車險理賠管理基礎(chǔ)課程

大綱

壹、綜合險條款及實務(wù)介紹貳、車險理賠服務(wù)指南參、機動車輛保險理算的基本原則肆、機動車輛保險理算工作程序伍、機動車輛保險理算案例陸、機動車輛保險的人傷案件核賠

第一頁，共49頁。

機動車輛綜合險

車輛損失險總則不定值商業(yè)保險:指雙方當事人在訂立保險合同時不預(yù)先確定保險標的的保險價值，而是按照保險事故發(fā)生時保險標的實際價值確定保險價值的保險合同。

本條款在盜搶險和水浸車全損中廣泛使用?；倦U條款、附加險條款、特約條款的法律效力為：

特約條款>附加險條款;附加險條款>基本險條款。

特別約定在實務(wù)中存在爭議本保險合同中的機動車是指以動力裝置驅(qū)動或者牽引,上道路行駛的供人員乘用或者用于運送物品以及進行工程專項作業(yè)的輪式或履帶式車輛。以上的車輛不含摩托車和拖拉機。

第二頁，共49頁。機動車輛綜合險一、車輛損失險的保險責任①“碰撞”包含兩層含義：一是保險車輛與外界物體的意外撞擊造成的本車損失；二是保險車輛按車輛裝載的規(guī)定載運貨物，車與貨即視為一體，所裝貨物與外界物體的意外撞擊造成的本車損失?！藶閯澓凼欠駥俦ｋU責任,是否可以賠償?查勘工作的重點②“傾覆”是指保險車輛由于自然災(zāi)害或意外事故，造成的本車翻倒，車體觸地，使其失去正常狀態(tài)和行駛能力。

※兩輪及輕便摩托車停放期間翻倒的損失不屬本保險責任。第三頁，共49頁。③“爆炸”是指物體在瞬息分解或燃燒時放出大量的熱和氣體，并以很大的壓力向四周擴散，形成破壞力的現(xiàn)象。※發(fā)動機因其內(nèi)部原因發(fā)生爆炸或爆裂、輪胎爆炸造成本身的損壞，不屬于本保險責任。④“空中運行物體墜落”是指空中掉落物體所致保險車輛受損?！踯嚤旧碓诓僮鲿r由于吊鉤、吊臂上下起落或保險機動車吊升、舉升的物體砸壞保險車輛的損失，不屬于本保險責任。第四頁，共49頁。機動車輛綜合險責任免除1、交通肇事后逃逸；

為逃避法律追究，駕車或棄車逃跑2、行駛證和駕駛證的有效性；

臨時移動證/營業(yè)證3、改變使用性質(zhì)或所有權(quán)轉(zhuǎn)移，不向保險人辦理批改；4、特種車作業(yè)中車體失去重心；

作業(yè)中震動、移動或減弱支撐造成的財產(chǎn)損失及人身傷亡5、輪胎（包括鋼圈）單獨損失，玻璃（不含天窗玻璃）單獨破碎；6、發(fā)動機進水后導(dǎo)致的發(fā)動機損壞；7、遭受保險責任范圍內(nèi)的損失后，未經(jīng)必要修理并檢驗合格繼續(xù)使用，致使損失擴大的部分；違反機動裝載規(guī)定。第五頁，共49頁。

機動車輛綜合險

車輛損失險

賠償處理投保時指定駕駛?cè)?，但發(fā)生保險事故時，保險機動車駕駛?cè)瞬⒎潜ｋU合同載明的指定駕駛?cè)说?，或超出指定行駛區(qū)域的增加１０％的絕對免賠率。第六頁，共49頁。

機動車輛綜合險

第三者責任險

保險責任①“意外事故”是指行為人不可預(yù)見的以及不可抗拒的并造成人員傷亡或財產(chǎn)損失的突發(fā)事件。車輛使用中發(fā)生的意外事故，分為道路交通事故和非道路事故。※無論是上述哪種事故，均是參照《高院司法解釋》規(guī)定的賠償范圍、項目、標準作為計算保險賠款的基礎(chǔ)。②“第三者”是指除保險人或被保險人之外的，因保險車輛的意外事故致使保險車輛下的人員或財產(chǎn)遭受損害的。即指在車下的受害人。※同一被保險人的車輛之間發(fā)生意外事故，相對方均不構(gòu)成第三者。第七頁，共49頁。機動車輛綜合險

