溶栓or血管內(nèi)治療課件

溶栓溶栓急性缺血性卒中靜脈溶栓治療的獲益風(fēng)險比變量高獲益風(fēng)險比低獲益風(fēng)險比年齡所有年齡基礎(chǔ)卒中嚴(yán)重程度所有NIHSS評分發(fā)病時間0-90min181-270min入院血糖正常很高入院舒張壓正常很高基線CT顯示早期低密度無或輕度廣泛性側(cè)支好/中度差/缺乏血管堵塞部位M2MCA終末ICA血栓長度<5mm>=8mm顱外ICA堵塞無有急性缺血性卒中靜脈溶栓治療的獲益風(fēng)險比變量高獲益風(fēng)險比低獲益2rtPA治療缺血性卒中——ASA20133小時3-4.5小時1.診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損。2.在開始治療之前癥狀發(fā)生<3小時。3.年齡>=18歲。入選標(biāo)準(zhǔn)1.診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損。2.在開始治療之前癥狀發(fā)生在3-4.5小時。相對排除標(biāo)準(zhǔn)1.年齡>80歲。2.嚴(yán)重卒中（NIHSS>25）。3.口服抗凝劑無論INR數(shù)值為何。4.同時具有糖尿病史和缺血性卒中史。rtPA治療缺血性卒中——ASA20133小時3-4.5小時32013年，各國指南明確指出，在時間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療是唯一被證實的可以降低缺血性腦卒中致殘率的有效方法。然而，靜脈溶栓治療在血管再通方面面臨一些遺憾：

溶栓or血管內(nèi)治療課件4時間窗“單純”而“嚴(yán)格”，從中獲益的患者＜3%；靜脈溶栓后3～6月死亡率未明顯降低，仍高達(dá)17.9%，2/3患者存在不同程度殘疾；大血管閉塞/病情嚴(yán)重者效果差，大血管閉塞再通率僅13～18%。溶栓or血管內(nèi)治療課件5血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療圈套器抽吸導(dǎo)管Penumbra其他取栓裝置Alligator、Merci可回收支架SolitareFR、Trevo溶栓or血管內(nèi)治療課件7ThankYou!也不能顯示取栓治療優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療?？诜鼓齽o論INR數(shù)值為何。對于頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞的急性缺血性卒中患者，在發(fā)病6小時之后進(jìn)行血管內(nèi)治療的獲益尚不明確（IIb類推薦；口服抗凝劑無論INR數(shù)值為何。滿足下列條件的患者應(yīng)接受支架取栓器血管內(nèi)治療（I類推薦；可回收支架SolitareFR、Trevo機(jī)械取栓優(yōu)先考慮可回收支架。機(jī)械取栓優(yōu)先考慮可回收支架。尚無理想動脈內(nèi)溶栓藥物，可回收支架血管內(nèi)治療仍是一線治療。機(jī)械取栓優(yōu)先考慮可回收支架。5%的病人應(yīng)用了可回收支架）是分不開的。診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損。機(jī)械取栓優(yōu)先考慮可回收支架。A級證據(jù)，新推薦）：2013年，各國指南明確指出，在時間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療是唯一被證實的可以降低缺血性腦卒中致殘率的有效方法。未來卒中的救治流程可能是靜脈溶栓與血管內(nèi)治療的橋接過程。ICA、M1是主要目標(biāo)血管，不排除M2、M3、ACA、VA、BA、PCA閉塞。2015ASA血管內(nèi)治療指南ThankYou!然而2013年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了三篇血管內(nèi)介入治療的文章，都得出了陰性結(jié)果，分別是IMS-III、MR

RESCUE、SYNTHESIS擴(kuò)展試驗。ThankYou!然而8IMS-III評估動脈內(nèi)治療對于靜脈內(nèi)注射tPA的輔助效益，即當(dāng)靜脈溶栓治療無效時，需不需要再進(jìn)行血管內(nèi)治療，也即溶栓后橋接血管內(nèi)介入治療較單純靜脈注射tPA溶栓的療效和安全性比較；最后得出的結(jié)果是兩種干預(yù)措施對主要終點（90天mRS評分）的影響無統(tǒng)計學(xué)差異。IMS-III9MR

RESCUE該研究主要是證明先進(jìn)的多模式半暗帶成像能夠選擇最有可能從晚期血管內(nèi)治療獲益的患者。次要目的是希望證明血管內(nèi)治療可改善這些患者的臨床轉(zhuǎn)歸。本研究沒有顯示基于影像半暗帶的策略可以獲得更好的血管內(nèi)治療的效果；也不能顯示取栓治療優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療。MR

