腸系膜血栓并發(fā)腸壞死切除術(shù)后的護理培訓課程課件

腸系膜血栓并發(fā)腸壞死切除術(shù)后的護理陳遠腸系膜血栓并發(fā)腸壞死切除術(shù)后的護理陳遠112/18/2022討論匯報內(nèi)容病史介紹1護理評估、護理措施、護理結(jié)局2反思與不足3412/14/2022討論匯報內(nèi)容病史介紹1護理評估、護理2病史介紹既往史床號：23床姓名：梁XX

性別：男年齡：49歲入院時間：

2017-10-219：50由急診收入我科主訴：下腹痛3天，加重1天?，F(xiàn)病史：患者3天前無明顯誘因下腹部絞痛程度較輕，間斷出現(xiàn)，每次持續(xù)時間不等，肛門排氣排便減少，未予處理。1天前患者腹部疼痛較前加重，呈持續(xù)樣絞痛，伴有惡心、嘔吐，遂至我院急診就診，急診查全腹CT提示“1、左下腹及右中腹小腸炎性病變，局部腸管內(nèi)見稍高密度影（出血？腸內(nèi)容物？），周圍多發(fā)小淋巴結(jié)；2、肝S7/8段高密度灶，考慮鈣化灶與膽管小結(jié)石相鑒別；3、雙腎萎縮，左腎結(jié)石，移植腎囊腫；4、腹腔及盆腔少量積液?！毖Ｒ?guī)：白細胞總數(shù)25.69*10E9/L，以中性粒為主。血清降鈣素原檢測1.270ng/ml。

病史介紹既往史3病史介紹既往史既往史：高血壓

、慢性腎病5期

過敏史：無吸煙、飲酒：無家族史：無遺傳病史，無類似患者社會支持：廣東省恩平市市居民，已婚，商人，育有2子，家庭經(jīng)濟佳。住院期間主要由兒子照顧。病史介紹既往史既往史：高血壓、慢性腎病5期4

病史介紹?？企w查及一般情況：急性面容，神清，對答切題，腹部膨隆，右下腹可見陳舊性手術(shù)瘢痕，無靜脈曲張、色素沉著，無局部隆起或凹陷，未見胃腸型，腹肌緊張，全腹部壓痛、反跳痛，以下腹部為重，雙側(cè)上、中輸尿管形成壓痛點，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy（-），肝濁音界無縮小，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩痛，腹部移動性濁音（-），腸鳴音減弱。入院診斷：腹痛，腎移植狀態(tài)，高血壓病病史介紹5入院護理評估生命體征：T:37℃HR：111次/分R：25次/分Bp:121/81mmHg呼吸功能：雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干、濕性羅音及胸膜摩擦音循環(huán)系統(tǒng)：心律齊、各瓣膜未聞及病理性雜音神經(jīng)功能:四肢肌張力正常入院護理評估呼吸功能：雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干、濕性羅音6入院護理評估營養(yǎng)狀態(tài):NRS2002評分為

<3

分,帶入胃管MORSE跌倒評分：35分ADL評分：50分,輕度依賴NRS疼痛評分：4分排泄：入院前小便和大便正常皮膚黏膜：無破損，壓瘡風險評分15分入院護理評估MORSE跌倒評分：35分ADL評分：50分,輕7腹腔少量游離氣體，殘余小腸水腫，腸系膜上腔靜脈血栓變化不大觀察患者的神志和瞳孔大小、主訴，防止顱內(nèi)出血。1、患者NRS評分為0.患者出現(xiàn)發(fā)聲困難、聲音嘶啞，請耳鼻喉科會診。4、維持尿比重在正常范圍內(nèi)Bp:121/81mmHg營養(yǎng)失調(diào)－低于機體需要量帶入CVC、胃管、尿管、吻合口管、盆腔管。MORSE跌倒評分：35分2、腹腔管持續(xù)引流通暢。HR：111次/分R：25次/分予冷沉淀、血漿、血小板輸入69*10E9/L，以中性粒為主。2、11-22血小板指標：23*109/L指導患者家屬行預防血栓發(fā)生的功能鍛練家族史：無遺傳病史，無類似患者社會支持：廣東省恩平市市居民，已婚，商人，育有2子，家庭經(jīng)濟佳。按摩和被動運動患肢、鼓勵指導和協(xié)助病人進行肢體功能訓練，肯定每一點滴進步，增強病人的信心。鼓勵協(xié)助病人堅持自我照顧的行為。1、患者NRS評分為0.診療經(jīng)過10月21日10月26日10月30日11月1日9:50患者由急診車床入院，入院后予心電監(jiān)護及吸氧，帶入胃管和左動靜脈瘺和善寧，完善入院評估。禁食。完善相關(guān)術(shù)前檢查并排除手術(shù)禁忌。12:50患者在全麻下行“剖腹探查+壞死小腸段切除+吻合術(shù)”，術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU。11:30患者由ICU轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入后予心電監(jiān)護及吸氧，持續(xù)硝普鈉、亞寧定、善寧、可利新靜脈輸入。帶入CVC、胃管、尿管、吻合口管、盆腔管。12:30解黑便300ML，16：00解黑便250ML。停止心電監(jiān)護，流質(zhì)飲食，下床活動，拔出盆腔管、吻合口管?；颊卟食Y(jié)果示：腹腔見積液，出現(xiàn)腸瘺，予停留3條腹腔穿刺管，予心電監(jiān)護、硝普鈉。禁食。腹腔少量游離氣體，殘余小腸水腫，腸系膜上腔靜脈血栓變化不大診8診療經(jīng)過11月14日11月17日患者出現(xiàn)發(fā)聲困難、聲音嘶啞，請耳鼻喉科會診。4:40全身發(fā)抖、心慌及氣促心率：146—157次/分，心內(nèi)科會診示房顫?；颊哐Ｒ?guī)示：PLT：3*10E9/L,HgB:64g/L,予冷沉淀、血漿、血小板輸入，血小板生成素皮下注射。11月8日診療經(jīng)過11月14日11月17日患者出現(xiàn)發(fā)聲困難、聲音嘶啞，9診療經(jīng)過11月21日12月2日患者示畏寒伴寒顫、T：39.1℃，予拔出CVC行導管尖端培養(yǎng)及血培養(yǎng)，證實導管相關(guān)血流感染。。血常規(guī)示：PLT：14*10E9/L。體查患者常規(guī)皮下注射部位出現(xiàn)瘀斑和硬結(jié)。停止心電監(jiān)護及吸氧。流質(zhì)飲食，生命體征平穩(wěn)。每日至康復科門診行發(fā)聲功能鍛煉。11月20日診療經(jīng)過11月21日12月2日患者示畏寒伴寒顫、T：39.110HR：111次/分R：25次/分予冷沉淀、血漿、血小板輸入提供安全舒適的環(huán)境，減少應激源的刺激。HR：111次/分R：25次/分1、建立良好的護患關(guān)系，鼓勵患者回憶或自述恐懼的感受，討論和應用正確的應對方式。9:50患者由急診車床入院，入院后予心電監(jiān)護及吸氧，帶入胃管和左動靜脈瘺和善寧，完善入院評估。暗示療法、催眠療法和安慰劑療法等。1℃，予拔出CVC行導管尖端培養(yǎng)及血培養(yǎng)，證實導管相關(guān)血流感染。予冷沉淀、血漿、血小板輸入提供安全舒適的環(huán)境，減少應激源的刺激。停止心電監(jiān)護，流質(zhì)飲食，下床活動，拔出盆腔管、吻合口管。床號：23床姓名：梁XX性別：男年齡：49歲護理評估、護理措施、護理結(jié)局5、遵醫(yī)囑，靜脈輸入相關(guān)血制品。社會支持：廣東省恩平市市居民，已婚，商人，育有2子，家庭經(jīng)濟佳。4、腹腔及盆腔少量積液?？垢腥荆禾┠?、美平、穩(wěn)可信護胃：潘妥洛克抗凝：克賽、肝素鈉擴血管：丹參多酚、前列地爾抗排斥：甲強龍護肝：天興、天晴甘美、用藥情況降壓：硝普鈉、亞寧定。氯化鉀白蛋白巨和粒血小板生成素可達龍用藥情況HR：111次/分11