第三者責任險

責任免除保險機動車舉升、吊升的財產(chǎn)的損失；（０６條款中無）在作業(yè)過程中由于震動、移動或減弱支撐造成的財產(chǎn)損失及人身傷亡。（０６條款中無）保險事故發(fā)生時，保險機動車未投保機動車交通事故責任強制保險或機動車交通事故責任強制保險合同已經(jīng)失效的，對于機動車交通事故責任強制保險責任限額以內(nèi)的損失和費用，保險人不負責賠償。第八頁，共49頁。

“在營業(yè)性修理場所修理期間”是指保險車輛從進入以盈利為目的的修理廠開始到保養(yǎng)、修理結(jié)束并驗收合格提車這一期間，由于自然災(zāi)害或意外事故所造成的保險車輛或他人的損失。“因污染引起的任何補償和賠償”是指不論是否發(fā)生保險事故，保險車輛本身及保險車輛所載貨物泄漏造成的對外界任何污染而引起的補償和賠償。以及在保險事故中第三者車輛的油料或所載貨物的泄漏造成的污染。保險人都不負責賠償。第九頁，共49頁。機動車輛綜合險

第三者責任險

賠償處理發(fā)生保險事故時，保險機動車違反《中華人民共和國道路交通安全法》及其它法律法規(guī)中有關(guān)機動車裝載的規(guī)定，增加10%絕對免賠率。涉及人傷部分賠償。第十頁，共49頁。機動車輛綜合險

第三者責任險

保險合同術(shù)語核定乘客座位數(shù)：指保險機動車核定載客數(shù)，但不含駕駛?cè)?。第十一頁，?9頁。機動車輛綜合險

機動車車上人員責任險

車上人員疾病、分娩、自殘、毆斗、自殺行為造成的損失不予賠付；第十二頁，共49頁。機動車輛綜合險機動車全車盜搶損失險

第十五條保險機動車全車被盜搶，被保險機動車全車被盜竊，。。。增加0.5%的絕對免賠率，保險機動車全車被盜竊，被保險人索賠時原車鑰匙不全的，。。。增加絕對免賠率。第十三頁，共49頁。全車盜搶賠償：賠款=保險金額×（1-絕對免賠率）當保險金額高于出險當時的實際價值時：賠款=實際價值×（1-絕對免賠率）部分損失賠償：賠款=（實際修復(fù)費用-殘值）×保險金額/實際價值×（1-免賠率）第十四頁，共49頁。機動車輛綜合險機動車附加險與06條款相比新增條款有：車輪單獨損壞險條款特種車車輛損失擴展險條款特種車固定機具、設(shè)備損失條款免稅車輛關(guān)稅責任險條款道路污染責任險條款第十五頁，共49頁。機動車輛綜合險機動車附加險（1）自燃損失險起火原因：電器、線路、供油系統(tǒng)、供氣系統(tǒng)故障及運載貨物起火絕對免賠率：15%（2）玻璃單獨破碎險不含天窗玻璃（3）車上貨物責任險條款超載時，按核定載質(zhì)量和實際載質(zhì)量之比例。（4）精神損害撫慰金責任險條款*根據(jù)法院判決，在賠償限額內(nèi)計算賠償。*按15%絕對免賠率。第十六頁，共49頁。綜合險條款比較07版條款新增兩個特約條款：指定專修廠特約條款換件特約條款第十七頁，共49頁。車險理賠服務(wù)指南車險理賠理賠服務(wù)車險理賠處理流程車險索賠材料清單車險理賠服務(wù)機構(gòu)車險理賠信息在線查詢法律法規(guī)第十八頁，共49頁。車險理賠流程圖客戶出險領(lǐng)取賠款現(xiàn)場處理確定損失賠償調(diào)解審核賠案