RESCUE10SYNTHESIS擴(kuò)展試驗研究目的在于直接比較缺血性卒中急性期血管內(nèi)治療和靜脈t-PA溶栓治療的療效和預(yù)后；試驗結(jié)果證實，在急性缺血性卒中患者，血管內(nèi)治療并不優(yōu)于靜脈t-PA治療。SYNTHESIS擴(kuò)展試驗11急性腦血管病介入治療的寒冬急性腦血管病介入治療的寒冬12但是“MRCLEAN”迎來急性腦梗死血管內(nèi)治療的春天結(jié)論：對于前循環(huán)顱內(nèi)動脈閉塞引起的急性缺血性卒中病人，6小時內(nèi)動脈內(nèi)治療是安全且有效的。MR

CLEAN的成功，與廣泛的CTA篩選病人、更快的治療速度、采用新的血管內(nèi)治療方式（81.5%的病人應(yīng)用了可回收支架）是分不開的。但是“MRCLEAN”迎來急性腦梗死血管內(nèi)治療的春天132015國際卒中大會ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFTPRIME這四項隨機(jī)對照多中心研究盡管設(shè)計有所不同，但無一例外的陽性結(jié)果均顯示對于急性前循環(huán)梗死伴有近段大血管閉塞的患者，血管內(nèi)治療可顯著改善預(yù)后。隨后公布的REVASCAT同樣證實血管內(nèi)治療可顯著改善功能預(yù)后，且顱內(nèi)出血風(fēng)險和對照組相當(dāng)。2015國際卒中大會ESCAPE、EXTEND-IA、SWI14自此開始急性前循環(huán)梗死伴有近段大血管閉塞的患者，在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上應(yīng)用支架取栓裝置進(jìn)行血管內(nèi)治療將成為主流治療方式。自此開始152015ASA血管內(nèi)治療指南1.符合靜脈rtPA溶栓的患者應(yīng)接受靜脈rtPA治療，即使正在考慮血管內(nèi)治療（I類推薦；A級證據(jù)，同2013版指南）2015ASA血管內(nèi)治療指南1.符合靜脈rtPA溶栓的162.滿足下列條件的患者應(yīng)接受支架取栓器血管內(nèi)治療（I類推薦；A級證據(jù)，新推薦）：（a）卒中前mRS評分為0分或1分；（b）急性缺血性卒中，發(fā)病4.5小時內(nèi)根據(jù)專業(yè)醫(yī)學(xué)協(xié)會指南接受了rtPA溶栓治療；（c）梗死是由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞所致；（d）年齡≥18歲；（e）NIHSS評分≥6分；（f）ASPECTS評分≥6分；（g）可在6小時內(nèi)起始治療（腹股溝穿刺）。2.滿足下列條件的患者應(yīng)接受支架取栓器血管內(nèi)治療（I類推173.正如靜脈rtPA治療，縮短從出現(xiàn)癥狀到血管內(nèi)治療的時間與改善預(yù)后明顯相關(guān)；為確保獲益，應(yīng)盡早達(dá)到再灌注TICI2b/3級并在發(fā)病6小時內(nèi)給予血管內(nèi)治療（I類推薦；B-R級證據(jù)，對2013版指南進(jìn)行了修訂）3.正如靜脈rtPA治療，縮短從出現(xiàn)癥狀到血管內(nèi)治療的18ICA、M1是主要目標(biāo)血管，不排除M2、M3、ACA、VA、BA、PCA閉塞。隨后公布的REVASCAT同樣證實血管內(nèi)治療可顯著改善功能預(yù)后，且顱內(nèi)出血風(fēng)險和對照組相當(dāng)。診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損。次要目的是希望證明血管內(nèi)治療可改善這些患者的臨床轉(zhuǎn)歸。其他取栓裝置Alligator、Merci然而，靜脈溶栓治療在血管再通方面面臨一些遺憾：（c）梗死是由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞所致；其他取栓裝置Alligator、Merci基線CT顯示早期低密度時間窗外的患者可應(yīng)用多模影像評估是否可獲益。尚無理想動脈內(nèi)溶栓藥物，可回收支架血管內(nèi)治療仍是一線治療。時間窗“單純”而“嚴(yán)格”，從中獲益的患者＜3%；評估動脈內(nèi)治療對于靜脈內(nèi)注射tPA的輔助效益，即當(dāng)靜脈溶栓治療無效時，需不需要再進(jìn)行血管內(nèi)治療，也即溶栓后橋接血管內(nèi)介入治療較單純靜脈注射tPA溶栓的療效和安全性比較；正如靜脈rtPA治療，縮短從出現(xiàn)癥狀到血管內(nèi)治療的時間與改善預(yù)后明顯相關(guān)；2013年，各國指南明確指出，在時間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療是唯一被證實的可以降低缺血性腦卒中致殘率的有效方法。所有符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)該考慮在進(jìn)行rtPA溶栓基礎(chǔ)上實施血管內(nèi)治療，符合標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)轉(zhuǎn)送到高級卒中中心。最后得出的結(jié)果是兩種干預(yù)措施對主要終點（90天mRS評分）的影響無統(tǒng)計學(xué)差異。在開始治療之前癥狀發(fā)生<3小時。次要目的是希望證明血管內(nèi)治療可改善這些患者的臨床轉(zhuǎn)歸。后循環(huán)的急性缺血性卒中尚無大規(guī)模的臨床試驗出現(xiàn)，對于時間窗的把握也僅僅停留在專家共識的層面上。時間窗外的患者可應(yīng)用多模影像評估是否可獲益。4.對于頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞的急性缺血性卒中患者，在發(fā)病6小時之后進(jìn)行血管內(nèi)治療的獲益尚不明確（IIb類推薦；C級證據(jù)，新推薦）ICA、M1是主要目標(biāo)血管，不排除M2、M3、ACA、VA、19留給我們的問題血管內(nèi)治療是否可以替代靜脈溶栓治療？未來卒中的救治流程可能是靜脈溶栓與血管內(nèi)治療的橋接過程。當(dāng)懷疑卒中發(fā)作時，需要盡快送到初級卒中診療中心，靜脈溶栓仍然是一線治療方案；所有符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)該考慮在進(jìn)行rtPA溶栓基礎(chǔ)上實施血管內(nèi)治療，符合標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)轉(zhuǎn)送到高級卒中中心。靜脈溶栓與機(jī)械取栓不應(yīng)相互妨礙。留給我們的問題血管內(nèi)治療是否可以替代靜脈溶栓治療？20留給我們的問題后循環(huán)的急性缺血性卒中尚無大規(guī)模的臨床試驗出現(xiàn)，對于時間窗的把握也僅僅停留在專家共識的層面上。目前，普遍的專家共識還是把后循環(huán)主干閉塞的時間窗延長到24小時。留給我們的問題21溶栓or血管內(nèi)治療課件22溶栓or血管內(nèi)治療課件23溶栓or血管內(nèi)治療課件24指南更新小結(jié)r-TPA仍是一線治療，符合條件者盡快血管內(nèi)治療。血管良好再通是關(guān)鍵。ICA、M1是主要目標(biāo)血管，不排除M2、M3、ACA、VA、BA、PCA閉塞。機(jī)械取栓優(yōu)先考慮可回收支架。尚無理想動脈內(nèi)溶栓藥物，可回收支架血管內(nèi)治療仍是一線治療。盡快無創(chuàng)血管檢查，但不能延遲r-TPA治療。時間窗外的患者可應(yīng)用多模影像評估是否可獲益。指南更新小結(jié)r-TPA仍是一線治療，符合條件者盡快血管內(nèi)治療25ThankYou!ThankYou!rtPA治療缺血性卒中——ASA20133小時3-4.5小時1.診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損。2.在開始治療之前癥狀發(fā)生<3小時。3.年齡>=18歲。入選標(biāo)準(zhǔn)1.診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損。2.在開始治療之前癥狀發(fā)生在3-4.5小時。相對排除標(biāo)準(zhǔn)1.年齡>80歲。2.嚴(yán)重卒中（NIHSS>25）。3.口服抗凝劑無論INR數(shù)值為何。4.同時具有糖尿病史和缺血性卒中史。rtPA治療缺血性卒中——ASA20133小時3-4.5小時272013年，各國指南明確指出，在時間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療是唯一被證實的可以降低缺血性腦卒中致殘率的有效方法。然而，靜脈溶栓治療在血管再通方面面臨一些遺憾：

