成人急性淋巴細胞白血病診斷治療的專家共識課件

中國成人急性淋巴細胞白血病診斷及治療的專家共識中國成人急性淋巴細胞白血病診斷及治療的專家共識1急性淋巴細胞白血病是淋巴細胞惡性增殖性疾病起源于單克隆B淋巴細胞和T淋巴細胞的前體細胞，特點是骨髓和外周血中出現(xiàn)大量原始和幼稚淋巴細胞，它的增生及聚集抑制正常造血，出現(xiàn)三系細胞減少。急性淋巴細胞白血病是淋巴細胞惡性增殖性疾病起2病因1.電離輻射2.化學因素（苯，烷化劑）3.病毒（EBV）4.遺傳因素5.其他血液病的最終轉(zhuǎn)變病因1.電離輻射3臨床表現(xiàn)11.貧血（較早出現(xiàn)并漸加重，表現(xiàn)蒼白、無力、頭暈、心悸、厭食和浮腫等）2.出血（皮膚出血點、瘀斑、鼻衄、牙齦和口腔黏膜出血，月經(jīng)增多等；重時有血尿、消化道出血甚者可發(fā)生顱內(nèi)出血）3.發(fā)熱和感染（一半的病人由發(fā)熱起病，上呼吸道及肺部感染、肛周感染和胃腸炎較常見）臨床表現(xiàn)11.貧血（較早出現(xiàn)并漸加重，表現(xiàn)蒼白、無力、頭暈、4臨床表現(xiàn)21.肝脾和淋巴結(jié)腫大2.骨和關(guān)節(jié)疼痛3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病4.睪丸白血病臨床表現(xiàn)21.肝脾和淋巴結(jié)腫大5主要內(nèi)容診斷分型預后分組治療預治療

Burkitt白血病/淋巴瘤的治療

Ph陰性ALL的治療

Ph陽性ALL的治療:(1)非老年

(2)老年患者

CNSL的預防和治療ALL療效判斷標準

主要內(nèi)容診斷分型61、法美英協(xié)作組關(guān)于ALL的

形態(tài)學分型

法國、美國、英國（FAB）協(xié)作組于1976年用Romonowsky染色觀察血片及骨髓涂片，根據(jù)細胞大小、核漿比例、核仁大小及數(shù)量、細胞胞漿嗜堿程度等，輔以細胞化學染色對ALL各亞型細胞特征歸納如下表：1、法美英協(xié)作組關(guān)于ALL的

形態(tài)學分型

法國、美國、英國（7L1：原幼淋巴細胞以小細胞為主，大細胞<25%,核圓形，偶有凹陷與折疊，核染色質(zhì)粗，結(jié)構(gòu)較一致，核仁少而小，不清楚，胞質(zhì)少，輕或中度嗜堿，細胞化學顯示MPO和SBB陰性，陽性細胞<3%,PAS陽性呈顆?；驂K狀陽性，NSE陰性。L1：原幼淋巴細胞以小細胞為主，大細胞<25%,核圓形，偶8L2：原幼淋巴細胞以大細胞為主，>25%,核型不規(guī)則，可見凹陷與折疊，核染色質(zhì)較疏松，結(jié)構(gòu)不一致，核仁1個或多個較清楚，胞質(zhì)量常較多，輕或中度嗜堿，有些細胞深染，細胞化學同L1。L2：原幼淋巴細胞以大細胞為主，>25%,核型不規(guī)則，可見9L3：亦稱Burkitt型，原幼淋巴細胞大小較一致，以大細胞為主，核形較規(guī)則，染色質(zhì)呈均勻細點狀，核仁明顯，1個或多個，呈小泡狀，胞質(zhì)量較多，深藍色，空泡明顯，多呈蜂窩狀，細胞化學同L1。L3：亦稱Burkitt型，原幼淋巴細胞大小較一致，以大細102、2008年WHO標準前體B--ALL：細胞形態(tài)學如L1或L2，免疫表型為B系：CD19、CD22、CD79a、CD10陽性，TdT^+。占ALL中80%~~85%。前體T-ALL：細胞形態(tài)學如L1或L2，免疫表型為T系：CD3、CD7、CD4、CD8陽性，TDT亦可陽性，占ALL中15%~~20%WHO將L3（BurKitt型）歸入成熟B細胞腫瘤中2、2008年WHO標準前體B--ALL：細胞形態(tài)學如11Burkitt淋巴瘤/白血病：

(1)細胞形態(tài)學：a.典型BL；b.變異型：漿細胞樣和不典型Burkitt／Burkitt樣BL。

(2)免疫表型：細胞表達輕鏈限制性膜IgM和B細胞相關(guān)抗原CD19、CD20、CD22、CD10，100%的細胞Ki-67陽性。

(3)遺傳學：腫瘤細胞的免疫球蛋白重鏈和輕鏈基因為克隆性重排。所有患者均有t(8；14)(q24；q32)-MYC／IgH改變。Burkitt淋巴瘤/白血?。?/p>

(1)細胞形態(tài)學：a.12

Burkitt淋巴瘤/白血病的預后不良因素包括：年齡偏大體能狀況差疾病晚期(III期以上)

骨髓(尤其是外周血出現(xiàn)原始細胞)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累乳酸脫氫酶(LDH)增高等。Burkitt淋巴瘤/白血病的預后不良因素包括：13二.成人ALL的預后分組

