直腸癌放射治療靶區(qū)勾畫課件

2021/3/241直腸癌放射治療靶區(qū)勾畫2021/3/241直腸癌放射治療靶區(qū)勾畫2021/3/2422021/3/2422021/3/2432021/3/2432021/3/2442021/3/2442021/3/2452021/3/2452021/3/246靶體積的定義ICRUReport#50:Prescribing,RecordingandReportingPhotonBeamTherapy(2003)GrosstargetvolumeClinicaltargetvolumePlanningtargetvolumeIrradiatedvolume2021/3/246靶體積的定義ICRUReport#52021/3/2472021/3/2472021/3/2482021/3/2482021/3/2492021/3/2492021/3/2410臨床靶體積（Clinicaltargetvolume,CTV)亞臨床灶及腫瘤可能侵及的范圍外科標(biāo)本病理學(xué)的研究臨床觀察（放療或手術(shù)后治療失敗的部位）2021/3/2410臨床靶體積（Clinicaltarg2021/3/2411如何勾畫CTV解剖腫瘤生物學(xué)行為腫瘤復(fù)發(fā)的規(guī)律影像參照2D靶區(qū)CTV2021/3/2411如何勾畫CTV解剖影像參照2D靶區(qū)CT2021/3/2412直腸解剖直腸長(zhǎng)約12～15cm,上平第3骶椎接乙狀結(jié)腸,下穿盆膈延伸為肛管2021/3/2412直腸解剖直腸長(zhǎng)約12～15cm,上平第2021/3/24132021/3/24132021/3/2414解剖直腸上1/3前面和兩側(cè)有腹膜覆蓋,中1/3前面有腹膜,并向前反折形成直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹,下1/3無腹膜覆蓋,解剖決定了上1/3復(fù)發(fā)率低（～9％）,而中下段復(fù)發(fā)率高（～30％）2021/3/2414解剖直腸上1/3前面和兩側(cè)有腹膜覆蓋,2021/3/2415直腸系膜直腸系膜指盆筋膜臟層包裹的直腸背側(cè)的血管、淋巴和脂肪組織

2021/3/2415直腸系膜直腸系膜指盆筋膜臟層包裹的直腸2021/3/2416直腸由直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈及骶正中動(dòng)脈分布,彼此間有吻合。直腸上動(dòng)脈（superiorrectalartery）為腸系膜下動(dòng)脈的直接延續(xù);行于乙狀結(jié)腸和系膜根內(nèi),經(jīng)骶骨岬左前方下降至第3骶椎高度分為左、右兩支,由直腸后面繞至兩側(cè)下行,分支前與乙狀結(jié)腸動(dòng)脈之間有吻合,分布于直腸。直腸下動(dòng)脈（inferiorrectalartery）多起自髂內(nèi)動(dòng)脈前干,經(jīng)直腸側(cè)韌帶進(jìn)入直腸下部,主要分布于直腸。骶正中動(dòng)脈有分支經(jīng)直腸后面分布于直腸后壁

直腸血供2021/3/2416直腸由直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈及骶正中動(dòng)2021/3/24172021/3/24172021/3/2418直腸淋巴引流上、中、下三組上組:沿直腸上血管上行,注入直腸上淋巴結(jié)和腸系膜下淋巴結(jié)中組:向兩側(cè)延盆膈肌內(nèi)側(cè),經(jīng)側(cè)韌帶內(nèi)淋巴結(jié)擴(kuò)散至髂內(nèi)淋巴結(jié)行下組:穿過盆膈肌經(jīng)坐骨直腸窩內(nèi)淋巴結(jié)向上達(dá)骼內(nèi)淋巴結(jié)少數(shù)淋巴管注入骶淋巴結(jié)2021/3/2418直腸淋巴引流上、中、下三組2021/3/2419直腸癌生物學(xué)行為特點(diǎn)

—直腸癌局部浸潤(rùn)規(guī)律沿腸管縱軸上下侵潤(rùn)的速度慢,浸潤(rùn)距離小,較少超過癌腫邊緣2～3公分。沿橫向侵潤(rùn)比縱向稍快,約半年可侵潤(rùn)腸管的1/4周,浸潤(rùn)一周約需一年半至二年的時(shí)間上下浸潤(rùn)超過2.5cm幾率＜2.5%2021/3/2419直腸癌生物學(xué)行為特點(diǎn)2021/3/2420腹膜反折以上的直腸淋巴引流只向上方反折以下的直腸淋巴引流主要向上,同時(shí)也可向兩側(cè)只有在向上的淋巴引流被阻塞時(shí),才逆轉(zhuǎn)向下直腸癌生物學(xué)行為特點(diǎn)

