分水嶺腦梗塞

關(guān)于分水嶺腦梗塞第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日

腦分水嶺梗塞（cerebralwatershedinfarction,CWI)是指發(fā)生在2條或3條腦動(dòng)脈末梢交接區(qū)腦梗死，過去僅能通過病理解剖診斷，自CT和MRI應(yīng)用于臨床后才有了臨床診斷。大約占缺血性中風(fēng)的10%。

腦分水嶺梗塞概念：第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日對(duì)其發(fā)病機(jī)理仍然存在爭(zhēng)論，可能包括不同的發(fā)病機(jī)制，如低血壓、嚴(yán)重的ICA狹窄或閉塞、微栓子栓塞，或者不同的發(fā)病機(jī)制共同發(fā)揮作用。當(dāng)腦灌注壓低時(shí)，相應(yīng)部位的側(cè)枝循環(huán)開放從而發(fā)揮代償作用，但這種代償不能滿足動(dòng)脈末梢吻合區(qū)代謝的需要。當(dāng)一側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)通常通過Willis環(huán)從對(duì)側(cè)代償，當(dāng)一側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)通過大腦前動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈的皮層軟腦膜動(dòng)脈來代償，但這種代償在主要?jiǎng)用}供血區(qū)得到充足的供血時(shí)，在主要?jiǎng)用}的交界區(qū)——腦分水嶺區(qū)的腦組織存在某種程度的供血不足。如果再有低血壓或心輸出量減少，就會(huì)產(chǎn)生邊緣帶區(qū)的腦梗死。

腦分水嶺梗塞病因與發(fā)病機(jī)制：第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日

最近的研究表明，分水嶺梗塞是腦低灌注和微栓塞共同作用的結(jié)果。嚴(yán)重的ICA狹窄或閉塞性疾病和心臟手術(shù)可引起栓塞和腦灌注的下降，這種下降的腦灌注壓可改變腦血流的方向和速度，易使微栓子到達(dá)血管分支末端，從而使血流淤滯，同時(shí)低灌注又不易使微栓子被沖刷走。我們的經(jīng)驗(yàn)是大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞是腦分水嶺梗死最常見的原因，其次是頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞。腦分水嶺梗塞病因與發(fā)病機(jī)制：第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日低血壓和低血容量是引起腦分水嶺梗死最常見的原因；休克、嚴(yán)重脫水、降壓藥過量、嚴(yán)重的心律失常、麻醉藥過量、心臟驟停都是腦分水嶺梗死的原因；高血壓、腦動(dòng)脈硬化、血液黏度高、高血脂、糖尿病、心臟病都是腦分水嶺梗死的危險(xiǎn)因素。腦分水嶺梗塞病因與發(fā)病機(jī)制：第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日

嚴(yán)重的低血壓、低氧血癥、休克、彌漫性腦血管病變等會(huì)引起全腦低灌注，這可引起雙側(cè)的腦分水嶺梗死。

在同一大腦半球內(nèi)存在2處以上的分水嶺梗塞，這常與嚴(yán)重的同側(cè)ICA狹窄或閉塞有關(guān)。腦分水嶺梗塞病因與發(fā)病機(jī)制：第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日大腦半球內(nèi)存在2種類型的分水嶺區(qū)域:皮層分水嶺區(qū)和腦內(nèi)分水嶺區(qū)。

皮層分水嶺區(qū)位于ACA和MCA以及MCA和PCA的皮層支的交界區(qū)。皮層分水嶺梗塞分為皮層前型分水嶺梗塞和皮層后型分水嶺梗塞。單存的皮層前型分水嶺梗塞很少見，大多與腦內(nèi)分水嶺梗塞并存；皮層后型分水嶺梗塞常常與MCA后肢供血區(qū)域的局限性腦梗死難于鑒別。腦分水嶺區(qū)的部位及腦分水嶺梗死的類型：第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日腦分水嶺區(qū)的部位及腦分水嶺梗死的類型：皮層前型及皮層后型腦分水嶺梗死的模式圖。第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日急性皮層型腦分水嶺梗死的病理標(biāo)本腦分水嶺區(qū)的部位及腦分水嶺梗死的類型：第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日亞急性皮層型腦分水嶺梗死的病理標(biāo)本腦分水嶺區(qū)的部位及腦分水嶺梗死的類型：第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日Oldwatershedinfarct腦分水嶺區(qū)的部位及腦分水嶺梗死的類型：第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日