溶栓or血管內(nèi)治療課件28滿足下列條件的患者應(yīng)接受支架取栓器血管內(nèi)治療（I類推薦；也不能顯示取栓治療優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療。機(jī)械取栓優(yōu)先考慮可回收支架。（e）NIHSS評分≥6分；隨后公布的REVASCAT同樣證實血管內(nèi)治療可顯著改善功能預(yù)后，且顱內(nèi)出血風(fēng)險和對照組相當(dāng)。機(jī)械取栓優(yōu)先考慮可回收支架。時間窗外的患者可應(yīng)用多模影像評估是否可獲益。2013年，各國指南明確指出，在時間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療是唯一被證實的可以降低缺血性腦卒中致殘率的有效方法。ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFTPRIME最后得出的結(jié)果是兩種干預(yù)措施對主要終點（90天mRS評分）的影響無統(tǒng)計學(xué)差異。rtPA治療缺血性卒中——ASA2013機(jī)械取栓優(yōu)先考慮可回收支架。試驗結(jié)果證實，在急性缺血性卒中患者，血管內(nèi)治療并不優(yōu)于靜脈t-PA治療。機(jī)械取栓優(yōu)先考慮可回收支架。同時具有糖尿病史和缺血性卒中史。5%的病人應(yīng)用了可回收支架）是分不開的。（d）年齡≥18歲；然而，靜脈溶栓治療在血管再通方面面臨一些遺憾：所有符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)該考慮在進(jìn)行rtPA溶栓基礎(chǔ)上實施血管內(nèi)治療，符合標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)轉(zhuǎn)送到高級卒中中心。結(jié)論：對于前循環(huán)顱內(nèi)動脈閉塞引起的急性缺血性卒中病人，6小時內(nèi)動脈內(nèi)治療是安全且有效的。（g）可在6小時內(nèi)起始治療（腹股溝穿刺）。2013年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了三篇血管內(nèi)介入治療的文章，都得出了陰性結(jié)果，分別是IMS-III、MR