項目日期白細胞*109/L血紅蛋白g/L血小板*109/L降鈣素原ng/L凝血酶原時間secK+mmol/LD-二聚體Ug/ml正常范圍3.5-9.5130-175100-350<0.0511-133.5-5.3<210-2130.95↑1841991.27↑15.13.4510-226.2557↓5.63↑154.110-248.631073.24↑16↑4.244.38↑10-2512.561397.9↑11-1775↓3↓11-2181↓7↓實驗室指標項目白細胞血紅蛋白血小板*109/L降鈣素原凝血酶原12檢查日期項目結(jié)果10-21全腹CT平掃1、左下腹及右中腹小腸炎性病變，局部腸管內(nèi)見稍高密度影（出血？腸內(nèi)容物？），周圍多發(fā)小淋巴結(jié)；2、腹腔及盆腔少量積液。10-23全腹CT平掃門靜脈及脾靜脈、腸系膜上靜脈及分支廣泛血栓，腹腔少量積液10-27胸部CT平掃雙肺散在炎癥，主動脈硬化11-27全腹CT平掃腹腔少量游離氣體，殘余小腸水腫，腸系膜上腔靜脈血栓變化不大檢查日期項目結(jié)果10-21全腹CT平掃1、左下腹及右中腹小腸13腸系膜血栓并發(fā)腸壞死的常規(guī)的護理

個性化的護理病情觀察禁食及胃腸減壓的護理營養(yǎng)支持和管道護理警惕腸瘺血栓再次形成預防出血并發(fā)癥的干預腸系膜血栓并發(fā)腸壞死的常規(guī)的護理個性化的護理病情觀察禁食14疼痛有體液不足的危險恐懼營養(yǎng)失調(diào)－低于機體需要量再次血栓形成出血腸瘺導管相關(guān)血流感染自理能力缺陷焦慮知識缺乏護理問題疼痛自理能力缺陷護理問題15時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價10-211.

NRS評分：4分疼痛1、可遵醫(yī)囑落實止痛措施，注意評估鎮(zhèn)痛效果和觀察不良反應2、非藥物性措施：包括靜松療法，如按摩、指導病人有節(jié)律地深呼吸；分散注意力法，如默念數(shù)字或聽音樂；暗示療法、催眠療法和安慰劑療法等。1、患者NRS評分為0.時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價10-211.NRS評分：16每日至康復科門診行發(fā)聲功能鍛煉。腹腔少量游離氣體，殘余小腸水腫，腸系膜上腔靜脈血栓變化不大予冷沉淀、血漿、血小板輸入降壓：硝普鈉、亞寧定。每班觀察患者的牙齦、口腔、皮下注射點和皮膚。1、建立良好的護患關(guān)系，鼓勵患者回憶或自述恐懼的感受，討論和應用正確的應對方式。患者能夠積極配合治療。11:30患者由ICU轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入后予心電監(jiān)護及吸氧，持續(xù)硝普鈉、亞寧定、善寧、可利新靜脈輸入。排泄：入院前小便和大便正常11:30患者由ICU轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入后予心電監(jiān)護及吸氧，持續(xù)硝普鈉、亞寧定、善寧、可利新靜脈輸入。2、準確記錄24H出入量.監(jiān)測患者的D-二聚體及凝血四項的結(jié)果抗感染：泰能、美平、穩(wěn)可信向患者和家屬講解康復程度密切觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況；指導患者家屬行預防血栓發(fā)生的功能鍛練1、可遵醫(yī)囑落實止痛措施，注意評估鎮(zhèn)痛效果和觀察不良反應予冷沉淀、血漿、血小板輸入現(xiàn)病史：患者3天前無明顯誘因下腹部絞痛程度較輕，間斷出現(xiàn)，每次持續(xù)時間不等，肛門排氣排便減少，未予處理。時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價10-211、禁食2、嘔吐3、胃腸減壓有體液不足的危險1、維持體液平衡：補充容量：建立并保持靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑正確、及時和合理安排晶體和膠體液的輸注種類和順序。若有大量消化液丟失，先輸注平衡鹽溶液。2、準確記錄24H出入量.3、監(jiān)測體液不足的情況：尿少、口渴、心率快、皮膚彈性差等。

