中醫(yī)內(nèi)科學(xué)陽痿課件

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)陽痿中醫(yī)內(nèi)科學(xué)陽痿1學(xué)習(xí)目的掌握腎系病證的發(fā)病特點(diǎn)，以及水腫、淋證、癃閉、陽痿、遺精等病的概念、病因病機(jī)、診斷及鑒別診斷、辨證論治。學(xué)習(xí)要點(diǎn)水腫的概念，基本病機(jī)，水腫與鼓脹、陽水與陰水的鑒別，分證論治；淋證的概念，基本病機(jī)，分證論治；癃閉的概念，基本病機(jī)，癃閉與淋證、水腫、關(guān)格的鑒別，分證論治；陽痿的概念，分證論治；遺精的分證論治。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)陽痿課件2腎為先天之本，藏真陰而寓真陽，腎藏精，是人體生長、發(fā)育、生殖之源，生命活動之根。腎主水，腎中精氣的蒸騰氣化作用對體內(nèi)津液的輸布、排泄以維持體內(nèi)水液代謝的平衡具有重要調(diào)節(jié)作用，肺之通調(diào)水道、脾之運(yùn)化轉(zhuǎn)輸水液以及膀胱的氣化作用都依賴于腎精的蒸騰氣化。若腎中精氣的蒸騰氣化失司，可導(dǎo)致水液的運(yùn)化障礙，出現(xiàn)水腫、癃閉等病證；腎與膀胱相通，若腎與膀胱的氣化失司，水道不利，可導(dǎo)致小便頻急、淋瀝不盡、尿道澀痛的淋證。腎開竅于耳，若腎精充足，髓海得養(yǎng)，耳竅得榮，則聽覺靈敏；反之，若腎精虛衰，髓海失養(yǎng)，耳竅不榮，則出現(xiàn)耳鳴、耳聾。腎為先天之本，藏真陰而寓真陽，腎藏精，是人體生3脾為太陰濕土之臟，喜溫燥而惡寒濕，得陽氣溫煦則運(yùn)化健旺。胃喜潤惡燥，不僅需陽氣的溫煦，更賴陰液的濡潤，胃中陰液充足有助于腐熟水谷和胃氣通降。故脾陽(氣)易虛，而胃陰易虧。脾的運(yùn)化水谷精微功能減退，可出現(xiàn)納呆、便溏、腹脹、倦怠、消瘦等病變；運(yùn)化水濕功能失調(diào)，可產(chǎn)生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，發(fā)生泄瀉等病癥。若胃受納、腐熟水谷及通降功能失常，不僅影響食欲，還可因胃氣壅滯，而發(fā)生胃痛、痞滿及大便秘結(jié)；若胃氣失于和降而上逆，可致暖氣、惡心、嘔吐、呃逆等。小腸司受盛、化物和泌別清濁之職，大腸則有傳導(dǎo)之能，二者又皆隸屬于脾的運(yùn)化升清和胃的降濁。脾為太陰濕土之臟，喜溫燥而惡寒濕，得陽氣溫煦則4根據(jù)腎的生理功能和病機(jī)變化特點(diǎn)，將水腫、淋證、癃閉、陽痿、遺精等歸屬于腎系病證。腎病多虛，?！芭嗥洳蛔?，不可伐其有余”，腎虛一般分陰虛、陽虛兩類，陰虛宜甘潤益腎，壯水之主，以制陽光；陽虛宜甘溫助陽，益火之源，以消陰翳。此外，腎與其他臟腑的關(guān)系也非常密切，腎陰虧虛，水不涵木，肝陽上亢，可致眩暈，腎水不足，陰不濟(jì)陽，虛火上越，心腎不交，可致心悸、不寐；腎不納氣，氣不歸原，可致哮喘；腎陽虛衰，火不媛土，可致五更泄瀉；腎精虧損，腦髓失充，可致健忘、癡呆；依據(jù)其病證整體相關(guān)性，分別隸屬于各個臟腑系統(tǒng)。臨證時應(yīng)注意臟腑之間的關(guān)聯(lián)，隨證處理。根據(jù)腎的生理功能和病機(jī)變化特點(diǎn)，將水腫、淋證、癃5第四節(jié)陽痿概述【病因病機(jī)】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治】【預(yù)防調(diào)護(hù)】【結(jié)語】【臨證要點(diǎn)】【名醫(yī)經(jīng)驗】第四節(jié)陽痿概述6概述概念：陽痿是指成年男子性交時陰莖痿軟不舉，或舉而不堅，或堅而不久，無法進(jìn)行正常性生活的病證。概述概念：7源流《靈樞·邪氣臟腑病形》篇稱陽痿為“陰痿”，《素問·痿論》中又稱“宗筋弛縱”和“筋痿”。《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為虛勞與邪熱是引起陽痿的主要原因?！端貑枴の宄Ｕ笳摗啡眨骸皻獯笏ザ黄鸩挥?。”《靈樞·經(jīng)筋》指出：“熱則筋弛縱不收，陽痿不用。”