二.成人ALL的預后分組14

(1)標危組年齡<35歲，白細胞計數(shù)B-ALL<30×109/L、T-ALL<100×109/L，4周內(nèi)達CR。

(2)高危組年齡大于35歲，白細胞計數(shù)(WBC)B-ALL≥30×109/L、T-ALL≥100×109/L。免疫分型為前B-ALL、早期或成熟T-ALL，伴有t(9;22)/BCR-ABL或t(4;11)/MLL-AF4；達CR時間超過4周。(1)標危組年齡<35歲，白細胞計數(shù)B-ALL<30×15三.ALL的治療ALL患者一經(jīng)確診后應盡快開始治療，治療應根據(jù)疾病分型采用合適的治療方案、策略。三.ALL的治療ALL患者一經(jīng)確診后應盡快開始治療16(一)ALL的預治療

Burkitt淋巴瘤/白血病診斷后應進行預治療，防止腫瘤溶解綜合征的發(fā)生。

預治療方案：糖皮質(zhì)激素(如潑尼松、地塞米松等)口服或靜脈用，連續(xù)3-5天。可以和環(huán)磷酰胺（CTX）聯(lián)合應用(200mg/m2/d，靜脈滴注，連續(xù)3-5天)。(一)ALL的預治療Burkitt淋巴瘤/白血病17確診急性淋巴細胞白血病(Ph陰性或Ph陽性)：若WBC≥50109/L，或者肝脾、淋巴結(jié)腫大明顯，則使用預治療，以防止腫瘤溶解綜合征的發(fā)生。預治療方案：糖皮質(zhì)激素(如潑尼松、地塞米松等)口服或靜脈用，連續(xù)3-5天?？梢院虲TX聯(lián)合應用(200mg/m2/d，靜脈滴注，連續(xù)3-5天)。確診急性淋巴細胞白血病(Ph陰性或Ph陽性)：18(二)Burkitt淋巴瘤/白血病的治療(二)Burkitt淋巴瘤/白血病的治療19誘導緩解和緩解后治療治療方案建議采用短療程、短間隔的治療。治療療程應不少于6個，如MDACC的Hyper-CVAD（HD-MTX+HD-Ara-C）方案；GMALL方案(A、B方案)。鑒于CD20單克隆抗體(美羅華)可以明顯改善此類患者的預后，有條件的患者可聯(lián)合CD20單克隆抗體治療。誘導緩解和緩解后治療20治療中應注意充分的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)預防和治療，包括鞘注化療藥物和頭顱放療的進行?？紤]預后不良的患者可進行干細胞移植：有合適供體者可以行異基因干細胞移植(Allo-SCT)，無供體者可以考慮自體干細胞移植(ABMT)。治療中應注意充分的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)預防和治療，21(三)．Ph陰性急性淋巴細胞白血病(Ph--ALL)的治療(三)．Ph陰性急性淋巴細胞白血病(Ph--ALL)的治療22NCCN2012關(guān)于Ph-ALL誘導治療意見年青成人和青少年(AYA)：臨床試驗或參考兒童方案的多藥化療。(如GRAALL2003、CCG-1961、CALGB10403、PETHEMAALL-96方案等)——VDLP、VDCLP40-64歲：臨床試驗或多藥化療。(如CALGB8811、Hyper-CVAD、MRCUKALLXII/ECOG2993等)65歲：臨床試驗、或多藥化療、或糖皮質(zhì)激素。NCCN2012關(guān)于Ph-ALL誘導治療意見年青成人和青少年23誘導治療

至少應予長春新堿(VCR)或長春地辛、蒽環(huán)/蒽醌類藥物(如柔紅霉素-DNR、去甲氧柔紅霉素-IDA、阿霉素、米托蒽醌等)、糖皮質(zhì)激素(如潑尼松、地塞米松等)為基礎(chǔ)的方案(VDP)誘導治療。推薦采用VDP聯(lián)合CTX和門冬酰胺酶(L-ASP)組成的VDCLP方案，鼓勵開展臨床研究。

共識推薦誘導治療共識推薦24誘導治療中：

(1)蒽環(huán)/蒽醌類藥物：可以連續(xù)應用(連續(xù)2-3天；第1、3周，或僅第1周用藥)；也可以每周用藥一次。

用藥參考劑量：DNR30-60mg/m2/d2-3天、IDA8-12mg/m2/d2-3天、米托蒽醌(Mitox)6-10mg/m2/d2-3天(5mg/支；如果為2mg/支，劑量調(diào)整為6-8mg/m2/d)。

(2)單次應用CTX劑量較大時(超過1g)可以予美司鈉解救。

(3)誘導治療第14天復查骨髓，根據(jù)骨髓情況調(diào)整第3周的治療。誘導治療第28(±7)天判斷療效，未能達CR的患者進入挽救治療。誘導治療中：

(1)蒽環(huán)/蒽醌類藥物：可以連續(xù)應用25

CR后的鞏固強化治療：

(1)治療分層：達CR后應根據(jù)患者的危險度分組情況判斷是否需要行allo-HSCT，需行allo-HSCT者積極尋找供體。(2)達到CR后應盡快進入緩解后（鞏固強化）治療：緩解后強烈的鞏固治療可提高療效（尤其是高危組患者），最常用的方案包括6~8個療程的治療：含大劑量MTX、Ara-C、L-Asp的方案2~4個療程，再誘導方案1~2個療程。在整個治療過程中應強調(diào)非骨髓抑制性藥物（糖皮質(zhì)激素、VCR、L-Asp等）的應用。CR后的鞏固強化治療：26

①一般應含有HD-MTX方案：MTXl～3g／m2（T-ALL可以用到5g／m2）。應用HD-MTX時應爭取進行血清MTX濃度監(jiān)測，注意四氫葉酸鈣的解救，解救至血清MTX濃度0.1μmol／L(至少應低于0.25μmol／L)可停止解救。