事故處理提交索賠材料撥打95500報案第十九頁，共49頁。出險如果您的車輛發(fā)生事故，應(yīng)立即開啟危險報警閃光燈，夜間出險還應(yīng)打開示廓燈和后尾燈。不能撤離現(xiàn)場的，應(yīng)當在來車方向50-100米處擺放反光牌等警告標志（高速公路在150米以外），防止新的意外事故的發(fā)生。溫馨提示：發(fā)生事故后切忌不可駕車或棄車逃離現(xiàn)場。第二十頁，共49頁。報案如果您的車輛發(fā)生事故，請及時撥打太平洋保險95500全國統(tǒng)一客戶服務(wù)熱線報案，并根據(jù)接報案人的提示進行后續(xù)理賠處理。我公司在全國所有機構(gòu)網(wǎng)點開通了車險全國通賠服務(wù)，只要在出險地撥打95500服務(wù)電話，您即可享受從報案到領(lǐng)取賠款的全流程服務(wù)。第二十一頁，共49頁?，F(xiàn)場處理接到報案后我們會及時安排查勘人員協(xié)助您進行現(xiàn)場處理。我們的查勘人員會提供索賠資料袋，并提示您需要提供哪些索賠材料，這些材料需要您在事故處理完畢后，及時提交給保險公司。第二十二頁，共49頁。確定損失

您的車輛發(fā)生事故后，在修理前請及時通知我們檢驗，確定修理項目、方式和費用。為了減少不必要的損失，請您不要在未經(jīng)保險公司認定損失的情況下，向第三方支付賠償費用。

第二十三頁，共49頁。賠償調(diào)解

進行事故處理時，請您根據(jù)我們的提示，收集齊全相應(yīng)的索賠資料。在事故處理過程中若有疑問，您可撥打太平洋保險95500全國統(tǒng)一客戶服務(wù)熱線咨詢。第二十四頁，共49頁。提交索賠資料1、事故處理完畢后，請您根據(jù)我們的提示盡快提交索賠材料，以便我們能夠及時向您支付賠款。2、機動車保險索賠申請書和其他索賠單證，可從太平洋保險網(wǎng)站（）下載，也可向當?shù)毓緺I業(yè)網(wǎng)點和理賠人員索要。第二十五頁，共49頁。

審核賠案接到您提交的索賠材料后，我們將按照內(nèi)部流程進入理算、核賠環(huán)節(jié)，盡快完成審批工作，并將審批結(jié)果及時通知您。第二十六頁，共49頁。領(lǐng)取賠款1、個人客戶的賠款還可以通過網(wǎng)銀支付，在索賠時只需提供您的銀行卡信息，填寫授權(quán)書即可，我們理賠完成后會及時將賠款劃入被保險人的銀行卡帳戶，省卻您往返奔波之勞。2、單位客戶的賠款均以轉(zhuǎn)帳的形式支付到單位帳號。3、根據(jù)中國人民銀行的有關(guān)規(guī)定，賠款金額超過人民幣1萬元或外幣等值1000美元的，對單位客戶需提供營業(yè)執(zhí)照副本、組織機構(gòu)代碼證副本復(fù)印件、稅務(wù)登記證書復(fù)印件以及法人代表或單位負責人身份證復(fù)印件。第二十七頁，共49頁。索賠材料清單索賠材料清單不涉及人身傷亡案件涉及人身傷亡案件“互碰自賠”案件盜搶險案件索賠單證下載第二十八頁，共49頁。不涉及人身傷亡案件索賠所需單證序號單證名稱說明1被保險人有效身份證明身份證、護照、軍官證2機動車輛保險索賠申請書個人客戶簽字，單位客戶需蓋公章3保險單正本（交強險、商業(yè)險）

4駕駛證正副本及復(fù)印件駕駛出租車和特種車需提供準駕證或操作證復(fù)印件5行駛證正副本及復(fù)印件營運車輛需提供營運許可證6事故證明如：交通事故責任認定書、調(diào)解書、簡易事故處理書、公安部門證明、消防部門證明、氣象部門證明、快速處理協(xié)議書等7車輛修理清單

8車輛修理發(fā)票

9施救費發(fā)票事故車輛需要施救10財產(chǎn)損失發(fā)票、清單財產(chǎn)損失需賠付11其它相關(guān)材料根據(jù)實際情況確定第二十九頁，共49頁。涉及人身傷亡案件索賠所需單證

