最新護(hù)理病歷書寫及醫(yī)療糾紛的防范課件

護(hù)理病歷書寫及醫(yī)療糾紛的防范護(hù)理病歷書寫及醫(yī)療糾紛的防范1主

要

內(nèi)

容一、有關(guān)護(hù)理病歷相關(guān)問(wèn)題的解讀二、護(hù)理記錄中存在的問(wèn)題與分析

三、護(hù)理記錄書寫規(guī)范要求

四、提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)療糾紛防范意識(shí)

主

要

內(nèi)

容一、有關(guān)護(hù)理病歷相關(guān)問(wèn)題的解讀最新護(hù)理病歷書寫及醫(yī)療糾紛的防范課件最新護(hù)理病歷書寫及醫(yī)療糾紛的防范課件最新護(hù)理病歷書寫及醫(yī)療糾紛的防范課件最新護(hù)理病歷書寫及醫(yī)療糾紛的防范課件最新護(hù)理病歷書寫及醫(yī)療糾紛的防范課件最新護(hù)理病歷書寫及醫(yī)療糾紛的防范課件二、

護(hù)

理

病

歷

書

寫

中

常

見(jiàn)

問(wèn)

題

分

（3）對(duì)有疑問(wèn)或不確切的醫(yī)囑不及時(shí)溝通提出質(zhì)疑，盲目的執(zhí)行。如醫(yī)生醫(yī)囑為“0.9%NS1000ml、5%GS1000ml、胰島素32u，ivgtt”護(hù)士對(duì)該醫(yī)囑沒(méi)有提出任何疑義，也沒(méi)有與醫(yī)生溝通，憑想當(dāng)然將32單位的胰島素分別以8單位裝入個(gè)瓶液體內(nèi)，結(jié)果患者出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)，經(jīng)及時(shí)處理后癥狀緩解。因此當(dāng)事人受到了處罰。（4）執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不準(zhǔn)確。如注射青霉素醫(yī)囑的執(zhí)行，在沒(méi)有驗(yàn)證皮試是否過(guò)敏的情況下（既20分鐘后）簽時(shí)。否則一旦出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，也會(huì)因記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，而引起糾紛。二、

護(hù)

理

病

歷

書

寫

中

常

見(jiàn)

問(wèn)

題

分

二、

護(hù)

理

病

歷

書

寫

中

常

見(jiàn)

問(wèn)

題

分

3.護(hù)理記錄單書寫中存在的問(wèn)題（重點(diǎn)分析）（1）護(hù)理記錄客觀性的缺陷

護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷有混淆：如果是病人的主觀感受，必須注明“患者的主訴┄┄”，如：病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士，亂扔?xùn)|西等現(xiàn)象，護(hù)士書寫為“患者精神異?！保@是護(hù)士的主觀判斷，為錯(cuò)誤記錄。護(hù)士應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄。又如：“病人血壓偏高”為主觀記錄，護(hù)士應(yīng)描述血壓的測(cè)量數(shù)值；再如護(hù)士記錄“病人夜間睡眠尚可”，而醫(yī)生查房時(shí)病人卻主訴一夜未睡，護(hù)士應(yīng)該巡視病房時(shí)詢問(wèn)病人夜間睡眠情況再作記錄，并以“患者主訴┄┄”形式記錄。二、

護(hù)

理

病

歷

書

寫

中

常

見(jiàn)

問(wèn)

題

分

3.護(hù)二、

護(hù)

理

病

歷

書

寫

中

常

見(jiàn)

問(wèn)

題

分

（2）護(hù)理記錄單真實(shí)性缺陷

記錄內(nèi)容前后矛盾抄襲醫(yī)生病程記錄涂改現(xiàn)象突出

二、

護(hù)

理

病

歷

書

寫

中

常

見(jiàn)

問(wèn)

題

分

二、

護(hù)

理

病

歷

書

寫

中

常

見(jiàn)

問(wèn)