隋代巢元方《諸病源候論·虛勞病諸候下·虛勞陰萎候》認(rèn)為：“勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故萎弱也。”在治療上亦以溫腎壯陽為主。宋代《太平惠民和劑局方》稱“陰萎不舉”。明代《慎齋遺書》始見陽痿病名，此后該病名逐漸被后世醫(yī)家所沿用。明清時期對陽痿成因的認(rèn)識更加深入，提出郁火、濕熱、情志所傷亦可致陽痿，如王綸《明醫(yī)雜著·男子陰痿》云：“男子陽痿不起，古方多云命門火衰，精氣虛冷，固有之矣。然亦有郁火甚而致痿者?！薄毒霸廊珪るs證謨·陽痿》指出：“亦有濕熱熾盛，以至宗筋弛縱?！鄙蚪瘀棥峨s病源流犀燭·前陰后陰源流》云：“有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達(dá)，亦致陰痿不起?！碧岢隽烁斡糁玛栶舻膶W(xué)說。源流8溫煦不足，氣化不力，畏寒膝冷，精神委靡，尿頻清長，陰器冷縮。同時，心乃君主之官，情欲萌動，陽事之舉，必賴心火之先動。驚惕不安甚者加龍齒、磁石重鎮(zhèn)安神。對肝郁、驚恐、濕熱而致氣機(jī)不暢，氣機(jī)逆亂，經(jīng)絡(luò)阻遏者，當(dāng)各”如憂思?xì)饨Y(jié)，傷及脾胃，水谷不化，精微不布，無以“散精于肝，淫氣于筋”，致宗筋失養(yǎng)，亦可陽痿。恣情縱欲或思慮過度而致命門火衰，氣血虧損者，予適當(dāng)治療與調(diào)養(yǎng)，精血自能恢復(fù)。故陽痿之病位在宗筋，與臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽失調(diào)皆相關(guān)，主要病位在肝、腎、心、脾。兼見睪部脹痛，陰囊瘙癢或潮濕多汗，倦怠體困，尿黃溲臭，大便不爽，口黏口苦。明清時期對陽痿成因的認(rèn)識更加深入，提出郁火、濕熱、情志所傷亦可致陽痿，如王綸《明醫(yī)雜著·男子陰痿》云：“男子陽痿不起，古方多云命門火衰，精氣虛冷，固有之矣。同時，心乃君主之官，情欲萌動，陽事之舉，必賴心火之先動。腎主水，腎中精氣的蒸騰氣化作用對體內(nèi)津液的輸布、排泄以維持體內(nèi)水液代謝的平衡具有重要調(diào)節(jié)作用，肺之通調(diào)水道、脾之運(yùn)化轉(zhuǎn)輸水液以及膀胱的氣化作用都依賴于腎精的蒸騰氣化。陽虛宜甘溫助陽，益火之源，以消陰翳。方藥：歸脾湯。陽痿是指成年男子性交時陰莖痿軟不舉，或舉而不堅，或堅而不久，無法進(jìn)行正常性生活的病證。兼見心悸眠差，神疲乏力，納少腹脹，面色萎黃，大便溏薄。西醫(yī)學(xué)中各種功能性及器質(zhì)性疾病造成的男子陰莖勃起功能障礙，可參照本病辨證論治。溫煦不足，氣化不力，畏寒膝冷，精神委靡，尿頻清長，陰器冷縮。9【病因病機(jī)】本病的病因主要有勞傷久病，飲食不節(jié)，七情所傷，外邪侵襲?；静C(jī)為臟腑受損，陰陽失調(diào)，氣血不暢或經(jīng)絡(luò)阻滯，導(dǎo)致宗筋失養(yǎng)。【病因病機(jī)】10(一)病因1．情志失調(diào)情志不遂，憂思郁怒，致肝失條達(dá)，疏泄不利，氣機(jī)不暢，脈絡(luò)不張，血液不充，宗筋弛縱，則病陽痿?；蜮荏@恐，突遭不測，心腎不交，莖失所主，導(dǎo)致痿軟不用?！毒霸廊珪るs證謨·陽痿》說：“凡驚恐不釋者，亦致陽痿。經(jīng)日：恐傷腎。即此謂也……又或于陽旺之時，忽有驚恐，則陽道立萎，亦其驗也?！比鐟n思?xì)饨Y(jié)，傷及脾胃，水谷不化，精微不布，無以“散精于肝，淫氣于筋”，致宗筋失養(yǎng)，亦可陽痿。2．勞逸失度勞心勞力，操勞太過，以致勞傷心脾，傷精耗氣，氣血不足，宗筋失榮，故陽痿難舉；或過度安逸，多食少勞，多坐少動，氣血不運(yùn)，或身體虛胖，痰濕壅盛，肢體柔弱，臟腑不強(qiáng)，陽事不旺。(一)病因11

