiàn)“A”時(shí)點(diǎn)頭或捏手示意）？若患者已經(jīng)脫機(jī)拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常思維無序若患者在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：（l）石頭會浮在水面上嗎？（2）海里有魚嗎？（3）一磅比兩磅重嗎？（4）你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個(gè)評估過程中，患者能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令：（1）你是否有一些不太清楚的想法？（2）舉這幾個(gè)手指頭（檢查者在患者面前舉兩個(gè)手指頭）。（3）現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復(fù)動作）意識程度變經(jīng)(指清醒以外的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷)清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度警醒：過于興奮嗜睡：磕睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主適當(dāng)?shù)慕徽?，給予輕微刺激就能完全覺醒并應(yīng)答適當(dāng)。昏睡：難以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、適當(dāng)?shù)膽?yīng)答。當(dāng)給予強(qiáng)烈刺激時(shí)，有不完全清醒和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)答，強(qiáng)刺激一旦停止，又重新進(jìn)人無反應(yīng)狀態(tài)。昏迷：不可喚醒，對外界完全無意識，給予強(qiáng)烈刺激也無法進(jìn)行交流ICU意識紊亂評估方法（CAM-ICU）

(TheConfusionAssessmentMethodfortheICU）

1.適用于不能說話可喚醒的ICU患者

2.敏感度特異性＞90%3.依從性準(zhǔn)確性高

4.簡便易行5分鐘內(nèi)完成

5.評估前停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥

6.RASS評分RASS:-2~+46.聽力視力障礙癡呆昏迷—不能評估EnglishversionsofCAM-ICU譫妄評分工具有效性1.急性發(fā)作的精神狀態(tài)改變或者反復(fù)波動and2.注意力不集中andor3.意識水平下降4.思維混亂無組織性=譫妄

譫妄評估流程譫妄的預(yù)防措施1.盡快恢復(fù)定向力以及認(rèn)知功能。2.減少制動、早期活動，盡可能避免身體約束。3盡量采取措施避免應(yīng)用對精神起顯著作用的藥物4.使用眼鏡或助聽器改善患者視覺和聽覺障礙。4.避免剝奪患者睡眠。5.多和病人交流，盡可能讓親屬多和病人交流。譫妄的預(yù)防由于無可靠證據(jù)表明藥物預(yù)防的策略可以減少ICU成年患者譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間，因此不做推薦；由于無證據(jù)表明藥物和非藥物聯(lián)合預(yù)防的策略可以減少ICU成年患者譫妄的發(fā)生率，因此不做推薦；不建議對ICU成年患者使用氟哌啶醇或不典型抗精神病藥預(yù)防譫妄；由于無可靠證據(jù)表明右旋美托咪啶可以預(yù)防ICU成年患者譫妄的發(fā)生，因此不做推薦。預(yù)防譫妄--ABCDEApproach譫妄的治療早診斷、早干預(yù)、早康復(fù)多方法治療策略非藥物治療、識別危險(xiǎn)因素、改善環(huán)境、加強(qiáng)溝通以及護(hù)理、盡早下地活動治療原發(fā)疾病、改善睡眠、停用致譫藥、去除醫(yī)源性因素藥物治療得普利麻得普利麻得普利麻氟哌啶醇多巴胺受體拮抗藥指南推薦藥：活動過多型副作用：椎體外系癥狀10%~13%QT延長尖端扭轉(zhuǎn)室速

口服<靜脈給藥右美托咪定高選擇性α2腎上腺素能激動劑中樞抗交感作用產(chǎn)生近似自然睡眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、保護(hù)心腎腦、不抑制呼吸譫妄的治療沒有證據(jù)表明氟哌啶醇可以縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時(shí)間(NoEvidence)。不再推薦使用氟哌啶醇治療譫妄若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)，建議采用持續(xù)IV輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(+2B)。仍然推薦右美托咪啶而非

苯二氮卓多中心的隨機(jī)對照研究表明：與咪達(dá)唑侖相比,右美托咪啶明顯降低譫妄的發(fā)生率咪達(dá)唑侖組：76.6%右美托咪定組：54%常用鎮(zhèn)靜藥物的比較咪唑安定丙泊酚阿片類右美托咪定呼吸功能穩(wěn)定√催眠√√√遺忘√√√抗焦慮√√√√鎮(zhèn)痛√√鎮(zhèn)靜期間可喚醒√√右美托咪定高選擇性α2:α1=1620