②可選擇Ara-C（標準劑量或大劑量）為基礎(chǔ)的方案。

③可繼續(xù)應用含L-Asp的方案。

④緩解后6個月左右參考誘導治療方案再予誘導強化1次。①一般應含有HD-MTX方案：MTXl～3g／m227(3)干細胞移植：

有合適供體的患者(尤其是高危/極高危患者、MRD持續(xù)陽性的標危組患者）建議行異基因干細胞移植。

無合適供體的高危組患者(尤其是MRD微小殘留病監(jiān)測持續(xù)陰性者)、標危組患者可以考慮在充分的鞏固強化治療后進行自體干細胞移植(ABMT)。ABMT后的患者應繼續(xù)予一定的維持治療。

無移植條件的患者、持續(xù)屬于低危組的患者可繼續(xù)鞏固強化治療。(3)干細胞移植：

有合適供體的患者(尤其是高危/28維持治療

ALL患者強調(diào)維持治療，維持治療的基本方案：

6-巰基嘌呤(6-MP)60-100mg/m2每日一次，

MTX15-30mg/m2每周一次。

注意：

(1)6-MP晚上用藥效果更好，可以用硫鳥嘌呤(6-TG)替代6-MP。維持治療期間應注意監(jiān)測血常規(guī)和肝功能。

(2)ALL的維持治療既可以在完成鞏固強化治療之后單獨連續(xù)使用,也可與強化鞏固方案交替序貫進行。

(3)自取得完全緩解后總的治療周期至少2年。維持治療29(四)．Ph陽性急性淋巴細胞白血病的治療(Ph+-ALL)

(四)．Ph陽性急性淋巴細胞白血病的治療(Ph+-ALL)30誘導治療：

(一)非老年(年齡<55歲)Ph+-ALL的治療

和一般Ph陰性ALL一樣，建議予VCR或長春地辛、蒽環(huán)/蒽醌類藥物、糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)的方案(VDP)誘導治療；鼓勵進行臨床研究。

一旦融合基因或染色體核型/FISH證實為Ph/BCR-ABL陽性ALL則進入Ph＋-ALL治療序列：

(1)Ph/BCR-ABL陽性ALL治療中可以不再應用門冬酰胺酶。

誘導治療：31(4)建議于誘導化療結(jié)束時(約為治療的第28±7天左右)復查骨髓和細胞遺傳學(診斷時有異常者)、BCR/ABL融合基因，判斷療效。

(5)有干細胞移植條件者，行HLA人類白細胞抗原系統(tǒng)配型，尋找供體。

(2)自第8天或第15天開始加用酪氨酸激酶抑制劑(如伊馬替尼等)，伊馬替尼用藥劑量400mg-600mg/日，持續(xù)應用。若粒細胞缺乏(尤其是<

0.2x109/L)持續(xù)時間較長(超過1周)、出現(xiàn)感染發(fā)熱等并發(fā)癥時，可以臨時停用伊馬替尼，以減少患者的風險。

(3)血像恢復后(白細胞≥1x109/L，血小板≥50x109/L)可以進行鞘內(nèi)注射。(4)建議于誘導化療結(jié)束時(約為治療的第28±7天32緩解后治療

Ph/BCR-ABL陽性ALL的緩解后治療原則上參考一般ALL，但可以不再使用門冬酰胺酶。伊馬替尼應盡量持續(xù)應用至維持治療結(jié)束(無條件應用伊馬替尼的患者按一般ALL的治療方案進行，維持治療可以改為干擾素為基礎(chǔ)的方案)。有供體的患者可以在一定的鞏固強化治療后，盡早行Allo-SCT；伊馬替尼持續(xù)口服至行造血干細胞移植。

Allo-SCT后應定期監(jiān)測BCR/ABL融合基因表達，伊馬替尼至少應用至兩次融合基因為陰性。緩解后治療33

無供體、無條件或其他原因不能行Allo-SCT治療者，繼續(xù)接受鞏固強化化療和伊馬替尼的聯(lián)合治療。分子學陰性的患者可選擇ABMT，ABMT后的患者可予繼續(xù)伊馬替尼(無條件者用干擾素)維持治療。

無條件應用伊馬替尼者按計劃化療，化療結(jié)束后予干擾素為基礎(chǔ)的維持治療。

CNSL的預防治療參考一般ALL患者。無供體、無條件或其他原因不能行Allo-SCT治療者34維持治療可以應用伊馬替尼治療者，用伊馬替尼維持治療(可以聯(lián)合VCR、糖皮質(zhì)激素，至CR后2年)。不能堅持伊馬替尼治療者，采用干擾素(可以聯(lián)合VCR、糖皮質(zhì)激素)維持治療，300萬單位/次，1次/隔日(可以聯(lián)合VCR、糖皮質(zhì)激素)，緩解后至少治療2年。維持治療期間應盡量保證3-6個月復查一次：血常規(guī)、骨髓象、染色體核型和/或融合基因(BCR/ABL)。維持治療35老年（≥55歲）Ph+-ALL的治療

：可以在確診后采用伊馬替尼+V(D)P為基礎(chǔ)的治療。伊馬替尼連續(xù)應用，V(D)P方案間斷應用；整個治療周期至緩解后至少2年。老年（≥55歲）Ph+-ALL的治療：36(五)微小殘留病(MRD)的監(jiān)測

ALL整個治療期間應強調(diào)MRD的監(jiān)測：

(1)早期—誘導治療期間(第14天)或結(jié)束時(第28天)；

(2)緩解后定期監(jiān)測，應保證緩解后第16、22周的殘留病監(jiān)測。殘留病水平高的患者具有較高的復發(fā)危險,應進行較強的緩解后治療，以改善長期療效。