1、病人維持正常體液量，表現(xiàn)為尿量>30ml/h,2、皮膚彈性好3、血壓和心率平穩(wěn)4、維持尿比重在正常范圍內(nèi)5無脫水的癥狀。每日至康復科門診行發(fā)聲功能鍛煉。時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局17日期依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價10-21

與未曾經(jīng)歷過此類腹痛有關(guān)恐懼1、建立良好的護患關(guān)系，鼓勵患者回憶或自述恐懼的感受，討論和應用正確的應對方式。

2.提供安全舒適的環(huán)境，減少應激源的刺激。

3.在恐懼害怕時，陪伴患者，及時給予安慰、解釋和支持?；颊吣軌蚍e極配合治療。日期依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價10-21與未曾經(jīng)歷過此類腹18時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價10-261、長期禁食2、胃腸減壓3、體液丟失營養(yǎng)失調(diào)－低于機體需要量營養(yǎng)支持：禁食期間給予腸外營養(yǎng)，合理安排輸液速度種類，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，遵醫(yī)囑應用抗菌素預防感染；腸蠕動恢復后可拔除胃管，拔除胃管后則可經(jīng)口進流質(zhì)食物，以后逐漸過渡為半流質(zhì)及普食。少食產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激食物，少量多餐，給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、易消化的食物。血紅蛋白及白蛋白正常。時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價10-261、長期禁食營養(yǎng)失19時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價10-251、長期臥床2、D-二聚體:7.9ug/ml3、大手術(shù)術(shù)后再次血栓形成1.密切觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況；2.指導患者家屬行預防血栓發(fā)生的功能鍛練3.監(jiān)測患者的D-二聚體及凝血四項的結(jié)果4.與主管醫(yī)生聯(lián)系行四肢靜脈血管彩超1、家屬掌握預防血栓形成的鍛煉方法。2.患者四肢彩超沒有發(fā)生深靜脈血栓時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價10-251、長期臥床再次血20日期依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價11-11、患者腹部彩超提示：腹腔見少量積液2、患者訴腹脹和腹痛。腸瘺1、禁食1、腹痛和腹脹癥狀緩解2、腹腔管持續(xù)引流通暢。2、醫(yī)生在彩超引導下，停留3條腹腔管，引流腸瘺液，護士予妥善固定管道、保持引流通暢，觀察引流液的顏色、量和性狀。3、重視患者的主訴和腹部體征。日期依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價11-11、患者腹部彩超提示21時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價11-171、血小板：3*109/L2、行腸吻合術(shù)出血1.每班觀察患者的牙齦、口腔、皮下注射點和皮膚。2.觀察患者的引流管的量、性狀和顏色.3.觀察患者的神志和瞳孔大小、主訴，防止顱內(nèi)出血。4.監(jiān)測生命體征，尤其關(guān)注血壓。5、遵醫(yī)囑，靜脈輸入相關(guān)血制品。6、監(jiān)測凝血四項和血小板、血紅蛋白指標。1、患者未出現(xiàn)出血癥2、11-22血小板指標：23*109/L時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價11-171、血小板：3*122時間依據(jù)護理診斷護理措施結(jié)局評價11-201、患者在輸液過程出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫癥狀。導管相關(guān)血流感染1.遵醫(yī)囑，予非那根肌注、保暖。停止液體輸入，予外周血培養(yǎng)，中心靜脈導管尖端培養(yǎng)。2、進行無菌操作，定期更換敷料。

1.患者拔出原CVC，重新置入新CVC。2.患者發(fā)熱、寒顫癥狀緩解。3.11-22導管尖端培養(yǎng)提示革蘭氏陰性菌感染。時間依據(jù)護理診斷護理措施結(jié)局評價11-201、患者在輸液過程23時間依據(jù)護理診斷護理措施結(jié)局評價11-20ADL評分：50—30。自理能力缺陷

1.鼓勵協(xié)助病人攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要。

2.鼓勵協(xié)助病人堅持自我照顧的行為。

3.協(xié)助病人、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護理，將日常用品放于病人伸手可及處。