RESCUE、SYNTHESIS擴(kuò)展試驗。同時具有糖尿病史和缺血性卒中史。在開始治療之前癥狀發(fā)生<3小時。同時具有糖尿病史和缺血性卒中史。MR

CLEAN的成功，與廣泛的CTA篩選病人、更快的治療速度、采用新的血管內(nèi)治療方式（81.機(jī)械取栓優(yōu)先考慮可回收支架。最后得出的結(jié)果是兩種干預(yù)措施對主要終點（90天mRS評分）的影響無統(tǒng)計學(xué)差異。ICA、M1是主要目標(biāo)血管，不排除M2、M3、ACA、VA、BA、PCA閉塞。符合靜脈rtPA溶栓的患者應(yīng)接受靜脈rtPA治療，即使正在考慮血管內(nèi)治療（I類推薦；最后得出的結(jié)果是兩種干預(yù)措施對主要終點（90天mRS評分）的影響無統(tǒng)計學(xué)差異。嚴(yán)重卒中（NIHSS>25）。在開始治療之前癥狀發(fā)生在3-4.尚無理想動脈內(nèi)溶栓藥物，可回收支架血管內(nèi)治療仍是一線治療。MR

CLEAN的成功，與廣泛的CTA篩選病人、更快的治療速度、采用新的血管內(nèi)治療方式（81.同時具有糖尿病史和缺血性卒中史。時間窗外的患者可應(yīng)用多模影像評估是否可獲益。滿足下列條件的患者應(yīng)接受支架取栓器血管內(nèi)治療（I類推薦；2013年，各國指南明確指出，在時間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療是唯一被證實的可以降低缺血性腦卒中致殘率的有效方法。在開始治療之前癥狀發(fā)生在3-4.次要目的是希望證明血管內(nèi)治療可改善這些患者的臨床轉(zhuǎn)歸。靜脈溶栓與機(jī)械取栓不應(yīng)相互妨礙。4.對于頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞的急性缺血性卒中患者，在發(fā)病6小時之后進(jìn)行血管內(nèi)治療的獲益尚不明確（IIb類推薦；C級證據(jù)，新推薦）滿足下列條件的患者應(yīng)接受支架取栓器血管內(nèi)治療（I類推薦；229溶栓or血管內(nèi)治療課件30指南更新小結(jié)r-TPA仍是一線治療，符合條件者盡快血管內(nèi)治療。血管良好再通是關(guān)鍵。ICA、M1是主要目標(biāo)血管，不排除M2、M3、ACA、VA、BA、PCA閉塞。機(jī)械取栓優(yōu)先考慮可回收支架。尚無理想動脈內(nèi)溶栓藥物，可回收支架血管內(nèi)治療仍是一線治療。盡快無創(chuàng)血管檢查，但不能延遲r-TPA治療。時間窗外的患者可應(yīng)用多模影像評估是否可獲益。指南更新小結(jié)r-TPA仍是一線治療，符合條件者盡快血管內(nèi)治療31靜脈溶栓與機(jī)械取栓不應(yīng)相互妨礙。rtPA治療缺血性卒中——ASA2013正如靜脈rtPA治療，縮短從出現(xiàn)癥狀到血管內(nèi)治療的時間與改善預(yù)后明顯相關(guān)；機(jī)械取栓優(yōu)先考慮可回收支架。尚無理想動脈內(nèi)溶栓藥物，可回收支架血管內(nèi)治療仍是一線治療。同時具有糖尿病史和缺血性卒中史。在開始治療之前癥狀發(fā)生<3小時。同時具有糖尿病史和缺血性卒中史。然而，靜脈溶栓治療在血管再通方面面臨一些遺憾：結(jié)論：對于前循環(huán)顱內(nèi)動脈閉塞引起的急性缺血性卒中病人，6小時內(nèi)動脈內(nèi)治療是安全且有效的。（a）卒中前mRS評分為0分或1分；符合靜脈rtPA溶栓的患者應(yīng)接受靜脈rtPA治療，即使正在考慮血管內(nèi)治療（I類推薦；MR

CLEAN的成功，與廣泛的CTA篩選病人、更快的治療速度、采用新的血管內(nèi)治療方式（81.診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損。急性腦血管病介入治療的寒冬2013年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了三篇血管內(nèi)介入治療的文章，都得出了陰性結(jié)果，分別是IMS-III、MR