3．外感濕熱生活不潔，濕熱內(nèi)侵，蘊(yùn)結(jié)肝經(jīng)，下注宗筋，氣機(jī)受阻，發(fā)為陽痿?！毒霸廊珪るs證謨邛日痿》說：“有濕熱熾盛，以致宗筋弛緩而萎弱者?！?．飲食不節(jié)飲食不節(jié)，損傷脾胃，致脾胃虛弱，運(yùn)化無力，氣血生化不足，不能輸布精微以養(yǎng)宗筋，則宗筋不舉而痿軟?；蚱⑻撌н\(yùn)，釀濕生痰，下注宗筋，氣機(jī)受阻，痿而不舉。5．勞傷久病稟賦不足，或沉湎情色，恣情縱欲，房事不節(jié)，或久病及腎，以致腎精虧損，命門火衰，宗筋失于溫養(yǎng)則痿軟不興。《素問·痿論》說：“人房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿。”或腎陰損傷太過，相火偏亢，火熱內(nèi)生，灼傷宗筋，也可導(dǎo)致陰莖痿軟不用。3．外感濕熱生活不潔，濕熱內(nèi)侵，蘊(yùn)結(jié)肝經(jīng)，下注宗筋，12(二)病機(jī)陽痿的基本病機(jī)為肝腎心脾受損，氣血陰陽虧虛；或肝郁濕阻，經(jīng)絡(luò)失暢導(dǎo)致宗筋不用。宗筋作強(qiáng)有賴于肝、腎、脾精血之濡養(yǎng)。腎藏精，主生殖，為作強(qiáng)之官，腎虛精虧，宗筋失潤，或真陽衰微，宗筋失溫，則宗筋不振，無以作強(qiáng)；肝藏血，主疏泄，主筋，足厥陰肝經(jīng)繞陰器而行，肝血不足，宗筋失潤，或疏泄失常，氣機(jī)阻滯，則宗筋所聚不能，痿而不舉；脾主運(yùn)化和散精，脾失運(yùn)化，氣血生化乏源，宗筋失養(yǎng)乃陽事不舉。同時，心乃君主之官，情欲萌動，陽事之舉，必賴心火之先動。憂慮傷心，心血暗耗，則心難行君主之令，從而陰莖軟而不舉。故陽痿之病位在宗筋，與臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽失調(diào)皆相關(guān)，主要病位在肝、腎、心、脾。病理因素為濕熱、氣滯、痰瘀、郁阻。(二)病機(jī)13治法：清肝瀉熱，利濕通陽。癥狀：臨房不舉，睡中自舉。憂慮傷心，心血暗耗，則心難行君主之令，從而陰莖軟而不舉。沙苑子、構(gòu)杞子滋水涵木。方藥：贊育丹。陽痿是指成年男子性交時陰莖痿軟不舉，或舉而不堅，或堅而不久，無法進(jìn)行正常性生活的病證。但對先天不足，天癸缺失，或久病痰瘀閉阻經(jīng)絡(luò)者，則預(yù)后較差。宋代《太平惠民和劑局方》稱“陰萎不舉”。故脾陽(氣)易虛，而胃陰易虧。胃喜潤惡燥，不僅需陽氣的溫煦，更賴陰液的濡潤，胃中陰液充足有助于腐熟水谷和胃氣通降。對于本證患者，加強(qiáng)心理輔導(dǎo)，消除疑慮，增強(qiáng)陽痿臨證首先當(dāng)辨虛實。對肝郁、驚恐、濕熱而致氣機(jī)不暢，氣機(jī)逆亂，經(jīng)絡(luò)阻遏者，當(dāng)各病理性質(zhì)有虛實之分，且多虛實相兼?！痹谥委熒弦嘁詼啬I壯陽為主。西醫(yī)學(xué)中各種功能性及器質(zhì)性疾病造成的男子陰莖勃起功能障礙，可參照本病辨證論治。病理性質(zhì)有虛實之分，且多虛實相兼。肝郁不舒，濕熱下注屬實，多責(zé)之于肝；命門火衰，心脾兩虛，驚恐傷腎屬虛，多與心脾腎有關(guān)。若久病不愈，?？梢?qū)嵵绿摚蛞虿≈掠?，加重病情。如濕熱下注，濕阻陽氣，可致脾腎陽虛之證；濕熱灼傷陰精，或肝郁化火傷及肝腎，而成肝腎陰虛之證。此外，臟腑因功能失調(diào)，亦可因虛致實。如脾虛痰濕內(nèi)生，或久病入絡(luò)夾瘀，可致脾虛夾濕夾痰、腎虛夾痰夾瘀之證。心、脾、腎虛損之陽痿，常因欲求不遂，抑郁不歡，久之大多兼夾肝郁不舒之實證，以致病情更加錯綜復(fù)雜。本病大多預(yù)后良好。恣情縱欲或思慮過度而致命門火衰，氣血虧損者，予適當(dāng)治療與調(diào)養(yǎng)，精血自能恢復(fù)。對肝郁、驚恐、濕熱而致氣機(jī)不暢，氣機(jī)逆亂，經(jīng)絡(luò)阻遏者，當(dāng)各種病理因素去除，病情亦可向愈。但對先天不足，天癸缺失，或久病痰瘀閉阻經(jīng)絡(luò)者，則預(yù)后較差。治法：清肝瀉熱，利濕通陽。病理性質(zhì)有虛實之分，且多虛實相兼。14【診斷】(一)診斷1．成年男子性交時，陰莖痿而不舉，或舉而不堅，或堅而不久，無法進(jìn)行正常性生活。2．常有性欲下降，神疲乏力，腰酸膝軟，畏寒肢冷，夜寐不安，精神苦悶，膽怯多疑，或小便不暢，滴瀝不盡等癥。3．常有操勞過度，房事不節(jié)，久病體弱，情志失調(diào)等病史。血液生化和性激素測定、夜間勃起測定、陰莖收縮血壓測量、陰莖多普勒超聲檢查、化學(xué)假體試驗等檢查有助于本病的診斷?！