4.按摩和被動運動患肢、鼓勵指導和協(xié)助病人進行肢體功能訓練，肯定每一點滴進步，增強病人的信心。

5.給病人創(chuàng)造或提供良好的康復訓練環(huán)境及必要的設(shè)施。

12-2ADL評分：75分。時間依據(jù)護理診斷護理措施結(jié)局評價11-20ADL評分：50—244:40全身發(fā)抖、心慌及氣促心率：146—157次/分，1、左下腹及右中腹小腸炎性病變，局部腸管內(nèi)見稍高密度影（出血？腸內(nèi)容物？），周圍多發(fā)小淋巴結(jié)；家族史：無遺傳病史，無類似患者密切觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況；患者血常規(guī)示：PLT：3*10E9/L,HgB:64g/L,床號：23床姓名：梁XX性別：男年齡：49歲4、腹腔及盆腔少量積液。Bp:121/81mmHg完善相關(guān)術(shù)前檢查并排除手術(shù)禁忌。11:30患者由ICU轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入后予心電監(jiān)護及吸氧，持續(xù)硝普鈉、亞寧定、善寧、可利新靜脈輸入。11:30患者由ICU轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入后予心電監(jiān)護及吸氧，持續(xù)硝普鈉、亞寧定、善寧、可利新靜脈輸入。遵醫(yī)囑，予非那根肌注、保暖。HR：111次/分R：25次/分1℃，予拔出CVC行導管尖端培養(yǎng)及血培養(yǎng)，證實導管相關(guān)血流感染。監(jiān)測患者的D-二聚體及凝血四項的結(jié)果向患者和家屬講解康復程度循環(huán)系統(tǒng)：心律齊、各瓣膜未聞及病理性雜音少食產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激食物，少量多餐，給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、易消化的食物。降壓：硝普鈉、亞寧定。患者拔出原CVC，重新置入新CVC。皮膚黏膜：無破損，壓瘡風險評分15分時間依據(jù)護理診斷護理措施結(jié)局評價1月27日1患者表現(xiàn)出心情低落2面部表情少露微笑3焦慮1.主動與患者溝通，鼓勵其內(nèi)心的想法，對疾病預后以及身體缺陷的看法患者積極配合治療。2.向患者和家屬講解康復程度4:40全身發(fā)抖、心慌及氣促心率：146—157次/分，時間25時間護理問題解決程度10月21至12月2日疼痛疼痛評分0分體液不足的危險已經(jīng)解決營養(yǎng)失調(diào)血紅蛋白及白蛋白正常再次血栓形成未發(fā)生出血未發(fā)生腸瘺停留腹腔穿刺管，重視患者主訴和腹部體征導管相關(guān)血流感染及時發(fā)現(xiàn)并解決自理能力缺陷ADL評分75分心理護理：焦慮患者積極配合治療時間護理問題解決程度10月21至12月2日疼痛疼痛評分0分體26如何在血栓治療過中，防止再次血栓的發(fā)生和護理觀察重點。與未曾經(jīng)歷過此類腹痛有關(guān)1℃，予拔出CVC行導管尖端培養(yǎng)及血培養(yǎng)，證實導管相關(guān)血流感染。給病人創(chuàng)造或提供良好的康復訓練環(huán)境及必要的設(shè)施。完善相關(guān)術(shù)前檢查并排除手術(shù)禁忌。12-2ADL評分：75分。12-2ADL評分：75分。停止心電監(jiān)護，流質(zhì)飲食，下床活動，拔出盆腔管、吻合口管。主動與患者溝通，鼓勵其內(nèi)心的想法，對疾病預后以及身體缺陷的看法3、雙腎萎縮，左腎結(jié)石，移植腎囊腫；12:50患者在全麻下行“剖腹探查+壞死小腸段切除+吻合術(shù)”，術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU。提供安全舒適的環(huán)境，減少應激源的刺激。帶入CVC、胃管、尿管、吻合口管、盆腔管。降壓：硝普鈉、亞寧定。流質(zhì)飲食，生命體征平穩(wěn)。腹腔少量游離氣體，殘余小腸水腫，腸系膜上腔靜脈血栓變化不大2、準確記錄24H出入量.血常規(guī)示：PLT：14*10E9/L。指導患者家屬行預防血栓發(fā)生的功能鍛練下注射部位出現(xiàn)瘀斑和硬結(jié)4、腹腔及盆腔少量積液。每日至康復科門診行發(fā)聲功能鍛煉。予冷沉淀、血漿、血小板輸入營養(yǎng)支持：禁食期間給予腸外營養(yǎng)，合理安排輸液速度種類，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，遵醫(yī)囑應用抗菌素預防感染；排泄：入院前小便和大便正常每班觀察患者的牙齦、口腔、皮下注射點和皮膚。9:50患者由急診車床入院，入院后予心電監(jiān)護及吸氧，帶入胃管和左動靜脈瘺和善寧，完善入院評估?？垢腥荆禾┠?、美平、穩(wěn)可信門靜脈及脾靜脈、腸系膜上靜脈及分支廣泛血栓，腹腔少量積液9:50患者由急診車床入院，入院后予心電監(jiān)護及吸氧，帶入胃管和左動靜脈瘺和善寧，完善入院評估。按摩和被動運動患肢、鼓勵指導和協(xié)助病人進行肢體功能訓練，肯定每一點滴進步，增強病人的信心。若有大量消化液丟失，先輸注平衡鹽溶液。協(xié)助病人、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護理，將日常用品放于病人伸手可及處。帶入CVC、胃管、尿管、吻合口管、盆腔管。完善相關(guān)術(shù)前檢查并排除手術(shù)禁忌。12-2ADL評分：75分。11:30患者由ICU轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入后予心電監(jiān)護及吸氧，持續(xù)硝普鈉、亞寧定、善寧、可利新靜脈輸入?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)聲困難、聲音嘶啞，請耳鼻喉科會診。如何在血栓治療過中，防止再次血栓的發(fā)生和護理觀察重點。營養(yǎng)支持：禁食期間給予腸外營養(yǎng)，合理安排輸液速度種類，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，遵醫(yī)囑應用抗菌素預防感染；患者能夠積極配合治療。排泄：入院前小便和大便正常家族史：無遺傳病史，無類似患者2、準確記錄24H出入量.營養(yǎng)失調(diào)－低于機體需要量患者出現(xiàn)發(fā)聲困難、聲音嘶啞，請耳鼻喉科會診?；颊呤疚泛楹?、T：39.4、腹腔及盆腔少量積液。家族史：無遺傳病史，無類似患者社會支持：廣東省恩平市市居民，已婚，商人，育有2子，家庭經(jīng)濟佳。遵醫(yī)囑，予非那根肌注、保暖。在恐懼害怕時，陪伴患者，及時給予安慰、解釋和支持。協(xié)助病人、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護理，將日常用品放于病人伸手可及處。帶入CVC、胃管、尿管、吻合口管、盆腔管。給病人創(chuàng)造或提供良好的康復訓練環(huán)境及必要的設(shè)施。皮膚黏膜：無破損，壓瘡風險評分15分暗示療法、催眠療法和安慰劑療法等。按摩和被動運動患肢、鼓勵指導和協(xié)助病人進行肢體功能訓練，肯定每一點滴進步，增強病人的信心。腹腔少量游離氣體，殘余小腸水腫，腸系膜上腔靜脈血栓變化不大12-2ADL評分：75分。9:50患者由急診車床入院，入院后予心電監(jiān)護及吸氧，帶入胃管和左動靜脈瘺和善寧，完善入院評估。營養(yǎng)支持：禁食期間給予腸外營養(yǎng)，合理安排輸液速度種類，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，遵醫(yī)囑應用抗菌素預防感染；2、腹腔管持續(xù)引流通暢。12-2ADL評分：75分。家族史：無遺傳病史，無類似患者予冷沉淀、血漿、血小板輸入1、維持體液平衡：補充容量：建立并保持靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑正確、及時和合理安排晶體和膠體液的輸注種類和順序。1、左下腹及右中腹小腸炎性病變，局部腸管內(nèi)見稍高密度影（出血？腸內(nèi)容物？），周圍多發(fā)小淋巴結(jié)；1、腹痛和腹脹癥狀緩解觀察患者的神志和瞳孔大小、主訴，防止顱內(nèi)出血。ADL評分：50分,輕度依賴與未曾經(jīng)歷過此類腹痛有關(guān)遵醫(yī)囑，予非那根肌注、保暖。暗示療法、催眠療法和安慰劑療法等。9:50患者由急診車床入院，入院后予心電監(jiān)護及吸氧，帶入胃管和左動靜脈瘺和善寧，完善入院評估。3、雙腎萎縮，左腎結(jié)石，移植腎囊腫；患者彩超結(jié)果示：腹腔見積液，出現(xiàn)腸瘺，予停留3條腹腔穿刺管，予心電監(jiān)護、硝普鈉。困惑與不足12如何在血栓治療過中，防止再次血栓的發(fā)生和護理觀察重點。缺乏對患者的心理護理。如何在血栓治療過中，防止再次血栓的發(fā)生和護理觀察重點。下注射27腸系膜血栓并發(fā)腸壞死切除術(shù)后的護理陳遠腸系膜血栓并發(fā)腸壞死切除術(shù)后的護理陳遠2812/18/2022討論匯報內(nèi)容病史介紹1護理評估、護理措施、護理結(jié)局2反思與不足3412/14/2022討論匯報內(nèi)容病史介紹1護理評估、護理29病史介紹既往史床號：23床姓名：梁XX