題

分

（3）護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性和確切性缺陷（4）護(hù)理記錄的完整性和連續(xù)性缺陷（5）護(hù)理記錄的規(guī)范性缺陷（6）護(hù)理記錄不及時(shí)性缺陷二、

護(hù)

理

病

歷

書

寫

中

常

見(jiàn)

問(wèn)

題

分

值得注意的是：護(hù)理記錄是一把雙刃劍一方面完善護(hù)理記錄，可以改變以往護(hù)理記錄的欠缺，舉不出證據(jù)的局面，對(duì)護(hù)士起到保護(hù)作用。另一方面，如果工作不到位或不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，貽誤了治療或搶救時(shí)機(jī)，造成患者的人身?yè)p害，同樣，客觀的護(hù)理記錄也是保護(hù)患者合法權(quán)益的依據(jù)。值得注意的是：護(hù)理記錄是一把雙刃劍三.

護(hù)

理

記

錄

書

寫

規(guī)

范

要

求1、書寫要求及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（原則）記錄要用藍(lán)黑墨水填寫，內(nèi)容及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、準(zhǔn)確、真實(shí)完整、重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)單扼要。體溫、脈搏、呼吸分別以藍(lán)、紅、黑鉛筆繪制。記錄應(yīng)使用中文，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，記錄時(shí)間具體到分鐘，以24小時(shí)制表示。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。三.

護(hù)

理

記

錄

書

寫

規(guī)

范

要

求1、書寫要求及質(zhì)三.

護(hù)

理

記

錄

書

寫

規(guī)

范

要

求上級(jí)護(hù)理人員有審查下級(jí)護(hù)理人員書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，修改時(shí)，用紅墨水在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在上方注明修改內(nèi)容日期，修改員簽全名，以保持原記錄清楚、可辯。搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫護(hù)理病志。，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書寫護(hù)理記錄的人員，必須為取得中華人民共和國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的注冊(cè)護(hù)士。見(jiàn)習(xí)護(hù)士進(jìn)修護(hù)士必須在本院護(hù)士指導(dǎo)下完成記錄并分別簽字。如見(jiàn)習(xí)護(hù)士∕注冊(cè)護(hù)士。住院病案歸擋前護(hù)士張檢查后要在住院案首頁(yè)質(zhì)控護(hù)士?jī)?nèi)簽全名。三.

護(hù)

理

記

錄

書

寫

規(guī)

范

要

求上級(jí)護(hù)理人員有審四.

提

高

護(hù)

理

病

歷

書

寫

質(zhì)

量實(shí)際工作中如何作好記錄總結(jié)起來(lái)應(yīng)注意以下幾方面1、臨床資料主訴。主訴屬于客觀資料的范疇，值得一提是，一定要是患者自身的主要不適，主觀感覺(jué)等，而不是護(hù)理人員的主觀感覺(jué)，因此應(yīng)以“患者主訴————”來(lái)敘述。原有及新出現(xiàn)的癥狀、體征，這是體現(xiàn)病情變化過(guò)程的客觀資料，也是體現(xiàn)記錄連續(xù)性的要求。對(duì)患者目前病情或狀況判斷有明顯意義的資料。如休克病人，應(yīng)記錄血壓、神志、尿量、輸液量、末梢循環(huán)等，用以觀察和判斷休克是否好轉(zhuǎn)。四.

提

高

護(hù)

理

病

歷

書

寫

質(zhì)

量實(shí)際工作中如何

記錄病人自覺(jué)癥狀，情緒、心理。對(duì)于這些方面的描寫一定要注意自覺(jué)的癥狀，盡量按病人的原話記錄，如病人擔(dān)心手術(shù)等。

幾重要的實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性化驗(yàn)及特殊檢查結(jié)果。這里不是指所有的檢查結(jié)果，而是記錄那些有助于病情觀察的檢查結(jié)果并且記錄是只記錄實(shí)際結(jié)果，不對(duì)結(jié)果加以分析和評(píng)價(jià)，以體現(xiàn)記錄的客觀性。如服用洋地黃類藥物的病人，可記錄血鉀的濃度，糖尿病病人可記錄血糖、尿糖的結(jié)果。記錄病人自覺(jué)癥狀，情緒、心理。對(duì)于這些方面的描寫一定要注意