—直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律2021/3/2420腹膜反折以上的直腸淋巴引流只向上方直腸2021/3/24212021/3/24212021/3/24222021/3/24222021/3/24232021/3/24232021/3/24242021/3/24242021/3/24252021/3/24252021/3/24262021/3/24262021/3/24272021/3/24272021/3/2428直腸淋巴結(jié)分區(qū)MLN:直腸系膜淋巴結(jié)ULN:沿直腸上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈分布的淋巴結(jié)LLN:閉孔和髂內(nèi)淋巴結(jié)ELN:髂外淋巴結(jié)ILN:腹股溝淋巴結(jié)2021/3/2428直腸淋巴結(jié)分區(qū)MLN:直腸系膜淋巴結(jié)2021/3/2429MLN:直腸系膜淋巴結(jié)2021/3/2429MLN:直腸系膜淋巴結(jié)2021/3/2430ULN:沿直腸上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈分布的淋巴結(jié)IMA2021/3/2430ULN:沿直腸上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈分布2021/3/2431LLN:閉孔和髂內(nèi)淋巴結(jié)

2021/3/2431LLN:閉孔和髂內(nèi)淋巴結(jié)

2021/3/2432ELN:髂外淋巴結(jié)

ELN2021/3/2432ELN:髂外淋巴結(jié)

ELN2021/3/2433ILN:腹股溝淋巴結(jié)ILN2021/3/2433ILN:腹股溝淋巴結(jié)ILN2021/3/2434山東省腫瘤醫(yī)院2005年1月到2009年9月191例直腸癌的常見復(fù)發(fā)部位2021/3/2434山東省腫瘤醫(yī)院2005年1月到20092021/3/24352021/3/24352021/3/24362021/3/24362021/3/24372021/3/24372021/3/24382021/3/24382021/3/24392021/3/24392021/3/24402021/3/24402021/3/24412021/3/24412021/3/24422021/3/24422021/3/24432021/3/24432021/3/24442021/3/24442021/3/24452021/3/24452021/3/24462021/3/24462021/3/2447CI髂總淋巴結(jié)淋巴結(jié)上界下界前界