性別：男年齡：49歲入院時間：

2017-10-219：50由急診收入我科主訴：下腹痛3天，加重1天?，F(xiàn)病史：患者3天前無明顯誘因下腹部絞痛程度較輕，間斷出現(xiàn)，每次持續(xù)時間不等，肛門排氣排便減少，未予處理。1天前患者腹部疼痛較前加重，呈持續(xù)樣絞痛，伴有惡心、嘔吐，遂至我院急診就診，急診查全腹CT提示“1、左下腹及右中腹小腸炎性病變，局部腸管內(nèi)見稍高密度影（出血？腸內(nèi)容物？），周圍多發(fā)小淋巴結(jié)；2、肝S7/8段高密度灶，考慮鈣化灶與膽管小結(jié)石相鑒別；3、雙腎萎縮，左腎結(jié)石，移植腎囊腫；4、腹腔及盆腔少量積液?！毖Ｒ?guī)：白細胞總數(shù)25.69*10E9/L，以中性粒為主。血清降鈣素原檢測1.270ng/ml。

病史介紹既往史30病史介紹既往史既往史：高血壓

、慢性腎病5期

過敏史：無吸煙、飲酒：無家族史：無遺傳病史，無類似患者社會支持：廣東省恩平市市居民，已婚，商人，育有2子，家庭經(jīng)濟佳。住院期間主要由兒子照顧。病史介紹既往史既往史：高血壓、慢性腎病5期31

病史介紹?？企w查及一般情況：急性面容，神清，對答切題，腹部膨隆，右下腹可見陳舊性手術(shù)瘢痕，無靜脈曲張、色素沉著，無局部隆起或凹陷，未見胃腸型，腹肌緊張，全腹部壓痛、反跳痛，以下腹部為重，雙側(cè)上、中輸尿管形成壓痛點，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy（-），肝濁音界無縮小，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩痛，腹部移動性濁音（-），腸鳴音減弱。入院診斷：腹痛，腎移植狀態(tài)，高血壓病病史介紹32入院護理評估生命體征：T:37℃HR：111次/分R：25次/分Bp:121/81mmHg呼吸功能：雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干、濕性羅音及胸膜摩擦音循環(huán)系統(tǒng)：心律齊、各瓣膜未聞及病理性雜音神經(jīng)功能:四肢肌張力正常入院護理評估呼吸功能：雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干、濕性羅音33入院護理評估營養(yǎng)狀態(tài):NRS2002評分為