驹\斷】(一)診斷15(二)鑒別診斷早泄早泄是指性交時陰莖能勃起，但因過早達(dá)到高潮射精，射精后進(jìn)入不應(yīng)期，性交過早結(jié)束，自己及伴侶均感到不滿意。若早泄日久不愈，可導(dǎo)致陽痿，或二者并存。(二)鑒別診斷16【辨證論治】(一)辨證要點(diǎn)陽痿臨證首先當(dāng)辨虛實。標(biāo)實者需區(qū)別氣滯、濕熱；本虛者應(yīng)辨氣血陰陽虧虛及病變臟器的不同。虛實夾雜者辨其主次。【辨證論治】(一)辨證要點(diǎn)17(二)治則治法陽痿的治療宜審證求因。實證者，肝郁宜疏泄，濕熱宜清利，血瘀宜活血，驚恐傷腎當(dāng)益腎寧神；虛證者，心脾兩虛當(dāng)健脾養(yǎng)心，命門火衰當(dāng)溫’腎填精，陰精虧虛當(dāng)滋陰養(yǎng)筋。(二)治則治法18(三)分證論治1．心脾兩虛癥狀：陽舉困難，遇勞加重。兼見心悸眠差，神疲乏力，納少腹脹，面色萎黃，大便溏薄。舌質(zhì)淡，或舌邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱。病機(jī)析要：心脾兩虛，氣血乏源，宗筋失養(yǎng)，則陽痿難舉，力不從心；心神失養(yǎng)，故心悸眠差；脾虛不運(yùn)，氣血不榮，乃見面色不華，腹脹溏薄。(三)分證論治19治法：健脾養(yǎng)心，益氣起痿。方藥：歸脾湯。常用參、黃芪、白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾益氣；酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；龍眼肉、當(dāng)歸養(yǎng)血生血，木香行氣助運(yùn)?？杉影完臁⒁蜣?、九香蟲、蜂房興陽起痿，重者另配人參燉服；痰濁壅阻加白僵蠶、地龍、半夏；夜寐不酣加夜交藤、柏子仁、合歡皮；本證多因勞心勞腦、操勞過度，亦可選用妙香散，或服用人參養(yǎng)榮丸、十全大補(bǔ)丸。治法：健脾養(yǎng)心，益氣起痿。202．命門火衰癥狀：陽痿不舉，性欲減退。兼見腰膂酸痛，畏寒膝冷，精神委靡，頭暈耳嗚，尿頻清長，甚至五更泄瀉，陰器冷縮。舌質(zhì)淡胖，舌苔白，脈沉遲。病機(jī)析要：命門火衰，精氣虛冷，宗筋失養(yǎng)，痿而不起；溫煦不足，氣化不力，畏寒膝冷，精神委靡，尿頻清長，陰器冷縮。2．命門火衰21治法：補(bǔ)腎填精，壯陽起痿。方藥：贊育丹。常用肉蓯蓉、巴戟天、蛇床子、韭菜子、淫羊藿、仙茅、肉桂、附子、杜仲溫腎壯陽；枸杞子、山茱萸、熟地黃滋補(bǔ)肝腎陰精；白術(shù)、當(dāng)歸健脾養(yǎng)血以補(bǔ)后天。可加龜、鹿膠等血肉有情之品；陰陽兩虛者，可選用還少丹；遺精早泄加金櫻子、益智仁。本證多見于年高體衰者，用藥注意陰陽相濟(jì)，所謂“陰得陽助而泉源不竭”，尤腎精不足為主而陽虛不甚者更應(yīng)填精為主，少佐溫陽之品，若濫用燥烈之品則更耗真精。治法：補(bǔ)腎填精，壯陽起痿。223．肝郁氣滯癥狀：臨房不舉，睡中自舉。兼見抑郁煩悶，情懷不悅，胸脅脹滿或竄痛，或暖氣太息。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦或弦細(xì)。病機(jī)析要：肝郁氣滯，血行不暢，宗筋所聚無能，陽痿不舉；肝經(jīng)氣機(jī)不暢，胸脅脹滿不舒，太息則稍舒；暖氣乃肝氣犯胃，胃氣上逆之故。3．肝郁氣滯23治法：疏肝解郁，行氣起痿。方藥：柴胡疏肝散。常用柴胡、香附、芍藥疏肝解郁，調(diào)理氣機(jī)；陳皮、枳殼行氣導(dǎo)滯；川芎理氣活血止痛；當(dāng)歸、雞血藤、白蒺藜養(yǎng)血柔肝，活血通絡(luò)，疏肝通陽；沙苑子、構(gòu)杞子滋水涵木。重者可加蜈蚣直人宗筋，常有速效；肝郁脾虛者，可選逍遙散；氣滯日久，兼有血瘀，加川芎、丹參、赤芍。本證多見于年輕者及新婚者，須重視心理調(diào)理，輔以藥物治療方能取得良好效果。治法：疏肝解郁，行氣起痿。244．濕熱下注癥狀：陽痿不舉，陰莖弛長。兼見睪部脹痛，陰囊瘙癢或潮濕多汗，倦怠體困，尿黃溲臭，大便不爽，口黏口苦。舌質(zhì)紅，苔膩黃，脈滑數(shù)。病機(jī)析要：濕熱下注肝經(jīng)，宗筋經(jīng)絡(luò)失暢，陽痿不舉；濕性重濁，熱灼津傷，氣機(jī)受阻，乃見前陰脹痛，陰囊潮濕，肢體困重，尿黃。4．