后界外側(cè)界髂總主動(dòng)脈分叉或腰4－5間隙髂總動(dòng)脈分叉動(dòng)靜脈前7mmL5椎體和骶岬（包括腰大肌與椎體旁間隙）動(dòng)靜脈旁7mm（腰大?。?021/3/2447CI髂總淋巴結(jié)淋巴結(jié)上界下界前界2021/3/2448淋巴結(jié)上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界髂外髂總分叉股骨頭上緣動(dòng)靜脈前7mm動(dòng)靜脈后7mm（連接到閉孔區(qū)域）動(dòng)靜脈外7mm（腰大肌或髂肌）動(dòng)靜脈內(nèi)7mm髂外淋巴結(jié)左髂內(nèi)動(dòng)脈總動(dòng)脈右髂外動(dòng)脈II2021/3/2448淋巴結(jié)上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界髂外2021/3/2449淋巴結(jié)上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界髂內(nèi)髂總分叉尾骨肌上緣或坐骨棘髂外淋巴結(jié)后界上:骶岬翼中下:梨狀肌或臀下動(dòng)靜脈前緣上:腰大肌、髂肌或骶髂關(guān)節(jié)外側(cè)緣動(dòng)靜脈內(nèi)7mm髂內(nèi)淋巴結(jié)IIEI梨狀肌Obt坐骨棘IngII2021/3/2449淋巴結(jié)上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界髂內(nèi)2021/3/2450淋巴結(jié)上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界閉孔骶髂關(guān)節(jié)的下界（連接髂內(nèi)區(qū)）閉孔上部分（股骨頸上緣）上中:連接髂外區(qū)下:恥骨后緣上中:連接髂內(nèi)下:閉孔內(nèi)肌后緣閉孔內(nèi)肌、髂肌、腰大肌或髂骨膀胱、子宮或小腸閉孔淋巴結(jié)EIIIObt2021/3/2450淋巴結(jié)上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界閉孔2021/3/2451淋巴結(jié)上界下界前界后界外側(cè)界骶前髂總分叉S2下緣或梨狀肌上緣骶前10mmL5－骶骨梨狀肌（連接髂外或髂內(nèi)區(qū)）PS右髂內(nèi)動(dòng)脈總動(dòng)脈右髂外動(dòng)脈PSObtIngII骶前淋巴結(jié)2021/3/2451淋巴結(jié)上界下界前界后界外側(cè)界骶前髂總分2021/3/2452直腸癌放療靶區(qū)勾畫必須照射的靶區(qū)（CTV）:整個(gè)直腸及系膜、髂內(nèi)淋巴結(jié)、部分閉孔淋巴結(jié)、骶前直乙交界2021/3/2452直腸癌放療靶區(qū)勾畫必須照射的靶區(qū)（CT2021/3/2453直腸癌放療靶區(qū)勾畫選擇照射的靶區(qū)腫瘤侵及膀胱、前列腺、婦科器官時(shí)需照射髂外腫瘤侵及肛管時(shí)可考慮照射髂外直腸癌侵及肛緣、肛周皮膚或下1/3陰道時(shí)可考慮照射腹股溝淋巴結(jié)2021/3/2453直腸癌放療靶區(qū)勾畫選擇照射的靶區(qū)2021/3/2454直腸癌放療靶區(qū)照射范圍下盆腔:下界:包括整個(gè)直腸系膜（肛提肌插入直腸壁層面）且腫塊下2cm（術(shù)后必須包括吻合口）2021/3/2454直腸癌放療靶區(qū)照射范圍2021/3/2455直腸癌放療靶區(qū)照射范圍下盆腔:除非有確切的證據(jù)證實(shí)腫塊侵犯坐骨直腸窩,否則CTV不必超過肛提肌。一旦腫塊穿透直腸系膜和肛提肌或周圍組織,CTV應(yīng)在腫塊周圍外放1－2cm2021/3/2455直腸癌放療靶區(qū)照射范圍下盆腔:2021/3/2456直腸癌放療靶區(qū)照射范圍中盆腔:包括直腸、骶前、髂內(nèi)和部分閉孔淋巴結(jié)后界和側(cè)界:盆壁肌肉或骨前界:包括膀胱后壁1cm2021/3/2456直腸癌放療靶區(qū)照射范圍中盆腔:包括直腸2021/3/2457直腸癌放療靶區(qū)照射范圍上盆腔:上界:直乙交界處（包括整個(gè)直腸及系膜）且腫塊上2cm髂內(nèi)淋巴結(jié):淋巴結(jié)上界到髂總分叉處（骶岬）骶前淋巴結(jié):CTV包括骶骨前1cm直乙交界2021/3/2457直腸癌放療靶區(qū)照射范圍上盆腔:直乙交界2021/3/24582021/3/24582021/3/24592021/3/24592021/3/24602021/3/24602021/3/24612021/3/24612021/3/24622021/3/24622021/3/24632021/3/24632021/3/24642021/3/24642021/3/24652021/3/24652021/3/24662021/3/24662021/3/24672021/3/24672021/3/24682021/3/24682021/3/24692021/3/24692021/3/24702021/3/24702021/3/24712021/3/24712021/3/24722021/3/24722021/3/24732021/3/24732021/3/2474謝謝2021/3/2474謝謝2021/3/2475直腸癌放射治療靶區(qū)勾畫2021/3/241直腸癌放射治療靶區(qū)勾畫2021/3/24762021/3/2422021/3/24772021/3/2432021/3/24782021/3/2442021/3/24792021/3/2452021/3/2480靶體積的定義ICRUReport#50:Prescribing,RecordingandReportingPhotonBeamTherapy(2003)GrosstargetvolumeClinicaltargetvolumePlanningtargetvolumeIrradiatedvolume2021/3/246靶體積的定義ICRUReport#52021/3/24812021/3/2472021/3/24822021/3/2482021/3/24832021/3/2492021/3/2484臨床靶體積（Clinicaltargetvolume,CTV)亞臨床灶及腫瘤可能侵及的范圍外科標(biāo)本病理學(xué)的研究臨床觀察（放療或手術(shù)后治療失敗的部位）2021/3/2410臨床靶體積（Clinicaltarg2021/3/2485如何勾畫CTV解剖腫瘤生物學(xué)行為腫瘤復(fù)發(fā)的規(guī)律影像參照2D靶區(qū)CTV2021/3/2411如何勾畫CTV解剖影像參照2D靶區(qū)CT2021/3/2486直腸解剖直腸長(zhǎng)約12～15cm,上平第3骶椎接乙狀結(jié)腸,下穿盆膈延伸為肛管2021/3/2412直腸解剖直腸長(zhǎng)約12～15cm,上平第2021/3/24872021/3/24132021/3/2488解剖直腸上1/3前面和兩側(cè)有腹膜覆蓋,中1/3前面有腹膜,并向前反折形成直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹,下1/3無腹膜覆蓋,解剖決定了上1/3復(fù)發(fā)率低（～9％）,而中下段復(fù)發(fā)率高（～30％）2021/3/2414解剖直腸上1/3前面和兩側(cè)有腹膜覆蓋,2021/3/2489直腸系膜直腸系膜指盆筋膜臟層包裹的直腸背側(cè)的血管、淋巴和脂肪組織