患者新出現(xiàn)的情況。如入院、手術(shù)、出院、進(jìn)行了有創(chuàng)傷性的操作等。（1）入院記錄。應(yīng)記錄主訴簡(jiǎn)要現(xiàn)病史，和本次發(fā)作有關(guān)的過(guò)去史，采取的護(hù)理措施及效果（2）手術(shù)記錄。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、回病室后病人的情況、傷口引流情況，采取的護(hù)理措施及效果?；颊咝鲁霈F(xiàn)的情況。如入院、手術(shù)、出院、進(jìn)行了有創(chuàng)傷性的操

（3）出院記錄。記錄病人出院當(dāng)天的病情，存在的護(hù)理問(wèn)題，對(duì)病人的出院指導(dǎo)及指導(dǎo)的效果等。（4）有創(chuàng)傷性的操作。應(yīng)記錄操作的名稱、操作時(shí)間、操作后的病人情況。如各種插管造影、介入治療、大的穿刺及活檢等。

記錄住院期間出現(xiàn)的突發(fā)事件。如失蹤、墜床、病人企圖傷人或自殺，無(wú)理漫罵，對(duì)輸液內(nèi)有異物的爭(zhēng)議等情況，均應(yīng)如實(shí)記錄。（3）出院記錄。記錄病人出院當(dāng)天的病情，存在的護(hù)理問(wèn)題，對(duì)2.護(hù)理措施護(hù)理措施應(yīng)從觀察、對(duì)病人及家屬的教育，護(hù)理治療措施3方面考慮，具體可歸納為（1）觀察內(nèi)容。如生命體征的變化，藥物的不良反應(yīng)等，值得一提的是：病人有癥狀時(shí)醫(yī)生未給處理意見(jiàn)，囑“觀察”，觀察同樣是醫(yī)囑，要記錄囑觀察的醫(yī)生姓名和觀察內(nèi)容及結(jié)果。2.護(hù)理措施（2）護(hù)理治療措施。a對(duì)病情和治療有影響的護(hù)理操作，如吸氧、吸痰、術(shù)前準(zhǔn)備、溫水擦浴。b臨時(shí)給藥。應(yīng)記錄藥名、劑量、給藥后病人的反應(yīng)。c皮試陽(yáng)性程度。不僅記錄在醫(yī)囑單上，在護(hù)理記錄單上也應(yīng)做記錄d預(yù)防并發(fā)癥的措施。如褥瘡的預(yù)防措施，術(shù)后肺部感染的預(yù)防等。（2）護(hù)理治療措施。