濕熱下注25治法：清肝瀉熱，利濕通陽。方藥：龍膽瀉肝湯。常用龍膽、黃芩、梔子、柴胡清瀉肝經(jīng)火熱；車前子、澤瀉清利濕熱，當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)陰活血、涼血堅陰。陰部潮濕瘙癢加地膚子、苦參、蛇床子燥濕止癢；肝膽濕熱較輕者，用三仁湯合程氏萆薜分清飲。治法：清肝瀉熱，利濕通陽。265．驚恐傷腎癥狀：臨房不舉，時有自舉。兼見膽怯多疑，言遲聲低，心悸驚惕，夜寐不寧。舌質(zhì)淡，苔白，脈弦細(xì)。病機(jī)析要：腎精破散，心氣逆亂，氣血不達(dá)宗筋，陽道即痿，更兼膽怯多疑，臨房不安，神志不寧而致陽痿；心虛膽怯，或心腎不交，則心悸驚惕，夜寐不寧。5．驚恐傷腎27治法：益腎補(bǔ)肝，壯膽寧神。方藥：啟陽娛心丹。常用菟絲子、當(dāng)歸、白芍補(bǔ)益肝腎；人參、白術(shù)、山藥、砂仁、甘草健脾益氣；遠(yuǎn)志、茯神、石菖蒲、生棗仁寧心安神，交通心腎；柴胡、橘紅疏肝理氣。驚惕不安甚者加龍齒、磁石重鎮(zhèn)安神。對于本證患者，加強(qiáng)心理輔導(dǎo)，消除疑慮，增強(qiáng)信心尤其重要。治法：益腎補(bǔ)肝，壯膽寧神。286．陰精虧損癥狀：陽舉不堅，中道痿軟。兼見易舉易泄，時有遺精，腰膝酸軟，耳鳴眩暈，足跟疼痛，溲黃便干，重者潮熱盜汗，五心煩熱，咽干顴紅。舌紅苔少，甚至有剝苔或舌面龜裂，脈細(xì)數(shù)。病機(jī)析要：陰精虧損，腎精不充，宗筋失養(yǎng)，則陽痿不舉；陰虛內(nèi)熱，擾動精室，雖易舉而不堅不久，甚至遺精夢泄；腰府不榮，腦海失養(yǎng)，乃見腰腿酸痛，耳鳴頭暈，煩熱盜汗。6．陰精虧損29謝謝觀看！謝謝觀看！30感謝觀看感謝觀看31中醫(yī)內(nèi)科學(xué)陽痿中醫(yī)內(nèi)科學(xué)陽痿32學(xué)習(xí)目的掌握腎系病證的發(fā)病特點(diǎn)，以及水腫、淋證、癃閉、陽痿、遺精等病的概念、病因病機(jī)、診斷及鑒別診斷、辨證論治。學(xué)習(xí)要點(diǎn)水腫的概念，基本病機(jī)，水腫與鼓脹、陽水與陰水的鑒別，分證論治；淋證的概念，基本病機(jī)，分證論治；癃閉的概念，基本病機(jī)，癃閉與淋證、水腫、關(guān)格的鑒別，分證論治；陽痿的概念，分證論治；遺精的分證論治。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)陽痿課件33腎為先天之本，藏真陰而寓真陽，腎藏精，是人體生長、發(fā)育、生殖之源，生命活動之根。腎主水，腎中精氣的蒸騰氣化作用對體內(nèi)津液的輸布、排泄以維持體內(nèi)水液代謝的平衡具有重要調(diào)節(jié)作用，肺之通調(diào)水道、脾之運(yùn)化轉(zhuǎn)輸水液以及膀胱的氣化作用都依賴于腎精的蒸騰氣化。若腎中精氣的蒸騰氣化失司，可導(dǎo)致水液的運(yùn)化障礙，出現(xiàn)水腫、癃閉等病證；腎與膀胱相通，若腎與膀胱的氣化失司，水道不利，可導(dǎo)致小便頻急、淋瀝不盡、尿道澀痛的淋證。腎開竅于耳，若腎精充足，髓海得養(yǎng)，耳竅得榮，則聽覺靈敏；反之，若腎精虛衰，髓海失養(yǎng)，耳竅不榮，則出現(xiàn)耳鳴、耳聾。腎為先天之本，藏真陰而寓真陽，腎藏精，是人體生34脾為太陰濕土之臟，喜溫燥而惡寒濕，得陽氣溫煦則運(yùn)化健旺。胃喜潤惡燥，不僅需陽氣的溫煦，更賴陰液的濡潤，胃中陰液充足有助于腐熟水谷和胃氣通降。故脾陽(氣)易虛，而胃陰易虧。脾的運(yùn)化水谷精微功能減退，可出現(xiàn)納呆、便溏、腹脹、倦怠、消瘦等病變；運(yùn)化水濕功能失調(diào)，可產(chǎn)生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，發(fā)生泄瀉等病癥。若胃受納、腐熟水谷及通降功能失常，不僅影響食欲，還可因胃氣壅滯，而發(fā)生胃痛、痞滿及大便秘結(jié)；若胃氣失于和降而上逆，可致暖氣、惡心、嘔吐、呃逆等。小腸司受盛、化物和泌別清濁之職，大腸則有傳導(dǎo)之能，二者又皆隸屬于脾的運(yùn)化升清和胃的降濁。脾為太陰濕土之臟，喜溫燥而惡寒濕，得陽氣溫煦則35根據(jù)腎的生理功能和病機(jī)變化特點(diǎn)，將水腫、淋證、癃閉、陽痿、遺精等歸屬于腎系病證。