2021/3/2415直腸系膜直腸系膜指盆筋膜臟層包裹的直腸2021/3/2490直腸由直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈及骶正中動(dòng)脈分布,彼此間有吻合。直腸上動(dòng)脈（superiorrectalartery）為腸系膜下動(dòng)脈的直接延續(xù);行于乙狀結(jié)腸和系膜根內(nèi),經(jīng)骶骨岬左前方下降至第3骶椎高度分為左、右兩支,由直腸后面繞至兩側(cè)下行,分支前與乙狀結(jié)腸動(dòng)脈之間有吻合,分布于直腸。直腸下動(dòng)脈（inferiorrectalartery）多起自髂內(nèi)動(dòng)脈前干,經(jīng)直腸側(cè)韌帶進(jìn)入直腸下部,主要分布于直腸。骶正中動(dòng)脈有分支經(jīng)直腸后面分布于直腸后壁

直腸血供2021/3/2416直腸由直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈及骶正中動(dòng)2021/3/24912021/3/24172021/3/2492直腸淋巴引流上、中、下三組上組:沿直腸上血管上行,注入直腸上淋巴結(jié)和腸系膜下淋巴結(jié)中組:向兩側(cè)延盆膈肌內(nèi)側(cè),經(jīng)側(cè)韌帶內(nèi)淋巴結(jié)擴(kuò)散至髂內(nèi)淋巴結(jié)行下組:穿過盆膈肌經(jīng)坐骨直腸窩內(nèi)淋巴結(jié)向上達(dá)骼內(nèi)淋巴結(jié)少數(shù)淋巴管注入骶淋巴結(jié)2021/3/2418直腸淋巴引流上、中、下三組2021/3/2493直腸癌生物學(xué)行為特點(diǎn)

—直腸癌局部浸潤(rùn)規(guī)律沿腸管縱軸上下侵潤(rùn)的速度慢,浸潤(rùn)距離小,較少超過癌腫邊緣2～3公分。沿橫向侵潤(rùn)比縱向稍快,約半年可侵潤(rùn)腸管的1/4周,浸潤(rùn)一周約需一年半至二年的時(shí)間上下浸潤(rùn)超過2.5cm幾率＜2.5%2021/3/2419直腸癌生物學(xué)行為特點(diǎn)2021/3/2494腹膜反折以上的直腸淋巴引流只向上方反折以下的直腸淋巴引流主要向上,同時(shí)也可向兩側(cè)只有在向上的淋巴引流被阻塞時(shí),才逆轉(zhuǎn)向下直腸癌生物學(xué)行為特點(diǎn)

—直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律2021/3/2420腹膜反折以上的直腸淋巴引流只向上方直腸2021/3/24952021/3/24212021/3/24962021/3/24222021/3/24972021/3/24232021/3/24982021/3/24242021/3/24992021/3/24252021/3/241002021/3/24262021/3/241012021/3/24272021/3/24102直腸淋巴結(jié)分區(qū)MLN:直腸系膜淋巴結(jié)ULN:沿直腸上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈分布的淋巴結(jié)LLN:閉孔和髂內(nèi)淋巴結(jié)ELN:髂外淋巴結(jié)ILN:腹股溝淋巴結(jié)2021/3/2428直腸淋巴結(jié)分區(qū)MLN:直腸系膜淋巴結(jié)2021/3/24103MLN:直腸系膜淋巴結(jié)2021/3/2429MLN:直腸系膜淋巴結(jié)2021/3/24104ULN:沿直腸上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈分布的淋巴結(jié)IMA2021/3/2430ULN:沿直腸上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈分布2021/3/24105LLN:閉孔和髂內(nèi)淋巴結(jié)