腦內(nèi)分水嶺區(qū)位于ACA、MCA和PCA與Heubner返動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈以及AChA（脈絡(luò)膜前動(dòng)脈）供血的交界區(qū)。腦內(nèi)分水嶺梗塞通常與ICA狹窄有關(guān)，其梗塞體積比腔隙性腦梗死大；在某些病例，很難與半卵圓中心梗塞鑒別。在腦內(nèi)存在有2個(gè)或2個(gè)以上圓形梗塞灶，沿腦內(nèi)分水嶺區(qū)域（側(cè)腦室外上方）形成串珠狀的梗塞提示是腦內(nèi)分水嶺梗塞。腦分水嶺區(qū)的部位及腦分水嶺梗死的類型：第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日腦分水嶺區(qū)的部位及腦分水嶺梗死的類型：圖A示1：大腦前動(dòng)脈供血區(qū)；2：大腦中動(dòng)脈供血區(qū)；3：大腦后動(dòng)脈供血區(qū)。圖B示腦內(nèi)分水嶺區(qū)（箭頭）。AB第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日腦分水嶺區(qū)的部位及腦分水嶺梗死的類型：圖A為腦分水嶺梗死的CT影像。圖B為腦分水嶺區(qū)的模式圖。AB第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日腦分水嶺梗塞影像表現(xiàn)和一般腦梗死不同，腦內(nèi)型(A)表現(xiàn)為串珠樣或融合成條狀的高信號(hào)區(qū);皮層前型(B)、皮層后型(C)呈楔形,尖端向側(cè)腦室底朝向軟腦膜面，不能用某一支動(dòng)脈閉塞來解釋。(D)為小腦分水嶺梗死。各種類型急性腦分水嶺梗死的MRI表現(xiàn)：ABCD第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日可發(fā)生于各年齡組，以60歲以上居多。常急性起病，一般無意識(shí)障礙?？捎醒獕航档秃脱萘坎蛔愕陌Y狀。神經(jīng)功能缺損取決于病變的部位和程度，多數(shù)神經(jīng)功能缺損的程度較輕，可出現(xiàn)言語障礙，偏癱、偏盲、偏身感覺障礙，少數(shù)也可出現(xiàn)精神癥狀，智能障礙，小便失禁，共濟(jì)失調(diào)，TIA癥狀。腦分水嶺梗死的臨床表現(xiàn)：第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日中老年。急性起病。多有高血壓動(dòng)脈硬化病史。可有血壓低或血容量不足的癥狀，或同時(shí)有休克、嚴(yán)重脫水或過度降壓等引起血壓降低的原發(fā)病。神經(jīng)功能缺損的癥狀或體征相對(duì)較輕。臨床確診依賴腦MRI(超早期需依賴DWI)或CT。對(duì)有高血壓動(dòng)脈硬化病史者應(yīng)行腦血管造影(DSA)檢查以查找病因。腦分水嶺梗死的診斷：第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日腦分水嶺梗死的診斷：IllustrativeexamplesofwatershedinfarctsinpatientswithICAdisease.A,Right-hemisphereanteriorwatershedinfarctonCT,affectingasuperiorstripbetweentheACAandMCAcorticalterritories.B,Right-hemisphereinternalwatershedinfarctinthecentrumsemi-ovale(rosary-likepattern)onT2-weightedmagneticresonanceimaging.C,ThreeDWIcutsfromasinglepatientshowingaright-hemisphereacuteinfarctinvolvingboththecorticalwatershed(mainlytheanteriorbutalsoslightlytheposteriorwatershed)andtheinternalwatershed(rosary-likeaswellasconfluentpatterns).ABCDE第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日腦分水嶺梗死的診斷：MRIobtained4daysaftersymptomonset.DWIshowedaleftanteriorandposteriorborderzoneinfarcts;therMTTmapwasnormal;MRAshoweddiffuseintracranialatheroscleroticdiseasebutnoareaofsignificantstenosis.第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日腦分水嶺梗死的診斷：FirstMRI(TP-1)obtained8hoursaftersymptomonset:DWIshowedrightanteriorandposteriorborderzoneinfarcts(arrow)andasmallrightACAcorticalinfarct(notchedarrow);analysisofPWIshowedprolongedrMTTmatchingtheareasofrestricteddiffusion;MRAwasnormal.Follow-upMRI(TP-2)performed88dayslatershowedaleftanteriorborderzoneinfarctonT2-weightedimagingandnormalizationofrMTTmap.