診斷學(xué)-血-尿課件

第十九節(jié)血尿1整理版課件第十九節(jié)血尿1整理版課件血尿定義血尿（hematuria）:鏡下血尿和肉眼血尿鏡下血尿:指尿色正常，須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定，通常離心沉淀后的尿液鏡檢每高倍視野有紅細(xì)胞3個以上。肉眼血尿:指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可見血尿。2整理版課件血尿定義血尿（hematuria）:鏡下血尿和肉眼血尿2整[血尿病因]血尿是泌尿系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一98%泌尿系統(tǒng)疾病2%全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變3整理版課件[血尿病因]血尿是泌尿系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一3整理版課血尿病因

(98%泌尿系統(tǒng)疾病)腎小球疾病如急、慢性腎小球腎炎、lgA腎病、遺體性腎炎和薄基底膜腎病各種間質(zhì)性腎炎尿路感染泌尿系統(tǒng)結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、多囊腎、血管異常，尿路憩室、息肉和先天性畸形等。4整理版課件血尿病因

(98%泌尿系統(tǒng)疾病)腎小球疾病如急、慢性血尿病因

(2%全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變)1、全身性疾?、俑腥拘约膊。簲⊙Y、流行性出血熱、猩紅熱、鉤端螺旋體病和絲蟲病等②血液?。喊籽　⒃僖徽系K性貧血、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜和在血友?、勖庖吆妥陨砻庖咝约膊。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、皮肌炎、類風(fēng)顯性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥等引起腎損害時④心、血管疾?。簛喖毙约?xì)菌生心內(nèi)膜炎、急進(jìn)性高血壓、慢性心力衰竭、腎動脈栓塞和腎靜脈血栓形成等5整理版課件血尿病因

(2%全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變)1、血尿病因

(2%全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變)2、尿路鄰近器官疾?、偌甭郧傲邢傺住⒕蚁傺注诩毙耘枨谎谆蚰撃[、宮頸癌、輸卵管炎、陰道炎③急性闌尾炎④直腸和結(jié)腸癌等6整理版課件血尿病因

(2%全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變)2、血尿病因

(2%全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變)3、化學(xué)物品或藥品對尿路的損害①如磺胺藥、消炎痛、甘露醇、汞、鉛、鎘等重金屬－－－腎小管的損害②環(huán)磷酰胺－－－出血性膀胱炎③抗凝劑如肝素過量－－－出現(xiàn)血尿。7整理版課件血尿病因

(2%全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變)3、血尿病因

(2%全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變)功能性血尿平時運(yùn)動量小的健康人，突然加大運(yùn)動量可出現(xiàn)運(yùn)動性血尿8整理版課件血尿病因

(2%全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變)功能血尿臨床表現(xiàn)

（尿顏色的改變)排除假性血尿：紅色尿不一定是血尿①血紅蛋白尿（暗紅色或醬油色，不濕濁無沉淀，鏡檢無或僅有少量紅細(xì)胞）②卟啉尿（棕紅色或葡萄酒色，不濕濁，鏡檢無紅細(xì)胞）③藥物如大黃、利福平，氨基比林④進(jìn)食某些紅色蔬菜也可排紅色尿，但鏡檢無紅細(xì)胞。鏡下血尿－－顏色正常肉眼血尿－－出血量不同，尿呈不同顏色尿呈淡紅色－－洗肉水樣，>=1ml/L尿出血嚴(yán)重－－血狀尿(腎臟出血－－尿與血混合均勻，呈暗紅色膀胱或前列腺出血呈鮮紅，有時有血凝塊）9整理版課件血尿臨床表現(xiàn)

（尿顏色的改變)排除假性血尿：血尿臨床表現(xiàn)

（分段尿異常）尿三杯試驗(yàn)：用三個清潔玻璃杯分別留起始段，中段和終末段尿觀察起始段血尿－－病變在尿道終末段血尿－－病變在膀胱頸部，三角區(qū)或后尿道的前列腺和精囊腺全程血尿－－腎臟或輸尿管10整理版課件血尿臨床表現(xiàn)

（分段尿異常）尿三杯試驗(yàn)：用三個清潔玻璃杯血尿臨床表現(xiàn)