腎病多虛，?！芭嗥洳蛔?，不可伐其有余”，腎虛一般分陰虛、陽虛兩類，陰虛宜甘潤益腎，壯水之主，以制陽光；陽虛宜甘溫助陽，益火之源，以消陰翳。此外，腎與其他臟腑的關(guān)系也非常密切，腎陰虧虛，水不涵木，肝陽上亢，可致眩暈，腎水不足，陰不濟(jì)陽，虛火上越，心腎不交，可致心悸、不寐；腎不納氣，氣不歸原，可致哮喘；腎陽虛衰，火不媛土，可致五更泄瀉；腎精虧損，腦髓失充，可致健忘、癡呆；依據(jù)其病證整體相關(guān)性，分別隸屬于各個臟腑系統(tǒng)。臨證時應(yīng)注意臟腑之間的關(guān)聯(lián)，隨證處理。根據(jù)腎的生理功能和病機(jī)變化特點(diǎn)，將水腫、淋證、癃36第四節(jié)陽痿概述【病因病機(jī)】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治】【預(yù)防調(diào)護(hù)】【結(jié)語】【臨證要點(diǎn)】【名醫(yī)經(jīng)驗】第四節(jié)陽痿概述37概述概念：陽痿是指成年男子性交時陰莖痿軟不舉，或舉而不堅，或堅而不久，無法進(jìn)行正常性生活的病證。概述概念：38源流《靈樞·邪氣臟腑病形》篇稱陽痿為“陰痿”，《素問·痿論》中又稱“宗筋弛縱”和“筋痿”?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為虛勞與邪熱是引起陽痿的主要原因?！端貑枴の宄Ｕ笳摗啡眨骸皻獯笏ザ黄鸩挥??！薄鹅`樞·經(jīng)筋》指出：“熱則筋弛縱不收，陽痿不用。”隋代巢元方《諸病源候論·虛勞病諸候下·虛勞陰萎候》認(rèn)為：“勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故萎弱也?！痹谥委熒弦嘁詼啬I壯陽為主。宋代《太平惠民和劑局方》稱“陰萎不舉”。明代《慎齋遺書》始見陽痿病名，此后該病名逐漸被后世醫(yī)家所沿用。明清時期對陽痿成因的認(rèn)識更加深入，提出郁火、濕熱、情志所傷亦可致陽痿，如王綸《明醫(yī)雜著·男子陰痿》云：“男子陽痿不起，古方多云命門火衰，精氣虛冷，固有之矣。然亦有郁火甚而致痿者?！薄毒霸廊珪るs證謨·陽痿》指出：“亦有濕熱熾盛，以至宗筋弛縱?！鄙蚪瘀棥峨s病源流犀燭·前陰后陰源流》云：“有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達(dá)，亦致陰痿不起?！碧岢隽烁斡糁玛栶舻膶W(xué)說。源流39溫煦不足，氣化不力，畏寒膝冷，精神委靡，尿頻清長，陰器冷縮。同時，心乃君主之官，情欲萌動，陽事之舉，必賴心火之先動。驚惕不安甚者加龍齒、磁石重鎮(zhèn)安神。對肝郁、驚恐、濕熱而致氣機(jī)不暢，氣機(jī)逆亂，經(jīng)絡(luò)阻遏者，當(dāng)各”如憂思?xì)饨Y(jié)，傷及脾胃，水谷不化，精微不布，無以“散精于肝，淫氣于筋”，致宗筋失養(yǎng)，亦可陽痿。恣情縱欲或思慮過度而致命門火衰，氣血虧損者，予適當(dāng)治療與調(diào)養(yǎng)，精血自能恢復(fù)。故陽痿之病位在宗筋，與臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽失調(diào)皆相關(guān)，主要病位在肝、腎、心、脾。兼見睪部脹痛，陰囊瘙癢或潮濕多汗，倦怠體困，尿黃溲臭，大便不爽，口黏口苦。明清時期對陽痿成因的認(rèn)識更加深入，提出郁火、濕熱、情志所傷亦可致陽痿，如王綸《明醫(yī)雜著·男子陰痿》云：“男子陽痿不起，古方多云命門火衰，精氣虛冷，固有之矣。同時，心乃君主之官，情欲萌動，陽事之舉，必賴心火之先動。腎主水，腎中精氣的蒸騰氣化作用對體內(nèi)津液的輸布、排泄以維持體內(nèi)水液代謝的平衡具有重要調(diào)節(jié)作用，肺之通調(diào)水道、脾之運(yùn)化轉(zhuǎn)輸水液以及膀胱的氣化作用都依賴于腎精的蒸騰氣化。陽虛宜甘溫助陽，益火之源，以消陰翳。方藥：歸脾湯。陽痿是指成年男子性交時陰莖痿軟不舉，或舉而不堅，或堅而不久，無法進(jìn)行正常性生活的病證。兼見心悸眠差，神疲乏力，納少腹脹，面色萎黃，大便溏薄。西醫(yī)學(xué)中各種功能性及器質(zhì)性疾病造成的男子陰莖勃起功能障礙，可參照本病辨證論治。