（2）護(hù)理治療措施。e搶救措施的記錄。要詳細(xì)敘述病情變化經(jīng)過(guò)和所采取的具體措施，如神志、血壓、脈搏、瞳孔等的變化過(guò)程，藥物治療（藥名、劑量、用藥途徑）。氣管插管、呼吸器的使用、心肺復(fù)蘇、除顫器的使用等。搶救結(jié)束后，務(wù)必準(zhǔn)確記錄停止搶救時(shí)間。搶救過(guò)程中如不能及時(shí)完成記錄，應(yīng)在搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)補(bǔ)全記錄（2）護(hù)理治療措施。(3)對(duì)病人及家屬的教育。A.健康教育記錄教育的形式、主要內(nèi)容。醫(yī)生告之（病人病情、轉(zhuǎn)歸、治療方案；而護(hù)士則根據(jù)醫(yī)生診斷幾治療方案，側(cè)重于對(duì)病人的飲食、睡眠、排泄、服藥、活動(dòng)及鍛煉、環(huán)境和制度進(jìn)行宣傳告之，不要超出職權(quán)范圍。B.記錄向患者及家屬交代的防止意外發(fā)生的事項(xiàng)，以避免發(fā)生意外時(shí)引起糾紛，如絕對(duì)臥床休息等。(3)對(duì)病人及家屬的教育。(4)上級(jí)護(hù)士長(zhǎng)查房。護(hù)士長(zhǎng)查房是發(fā)現(xiàn)護(hù)理過(guò)程中的問(wèn)題，及時(shí)采取措施保證護(hù)理質(zhì)量的有效形式，故要記錄查訪的時(shí)間和查訪者，但因其具體內(nèi)容中有對(duì)病人病情的分析過(guò)程，古具體內(nèi)容應(yīng)記錄在查房本上，要注意的是，以上措施并不是指準(zhǔn)備采取的措施，是將已做的事實(shí)記錄下來(lái)，如為促進(jìn)術(shù)后腸蠕動(dòng)的恢復(fù)采取早期活動(dòng)的措施，可記為：幫助病人翻身4次，床邊坐起4次，15分鐘一次。(4)上級(jí)護(hù)士長(zhǎng)查房。（5）反應(yīng)或護(hù)理效果是指患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果。反應(yīng)結(jié)果包括達(dá)到或沒(méi)有達(dá)到預(yù)期效果、甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)，還有的措施實(shí)施后，效果不是很快出現(xiàn)，而是需要護(hù)士繼續(xù)觀察，所以，記錄護(hù)理效果時(shí)不僅僅是記錄最后結(jié)果，對(duì)本班內(nèi)沒(méi)有得到預(yù)期效果的結(jié)果，也應(yīng)將真實(shí)的情況記錄下來(lái)。記錄的原則是只要有護(hù)理措施就應(yīng)有護(hù)理效果。（5）反應(yīng)或護(hù)理效果謝謝大家！謝謝大家！

結(jié)束語(yǔ)謝謝大家聆聽(tīng)?。?！27

結(jié)束語(yǔ)謝謝大家聆聽(tīng)！??！27護(hù)理病歷書寫及醫(yī)療糾紛的防范護(hù)理病歷書寫及醫(yī)療糾紛的防范28主

要

內(nèi)

容一、有關(guān)護(hù)理病歷相關(guān)問(wèn)題的解讀二、護(hù)理記錄中存在的問(wèn)題與分析

三、護(hù)理記錄書寫規(guī)范要求

四、提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)療糾紛防范意識(shí)

主

要

內(nèi)

容一、有關(guān)護(hù)理病歷相關(guān)問(wèn)題的解讀最新護(hù)理病歷書寫及醫(yī)療糾紛的防范課件最新護(hù)理病歷書寫及醫(yī)療糾紛的防范課件最新護(hù)理病歷書寫及醫(yī)療糾紛的防范課件最新護(hù)理病歷書寫及醫(yī)療糾紛的防范課件最新護(hù)理病歷書寫及醫(yī)療糾紛的防范課件最新護(hù)理病歷書寫及醫(yī)療糾紛的防范課件二、

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理

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寫

中

常

見(jiàn)

問(wèn)

題

分

（3）對(duì)有疑問(wèn)或不確切的醫(yī)囑不及時(shí)溝通提出質(zhì)疑，盲目的執(zhí)行。如醫(yī)生醫(yī)囑為“0.9%NS1000ml、5%GS1000ml、胰島素32u，ivgtt”護(hù)士對(duì)該醫(yī)囑沒(méi)有提出任何疑義，也沒(méi)有與醫(yī)生溝通，憑想當(dāng)然將32單位的胰島素分別以8單位裝入個(gè)瓶液體內(nèi)，結(jié)果患者出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)，經(jīng)及時(shí)處理后癥狀緩解。因此當(dāng)事人受到了處罰。（4）執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不準(zhǔn)確。如注射青霉素醫(yī)囑的執(zhí)行，在沒(méi)有驗(yàn)證皮試是否過(guò)敏的情況下（既20分鐘后）簽時(shí)。否則一旦出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，也會(huì)因記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，而引起糾紛。二、