MRD的監(jiān)測一般采用流式細胞術(shù)，表達特殊融合基因者(如BCR/ABL)可以結(jié)合基因表達。(五)微小殘留病(MRD)的監(jiān)測37(六)．中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)的診斷、預防和治療

(六)．中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)的診斷、預防和治療38診斷標準目前CNSL尚無統(tǒng)一診斷標準。1985年在羅馬討論關(guān)于急性淋巴細胞白血病預后差的危險因素時提出CNSL下列診斷標準：腦脊液白細胞計數(shù)≥0.005×109／L，離心標本證明細胞為原始細胞者，即可診斷CNSL。診斷標準39CNSL的預防、治療任何類型的成人ALL均應強調(diào)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的早期預防。預防措施可以包括：(1)鞘內(nèi)化療；(2)放射治療；(3)大劑量全身化療；(4)多種措施聯(lián)合。CNSL的預防、治療40鞘內(nèi)化療：誘導治療過程中沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者可以在外周血已沒有原始細胞后即行腰穿、鞘注(白細胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)。鞘內(nèi)注射主要用藥包括地塞米松、甲氨喋呤(MTX)、阿糖胞苷(AraC)。常用劑量為MTX10-15mg/次或MTX+AraC(30-50mg/次)+地塞米松三聯(lián)(或兩聯(lián))用藥。鞏固強化治療中也應進行積極的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)的預防，主要是腰穿、鞘注(鞘注次數(shù)一般應達6次以上，高危組患者可達12次以上)，鞘注頻率一般不超過2次/周。鞘內(nèi)化療：41預防性頭顱放療：

18歲以上的高危組患者或35歲以上的患者可進行預防性頭顱放療，放療一般在緩解后的鞏固化療期進行。預防性照射部位為單純頭顱，總劑量：1800—2000cGy，分次完成。預防性頭顱放療：42確診CNSL的治療確診CNSL的患者，尤其是癥狀和體征較明顯者，建議先行腰穿、鞘注。MTX(10-15mg/次)+AraC(30-50mg/次)+地塞米松三聯(lián)(或兩聯(lián))鞘注，2次/周，直至腦脊液正常；以后每周1次4-6周。也可以在鞘注化療藥物至腦脊液白細胞數(shù)正常、癥狀體征好轉(zhuǎn)后再行放療(頭顱+脊髓放療)，頭顱放療劑量2000—2400cGy、脊髓放療劑量1800-2000cGy，分次完成。進行過預防性頭顱放療的患者原則上不進行二次放療。確診CNSL的治療43ALL治療反應的定義(參考NCCN2012)

完全緩解(CR)：

(1)外周血無原始細胞，無髓外白血??；

(2)三系造血恢復，骨髓原始細胞＜5%；

(3)中性粒細胞絕對計數(shù)(ANC)