（鏡下血尿）

鏡下血尿尿顏色正常，但鏡檢有紅細(xì)胞腎小球性血尿－－紅細(xì)胞大小不一形態(tài)多樣（紅細(xì)胞從腎小球基底膜漏出，擠壓－腎小管滲透梯度－PH影響－紅細(xì)胞膜受損－血紅蛋白溢出而變形）－－腎小球腎炎腎后性－－均一型血尿（鏡下紅細(xì)胞形態(tài)單一，與外周血近似）－－腎盂腎盞，輸尿管，膀胱和前列腺病變11整理版課件血尿臨床表現(xiàn)

（鏡下血尿）鏡下血尿尿顏色正常，但鏡檢血尿臨床表現(xiàn)

（癥狀性血尿）血尿的同時患者伴有全身或局部癥狀而以泌尿系統(tǒng)癥狀為主如伴有腎區(qū)鈍痛或絞痛－－病變在腎臟尿頻尿急和排尿困難－－膀胱和尿道病變12整理版課件血尿臨床表現(xiàn)

（癥狀性血尿）血尿的同時患者伴有全身或局部血尿臨床表現(xiàn)

（無癥狀性血尿）血尿既無泌尿道癥狀也無全身癥狀見于某些疾病的早期－－如腎結(jié)核，腎癌或膀胱癌早期13整理版課件血尿臨床表現(xiàn)

（無癥狀性血尿）血尿既無泌尿道癥狀也無全身血尿伴隨癥狀①腎絞痛－－尿路結(jié)石②尿流中斷或排尿困難－－膀胱和尿道結(jié)石③尿頻尿急尿痛－－膀胱炎和尿道炎，同時伴有腰痛，高熱畏寒常為腎盂腎炎④水腫、高血壓、蛋白尿－－腎小球腎炎⑤腎腫塊－－腫瘤⑥皮膚粘膜及其他部位出血－－血液病和某些感染性疾?、呷槊幽颍z蟲病，慢性腎盂腎炎？。14整理版課件血尿伴隨癥狀①腎絞痛－－尿路結(jié)石14整理版課件血尿問診要點(diǎn)①排除假性血尿，藥品、食物、月經(jīng)期間、痔瘡等②血尿出現(xiàn)在尿程的哪一段，是否全程血尿，有無血塊③是否伴有全身或泌尿系統(tǒng)癥狀④有無腰腹部新近外傷和泌尿道器械檢查史⑤過去是否有高血壓和腎炎史⑥家族中有無耳聾和腎炎史。15整理版課件血尿問診要點(diǎn)①排除假性血尿，藥品、食物、月經(jīng)期間、痔瘡等15血尿診斷程序16整理版課件血尿診斷程序16整理版課件內(nèi)科性血尿全程無痛不凝紅細(xì)胞管型變形腎臟病其他表現(xiàn)17整理版課件內(nèi)科性血尿全程17整理版課件注意事項(xiàng)1．尿中沒有紅細(xì)胞并不能完全排除血尿：低滲尿或酸性尿時紅細(xì)胞溶解2．尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查的結(jié)果是相對的：尿紅細(xì)胞形態(tài)受許多因素影響，如腎小球源性血尿?yàn)槊黠@肉眼血尿和使用有利尿劑時，可表現(xiàn)為均一、正常形態(tài)；非腎小球源性血尿在低滲尿或酸性尿時可出現(xiàn)畸形、多形性的紅細(xì)胞。3．肉眼血尿的蛋白量大于1g/24h，或鏡下血尿的蛋白量大于500mg/24h，提示為腎小球源性血尿。4．非腎小球源性血尿一般不會出現(xiàn)病理管型，尤其是紅細(xì)胞管型，一旦出現(xiàn)提示為腎小球源性血尿。5．兒童血尿常見原因：特發(fā)性高尿鈣癥\左腎靜脈壓迫綜合征（胡桃夾現(xiàn)象）6．婦女腰痛-血尿綜合征：腰痛可以為單側(cè)或雙側(cè)，反復(fù)鏡下血尿或肉眼血尿，部分患者可以有尿痛、發(fā)熱及少量蛋白尿等。多見于年輕女性，通常與服用雌激素的避孕藥有關(guān)。18整理版課件注意事項(xiàng)1．尿中沒有紅細(xì)胞并不能完全排除血尿：低滲尿或酸性尿19整理版課件19整理版課件第二十節(jié)尿頻尿急和尿痛20整理版課件第二十節(jié)尿頻尿急和尿痛20整理版課件尿頻尿急和尿痛定義尿頻（frequentmicturition）是指單位時間內(nèi)排尿次數(shù)增多。正常成人白天排尿4-6次，夜間0-2次尿急（urgentmicturition）是指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，難以控制尿痛（odynuria）是指患者排尿時感覺恥骨上區(qū)，會陰部和尿道內(nèi)疼痛或燒炮感尿頻，尿急和尿痛合稱為膀胱刺激征21整理版課件尿頻尿急和尿痛定義尿頻（frequentmicturi尿頻尿急和尿痛