溫煦不足，氣化不力，畏寒膝冷，精神委靡，尿頻清長，陰器冷縮。40【病因病機(jī)】本病的病因主要有勞傷久病，飲食不節(jié)，七情所傷，外邪侵襲?；静C(jī)為臟腑受損，陰陽失調(diào)，氣血不暢或經(jīng)絡(luò)阻滯，導(dǎo)致宗筋失養(yǎng)?！静∫虿C(jī)】41(一)病因1．情志失調(diào)情志不遂，憂思郁怒，致肝失條達(dá)，疏泄不利，氣機(jī)不暢，脈絡(luò)不張，血液不充，宗筋弛縱，則病陽痿?；蜮荏@恐，突遭不測，心腎不交，莖失所主，導(dǎo)致痿軟不用?！毒霸廊珪るs證謨·陽痿》說：“凡驚恐不釋者，亦致陽痿。經(jīng)日：恐傷腎。即此謂也……又或于陽旺之時，忽有驚恐，則陽道立萎，亦其驗也?！比鐟n思?xì)饨Y(jié)，傷及脾胃，水谷不化，精微不布，無以“散精于肝，淫氣于筋”，致宗筋失養(yǎng)，亦可陽痿。2．勞逸失度勞心勞力，操勞太過，以致勞傷心脾，傷精耗氣，氣血不足，宗筋失榮，故陽痿難舉；或過度安逸，多食少勞，多坐少動，氣血不運(yùn)，或身體虛胖，痰濕壅盛，肢體柔弱，臟腑不強(qiáng)，陽事不旺。(一)病因42

3．外感濕熱生活不潔，濕熱內(nèi)侵，蘊(yùn)結(jié)肝經(jīng)，下注宗筋，氣機(jī)受阻，發(fā)為陽痿?！毒霸廊珪るs證謨邛日痿》說：“有濕熱熾盛，以致宗筋弛緩而萎弱者。”4．飲食不節(jié)飲食不節(jié)，損傷脾胃，致脾胃虛弱，運(yùn)化無力，氣血生化不足，不能輸布精微以養(yǎng)宗筋，則宗筋不舉而痿軟?；蚱⑻撌н\(yùn)，釀濕生痰，下注宗筋，氣機(jī)受阻，痿而不舉。5．勞傷久病稟賦不足，或沉湎情色，恣情縱欲，房事不節(jié)，或久病及腎，以致腎精虧損，命門火衰，宗筋失于溫養(yǎng)則痿軟不興?！端貑枴ゐ粽摗氛f：“人房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿。”或腎陰損傷太過，相火偏亢，火熱內(nèi)生，灼傷宗筋，也可導(dǎo)致陰莖痿軟不用。3．外感濕熱生活不潔，濕熱內(nèi)侵，蘊(yùn)結(jié)肝經(jīng)，下注宗筋，43(二)病機(jī)陽痿的基本病機(jī)為肝腎心脾受損，氣血陰陽虧虛；或肝郁濕阻，經(jīng)絡(luò)失暢導(dǎo)致宗筋不用。宗筋作強(qiáng)有賴于肝、腎、脾精血之濡養(yǎng)。腎藏精，主生殖，為作強(qiáng)之官，腎虛精虧，宗筋失潤，或真陽衰微，宗筋失溫，則宗筋不振，無以作強(qiáng)；肝藏血，主疏泄，主筋，足厥陰肝經(jīng)繞陰器而行，肝血不足，宗筋失潤，或疏泄失常，氣機(jī)阻滯，則宗筋所聚不能，痿而不舉；脾主運(yùn)化和散精，脾失運(yùn)化，氣血生化乏源，宗筋失養(yǎng)乃陽事不舉。同時，心乃君主之官，情欲萌動，陽事之舉，必賴心火之先動。憂慮傷心，心血暗耗，則心難行君主之令，從而陰莖軟而不舉。故陽痿之病位在宗筋，與臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽失調(diào)皆相關(guān)，主要病位在肝、腎、心、脾。病理因素為濕熱、氣滯、痰瘀、郁阻。(二)病機(jī)44治法：清肝瀉熱，利濕通陽。癥狀：臨房不舉，睡中自舉。憂慮傷心，心血暗耗，則心難行君主之令，從而陰莖軟而不舉。沙苑子、構(gòu)杞子滋水涵木。方藥：贊育丹。陽痿是指成年男子性交時陰莖痿軟不舉，或舉而不堅，或堅而不久，無法進(jìn)行正常性生活的病證。但對先天不足，天癸缺失，或久病痰瘀閉阻經(jīng)絡(luò)者，則預(yù)后較差。宋代《太平惠民和劑局方》稱“陰萎不舉”。故脾陽(氣)易虛，而胃陰易虧。胃喜潤惡燥，不僅需陽氣的溫煦，更賴陰液的濡潤，胃中陰液充足有助于腐熟水谷和胃氣通降。對于本證患者，加強(qiáng)心理輔導(dǎo)，消除疑慮，增強(qiáng)陽痿臨證首先當(dāng)辨虛實。對肝郁、驚恐、濕熱而致氣機(jī)不暢，氣機(jī)逆亂，經(jīng)絡(luò)阻遏者，當(dāng)各病理性質(zhì)有虛實之分，且多虛實相兼。”在治療上亦以溫腎壯陽為主。西醫(yī)學(xué)中各種功能性及器質(zhì)性疾病造成的男子陰莖勃起功能障礙，可參照本病辨證論治。