第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日腦分水嶺梗死的診斷：FirstMRI(TP-1),obtained5hoursaftersymptomonset:DWIshowedarightanteriorborderzoneinfarct;analysisofthePWIshowedprolongedrMTTinvolvingtheentireACAterritory;MRAshowedrightACAocclusion.Follow-upMRI(TP-2)performed83dayslatershowedextensionoftheareaofstrokeinvolvingalmosttheentireACAterritoryandpersistenceofprolongedrMTT.第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日針對(duì)腦梗死的一般治療與腦血栓相同。積極治療引起血壓降低的原發(fā)病如休克、嚴(yán)重脫水、低血壓等尤為重要。對(duì)有高血壓動(dòng)脈硬化病史者在做DSA或MRA或CTA前應(yīng)維持適當(dāng)?shù)南鄬?duì)高血壓。病因治療最為重要：治療休克糾正低血壓治療心臟病介入或手術(shù)治療腦動(dòng)脈（包括顱內(nèi)外動(dòng)脈）狹窄，對(duì)預(yù)防再次發(fā)病尤為重要。腦分水嶺梗死的治療：第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日女患，72歲，高血壓和糖尿病病史多年。急性起病，臨床表現(xiàn)為腔隙性腦梗死綜合征(純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱)。MRI表現(xiàn)為在側(cè)腦室上方的線型梗死灶；MRA發(fā)現(xiàn)右MCAM2分支閉塞，左MCAM1主干起始段狹窄，但未引起腦梗死。典型病例（一）腦內(nèi)型分水嶺梗塞：第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日男患，53歲，05年3月1日急性發(fā)病，僅表現(xiàn)為記憶力下降和輕度言語費(fèi)力,右側(cè)肢體輕癱。MRI呈典型的右側(cè)腦內(nèi)型分水嶺梗死，呈多發(fā)玫瑰花樣腦梗死灶（multiplerosary-likeinfarcts）或雪茄煙樣梗死灶。MRA示左大腦中動(dòng)脈閉塞,不同意做DSA檢查，3月14日病情好轉(zhuǎn)出院。典型病例（二）腦內(nèi)型腦分水嶺梗死（Internalwatershedinfarcts）050301第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日出院后3天病情再次加重，右面舌中樞性癱瘓，右肢體癱瘓加重，不能持筷子，經(jīng)內(nèi)科治療病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。5月14日第三次發(fā)病，頭暈，視物模糊，右側(cè)同向偏盲，未做MRI檢查，門診靜點(diǎn)抗血小板和改善循環(huán)藥物2周，視力部分恢復(fù)。05年6月4日第四次復(fù)發(fā)頭暈、右側(cè)肢體癱瘓加重，復(fù)查頭MRI可見有新發(fā)左腦內(nèi)型腦分水嶺梗死（A)，左皮層后型腦分水嶺梗死，梗死范圍因反復(fù)發(fā)病而擴(kuò)大(B,C)。典型病例（二）續(xù)ABC第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日男患，73歲，有高血壓病史多年，平時(shí)不規(guī)律服用降壓藥，2004年12月6日發(fā)病，表現(xiàn)為突發(fā)言語苯拙，右側(cè)肢體活動(dòng)不穩(wěn)，但仍可行走。當(dāng)日頭做MRI檢查，DWI示左側(cè)腦內(nèi)型和皮層后型輕微腦分水嶺梗死（圖A,B,C)。MRA示左頸內(nèi)動(dòng)脈起始處中度狹窄(圖J)。不同意行DSA檢查。經(jīng)治療后痊愈出院。2005年7月26日再次發(fā)病，晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體無力，手不能持物,行走不穩(wěn)，MRI檢查，DWI示左側(cè)腦內(nèi)型腦分水嶺梗死（圖D,E,F)。MRA示左頸內(nèi)動(dòng)脈起始處閉塞。治療4天后晨起時(shí)右側(cè)肢體癱瘓加重，不能行走，大小便失禁，再次復(fù)查。MRI檢查，DWI示左側(cè)腦內(nèi)型腦分水嶺梗死灶擴(kuò)大（圖G,H,I)。MRA示左頸內(nèi)動(dòng)脈起始處閉塞(圖K)。