<3

分,帶入胃管MORSE跌倒評分：35分ADL評分：50分,輕度依賴NRS疼痛評分：4分排泄：入院前小便和大便正常皮膚黏膜：無破損，壓瘡風險評分15分入院護理評估MORSE跌倒評分：35分ADL評分：50分,輕34腹腔少量游離氣體，殘余小腸水腫，腸系膜上腔靜脈血栓變化不大觀察患者的神志和瞳孔大小、主訴，防止顱內(nèi)出血。1、患者NRS評分為0.患者出現(xiàn)發(fā)聲困難、聲音嘶啞，請耳鼻喉科會診。4、維持尿比重在正常范圍內(nèi)Bp:121/81mmHg營養(yǎng)失調(diào)－低于機體需要量帶入CVC、胃管、尿管、吻合口管、盆腔管。MORSE跌倒評分：35分2、腹腔管持續(xù)引流通暢。HR：111次/分R：25次/分予冷沉淀、血漿、血小板輸入69*10E9/L，以中性粒為主。2、11-22血小板指標：23*109/L指導患者家屬行預防血栓發(fā)生的功能鍛練家族史：無遺傳病史，無類似患者社會支持：廣東省恩平市市居民，已婚，商人，育有2子，家庭經(jīng)濟佳。按摩和被動運動患肢、鼓勵指導和協(xié)助病人進行肢體功能訓練，肯定每一點滴進步，增強病人的信心。鼓勵協(xié)助病人堅持自我照顧的行為。1、患者NRS評分為0.診療經(jīng)過10月21日10月26日10月30日11月1日9:50患者由急診車床入院，入院后予心電監(jiān)護及吸氧，帶入胃管和左動靜脈瘺和善寧，完善入院評估。禁食。完善相關(guān)術(shù)前檢查并排除手術(shù)禁忌。12:50患者在全麻下行“剖腹探查+壞死小腸段切除+吻合術(shù)”，術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU。11:30患者由ICU轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入后予心電監(jiān)護及吸氧，持續(xù)硝普鈉、亞寧定、善寧、可利新靜脈輸入。帶入CVC、胃管、尿管、吻合口管、盆腔管。12:30解黑便300ML，16：00解黑便250ML。停止心電監(jiān)護，流質(zhì)飲食，下床活動，拔出盆腔管、吻合口管?；颊卟食Y(jié)果示：腹腔見積液，出現(xiàn)腸瘺，予停留3條腹腔穿刺管，予心電監(jiān)護、硝普鈉。禁食。腹腔少量游離氣體，殘余小腸水腫，腸系膜上腔靜脈血栓變化不大診35診療經(jīng)過11月14日11月17日患者出現(xiàn)發(fā)聲困難、聲音嘶啞，請耳鼻喉科會診。4:40全身發(fā)抖、心慌及氣促心率：146—157次/分，心內(nèi)科會診示房顫?；颊哐Ｒ?guī)示：PLT：3*10E9/L,HgB:64g/L,予冷沉淀、血漿、血小板輸入，血小板生成素皮下注射。11月8日診療經(jīng)過11月14日11月17日患者出現(xiàn)發(fā)聲困難、聲音嘶啞，36診療經(jīng)過11月21日12月2日患者示畏寒伴寒顫、T：39.1℃，予拔出CVC行導管尖端培養(yǎng)及血培養(yǎng)，證實導管相關(guān)血流感染。。血常規(guī)示：PLT：14*10E9/L。體查患者常規(guī)皮下注射部位出現(xiàn)瘀斑和硬結(jié)。停止心電監(jiān)護及吸氧。流質(zhì)飲食，生命體征平穩(wěn)。每日至康復科門診行發(fā)聲功能鍛煉。11月20日診療經(jīng)過11月21日12月2日患者示畏寒伴寒顫、T：39.137HR：111次/分R：25次/分予冷沉淀、血漿、血小板輸入提供安全舒適的環(huán)境，減少應激源的刺激。HR：111次/分R：25次/分1、建立良好的護患關(guān)系，鼓勵患者回憶或自述恐懼的感受，討論和應用正確的應對方式。9:50患者由急診車床入院，入院后予心電監(jiān)護及吸氧，帶入胃管和左動靜脈瘺和善寧，完善入院評估。暗示療法、催眠療法和安慰劑療法等。1℃，予拔出CVC行導管尖端培養(yǎng)及血培養(yǎng)，證實導管相關(guān)血流感染。予冷沉淀、血漿、血小板輸入提供安全舒適的環(huán)境，減少應激源的刺激。停止心電監(jiān)護，流質(zhì)飲食，下床活動，拔出盆腔管、吻合口管。床號：23床姓名：梁XX性別：男年齡：49歲護理評估、護理措施、護理結(jié)局5、遵醫(yī)囑，靜脈輸入相關(guān)血制品。社會支持：廣東省恩平市市居民，已婚，商人，育有2子，家庭經(jīng)濟佳。4、腹腔及盆腔少量積液?？垢腥荆禾┠堋⒚榔?、穩(wěn)可信護胃：潘妥洛克抗凝：克賽、肝素鈉擴血管：丹參多酚、前列地爾抗排斥：甲強龍護肝：天興、天晴甘美、用藥情況降壓：硝普鈉、亞寧定。氯化鉀白蛋白巨和粒血小板生成素可達龍用藥情況HR：111次/分38