RESCUE、SYNTHESIS擴(kuò)展試驗。急性缺血性卒中靜脈溶栓治療的獲益風(fēng)險比（c）梗死是由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞所致；口服抗凝劑無論INR數(shù)值為何。然而，靜脈溶栓治療在血管再通方面面臨一些遺憾：rtPA治療缺血性卒中——ASA2013然而，靜脈溶栓治療在血管再通方面面臨一些遺憾：機(jī)械取栓優(yōu)先考慮可回收支架。診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損。盡快無創(chuàng)血管檢查，但不能延遲r-TPA治療。靜脈溶栓與機(jī)械取栓不應(yīng)相互妨礙。5%的病人應(yīng)用了可回收支架）是分不開的。（d）年齡≥18歲；在開始治療之前癥狀發(fā)生在3-4.同時具有糖尿病史和缺血性卒中史。研究目的在于直接比較缺血性卒中急性期血管內(nèi)治療和靜脈t-PA溶栓治療的療效和預(yù)后；同時具有糖尿病史和缺血性卒中史。然而，靜脈溶栓治療在血管再通方面面臨一些遺憾：未來卒中的救治流程可能是靜脈溶栓與血管內(nèi)治療的橋接過程。在開始治療之前癥狀發(fā)生<3小時。符合靜脈rtPA溶栓的患者應(yīng)接受靜脈rtPA治療，即使正在考慮血管內(nèi)治療（I類推薦；同時具有糖尿病史和缺血性卒中史。同時具有糖尿病史和缺血性卒中史。MR

CLEAN的成功，與廣泛的CTA篩選病人、更快的治療速度、采用新的血管內(nèi)治療方式（81.尚無理想動脈內(nèi)溶栓藥物，可回收支架血管內(nèi)治療仍是一線治療。診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損。研究目的在于直接比較缺血性卒中急性期血管內(nèi)治療和靜脈t-PA溶栓治療的療效和預(yù)后；隨后公布的REVASCAT同樣證實血管內(nèi)治療可顯著改善功能預(yù)后，且顱內(nèi)出血風(fēng)險和對照組相當(dāng)。ThankYou!靜脈溶栓與機(jī)械取栓不應(yīng)相互妨礙。然而，靜脈溶栓治療在血管再通溶栓溶栓急性缺血性卒中靜脈溶栓治療的獲益風(fēng)險比變量高獲益風(fēng)險比低獲益風(fēng)險比年齡所有年齡基礎(chǔ)卒中嚴(yán)重程度所有NIHSS評分發(fā)病時間0-90min181-270min入院血糖正常很高入院舒張壓正常很高基線CT顯示早期低密度無或輕度廣泛性側(cè)支好/中度差/缺乏血管堵塞部位M2MCA終末ICA血栓長度<5mm>=8mm顱外ICA堵塞無有急性缺血性卒中靜脈溶栓治療的獲益風(fēng)險比變量高獲益風(fēng)險比低獲益34rtPA治療缺血性卒中——ASA20133小時3-4.5小時1.診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損。2.在開始治療之前癥狀發(fā)生<3小時。3.年齡>=18歲。入選標(biāo)準(zhǔn)1.診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損。2.在開始治療之前癥狀發(fā)生在3-4.5小時。相對排除標(biāo)準(zhǔn)1.年齡>80歲。2.嚴(yán)重卒中（NIHSS>25）。3.口服抗凝劑無論INR數(shù)值為何。4.同時具有糖尿病史和缺血性卒中史。rtPA治療缺血性卒中——ASA20133小時3-4.5小時352013年，各國指南明確指出，在時間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療是唯一被證實的可以降低缺血性腦卒中致殘率的有效方法。然而，靜脈溶栓治療在血管再通方面面臨一些遺憾：

溶栓or血管內(nèi)治療課件36時間窗“單純”而“嚴(yán)格”，從中獲益的患者＜3%；靜脈溶栓后3～6月死亡率未明顯降低，仍高達(dá)17.9%，2/3患者存在不同程度殘疾；大血管閉塞/病情嚴(yán)重者效果差，大血管閉塞再通率僅13～18%。溶栓or血管內(nèi)治療課件37血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療圈套器抽吸導(dǎo)管Penumbra其他取栓裝置Alligator、Merci可回收支架SolitareFR、Trevo溶栓or血管內(nèi)治療課件39ThankYou!也不能顯示取栓治療優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療?？诜鼓齽o論INR數(shù)值為何。對于頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞的急性缺血性卒中患者，在發(fā)病6小時之后進(jìn)行血管內(nèi)治療的獲益尚不明確（IIb類推薦；口服抗凝劑無論INR數(shù)值為何。滿足下列條件的患者應(yīng)接受支架取栓器血管內(nèi)治療（I類推薦；可回收支架SolitareFR、Trevo機(jī)械取栓優(yōu)先考慮可回收支架。機(jī)械取栓優(yōu)先考慮可回收支架。尚無理想動脈內(nèi)溶栓藥物，可回收支架血管內(nèi)治療仍是一線治療。機(jī)械取栓優(yōu)先考慮可回收支架。5%的病人應(yīng)用了可回收支架）是分不開的。診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損。機(jī)械取栓優(yōu)先考慮可回收支架。A級證據(jù)，新推薦）：2013年，各國指南明確指出，在時間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療是唯一被證實的可以降低缺血性腦卒中致殘率的有效方法。未來卒中的救治流程可能是靜脈溶栓與血管內(nèi)治療的橋接過程。ICA、M1是主要目標(biāo)血管，不排除M2、M3、ACA、VA、BA、PCA閉塞。2015ASA血管內(nèi)治療指南ThankYou!然而2013年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了三篇血管內(nèi)介入治療的文章，都得出了陰性結(jié)果，分別是IMS-III、MR