涉及人身傷亡案件除提供上述（不涉及人身傷亡案件）單證外，還需要提供以下材料：序號人傷賠償項目需提供單證1醫(yī)療費醫(yī)療費發(fā)票原件、用藥清單、病歷、診斷證明、轉(zhuǎn)院、出院證明2誤工費合法正規(guī)的誤工證明（工資單、完稅證明）3住院伙食補助費出院小結(jié)4護理費合法正規(guī)的誤工證明（工資單、完稅證明）5殘疾賠償金傷殘鑒定書、戶籍證明6殘疾用具費殘疾用具相關(guān)證明、殘疾用具發(fā)票7喪葬費死亡證明、喪葬費票據(jù)8死亡賠償金死亡證明、尸檢報告、火化證明、戶籍注銷證明9被扶養(yǎng)人生活費被撫養(yǎng)人喪失勞動能力證明、被撫養(yǎng)人戶籍證明、家庭組成人員證明10交通費交通費正式票據(jù)11住宿費住宿正式票據(jù)12其他（衣物等）損失證明溫馨提示：復(fù)雜案件包括但不限于上述材料第三十頁，共49頁。交強險財產(chǎn)損失

“互碰自賠”案件索賠所需單證序號單證名稱說明1機動車輛保險索賠申請書個人客戶簽字，單位客戶需蓋公章

2事故責任認定書、調(diào)解書、或事故雙方自行協(xié)商處理協(xié)議書

3自己車輛的損失情況確認書（定損單）

4自己車輛的修理發(fā)票及清單（原件）

5自己車輛的駕駛證和行駛證正副本（復(fù)印件）

6其他相關(guān)材料根據(jù)實際情況確定第三十一頁，共49頁。盜搶險案件索賠所需單證序號單證名稱說明1被保險人營業(yè)執(zhí)照或有效身份證證明單位客戶提供營業(yè)執(zhí)照，個人客戶提供身份證、護照或軍官證2機動車輛保險索賠申請書個人客戶簽字，單位客戶需蓋公章3保險單正本

4出險地縣級以上公安刑偵部門出具的盜搶案件證明（報案證明）

5縣級以上公安邢偵部門出具的盜搶未破案證明

6車輛報停手續(xù)

7養(yǎng)路費報停手續(xù)

9營業(yè)性或收費停車場所出具的失竊證明或停車費收據(jù)

10全套原車鑰匙

11購車原始發(fā)票

12車輛購置稅證明（或免稅證明）

13機動車登記證書

14權(quán)益轉(zhuǎn)讓書

15其他相關(guān)材料根據(jù)實際情況確定第三十二頁，共49頁。車險理賠服務(wù)機構(gòu)

北京上海重慶廣東安徽天津江蘇云南深圳河南河北蘇州貴州東莞山西黑龍江無錫四川福建湖南吉林常州甘肅廈門湖北遼寧浙江寧夏廣西江西大連寧波青海海南陜西山東溫州新疆青島內(nèi)蒙古第三十三頁，共49頁。在線查詢從太平洋保險網(wǎng)站（）中查詢第三十四頁，共49頁。法律法規(guī)<<道路交通安全法>>、<<保險法>>、<<民法>>、<<合同法>>、《高院司法解釋》第三十五頁，共49頁。機動車輛保險理算的基本原則實事求是原則公平原則合法原則第三十六頁，共49頁。機動車輛保險理算工作程序一、整理索賠資料

1、將發(fā)票等小型票據(jù)進行粘貼※粘貼時必須按時間順序排列2、將索賠資料進行按序排列按序排列：報案查勘資料、抄單、被保險人提供的出險通知書、各類法律文書、車輛損失估價單、維修發(fā)票、相片、傷者病歷、醫(yī)療清單、醫(yī)療發(fā)票、死殘者死亡傷殘

證明、被撫養(yǎng)人證明等、行駛證復(fù)印件、駕駛證復(fù)

印件等

(確認資料是否齊全)