項目日期白細胞*109/L血紅蛋白g/L血小板*109/L降鈣素原ng/L凝血酶原時間secK+mmol/LD-二聚體Ug/ml正常范圍3.5-9.5130-175100-350<0.0511-133.5-5.3<210-2130.95↑1841991.27↑15.13.4510-226.2557↓5.63↑154.110-248.631073.24↑16↑4.244.38↑10-2512.561397.9↑11-1775↓3↓11-2181↓7↓實驗室指標項目白細胞血紅蛋白血小板*109/L降鈣素原凝血酶原39檢查日期項目結(jié)果10-21全腹CT平掃1、左下腹及右中腹小腸炎性病變，局部腸管內(nèi)見稍高密度影（出血？腸內(nèi)容物？），周圍多發(fā)小淋巴結(jié)；2、腹腔及盆腔少量積液。10-23全腹CT平掃門靜脈及脾靜脈、腸系膜上靜脈及分支廣泛血栓，腹腔少量積液10-27胸部CT平掃雙肺散在炎癥，主動脈硬化11-27全腹CT平掃腹腔少量游離氣體，殘余小腸水腫，腸系膜上腔靜脈血栓變化不大檢查日期項目結(jié)果10-21全腹CT平掃1、左下腹及右中腹小腸40腸系膜血栓并發(fā)腸壞死的常規(guī)的護理

個性化的護理病情觀察禁食及胃腸減壓的護理營養(yǎng)支持和管道護理警惕腸瘺血栓再次形成預防出血并發(fā)癥的干預腸系膜血栓并發(fā)腸壞死的常規(guī)的護理個性化的護理病情觀察禁食41疼痛有體液不足的危險恐懼營養(yǎng)失調(diào)－低于機體需要量再次血栓形成出血腸瘺導管相關(guān)血流感染自理能力缺陷焦慮知識缺乏護理問題疼痛自理能力缺陷護理問題42時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價10-211.

NRS評分：4分疼痛1、可遵醫(yī)囑落實止痛措施，注意評估鎮(zhèn)痛效果和觀察不良反應2、非藥物性措施：包括靜松療法，如按摩、指導病人有節(jié)律地深呼吸；分散注意力法，如默念數(shù)字或聽音樂；暗示療法、催眠療法和安慰劑療法等。1、患者NRS評分為0.時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價10-211.NRS評分：43每日至康復科門診行發(fā)聲功能鍛煉。腹腔少量游離氣體，殘余小腸水腫，腸系膜上腔靜脈血栓變化不大予冷沉淀、血漿、血小板輸入降壓：硝普鈉、亞寧定。每班觀察患者的牙齦、口腔、皮下注射點和皮膚。1、建立良好的護患關(guān)系，鼓勵患者回憶或自述恐懼的感受，討論和應用正確的應對方式?；颊吣軌蚍e極配合治療。11:30患者由ICU轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入后予心電監(jiān)護及吸氧，持續(xù)硝普鈉、亞寧定、善寧、可利新靜脈輸入。排泄：入院前小便和大便正常11:30患者由ICU轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入后予心電監(jiān)護及吸氧，持續(xù)硝普鈉、亞寧定、善寧、可利新靜脈輸入。2、準確記錄24H出入量.監(jiān)測患者的D-二聚體及凝血四項的結(jié)果抗感染：泰能、美平、穩(wěn)可信向患者和家屬講解康復程度密切觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況；指導患者家屬行預防血栓發(fā)生的功能鍛練1、可遵醫(yī)囑落實止痛措施，注意評估鎮(zhèn)痛效果和觀察不良反應予冷沉淀、血漿、血小板輸入現(xiàn)病史：患者3天前無明顯誘因下腹部絞痛程度較輕，間斷出現(xiàn)，每次持續(xù)時間不等，肛門排氣排便減少，未予處理。時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價10-211、禁食2、嘔吐3、胃腸減壓有體液不足的危險1、維持體液平衡：補充容量：建立并保持靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑正確、及時和合理安排晶體和膠體液的輸注種類和順序。若有大量消化液丟失，先輸注平衡鹽溶液。2、準確記錄24H出入量.3、監(jiān)測體液不足的情況：尿少、口渴、心率快、皮膚彈性差等。

1、病人維持正常體液量，表現(xiàn)為尿量>30ml/h,2、皮膚彈性好3、血壓和心率平穩(wěn)4、維持尿比重在正常范圍內(nèi)5無脫水的癥狀。每日至康復科門診行發(fā)聲功能鍛煉。時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局44日期依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價10-21