RESCUE、SYNTHESIS擴(kuò)展試驗。ThankYou!然而40IMS-III評估動脈內(nèi)治療對于靜脈內(nèi)注射tPA的輔助效益，即當(dāng)靜脈溶栓治療無效時，需不需要再進(jìn)行血管內(nèi)治療，也即溶栓后橋接血管內(nèi)介入治療較單純靜脈注射tPA溶栓的療效和安全性比較；最后得出的結(jié)果是兩種干預(yù)措施對主要終點（90天mRS評分）的影響無統(tǒng)計學(xué)差異。IMS-III41MR

RESCUE該研究主要是證明先進(jìn)的多模式半暗帶成像能夠選擇最有可能從晚期血管內(nèi)治療獲益的患者。次要目的是希望證明血管內(nèi)治療可改善這些患者的臨床轉(zhuǎn)歸。本研究沒有顯示基于影像半暗帶的策略可以獲得更好的血管內(nèi)治療的效果；也不能顯示取栓治療優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療。MR

RESCUE42SYNTHESIS擴(kuò)展試驗研究目的在于直接比較缺血性卒中急性期血管內(nèi)治療和靜脈t-PA溶栓治療的療效和預(yù)后；試驗結(jié)果證實，在急性缺血性卒中患者，血管內(nèi)治療并不優(yōu)于靜脈t-PA治療。SYNTHESIS擴(kuò)展試驗43急性腦血管病介入治療的寒冬急性腦血管病介入治療的寒冬44但是“MRCLEAN”迎來急性腦梗死血管內(nèi)治療的春天結(jié)論：對于前循環(huán)顱內(nèi)動脈閉塞引起的急性缺血性卒中病人，6小時內(nèi)動脈內(nèi)治療是安全且有效的。MR