（病因與臨床表現(xiàn)）22整理版課件尿頻尿急和尿痛

（病因與臨床表現(xiàn)）22整理版課件尿頻病因與臨床表現(xiàn)生理性尿頻飲水過多，精神緊張或氣候寒冷時排尿次數(shù)增多屬正?，F(xiàn)象，特點(diǎn)是每次尿量不少，也不伴隨其他癥狀病理性尿頻

①多尿性尿頻：排尿次數(shù)增多而每次尿量不少，全日總尿量增多。見于糖尿病，尿崩癥，精神性多飲和急性腎功能衰竭的多尿期

②炎癥性尿頻：尿頻而每次尿量少，多伴有尿急和尿痛，尿液鏡檢可見炎性細(xì)胞。見于膀胱炎、尿道炎、前列腺炎和尿道旁腺炎等

③神經(jīng)性尿頻：尿頻而每次尿量少，不伴尿急尿痛，尿液鏡檢無炎性細(xì)胞。見于中樞及周圍神經(jīng)病變?nèi)珩。窠?jīng)源性膀胱④膀胱容量減少性尿頻：表現(xiàn)為持續(xù)性尿頻，藥物治療難以緩解，每次尿量少。見于膀胱占位性病變；妊娠子宮增大或卵巢腫等壓迫膀胱；膀胱結(jié)核引起膀胱纖維性縮窄⑤尿道口周圍病變：尿道口息肉，處女膜傘和尿道旁腺囊腫等刺激尿道口引起尿頻23整理版課件尿頻病因與臨床表現(xiàn)生理性尿頻飲水過多，精神緊張或氣尿急病因與臨床表現(xiàn)炎癥：急性膀胱炎，尿道炎，特別是膀胱三角區(qū)和后尿道炎癥，尿急癥狀特別明顯；急性前腺炎常有尿急，慢性前列腺炎因伴有腺體增生肥大，故有排尿困難，尿線細(xì)和尿流中斷。結(jié)石和異物：膀胱和尿道結(jié)石或異物刺激粘膜產(chǎn)生尿頻。腫瘤：膀胱癌和前列腺癌。神經(jīng)源性：精神因素和神經(jīng)源性膀胱（neurogenicbladder）。高溫環(huán)境下尿液高度濃縮，酸性高的尿可刺激膀胱或尿道粘膜產(chǎn)生尿急。24整理版課件尿急病因與臨床表現(xiàn)炎癥：急性膀胱炎，尿道炎，特別是膀胱三尿痛病因與臨床表現(xiàn)引起尿急的病因幾乎都可以起尿痛疼痛部位多在恥骨上區(qū)，會陰部和尿道內(nèi)尿痛性質(zhì)可為灼痛或刺痛尿道炎多在排尿開始時出現(xiàn)疼痛后尿道炎、膀胱炎和前列腺炎常出現(xiàn)末性尿痛。25整理版課件尿痛病因與臨床表現(xiàn)引起尿急的病因幾乎都可以起尿痛25整理版課尿頻尿急和尿痛伴隨癥狀膀胱炎和尿道炎－－尿頻伴有尿急和尿痛腎盂腎炎－－伴有雙側(cè)腰痛膀胱結(jié)核－－伴有血尿，午后低熱，乏力盜汗精神性多飲－－尿頻不伴尿急和尿痛，但伴有多飲多尿和口渴－－糖尿病和尿崩癥。膀胱癌－－伴無痛性血尿前列腺增生－－伴尿線細(xì)，進(jìn)行性排尿困難膀胱結(jié)石堵住開口或后尿道結(jié)石嵌頓－－伴尿流突然中斷－－膀胱結(jié)石堵住開口或后尿道結(jié)石嵌頓26整理版課件尿頻尿急和尿痛伴隨癥狀膀胱炎和尿道炎－－尿頻伴有尿急和尿尿頻尿急和尿痛問診要點(diǎn)了解尿頻程度，單位時間排尿頻率，如每小時或每天排尿次數(shù)，每次排尿間隔時間和每次排尿量尿頻是否伴有尿急和尿痛，三者皆有多為炎癥，單純尿頻應(yīng)逐一分析其病因。尿痛的部位和時間，排尿時恥骨上區(qū)痛多為膀胱炎；排尿畢時尿道內(nèi)或尿道口痛多為尿道炎。是否伴有全身癥狀，如發(fā)熱畏寒，腹痛腰痛，乏力盜汗，精神抑郁，肢體麻木等，如有以上癥狀應(yīng)作相應(yīng)檢查，排除相關(guān)疾病。尿路感染的誘因及反復(fù)發(fā)作史：如勞累，受涼或月經(jīng)期，是否接受導(dǎo)尿、尿路器戒檢查或流產(chǎn)術(shù)有無慢性病史，如結(jié)核病，糖尿病，腎炎和尿路結(jié)石。27整理版課件尿頻尿急和尿痛問診要點(diǎn)了解尿頻程度，單位時間排尿頻率，如第二十一節(jié)少尿、無尿與多尿28整理版課件第二十一節(jié)少尿、無尿與多尿28整理版課件少尿、無尿與多尿