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中

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題

分

3.護(hù)理記錄單書寫中存在的問(wèn)題（重點(diǎn)分析）（1）護(hù)理記錄客觀性的缺陷

護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷有混淆：如果是病人的主觀感受，必須注明“患者的主訴┄┄”，如：病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士，亂扔?xùn)|西等現(xiàn)象，護(hù)士書寫為“患者精神異?！?，這是護(hù)士的主觀判斷，為錯(cuò)誤記錄。護(hù)士應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄。又如：“病人血壓偏高”為主觀記錄，護(hù)士應(yīng)描述血壓的測(cè)量數(shù)值；再如護(hù)士記錄“病人夜間睡眠尚可”，而醫(yī)生查房時(shí)病人卻主訴一夜未睡，護(hù)士應(yīng)該巡視病房時(shí)詢問(wèn)病人夜間睡眠情況再作記錄，并以“患者主訴┄┄”形式記錄。二、

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題

分

3.護(hù)二、

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中

常

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題

分

（2）護(hù)理記錄單真實(shí)性缺陷

記錄內(nèi)容前后矛盾抄襲醫(yī)生病程記錄涂改現(xiàn)象突出

二、

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中

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（3）護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性和確切性缺陷（4）護(hù)理記錄的完整性和連續(xù)性缺陷（5）護(hù)理記錄的規(guī)范性缺陷（6）護(hù)理記錄不及時(shí)性缺陷二、

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理

病

歷

書

寫

中

常

見(jiàn)

問(wèn)

題

分

值得注意的是：護(hù)理記錄是一把雙刃劍一方面完善護(hù)理記錄，可以改變以往護(hù)理記錄的欠缺，舉不出證據(jù)的局面，對(duì)護(hù)士起到保護(hù)作用。另一方面，如果工作不到位或不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，貽誤了治療或搶救時(shí)機(jī)，造成患者的人身?yè)p害，同樣，客觀的護(hù)理記錄也是保護(hù)患者合法權(quán)益的依據(jù)。值得注意的是：護(hù)理記錄是一把雙刃劍三.

護(hù)

理

記

錄

書

寫

規(guī)

范

要

求1、書寫要求及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（原則）記錄要用藍(lán)黑墨水填寫，內(nèi)容及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、準(zhǔn)確、真實(shí)完整、重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)單扼要。體溫、脈搏、呼吸分別以藍(lán)、紅、黑鉛筆繪制。記錄應(yīng)使用中文，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，記錄時(shí)間具體到分鐘，以24小時(shí)制表示。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。三.

護(hù)

理

記

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書

寫

規(guī)

范

要

求1、書寫要求及質(zhì)三.

護(hù)

理

記

錄

書

寫

規(guī)

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要

求上級(jí)護(hù)理人員有審查下級(jí)護(hù)理人員書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，修改時(shí)，用紅墨水在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在上方注明修改內(nèi)容日期，修改員簽全名，以保持原記錄清楚、可辯。搶救急危患者，未能及時(shí)書寫護(hù)理病志。，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書寫護(hù)理記錄的人員，必須為取得中華人民共和國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的注冊(cè)護(hù)士。見(jiàn)習(xí)護(hù)士進(jìn)修護(hù)士必須在本院護(hù)士指導(dǎo)下完成記錄并分別簽字。如見(jiàn)習(xí)護(hù)士∕注冊(cè)護(hù)士。住院病案歸擋前護(hù)士張檢查后要在住院案首頁(yè)質(zhì)控護(hù)士?jī)?nèi)簽全名。三.

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寫

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范

要

求上級(jí)護(hù)理人員有審四.