典型病例（三）左ICA狹窄發(fā)展至閉塞，腦分水嶺梗死再發(fā)并加重:第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日典型病例（三）續(xù)第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日病例二、三提示腦內(nèi)型腦分水嶺梗死與大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞有關(guān)，并且可以使腦分水嶺梗死反復(fù)發(fā)病，再次發(fā)病可以在相同的腦分水嶺區(qū)域，也可在其它皮層腦分水嶺區(qū)。早期做DSA檢查，在大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄但未閉塞前做顱內(nèi)動(dòng)脈的球囊擴(kuò)張或支架植入術(shù)或許能避免或延遲再次發(fā)病。第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日女患，74歲，有高血壓病史20余年，不規(guī)則服用降壓藥。突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈活1天入院，臨床表現(xiàn)為腦腔隙綜合征(運(yùn)動(dòng)感覺障礙)，左側(cè)肢體肌力3-4級(jí)。MRA示右MCAM1段主干閉塞(箭頭)，右大腦后動(dòng)脈起始處高度狹窄(箭頭)。皮層后型及腦內(nèi)型分水嶺梗塞：典型病例（四）第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日男患,47歲，有高血壓病史多年，在發(fā)作2次右頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA后發(fā)生腦分水嶺梗死，臨床表現(xiàn)為左側(cè)肢體純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱,肌力3-4級(jí)。MRA發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段的2支閉塞，DSA證實(shí)MRA的檢查結(jié)果，右大腦半球的大部分由右大腦前動(dòng)脈的軟腦膜支反流供血。皮層后型、腦內(nèi)型分水嶺梗塞伴MSSI：典型病例（五）第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日男患，58歲，以突發(fā)右側(cè)肢體無力1天入院，RIND,痊愈出院，半年后因再次突發(fā)右側(cè)肢體無力第二次入院。第一排DWMRI示左側(cè)皮層下型腦分水嶺梗死，MRA示左頸內(nèi)動(dòng)脈分叉后重度狹窄。第二排TW2示陳舊腦分水嶺梗死灶呈串珠樣；DWI示新發(fā)左皮層下型腦分水嶺梗死，與第一次在同一腦分水嶺區(qū)。左ICA高度狹窄導(dǎo)致多次腦分水嶺梗死:2004-10-212005-03-12典型病例（六）第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日國外文獻(xiàn)報(bào)道在大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞所致腦梗死的患者中，31.7%為腦內(nèi)型腦分水嶺梗死，而頸動(dòng)脈疾病所致的腦梗死中，腦內(nèi)型腦分水嶺梗死為14.3%（1）。國內(nèi)報(bào)道在50例動(dòng)脈硬化性大腦中動(dòng)脈疾病的患者中，共發(fā)現(xiàn)57條動(dòng)脈硬化性大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞，18例發(fā)生腦分水嶺梗死，占31.6%，其中4例內(nèi)側(cè)型和皮層型腦分水嶺梗死并存，有2例伴彌散性多發(fā)性點(diǎn)狀腦梗死（(MultipleScatteredSpottyInfarction，MSSI)，1例伴紋狀體內(nèi)囊梗死，1例伴腔隙性腦梗死（2）。LeePHetal.Infarctpatternsinatheroscleroticmiddlecerebralarteryversusinternalcarotidarterydisease.Neurology.2004Apr27;62(8):1291-6.NIEZhiyu,etal.Cerebralinfarctionpatternsrelatedtoisolatedatheroscleroticmiddlecerebralarterydiseases,ChinesejournalofStroke.2006;1(1):18-20.第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日影像學(xué)研究表明:在嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈疾?。íM窄或閉塞），腦分水嶺梗死的發(fā)生率為19%-64%。Momjian-MayorI,etal.Thepathophysiologyofwatershedinfarcti