≧1.0x109/L；

(4)血小板計數(shù)≧100x109/L；

(5)4周內(nèi)無復發(fā)。ALL治療反應的定義(參考NCCN2012)完全緩解(CR44CR伴血細胞不完全恢復(CRi)：PLT<100×109／L或ANC<1.0×109／L。其他應滿足CR的標準。難治性疾?。赫T導治療結(jié)束未能取得CR。疾病進展(PD)：外周血或骨髓原始細胞絕對數(shù)增加25%，或出現(xiàn)髓外疾病。疾病復發(fā)：已取得CR的患者外周血或骨髓又出現(xiàn)原始細胞(比例＞5%)，或出現(xiàn)髓外疾病。CR伴血細胞不完全恢復(CRi)：PLT<100×109／L45謝謝大家！謝謝大家！46樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。12月-2212月-22Sunday,December18,2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。12:04:5712:04:5712:0412/18/202212:04:57PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。12月-2212:04:5712:04Dec-2218-Dec-22加強交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。12:04:5712:04:5712:04Sunday,December18,2022安全在于心細，事故出在麻痹。12月-2212月-2212:04:5712:04:57December18,2022踏實肯干，努力奮斗。2022年12月18日12:04下午12月-2212月-22追求至善憑技術(shù)開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。18十二月202212:04:57下午12:04:5712月-22嚴格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。十二月2212:04下午12月-2212:04December18,2022作業(yè)標準記得牢，駕輕就熟除煩惱。2022/12/1812:04:5712:04:5718December2022好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。12:04:57下午12:04下午12:04:5712月-22專注今天，好好努力，剩下的交給時間。12月-2212月-2212:0412:04:5712:04:57Dec-22牢記安全之責，善謀安全之策，力務(wù)安全之實。2022/12/1812:04:57Sunday,December18,2022相信相信得力量。12月-222022/12/1812:04:5712月-22謝謝大家！樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。12月-2212月-2247樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。12月-2212月-22Sunday,December18,2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。12:04:5712:04:5712:0412/18/202212:04:57PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。12月-2212:04:5712:04Dec-2218-Dec-22加強交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。12:04:5712:04:5712:04Sunday,December18,2022安全在于心細，事故出在麻痹。12月-2212月-2212:04:5712:04:57December18,2022踏實肯干，努力奮斗。2022年12月18日12:04下午12月-2212月-22追求至善憑技術(shù)開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。18十二月202212:04:57下午12:04:5712月-22嚴格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。十二月2212:04下午12月-2212:04December18,2022作業(yè)標準記得牢，駕輕就熟除煩惱。2022/12/1812:04:5712:04:5718December2022好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。12:04:57下午12:04下午12:04:5712月-22專注今天，好好努力，剩下的交給時間。12月-2212月-2212:0412:04:5712:04:57Dec-22牢記安全之責，善謀安全之策，力務(wù)安全之實。2022/12/1812:04:57Sunday,December18,2022相信相信得力量。12月-222022/12/1812:04:5712月-22謝謝大家！樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。12月-2212月-2248踏實，奮斗，堅持，專業(yè)，努力成就未來。12月-2212月-22Sunday,December18,2022弄虛作假要不得，踏實肯干第一名。12:04:5712:04:5712:0412/18/202212:04:57PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。12月-2212:04:5712:04Dec-2218-Dec-22重于泰山，輕于鴻毛。12:04:5712:04:5712:04Sunday,December18,2022不可麻痹大意，要防微杜漸。12月-2212月-2212:04:5712:04:57December18,2022加強自身建設(shè)，增強個人的休養(yǎng)。2022年12月18日12:04下午12月-2212月-22追求卓越，讓自己更好，向上而生。18十二月202212:04:57下午12:04:5712月-22嚴格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。十二月2212:04下午12月-2212:04December18,2022重規(guī)矩，嚴要求，少危險。2022/12/1812:04:5712:04:5718December2022好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。12:04:57下午12:04下午12:04:5712月-22每天都是美好的一天，新的一天開啟。12月-2212月-2212:0412:04:5712:04:57Dec-22務(wù)實，奮斗，成就，成功。2022/12/1812:04:57Sunday,December18,2022抓住每一次機會不能輕易流失，這樣我們才能真正強大。12月-222022/12/1812:04:5712月-22謝謝大家！踏實，奮斗，堅持，專業(yè)，努力成就未來。12月-2212月-249中國成人急性淋巴細胞白血病診斷及治療的專家共識中國成人急性淋巴細胞白血病診斷及治療的專家共識50急性淋巴細胞白血病是淋巴細胞惡性增殖性疾病起源于單克隆B淋巴細胞和T淋巴細胞的前體細胞，特點是骨髓和外周血中出現(xiàn)大量原始和幼稚淋巴細胞，它的增生及聚集抑制正常造血，出現(xiàn)三系細胞減少。急性淋巴細胞白血病是淋巴細胞惡性增殖性疾病起51病因1.電離輻射2.化學因素（苯，烷化劑）3.病毒（EBV）4.遺傳因素5.其他血液病的最終轉(zhuǎn)變病因1.電離輻射52臨床表現(xiàn)11.貧血（較早出現(xiàn)并漸加重，表現(xiàn)蒼白、無力、頭暈、心悸、厭食和浮腫等）2.出血（皮膚出血點、瘀斑、鼻衄、牙齦和口腔黏膜出血，月經(jīng)增多等；重時有血尿、消化道出血甚者可發(fā)生顱內(nèi)出血）3.發(fā)熱和感染（一半的病人由發(fā)熱起病，上呼吸道及肺部感染、肛周感染和胃腸炎較常見）臨床表現(xiàn)11.貧血（較早出現(xiàn)并漸加重，表現(xiàn)蒼白、無力、頭暈、53臨床表現(xiàn)21.肝脾和淋巴結(jié)腫大2.骨和關(guān)節(jié)疼痛3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病4.睪丸白血病臨床表現(xiàn)21.肝脾和淋巴結(jié)腫大54主要內(nèi)容診斷分型預后分組治療預治療

Burkitt白血病/淋巴瘤的治療

Ph陰性ALL的治療

Ph陽性ALL的治療:(1)非老年

(2)老年患者

CNSL的預防和治療ALL療效判斷標準

主要內(nèi)容診斷分型551、法美英協(xié)作組關(guān)于ALL的

形態(tài)學分型

法國、美國、英國（FAB）協(xié)作組于1976年用Romonowsky染色觀察血片及骨髓涂片，根據(jù)細胞大小、核漿比例、核仁大小及數(shù)量、細胞胞漿嗜堿程度等，輔以細胞化學染色對ALL各亞型細胞特征歸納如下表：1、法美英協(xié)作組關(guān)于ALL的

形態(tài)學分型

法國、美國、英國（56L1：原幼淋巴細胞以小細胞為主，大細胞<25%,核圓形，偶有凹陷與折疊，核染色質(zhì)粗，結(jié)構(gòu)較一致，核仁少而小，不清楚，胞質(zhì)少，輕或中度嗜堿，細胞化學顯示MPO和SBB陰性，陽性細胞<3%,PAS陽性呈顆?；驂K狀陽性，NSE陰性。L1：原幼淋巴細胞以小細胞為主，大細胞<25%,核圓形，偶57L2：原幼淋巴細胞以大細胞為主，>25%,核型不規(guī)則，可見凹陷與折疊，核染色質(zhì)較疏松，結(jié)構(gòu)不一致，核仁1個或多個較清楚，胞質(zhì)量常較多，輕或中度嗜堿，有些細胞深染，細胞化學同L1。L2：原幼淋巴細胞以大細胞為主，>25%,核型不規(guī)則，可見58L3：亦稱Burkitt型，原幼淋巴細胞大小較一致，以大細胞為主，核形較規(guī)則，染色質(zhì)呈均勻細點狀，核仁明顯，1個或多個，呈小泡狀，胞質(zhì)量較多，深藍色，空泡明顯，多呈蜂窩狀，細胞化學同L1。L3：亦稱Burkitt型，原幼淋巴細胞大小較一致，以大細592、2008年WHO標準前體B--ALL：細胞形態(tài)學如L1或L2，免疫表型為B系：CD19、CD22、CD79a、CD10陽性，TdT^+。占ALL中80%~~85%。前體T-ALL：細胞形態(tài)學如L1或L2，免疫表型為T系：CD3、CD7、CD4、CD8陽性，TDT亦可陽性，占ALL中15%~~20%WHO將L3（BurKitt型）歸入成熟B細胞腫瘤中2、2008年WHO標準前體B--ALL：細胞形態(tài)學如60Burkitt淋巴瘤/白血?。?/p>