提

高

護(hù)

理

病

歷

書

寫

質(zhì)

量實(shí)際工作中如何作好記錄總結(jié)起來(lái)應(yīng)注意以下幾方面1、臨床資料主訴。主訴屬于客觀資料的范疇，值得一提是，一定要是患者自身的主要不適，主觀感覺(jué)等，而不是護(hù)理人員的主觀感覺(jué)，因此應(yīng)以“患者主訴————”來(lái)敘述。原有及新出現(xiàn)的癥狀、體征，這是體現(xiàn)病情變化過(guò)程的客觀資料，也是體現(xiàn)記錄連續(xù)性的要求。對(duì)患者目前病情或狀況判斷有明顯意義的資料。如休克病人，應(yīng)記錄血壓、神志、尿量、輸液量、末梢循環(huán)等，用以觀察和判斷休克是否好轉(zhuǎn)。四.

提

高

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理

病

歷

書

寫

質(zhì)

量實(shí)際工作中如何

記錄病人自覺(jué)癥狀，情緒、心理。對(duì)于這些方面的描寫一定要注意自覺(jué)的癥狀，盡量按病人的原話記錄，如病人擔(dān)心手術(shù)等。

幾重要的實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性化驗(yàn)及特殊檢查結(jié)果。這里不是指所有的檢查結(jié)果，而是記錄那些有助于病情觀察的檢查結(jié)果并且記錄是只記錄實(shí)際結(jié)果，不對(duì)結(jié)果加以分析和評(píng)價(jià)，以體現(xiàn)記錄的客觀性。如服用洋地黃類藥物的病人，可記錄血鉀的濃度，糖尿病病人可記錄血糖、尿糖的結(jié)果。記錄病人自覺(jué)癥狀，情緒、心理。對(duì)于這些方面的描寫一定要注意

患者新出現(xiàn)的情況。如入院、手術(shù)、出院、進(jìn)行了有創(chuàng)傷性的操作等。（1）入院記錄。應(yīng)記錄主訴簡(jiǎn)要現(xiàn)病史，和本次發(fā)作有關(guān)的過(guò)去史，采取的護(hù)理措施及效果（2）手術(shù)記錄。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、回病室后病人的情況、傷口引流情況，采取的護(hù)理措施及效果?；颊咝鲁霈F(xiàn)的情況。如入院、手術(shù)、出院、進(jìn)行了有創(chuàng)傷性的操

（3）出院記錄。記錄病人出院當(dāng)天的病情，存在的護(hù)理問(wèn)題，對(duì)病人的出院指導(dǎo)及指導(dǎo)的效果等。（4）有創(chuàng)傷性的操作。應(yīng)記錄操作的名稱、操作時(shí)間、操作后的病人情況。如各種插管造影、介入治療、大的穿刺及活檢等。

記錄住院期間出現(xiàn)的突發(fā)事件。如失蹤、墜床、病人企圖傷人或自殺，無(wú)理漫罵，對(duì)輸液內(nèi)有異物的爭(zhēng)議等情況，均應(yīng)如實(shí)記錄。（3）出院記錄。記錄病人出院當(dāng)天的病情，存在的護(hù)理問(wèn)題，對(duì)2.護(hù)理措施護(hù)理措施應(yīng)從觀察、對(duì)病人及家屬的教育，護(hù)理治療措施3方面考慮，具體可歸納為（1）觀察內(nèi)容。如生命體征的變化，藥物的不良反應(yīng)等，值得一提的是：病人有癥狀時(shí)醫(yī)生未給處理意見(jiàn)，囑“觀察”，觀察同樣是醫(yī)囑，要記錄囑觀察的醫(yī)生姓名和觀察內(nèi)容及結(jié)果。2.護(hù)理措施（2）護(hù)理治療措施。a對(duì)病情和治療有影響的護(hù)理操作，如吸氧、吸痰、術(shù)前準(zhǔn)備、溫水擦浴。b臨時(shí)給藥。應(yīng)記錄藥名、劑量、給藥后病人的反應(yīng)。c皮試陽(yáng)性程度。不僅記錄在醫(yī)囑單上，在護(hù)理記錄單上也應(yīng)做記錄d預(yù)防并發(fā)癥的措施。如褥瘡的預(yù)防措施，術(shù)后肺部感染的預(yù)防等。（2）護(hù)理治療措施。

（2）護(hù)理治療措施。e搶救措施的記錄