第三十七頁，共49頁。二、審核索賠資料

1、對事故接報案工作的審核

a、確認出險報案是否及時。是否為事故當事人在事故現(xiàn)場撥打我司報案電話。

b、審核報案登記表中出險車輛牌照、出險時間以及了解事故的大概情況。

2、對抄單的審核,確認保單保費是否交納。3、對交警部門的責任認定書的審核；4、對事故是否屬于保險條款及保單險種承保的范圍的審核。第三十八頁，共49頁。

5、對事故查勘資料的審核

a、時效性。確認我司查勘人員有否到達現(xiàn)場，以及對事故進行現(xiàn)場查勘的結(jié)果。b、真實性。根據(jù)查勘人員的查勘報告及相片判斷事故原因及損失情況是否真實。c、專業(yè)性。(a)查勘定損的維修、換件項目是否在保險條款所規(guī)定的范圍內(nèi);(b)查勘定損的價格是否按公司有關(guān)規(guī)定來完成，并形成雙方認同的科學(xué)合理的維修方案;

6、對事故調(diào)解書的審核；7、對交納的發(fā)票及經(jīng)濟賠償憑證進行審核；第三十九頁，共49頁。三、各項費用的核定1、車損案車輛維修費：以估價單為基礎(chǔ)參考修車發(fā)票和配件、工時清單，以低者作為賠付的依據(jù)；施救費：拖吊車費2、傷人案

A.醫(yī)療費。(1)由醫(yī)生來審核醫(yī)療病歷、醫(yī)療費發(fā)票及清單，列出與事故無關(guān)的用藥和各項費用以及自費藥清單。(2)剔除發(fā)票中如部分藥費，伙食費、餐具費、陪伴費、護工費、診金、其他等費用。(3)

對原有疾病很難區(qū)別的，按醫(yī)療費總數(shù)的80%計算賠款。(4)對于與事故相關(guān)的涉及整容的費用最高按醫(yī)療費的50%計算。第四十頁，共49頁。B.誤工費。誤工費是指結(jié)案前交通事故傷者、殘者，或死者生前搶救治療期間以及家屬參加事故處理期間由于誤工減少的收入。1、誤工費的支付標準；2、參加事故處理的當事人親屬的誤工費以交警調(diào)解為依據(jù)但人數(shù)最多不超過3人，每人最高按5天計算，超出部分由被保險人自負。3、結(jié)案以后保險公司不再賠償誤工費。C.護理費。1、護理費賠付時間以結(jié)案前的實際住院天數(shù)為限。2、護理人員每天一般為1人，最多不超過2人。第四十一頁，共49頁。E.殘疾者生活補助費。一次事故造成兩種傷殘者，按最高等級傷殘標準。F.殘疾用具費。憑醫(yī)院證明按照國產(chǎn)普及型用具的費用計算。G.被撫養(yǎng)人生活費（1）資料齊全（2）全方面的考慮支付此項費用的合理性H.交通費、住宿費按事故發(fā)生地的國家工作人員出差最低交通費標準計算。計算人數(shù)不得超過3人，計算天數(shù)一般最高按5天計算。3、第三者財物直接損毀注意：剔除間接損失費用和污染的費用第四十二頁，共49頁。四、進行電腦錄入操作注意：繕制項目清楚、金額無誤的損失計算書和事故調(diào)查報告，列清楚剔除費用的明細。五、電話與客戶溝通、協(xié)商達成一致1、以條款及各項法律、法規(guī)條文作為溝通的依據(jù)。2、根據(jù)不同的對象采用不同的溝通方式。第四十三頁，共49頁。機動車輛保險理算案例1、案例一：交強險配套新商業(yè)險案例分析2006年7月2日張某駕駛A小轎車在高速公路上行駛，同李某駕駛的B小轎車相撞，造成兩車損壞，駕駛員張某輕傷，李某重傷，李某送入醫(yī)院后，經(jīng)搶救無效死亡。張某隨身攜帶的數(shù)碼相機、手表、戒指均損壞。經(jīng)交警責任認定，張某負事故主要過錯，李某負事故次要過錯。李某家屬向張某索賠精神損失費10萬元，張某不同意，經(jīng)人民法院判決，張某向李某賠償精神損失費2.5萬元。該事故中張某治療費15000元（核定為15000元），李某搶救費1萬元，依據(jù)臨床創(chuàng)傷指南和醫(yī)保標準核定醫(yī)療費7000元，死亡補償費25萬元。經(jīng)承保公司對財物損失核定，A車車輛損失1.2萬元，B車車輛損失4萬元，A車數(shù)碼相機維修費800元，手表全損8000元，戒指損失1000元。要求計算承保A車的保險公司應(yīng)支付的賠款？承保情況1：A、B兩車均投保交強險（50000+8000+2000），且標的A車投保了補充商業(yè)險，車損險（保額20萬元），三責險（保額20萬元），車上人員責任險（保額每座1萬元），精神損害撫慰金責任險（每次事故賠償限額2萬，累計賠賠償限額20萬），隨車攜帶物品責任險（保額1萬），車損免賠額特約條款（約定免賠額500元）。第四十四頁，共49頁。交強險賠付A賠付B：因死亡補償費25萬，三者B車車損4萬元，超交強險責任限額按限額計算，即死亡傷殘補助+醫(yī)療費+財產(chǎn)損失=50000+7000+2000=59000元。