(1)細胞形態(tài)學：a.典型BL；b.變異型：漿細胞樣和不典型Burkitt／Burkitt樣BL。

(2)免疫表型：細胞表達輕鏈限制性膜IgM和B細胞相關(guān)抗原CD19、CD20、CD22、CD10，100%的細胞Ki-67陽性。

(3)遺傳學：腫瘤細胞的免疫球蛋白重鏈和輕鏈基因為克隆性重排。所有患者均有t(8；14)(q24；q32)-MYC／IgH改變。Burkitt淋巴瘤/白血病：

(1)細胞形態(tài)學：a.61

Burkitt淋巴瘤/白血病的預后不良因素包括：年齡偏大體能狀況差疾病晚期(III期以上)

骨髓(尤其是外周血出現(xiàn)原始細胞)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累乳酸脫氫酶(LDH)增高等。Burkitt淋巴瘤/白血病的預后不良因素包括：62二.成人ALL的預后分組

二.成人ALL的預后分組63

(1)標危組年齡<35歲，白細胞計數(shù)B-ALL<30×109/L、T-ALL<100×109/L，4周內(nèi)達CR。

(2)高危組年齡大于35歲，白細胞計數(shù)(WBC)B-ALL≥30×109/L、T-ALL≥100×109/L。免疫分型為前B-ALL、早期或成熟T-ALL，伴有t(9;22)/BCR-ABL或t(4;11)/MLL-AF4；達CR時間超過4周。(1)標危組年齡<35歲，白細胞計數(shù)B-ALL<30×64三.ALL的治療ALL患者一經(jīng)確診后應盡快開始治療，治療應根據(jù)疾病分型采用合適的治療方案、策略。三.ALL的治療ALL患者一經(jīng)確診后應盡快開始治療65(一)ALL的預治療

Burkitt淋巴瘤/白血病診斷后應進行預治療，防止腫瘤溶解綜合征的發(fā)生。

預治療方案：糖皮質(zhì)激素(如潑尼松、地塞米松等)口服或靜脈用，連續(xù)3-5天。可以和環(huán)磷酰胺（CTX）聯(lián)合應用(200mg/m2/d，靜脈滴注，連續(xù)3-5天)。(一)ALL的預治療Burkitt淋巴瘤/白血病66確診急性淋巴細胞白血病(Ph陰性或Ph陽性)：若WBC≥50109/L，或者肝脾、淋巴結(jié)腫大明顯，則使用預治療，以防止腫瘤溶解綜合征的發(fā)生。預治療方案：糖皮質(zhì)激素(如潑尼松、地塞米松等)口服或靜脈用，連續(xù)3-5天?？梢院虲TX聯(lián)合應用(200mg/m2/d，靜脈滴注，連續(xù)3-5天)。確診急性淋巴細胞白血病(Ph陰性或Ph陽性)：67(二)Burkitt淋巴瘤/白血病的治療(二)Burkitt淋巴瘤/白血病的治療68誘導緩解和緩解后治療治療方案建議采用短療程、短間隔的治療。治療療程應不少于6個，如MDACC的Hyper-CVAD（HD-MTX+HD-Ara-C）方案；GMALL方案(A、B方案)。鑒于CD20單克隆抗體(美羅華)可以明顯改善此類患者的預后，有條件的患者可聯(lián)合CD20單克隆抗體治療。誘導緩解和緩解后治療69治療中應注意充分的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)預防和治療，包括鞘注化療藥物和頭顱放療的進行。考慮預后不良的患者可進行干細胞移植：有合適供體者可以行異基因干細胞移植(Allo-SCT)，無供體者可以考慮自體干細胞移植(ABMT)。治療中應注意充分的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)預防和治療，70(三)．Ph陰性急性淋巴細胞白血病(Ph--ALL)的治療(三)．Ph陰性急性淋巴細胞白血病(Ph--ALL)的治療71NCCN2012關(guān)于Ph-ALL誘導治療意見年青成人和青少年(AYA)：臨床試驗或參考兒童方案的多藥化療。(如GRAALL2003、CCG-1961、CALGB10403、PETHEMAALL-96方案等)——VDLP、VDCLP40-64歲：臨床試驗或多藥化療。(如CALGB8811、Hyper-CVAD、MRCUKALLXII/ECOG2993等)65歲：臨床試驗、或多藥化療、或糖皮質(zhì)激素。NCCN2012關(guān)于Ph-ALL誘導治療意見年青成人和青少年72誘導治療

至少應予長春新堿(VCR)或長春地辛、蒽環(huán)/蒽醌類藥物(如柔紅霉素-DNR、去甲氧柔紅霉素-IDA、阿霉素、米托蒽醌等)、糖皮質(zhì)激素(如潑尼松、地塞米松等)為基礎(chǔ)的方案(VDP)誘導治療。推薦采用VDP聯(lián)合CTX和門冬酰胺酶(L-ASP)組成的VDCLP方案，鼓勵開展臨床研究。

共識推薦誘導治療共識推薦73誘導治療中：

(1)蒽環(huán)/蒽醌類藥物：可以連續(xù)應用(連續(xù)2-3天；第1、3周，或僅第1周用藥)；也可以每周用藥一次。

用藥參考劑量：DNR30-60mg/m2/d2-3天、IDA8-12mg/m2/d2-3天、米托蒽醌(Mitox)6-10mg/m2/d2-3天(5mg/支；如果為2mg/支，劑量調(diào)整為6-8mg/m2/d)。