病理性質(zhì)有虛實之分，且多虛實相兼。肝郁不舒，濕熱下注屬實，多責(zé)之于肝；命門火衰，心脾兩虛，驚恐傷腎屬虛，多與心脾腎有關(guān)。若久病不愈，?？梢?qū)嵵绿摚蛞虿≈掠?，加重病情。如濕熱下注，濕阻陽氣，可致脾腎陽虛之證；濕熱灼傷陰精，或肝郁化火傷及肝腎，而成肝腎陰虛之證。此外，臟腑因功能失調(diào)，亦可因虛致實。如脾虛痰濕內(nèi)生，或久病入絡(luò)夾瘀，可致脾虛夾濕夾痰、腎虛夾痰夾瘀之證。心、脾、腎虛損之陽痿，常因欲求不遂，抑郁不歡，久之大多兼夾肝郁不舒之實證，以致病情更加錯綜復(fù)雜。本病大多預(yù)后良好。恣情縱欲或思慮過度而致命門火衰，氣血虧損者，予適當(dāng)治療與調(diào)養(yǎng)，精血自能恢復(fù)。對肝郁、驚恐、濕熱而致氣機(jī)不暢，氣機(jī)逆亂，經(jīng)絡(luò)阻遏者，當(dāng)各種病理因素去除，病情亦可向愈。但對先天不足，天癸缺失，或久病痰瘀閉阻經(jīng)絡(luò)者，則預(yù)后較差。治法：清肝瀉熱，利濕通陽。病理性質(zhì)有虛實之分，且多虛實相兼。45【診斷】(一)診斷1．成年男子性交時，陰莖痿而不舉，或舉而不堅，或堅而不久，無法進(jìn)行正常性生活。2．常有性欲下降，神疲乏力，腰酸膝軟，畏寒肢冷，夜寐不安，精神苦悶，膽怯多疑，或小便不暢，滴瀝不盡等癥。3．常有操勞過度，房事不節(jié)，久病體弱，情志失調(diào)等病史。血液生化和性激素測定、夜間勃起測定、陰莖收縮血壓測量、陰莖多普勒超聲檢查、化學(xué)假體試驗等檢查有助于本病的診斷?！驹\斷】(一)診斷46(二)鑒別診斷早泄早泄是指性交時陰莖能勃起，但因過早達(dá)到高潮射精，射精后進(jìn)入不應(yīng)期，性交過早結(jié)束，自己及伴侶均感到不滿意。若早泄日久不愈，可導(dǎo)致陽痿，或二者并存。(二)鑒別診斷47【辨證論治】(一)辨證要點(diǎn)陽痿臨證首先當(dāng)辨虛實。標(biāo)實者需區(qū)別氣滯、濕熱；本虛者應(yīng)辨氣血陰陽虧虛及病變臟器的不同。虛實夾雜者辨其主次?！颈孀C論治】(一)辨證要點(diǎn)48(二)治則治法陽痿的治療宜審證求因。實證者，肝郁宜疏泄，濕熱宜清利，血瘀宜活血，驚恐傷腎當(dāng)益腎寧神；虛證者，心脾兩虛當(dāng)健脾養(yǎng)心，命門火衰當(dāng)溫’腎填精，陰精虧虛當(dāng)滋陰養(yǎng)筋。(二)治則治法49(三)分證論治1．心脾兩虛癥狀：陽舉困難，遇勞加重。兼見心悸眠差，神疲乏力，納少腹脹，面色萎黃，大便溏薄。舌質(zhì)淡，或舌邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱。病機(jī)析要：心脾兩虛，氣血乏源，宗筋失養(yǎng)，則陽痿難舉，力不從心；心神失養(yǎng)，故心悸眠差；脾虛不運(yùn)，氣血不榮，乃見面色不華，腹脹溏薄。(三)分證論治50治法：健脾養(yǎng)心，益氣起痿。方藥：歸脾湯。常用參、黃芪、白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾益氣；酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；龍眼肉、當(dāng)歸養(yǎng)血生血，木香行氣助運(yùn)?？杉影完?、淫羊藿、九香蟲、蜂房興陽起痿，重者另配人參燉服；痰濁壅阻加白僵蠶、地龍、半夏；夜寐不酣加夜交藤、柏子仁、合歡皮；本證多因勞心勞腦、操勞過度，亦可選用妙香散，或服用人參養(yǎng)榮丸、十全大補(bǔ)丸。治法：健脾養(yǎng)心，益氣起痿。512．命門火衰癥狀：陽痿不舉，性欲減退。兼見腰膂酸痛，畏寒膝冷，精神委靡，頭暈耳嗚，尿頻清長，甚至五更泄瀉，陰器冷縮。舌質(zhì)淡胖，舌苔白，脈沉遲。病機(jī)析要：命門火衰，精氣虛冷，宗筋失養(yǎng)，痿而不起；溫煦不足，氣化不力，畏寒膝冷，精神委靡，尿頻清長，陰器冷縮。2．命門火衰52治法：補(bǔ)腎填精，壯陽起痿。方藥：贊育丹。常用肉蓯蓉、巴戟天、蛇床子、韭菜子、淫羊藿、仙茅、肉桂、附子、杜仲溫腎壯陽；枸杞子、山茱萸、熟地黃滋補(bǔ)肝腎陰精；白術(shù)、當(dāng)歸健脾養(yǎng)血以補(bǔ)后天。可加龜、鹿膠等血肉有情之品；陰陽兩虛者，可選