CLEAN的成功，與廣泛的CTA篩選病人、更快的治療速度、采用新的血管內(nèi)治療方式（81.5%的病人應(yīng)用了可回收支架）是分不開的。但是“MRCLEAN”迎來急性腦梗死血管內(nèi)治療的春天452015國際卒中大會ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFTPRIME這四項隨機(jī)對照多中心研究盡管設(shè)計有所不同，但無一例外的陽性結(jié)果均顯示對于急性前循環(huán)梗死伴有近段大血管閉塞的患者，血管內(nèi)治療可顯著改善預(yù)后。隨后公布的REVASCAT同樣證實血管內(nèi)治療可顯著改善功能預(yù)后，且顱內(nèi)出血風(fēng)險和對照組相當(dāng)。2015國際卒中大會ESCAPE、EXTEND-IA、SWI46自此開始急性前循環(huán)梗死伴有近段大血管閉塞的患者，在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上應(yīng)用支架取栓裝置進(jìn)行血管內(nèi)治療將成為主流治療方式。自此開始472015ASA血管內(nèi)治療指南1.符合靜脈rtPA溶栓的患者應(yīng)接受靜脈rtPA治療，即使正在考慮血管內(nèi)治療（I類推薦；A級證據(jù)，同2013版指南）2015ASA血管內(nèi)治療指南1.符合靜脈rtPA溶栓的482.滿足下列條件的患者應(yīng)接受支架取栓器血管內(nèi)治療（I類推薦；A級證據(jù)，新推薦）：（a）卒中前mRS評分為0分或1分；（b）急性缺血性卒中，發(fā)病4.5小時內(nèi)根據(jù)專業(yè)醫(yī)學(xué)協(xié)會指南接受了rtPA溶栓治療；（c）梗死是由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞所致；（d）年齡≥18歲；（e）NIHSS評分≥6分；（f）ASPECTS評分≥6分；（g）可在6小時內(nèi)起始治療（腹股溝穿刺）。2.滿足下列條件的患者應(yīng)接受支架取栓器血管內(nèi)治療（I類推493.正如靜脈rtPA治療，縮短從出現(xiàn)癥狀到血管內(nèi)治療的時間與改善預(yù)后明顯相關(guān)；為確保獲益，應(yīng)盡早達(dá)到再灌注TICI2b/3級并在發(fā)病6小時內(nèi)給予血管內(nèi)治療（I類推薦；B-R級證據(jù)，對2013版指南進(jìn)行了修訂）3.正如靜脈rtPA治療，縮短從出現(xiàn)癥狀到血管內(nèi)治療的50ICA、M1是主要目標(biāo)血管，不排除M2、M3、ACA、VA、BA、PCA閉塞。隨后公布的REVASCAT同樣證實血管內(nèi)治療可顯著改善功能預(yù)后，且顱內(nèi)出血風(fēng)險和對照組相當(dāng)。診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損。次要目的是希望證明血管內(nèi)治療可改善這些患者的臨床轉(zhuǎn)歸。其他取栓裝置Alligator、Merci然而，靜脈溶栓治療在血管再通方面面臨一些遺憾：（c）梗死是由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞所致；其他取栓裝置Alligator、Merci基線CT顯示早期低密度時間窗外的患者可應(yīng)用多模影像評估是否可獲益。尚無理想動脈內(nèi)溶栓藥物，可回收支架血管內(nèi)治療仍是一線治療。時間窗“單純”而“嚴(yán)格”，從中獲益的患者＜3%；評估動脈內(nèi)治療對于靜脈內(nèi)注射tPA的輔助效益，即當(dāng)靜脈溶栓治療無效時，需不需要再進(jìn)行血管內(nèi)治療，也即溶栓后橋接血管內(nèi)介入治療較單純靜脈注射tPA溶栓的療效和安全性比較；正如靜脈rtPA治療，縮短從出現(xiàn)癥狀到血管內(nèi)治療的時間與改善預(yù)后明顯相關(guān)；2013年，各國指南明確指出，在時間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療是唯一被證實的可以降低缺血性腦卒中致殘率的有效方法。所有符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)該考慮在進(jìn)行rtPA溶栓基礎(chǔ)上實施血管內(nèi)治療，符合標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)轉(zhuǎn)送到高級卒中中心。最后得出的結(jié)果是兩種干預(yù)措施對主要終點（90天mRS評分）的影響無統(tǒng)計學(xué)差異。在開始治療之前癥狀發(fā)生<3小時。次要目的是希望證明血管內(nèi)治療可改善這些患者的臨床轉(zhuǎn)歸。后循環(huán)的急性缺血性卒中尚無大規(guī)模的臨床試驗出現(xiàn)，對于時間窗的把握也僅僅停留在專家共識的層面上。時間窗外的患者可應(yīng)用多模影像評估是否可獲益。4.對于頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞的急性缺血性卒中患者，在發(fā)病6小時之后進(jìn)行血管內(nèi)治療的獲益尚不明確（IIb類推薦；C級證據(jù)，新推薦）ICA、M1是主要目標(biāo)血管，不排除M2、M3、ACA、VA、51留給我們的問題血管內(nèi)治療是否可以替代靜脈溶栓治療？未來卒中的救治流程可能是靜脈溶栓與血管內(nèi)治療的橋接過程。當(dāng)懷疑卒中發(fā)作時，需要盡快送到初級卒中診療中心，靜脈溶栓仍然是一線治療方案；所有符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)該考慮在進(jìn)行rtPA溶栓基礎(chǔ)上實施血管內(nèi)治療，符合標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)轉(zhuǎn)送到高級卒中中心。靜脈溶栓與機(jī)械取栓不應(yīng)相互妨礙。留給我們的問題血管內(nèi)治療是否可以替代靜脈溶栓治療？52留給我們的問題后循環(huán)的急性缺血性卒中尚無大規(guī)模的臨床試驗出現(xiàn)，對于時間窗的把握也僅僅停留在專家共識的層面上。目前，普遍的專家共識還是把后循環(huán)主干閉塞的時間窗延長到24小時。留給我們的問題53溶栓or血管內(nèi)治療課件54溶栓or血管內(nèi)治療課件55溶栓or血管內(nèi)治療課件56指南更新小結(jié)r-TPA仍是一線治療，符合條件者盡快血管內(nèi)治療。血管良好再通是關(guān)鍵。ICA、M1是主要目標(biāo)血管，不排除M2、M3、ACA、VA、BA、PCA閉塞。機(jī)械取栓優(yōu)先考慮可回收支架。尚無理想動脈內(nèi)溶栓藥物，可回收支架血管內(nèi)治療仍是一線治療。盡快無創(chuàng)血管檢查，但不能延遲r-TPA治療。時間窗外的患者可應(yīng)用多模影像評估是否可獲益。指南更新小結(jié)r-TPA仍是一線治療，符合條件者盡快血管內(nèi)治療57ThankYou!ThankYou!rtPA治療缺血性卒中——ASA20133小時3-4.5小時1.診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損。2.在開始治療之前癥狀發(fā)生<3小時。3.年齡>=18歲。入選標(biāo)準(zhǔn)1.診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損。2.在開始治療之前癥狀發(fā)生在3-4.5小時。相對排除標(biāo)準(zhǔn)1.年齡>80歲。2.嚴(yán)重卒中（NIHSS>25）。3.口服抗凝劑無論INR數(shù)值為何。4.同時具有糖尿病史和缺血性卒中史。rtPA治療缺血性卒中——ASA20133小時3-4.5小時592013年，各國指南明確指出，在時間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療是唯一被證實的可以降低缺血性腦卒中致殘率的有效方法。然而，靜脈溶栓治療在血管再通方面面臨一些遺憾：