(2)單次應用CTX劑量較大時(超過1g)可以予美司鈉解救。

(3)誘導治療第14天復查骨髓，根據(jù)骨髓情況調(diào)整第3周的治療。誘導治療第28(±7)天判斷療效，未能達CR的患者進入挽救治療。誘導治療中：

(1)蒽環(huán)/蒽醌類藥物：可以連續(xù)應用74

CR后的鞏固強化治療：

(1)治療分層：達CR后應根據(jù)患者的危險度分組情況判斷是否需要行allo-HSCT，需行allo-HSCT者積極尋找供體。(2)達到CR后應盡快進入緩解后（鞏固強化）治療：緩解后強烈的鞏固治療可提高療效（尤其是高危組患者），最常用的方案包括6~8個療程的治療：含大劑量MTX、Ara-C、L-Asp的方案2~4個療程，再誘導方案1~2個療程。在整個治療過程中應強調(diào)非骨髓抑制性藥物（糖皮質(zhì)激素、VCR、L-Asp等）的應用。CR后的鞏固強化治療：75

①一般應含有HD-MTX方案：MTXl～3g／m2（T-ALL可以用到5g／m2）。應用HD-MTX時應爭取進行血清MTX濃度監(jiān)測，注意四氫葉酸鈣的解救，解救至血清MTX濃度0.1μmol／L(至少應低于0.25μmol／L)可停止解救。

②可選擇Ara-C（標準劑量或大劑量）為基礎(chǔ)的方案。

③可繼續(xù)應用含L-Asp的方案。

④緩解后6個月左右參考誘導治療方案再予誘導強化1次。①一般應含有HD-MTX方案：MTXl～3g／m276(3)干細胞移植：

有合適供體的患者(尤其是高危/極高?；颊?、MRD持續(xù)陽性的標危組患者）建議行異基因干細胞移植。

無合適供體的高危組患者(尤其是MRD微小殘留病監(jiān)測持續(xù)陰性者)、標危組患者可以考慮在充分的鞏固強化治療后進行自體干細胞移植(ABMT)。ABMT后的患者應繼續(xù)予一定的維持治療。

無移植條件的患者、持續(xù)屬于低危組的患者可繼續(xù)鞏固強化治療。(3)干細胞移植：

有合適供體的患者(尤其是高危/77維持治療

ALL患者強調(diào)維持治療，維持治療的基本方案：

6-巰基嘌呤(6-MP)60-100mg/m2每日一次，

MTX15-30mg/m2每周一次。

注意：

(1)6-MP晚上用藥效果更好，可以用硫鳥嘌呤(6-TG)替代6-MP。維持治療期間應注意監(jiān)測血常規(guī)和肝功能。

(2)ALL的維持治療既可以在完成鞏固強化治療之后單獨連續(xù)使用,也可與強化鞏固方案交替序貫進行。

(3)自取得完全緩解后總的治療周期至少2年。維持治療78(四)．Ph陽性急性淋巴細胞白血病的治療(Ph+-ALL)

(四)．Ph陽性急性淋巴細胞白血病的治療(Ph+-ALL)79誘導治療：

(一)非老年(年齡<55歲)Ph+-ALL的治療

和一般Ph陰性ALL一樣，建議予VCR或長春地辛、蒽環(huán)/蒽醌類藥物、糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)的方案(VDP)誘導治療；鼓勵進行臨床研究。

一旦融合基因或染色體核型/FISH證實為Ph/BCR-ABL陽性ALL則進入Ph＋-ALL治療序列：

(1)Ph/BCR-ABL陽性ALL治療中可以不再應用門冬酰胺酶。

誘導治療：80(4)建議于誘導化療結(jié)束時(約為治療的第28±7天左右)復查骨髓和細胞遺傳學(診斷時有異常者)、BCR/ABL融合基因，判斷療效。

(5)有干細胞移植條件者，行HLA人類白細胞抗原系統(tǒng)配型，尋找供體。

(2)自第8天或第15天開始加用酪氨酸激酶抑制劑(如伊馬替尼等)，伊馬替尼用藥劑量400mg-600mg/日，持續(xù)應用。若粒細胞缺乏(尤其是<

0.2x109/L)持續(xù)時間較長(超過1周)、出現(xiàn)感染發(fā)熱等并發(fā)癥時，可以臨時停用伊馬替尼，以減少患者的風險。

(3)血像恢復后(白細胞≥1x109/L，血小板≥50x109/L)可以進行鞘內(nèi)注射。(4)建議于誘導化療結(jié)束時(約為治療的第28±7天81緩解后治療

Ph/BCR-ABL陽性ALL的緩解后治療原則上參考一般ALL，但可以不再使用門冬酰胺酶。伊馬替尼應盡量持續(xù)應用至維持治療結(jié)束(無條件應用伊馬替尼的患者按一般ALL的治療方案進行，維持治療可以改為干擾素為基礎(chǔ)的方案)。有供體的患者可以在一定的鞏固強化治療后，盡早行Allo-SCT；伊馬替尼持續(xù)口服至行造血干細胞移植。

Allo-SCT后應定期監(jiān)測BCR/ABL融合基因表達，伊馬替尼至少應用至兩次融合基因為陰性。緩解后治療82

無供體、無條件或其他原因不能行Allo-SCT治療者，繼續(xù)接受鞏固強化化療和伊馬替尼的聯(lián)合治療。分子學陰性的患者可選擇ABMT，ABMT后的患者可予繼續(xù)伊馬替尼(無條件者用干擾素)維持治療。