B賠付A：醫(yī)療費（超限額按限額）+財產(chǎn)損失（超限額按限額）=8000+2000=10000元。商業(yè)險賠付：

（1）車損險賠付=（A車實際修復(fù)費用－殘值－應(yīng)由交強險賠償?shù)慕痤~）*事故責任比例*（1-免賠率）=（12000－0－2000）*70%*（1－10%）=6300元。（2）三者險賠付=（三者損失金額－交強險分項賠付限額）*事故責任比例*（1－免賠率）=（40000＋250000－2000－50000）*70%*（1-15%）=141610元（3）車上人員賠付=（車上人員傷亡損失金額－交強險賠償金額）*責任比例*（1－免賠率）=（15000－8000）*70%*（1－10%）=4410元。（4）精神損害賠償：法院判決25000元，超限額按限額；精神損害賠償=限額*免賠率=20000*（1－15%）=17000

（5）攜帶物品責任賠償：手表、戒指除外責任；攜帶物品責任賠償=數(shù)碼相機800*70%*（1-15%）=476元。（6）車損免賠特約賠款=－500元總賠款=⑴+⑵+⑶+⑷+⑸+⑹第四十五頁，共49頁。3、案例二：浦東發(fā)展有限公司將其一輛奧迪公務(wù)轎車向我公司投保機動車商業(yè)保險2006年行業(yè)C款條款(該車已經(jīng)向其它保險公司投保交強險，號牌為滬A11111，購買時間為2003年1月，新車購置價40萬元。保險期限自2006年8月1日0時至2007年8月1日0時，指定行駛區(qū)域為上海市區(qū)，其投保的商業(yè)險險別和特約條款有：車輛損失險（保額為40萬元）、第三者責任險（限額20萬元）、玻璃單獨破碎險、全車盜搶險（保額29.92萬元）、修理期間費用補償特約條款(約定賠償天數(shù)60天,日賠償金額300元)、救援費用特約、法律服務(wù)特約條款。1、2006年10月12日，在杭州市發(fā)生碰撞，造成車身油漆單獨損傷，損失1200元。2、2006年11月10日，在上海外環(huán)線，夜間行車與浙A33366車碰撞，滬A11111損失40000元，浙A33366損失9000元。雙方處理事故時發(fā)生糾紛，涉及糾紛的總金額為30000元。被保險人委托我司代為處理相關(guān)法律事宜，支出律師費2000元、就餐費600元、住宿費400元、訴訟費1500元。經(jīng)處理，認定滬A11111負40％的事故責任。車輛20天后修復(fù)。3、2006年12月2日，在上海南匯，滬A11111發(fā)生故障無法繼續(xù)行駛，經(jīng)我公司同意，被保險人自行救援，支出費用3400元；更換零配件支出1200元；加裝汽油40升（120元）。4、2006年12月30日，在杭州郊區(qū)，與公交車相撞，認定滬A11111車負全責。滬A11111損失4000元，公交車損失3000元，公交車上有一人受傷，在某醫(yī)院從12月30日—1月5日，共計花費醫(yī)療費用30000元，經(jīng)交警調(diào)解標的車主賠償對方醫(yī)療費10000元，伙食補助費210元，精神損失費2000元,公交車損失3000元。5、2007年1月20日，在蘇州，車輛被盜。4月20日，滿3個月經(jīng)公安刑偵部門證實沒有找回。6、2007年