2021/3/2431LLN:閉孔和髂內(nèi)淋巴結(jié)

2021/3/24106ELN:髂外淋巴結(jié)

ELN2021/3/2432ELN:髂外淋巴結(jié)

ELN2021/3/24107ILN:腹股溝淋巴結(jié)ILN2021/3/2433ILN:腹股溝淋巴結(jié)ILN2021/3/24108山東省腫瘤醫(yī)院2005年1月到2009年9月191例直腸癌的常見復(fù)發(fā)部位2021/3/2434山東省腫瘤醫(yī)院2005年1月到20092021/3/241092021/3/24352021/3/241102021/3/24362021/3/241112021/3/24372021/3/241122021/3/24382021/3/241132021/3/24392021/3/241142021/3/24402021/3/241152021/3/24412021/3/241162021/3/24422021/3/241172021/3/24432021/3/241182021/3/24442021/3/241192021/3/24452021/3/241202021/3/24462021/3/24121CI髂總淋巴結(jié)淋巴結(jié)上界下界前界

后界外側(cè)界髂總主動(dòng)脈分叉或腰4－5間隙髂總動(dòng)脈分叉動(dòng)靜脈前7mmL5椎體和骶岬（包括腰大肌與椎體旁間隙）動(dòng)靜脈旁7mm（腰大肌）2021/3/2447CI髂總淋巴結(jié)淋巴結(jié)上界下界前界2021/3/24122淋巴結(jié)上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界髂外髂總分叉股骨頭上緣動(dòng)靜脈前7mm動(dòng)靜脈后7mm（連接到閉孔區(qū)域）動(dòng)靜脈外7mm（腰大肌或髂?。﹦?dòng)靜脈內(nèi)7mm髂外淋巴結(jié)左髂內(nèi)動(dòng)脈總動(dòng)脈右髂外動(dòng)脈II2021/3/2448淋巴結(jié)上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界髂外2021/3/24123淋巴結(jié)上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界髂內(nèi)髂總分叉尾骨肌上緣或坐骨棘髂外淋巴結(jié)后界上:骶岬翼中下:梨狀肌或臀下動(dòng)靜脈前緣上:腰大肌、髂肌或骶髂關(guān)節(jié)外側(cè)緣動(dòng)靜脈內(nèi)7mm髂內(nèi)淋巴結(jié)IIEI梨狀肌Obt坐骨棘IngII2021/3/2449淋巴結(jié)上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界髂內(nèi)2021/3/24124淋巴結(jié)上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界閉孔骶髂關(guān)節(jié)的下界（連接髂內(nèi)區(qū)）閉孔上部分（股骨頸上緣）上中:連接髂外區(qū)下:恥骨后緣上中:連接髂內(nèi)下:閉孔內(nèi)肌后緣閉孔內(nèi)肌、髂肌、腰大肌或髂骨膀胱、子宮或小腸閉孔淋巴結(jié)EIIIObt2021/3/2450淋巴結(jié)上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界閉孔2021/3/24125淋巴結(jié)上界下界前界后界外側(cè)界骶前髂總分叉S2下緣或梨狀肌上緣骶前10mmL5－骶骨梨狀?。ㄟB接髂外或髂內(nèi)區(qū)）PS右髂內(nèi)動(dòng)脈總動(dòng)脈右髂外動(dòng)脈PSObtIngII骶前淋巴結(jié)2021/3/2451淋巴結(jié)上界下界前界后界外側(cè)界骶前髂總分2021/3/24126直腸癌放療靶區(qū)勾畫必須照射的靶區(qū)（CTV）:整個(gè)直腸及系膜、髂內(nèi)淋巴結(jié)、部分閉孔淋巴結(jié)、骶前直乙交界2021/3/2452直腸癌放療靶區(qū)勾畫必須照射的靶區(qū)（CT2021/3/24127直腸癌放療靶區(qū)勾畫選擇照射的靶區(qū)腫瘤侵及膀胱、前列腺、婦科器官時(shí)需照射髂外腫瘤侵及肛管時(shí)可考慮照射髂外直腸癌侵及肛緣、肛周皮膚或下1/3陰道時(shí)可考慮照射腹股溝淋巴結(jié)2021/3/245