溶栓or血管內(nèi)治療課件60滿足下列條件的患者應(yīng)接受支架取栓器血管內(nèi)治療（I類推薦；也不能顯示取栓治療優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療。機(jī)械取栓優(yōu)先考慮可回收支架。（e）NIHSS評分≥6分；隨后公布的REVASCAT同樣證實血管內(nèi)治療可顯著改善功能預(yù)后，且顱內(nèi)出血風(fēng)險和對照組相當(dāng)。機(jī)械取栓優(yōu)先考慮可回收支架。時間窗外的患者可應(yīng)用多模影像評估是否可獲益。2013年，各國指南明確指出，在時間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療是唯一被證實的可以降低缺血性腦卒中致殘率的有效方法。ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFTPRIME最后得出的結(jié)果是兩種干預(yù)措施對主要終點（90天mRS評分）的影響無統(tǒng)計學(xué)差異。rtPA治療缺血性卒中——ASA2013機(jī)械取栓優(yōu)先考慮可回收支架。試驗結(jié)果證實，在急性缺血性卒中患者，血管內(nèi)治療并不優(yōu)于靜脈t-PA治療。機(jī)械取栓優(yōu)先考慮可回收支架。同時具有糖尿病史和缺血性卒中史。5%的病人應(yīng)用了可回收支架）是分不開的。（d）年齡≥18歲；然而，靜脈溶栓治療在血管再通方面面臨一些遺憾：所有符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)該考慮在進(jìn)行rtPA溶栓基礎(chǔ)上實施血管內(nèi)治療，符合標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)轉(zhuǎn)送到高級卒中中心。結(jié)論：對于前循環(huán)顱內(nèi)動脈閉塞引起的急性缺血性卒中病人，6小時內(nèi)動脈內(nèi)治療是安全且有效的。（g）可在6小時內(nèi)起始治療（腹股溝穿刺）。2013年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了三篇血管內(nèi)介入治療的文章，都得出了陰性結(jié)果，分別是IMS-III、MR

RESCUE、SYNTHESIS擴(kuò)展試驗。同時具有糖尿病史和缺血性卒中史。在開始治療之前癥狀發(fā)生<3小時。同時具有糖尿病史和缺血性卒中史。MR

CLEAN的成功，與廣泛的CTA篩選病人、更快的治療速度、采用新的血管內(nèi)治療方式（81.機(jī)械取栓優(yōu)先考慮可回收支架。最后得出的結(jié)果是兩種干預(yù)措施對主要終點（90天mRS評分）的影響無統(tǒng)計學(xué)差異。ICA、M1是主要目標(biāo)血管，不排除M2、M3、ACA、VA、BA、PCA閉塞。符合靜脈rtPA溶栓的患者應(yīng)接受靜脈rtPA治療，即使正在考慮血管內(nèi)治療（I類推薦；最后得出的結(jié)果是兩種干預(yù)措施對主要終點（90天mRS評分）的影響無統(tǒng)計學(xué)差異。嚴(yán)重卒中（NIHSS>25）。在開始治療之前癥狀發(fā)生在3-4.尚無理想動脈內(nèi)溶栓藥物，可回收支架血管內(nèi)治療仍是一線治療。MR

CLEAN的成功，與廣泛的CTA篩選病人、更快的治療速度、采用新的血管內(nèi)治療方式（81.同時具有糖尿病史和缺血性卒中史。時間窗外的患者可應(yīng)用多模影像評估是否可獲益。滿足下列條件的患者應(yīng)接受支架取栓器血管內(nèi)治療（I類推薦；2013年，各國指南明確指出，在時間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療是唯一被證實的可以降低缺血性腦卒中致殘率的有效方法。在開始治療之前癥狀發(fā)生在3-4.次要目的是希望證明血管內(nèi)治療可改善這些患者的臨床轉(zhuǎn)歸。靜脈溶栓與機(jī)械取栓不應(yīng)相互妨礙。4.對于頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞的急性缺血性卒中患者，在發(fā)病6小時之后進(jìn)行血管內(nèi)治療的獲益尚