與未曾經(jīng)歷過此類腹痛有關(guān)恐懼1、建立良好的護患關(guān)系，鼓勵患者回憶或自述恐懼的感受，討論和應用正確的應對方式。

2.提供安全舒適的環(huán)境，減少應激源的刺激。

3.在恐懼害怕時，陪伴患者，及時給予安慰、解釋和支持?；颊吣軌蚍e極配合治療。日期依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價10-21與未曾經(jīng)歷過此類腹45時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價10-261、長期禁食2、胃腸減壓3、體液丟失營養(yǎng)失調(diào)－低于機體需要量營養(yǎng)支持：禁食期間給予腸外營養(yǎng)，合理安排輸液速度種類，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，遵醫(yī)囑應用抗菌素預防感染；腸蠕動恢復后可拔除胃管，拔除胃管后則可經(jīng)口進流質(zhì)食物，以后逐漸過渡為半流質(zhì)及普食。少食產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激食物，少量多餐，給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、易消化的食物。血紅蛋白及白蛋白正常。時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價10-261、長期禁食營養(yǎng)失46時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價10-251、長期臥床2、D-二聚體:7.9ug/ml3、大手術(shù)術(shù)后再次血栓形成1.密切觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況；2.指導患者家屬行預防血栓發(fā)生的功能鍛練3.監(jiān)測患者的D-二聚體及凝血四項的結(jié)果4.與主管醫(yī)生聯(lián)系行四肢靜脈血管彩超1、家屬掌握預防血栓形成的鍛煉方法。2.患者四肢彩超沒有發(fā)生深靜脈血栓時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價10-251、長期臥床再次血47日期依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價11-11、患者腹部彩超提示：腹腔見少量積液2、患者訴腹脹和腹痛。腸瘺1、禁食1、腹痛和腹脹癥狀緩解2、腹腔管持續(xù)引流通暢。2、醫(yī)生在彩超引導下，停留3條腹腔管，引流腸瘺液，護士予妥善固定管道、保持引流通暢，觀察引流液的顏色、量和性狀。3、重視患者的主訴和腹部體征。日期依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價11-11、患者腹部彩超提示48時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價11-171、血小板：3*109/L2、行腸吻合術(shù)出血1.每班觀察患者的牙齦、口腔、皮下注射點和皮膚。2.觀察患者的引流管的量、性狀和顏色.3.觀察患者的神志和瞳孔大小、主訴，防止顱內(nèi)出血。4.監(jiān)測生命體征，尤其關(guān)注血壓。5、遵醫(yī)囑，靜脈輸入相關(guān)血制品。6、監(jiān)測凝血四項和血小板、血紅蛋白指標。1、患者未出現(xiàn)出血癥2、11-22血小板指標：23*109/L時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價11-171、血小板：3*149時間依據(jù)護理診斷護理措施結(jié)局評價11-201、患者在輸液過程出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫癥狀。導管相關(guān)血流感染1.遵醫(yī)囑，予非那根肌注、保暖。停止液體輸入，予外周血培養(yǎng)，中心靜脈導管尖端培養(yǎng)。2、進行無菌操作，定期更換敷料。

1.患者拔出原CVC，重新置入新CVC。2.患者發(fā)熱、寒顫癥狀緩解。3.11-22導管尖端培養(yǎng)提示革蘭氏陰性菌感染。時間依據(jù)護理診斷護理措施結(jié)局評價11-201、患者在輸液過程50時間依據(jù)護理診斷護理措施結(jié)局評價11-20ADL評分：50—30。自理能力缺陷

1.鼓勵協(xié)助病人攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要。

2.鼓勵協(xié)助病人堅持自我照顧的行為。

3.協(xié)助病人、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護理，將日常用品放于病人伸手可及處。

4.按摩和被動運動患肢、鼓勵指導和協(xié)助病人進行肢體功能訓練，肯定每一點滴進步，增強病人的信心。

5.給病人創(chuàng)造或提供良好的康復訓練環(huán)境及必要的設(shè)施。

12-2ADL評分：75分。時間依據(jù)護理診斷護理措施結(jié)局評價11-20ADL評分：50—514:40全身發(fā)抖、心慌及氣促心率：146—157次/分，1、左下腹及右中腹小腸炎性病變，局部腸管內(nèi)見稍高密度影（出血？腸內(nèi)容物？），周圍多發(fā)小淋巴結(jié)；家族史：無遺傳病史，無類似患者密切觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況；患者血常規(guī)示：PLT：3*10E9/L,HgB:64g/L,床號：23床姓名：梁XX性別：男年齡：49歲4、腹腔及盆腔少量積液。Bp:121/81mmHg完善相關(guān)術(shù)前檢查并排除手術(shù)禁忌。11:30患者由ICU轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入后予心電監(jiān)護及吸氧，持續(xù)硝普鈉、亞寧定、善寧、可利新靜脈輸入。11:30患者由ICU轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入后予心電監(jiān)護及吸氧，持續(xù)硝普鈉、亞寧定、善寧、可利新靜脈輸入。遵醫(yī)囑，予非那根肌注、保暖。HR：111次/分R：25次/分1℃，予拔出CVC行導管尖端培養(yǎng)及血培養(yǎng)，證實導管相關(guān)血流感染。監(jiān)測患者的D-二聚體及凝血四項的結(jié)果向患者和家屬講解康復程度循環(huán)系統(tǒng)：心律齊、各瓣膜未聞及病理性雜音少食產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激食物，少量多餐，給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、易消化的食物。降壓：硝普鈉、亞寧定?；颊甙纬鲈瑿VC，重新置入新CVC。皮膚黏膜：無破損，壓瘡風險評分15分時間依據(jù)護理診斷護理措施結(jié)局評價1月27日1患者表現(xiàn)出心情低落2面部表情少露微笑3焦慮1.主動與患者溝通，鼓勵其內(nèi)心的想法，對疾病預后以及身體缺陷的看法患者積極配合治療。2.向患者和家屬講解康復程度4:40全身發(fā)抖、心慌及氣促心率：146—157次/分，時間52時間護理問題解決程度10月21至12月2日疼痛疼痛評分0分體液不足的危險已經(jīng)解決營養(yǎng)失調(diào)血紅蛋白及白蛋白正常再次血栓形成未發(fā)生出血未發(fā)生腸瘺停留腹腔穿刺管，重視患者主訴和腹部體征導管相關(guān)血流感染及時發(fā)現(xiàn)并解決自理能力缺陷ADL評分75分心理護理：焦慮患者積極配合治療時間護理問題解決程度10月21至12月2日疼痛疼痛評分0分體53如何在血栓治療過中，防止再次血栓的發(fā)生和護理觀察重點。與未曾經(jīng)歷過此類腹痛有關(guān)1℃，予拔出CVC行導管尖端培養(yǎng)及血培養(yǎng)，證實導管相關(guān)血流感染。給病人創(chuàng)造或提供良好的康復訓練環(huán)境及必要的設(shè)施。完善相關(guān)術(shù)前檢查并排