無條件應用伊馬替尼者按計劃化療，化療結(jié)束后予干擾素為基礎(chǔ)的維持治療。

CNSL的預防治療參考一般ALL患者。無供體、無條件或其他原因不能行Allo-SCT治療者83維持治療可以應用伊馬替尼治療者，用伊馬替尼維持治療(可以聯(lián)合VCR、糖皮質(zhì)激素，至CR后2年)。不能堅持伊馬替尼治療者，采用干擾素(可以聯(lián)合VCR、糖皮質(zhì)激素)維持治療，300萬單位/次，1次/隔日(可以聯(lián)合VCR、糖皮質(zhì)激素)，緩解后至少治療2年。維持治療期間應盡量保證3-6個月復查一次：血常規(guī)、骨髓象、染色體核型和/或融合基因(BCR/ABL)。維持治療84老年（≥55歲）Ph+-ALL的治療

：可以在確診后采用伊馬替尼+V(D)P為基礎(chǔ)的治療。伊馬替尼連續(xù)應用，V(D)P方案間斷應用；整個治療周期至緩解后至少2年。老年（≥55歲）Ph+-ALL的治療：85(五)微小殘留病(MRD)的監(jiān)測

ALL整個治療期間應強調(diào)MRD的監(jiān)測：

(1)早期—誘導治療期間(第14天)或結(jié)束時(第28天)；

(2)緩解后定期監(jiān)測，應保證緩解后第16、22周的殘留病監(jiān)測。殘留病水平高的患者具有較高的復發(fā)危險,應進行較強的緩解后治療，以改善長期療效。

MRD的監(jiān)測一般采用流式細胞術(shù)，表達特殊融合基因者(如BCR/ABL)可以結(jié)合基因表達。(五)微小殘留病(MRD)的監(jiān)測86(六)．中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)的診斷、預防和治療

(六)．中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)的診斷、預防和治療87診斷標準目前CNSL尚無統(tǒng)一診斷標準。1985年在羅馬討論關(guān)于急性淋巴細胞白血病預后差的危險因素時提出CNSL下列診斷標準：腦脊液白細胞計數(shù)≥0.005×109／L，離心標本證明細胞為原始細胞者，即可診斷CNSL。診斷標準88CNSL的預防、治療任何類型的成人ALL均應強調(diào)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的早期預防。預防措施可以包括：(1)鞘內(nèi)化療；(2)放射治療；(3)大劑量全身化療；(4)多種措施聯(lián)合。CNSL的預防、治療89鞘內(nèi)化療：誘導治療過程中沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者可以在外周血已沒有原始細胞后即行腰穿、鞘注(白細胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)。鞘內(nèi)注射主要用藥包括地塞米松、甲氨喋呤(MTX)、阿糖胞苷(AraC)。常用劑量為MTX10-15mg/次或MTX+AraC(30-50mg/次)+地塞米松三聯(lián)(或兩聯(lián))用藥。鞏固強化治療中也應進行積極的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)的預防，主要是腰穿、鞘注(鞘注次數(shù)一般應達6次以上，高危組患者可達12次以上)，鞘注頻率一般不超過2次/周。鞘內(nèi)化療：90預防性頭顱放療：

18歲以上的高危組患者或35歲以上的患者可進行預防性頭顱放療，放療一般在緩解后的鞏固化療期進行。預防性照射部位為單純頭顱，總劑量：1800—2000cGy，分次完成。預防性頭顱放療：91確診CNSL的治療確診CNSL的患者，尤其是癥狀和體征較明顯者，建議先行腰穿、鞘注。MTX(10-15mg/次)+AraC(30-50mg/次)+地塞米松三聯(lián)(或兩聯(lián))鞘注，2次/周，直至腦脊液正常；以后每周1次4-6周。也可以在鞘注化療藥物至腦脊液白細胞數(shù)正常、癥狀體征好轉(zhuǎn)后再行放療(頭顱+脊髓放療)，頭顱放療劑量2000—2400cGy、脊髓放療劑量1800-2000cGy，分次完成。進行過預防性頭顱放療的患者原則上不進行二次放療。確診CNSL的治療92ALL治療反應的定義(參考NCCN2012)

完全緩解(CR)：

(1)外周血無原始細胞，無髓外白血??；

(2)三系造血恢復，骨髓原始細胞＜5%；

(3)中性粒細胞絕對計數(shù)(ANC)

≧1.0x109/L；

(4)血小板計數(shù)≧100x109/L；

(5)4周內(nèi)無復發(fā)。ALL治療反應的定義(參考NCCN2012)完全緩解(CR93CR伴血細胞不完全恢復(CRi)：PLT<100×109／L或ANC<1.0×109／L。其他應滿足CR的標準。難治性疾?。赫T導治療結(jié)束未能取得CR。疾病進展(PD)：外周血或骨髓原始細胞絕對數(shù)增加25%，或出現(xiàn)髓外疾病。疾病復發(fā)：已取得CR的患者外周血或骨髓又出現(xiàn)原始細胞(比例＞5%)，或出現(xiàn)髓外疾病。CR伴血細胞不完全恢復(CRi)：PLT<100×109／L94謝謝大家！謝謝大家！95樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。12月-2212月-22Sunday,December18,2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。12:04:5712:04:5712:0412/18/202212:04:57PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。12月-2212:04:5712:04Dec-2218-Dec-22加強交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。12:04:5712:04:5712:04Sunday,December18,2022安全在于心細，事故出在麻痹。12月-22