定義正常成人24h尿量約為1000-2000ml少尿（oliguria）：如24h尿量少于400ml,或每h尿量少于17ml無尿：如24h尿量少于100ml，12h完全無尿稱為無尿多尿(polyuria)：如24h尿量超過2500ml29整理版課件少尿、無尿與多尿

定義正常成人24h尿量約為1000-200少尿、無尿

病因與發(fā)生機(jī)制基本病因有如下三類：腎前性腎性腎后性30整理版課件少尿、無尿

病因與發(fā)生機(jī)制基本病因有如下三類：30整理版課件少尿、無尿

病因與發(fā)生機(jī)制腎前性：有效血容量減少：多種原因引起的休克、重度失水、大出血、腎病綜合征和肝腎綜合征，大量水分滲入組織間隙和漿膜腔，血容量減少，腎血流減少。心臟排血功能下降：各種原因所致的心功能不全，嚴(yán)重的心律失常，心肺復(fù)蘇后體循環(huán)功能不穩(wěn)定。血壓下降所致腎血流減少。腎血管病變：腎血管狹窄或炎癥，腎病綜合征，狼瘡性腎炎，長期臥床不起所致的腎動脈栓塞血栓形成；高血壓危象，妊高癥等引起腎動脈持續(xù)痙攣，腎缺血導(dǎo)致急性腎衰。31整理版課件少尿、無尿

病因與發(fā)生機(jī)制腎前性：31整理版課件少尿、無尿

病因與發(fā)生機(jī)制腎性：腎小球病變：重癥急性腎炎，急進(jìn)性腎炎和慢性腎炎因嚴(yán)重感染，血壓持續(xù)增高或腎毒性藥物作用引起腎功能急劇惡化。腎小管病變：急性間質(zhì)性腎炎包括藥物性和感染性間質(zhì)性腎炎；生物毒或重32整理版課件少尿、無尿

病因與發(fā)生機(jī)制腎性：32整理版課件少尿、無尿

病因與發(fā)生機(jī)制腎后性：各種原因引起的機(jī)械性尿路梗阻：如結(jié)石，血凝塊，壞死組織阻塞輸尿管，膀胱進(jìn)出口或后尿道。尿路的外壓：如腫瘤、腹膜后淋巴瘤、特發(fā)性腹膜后纖維化、前列腺肥大。其他：輸尿管手術(shù)后，結(jié)核或潰瘍愈合后瘢痕攣縮，腎嚴(yán)重下垂或游走腎所致的腎扭轉(zhuǎn)，神經(jīng)源性膀胱等。33整理版課件少尿、無尿

病因與發(fā)生機(jī)制腎后性：33整理版課件34整理版課件34整理版課件多尿（1）區(qū)分多尿、尿頻、一過性多尿（2）區(qū)分高滲性多尿\低滲性多尿（3）尋找多尿原因35整理版課件多尿（1）區(qū)分多尿、尿頻、一過性多尿35整理版課件區(qū)分多尿、尿頻、一過性多尿尿頻：次數(shù)多而總量不多一過性多尿：健康人飲水過多、大量輸入葡萄糖、急性尿路梗阻梗阻解除后、急性腎衰恢復(fù)期、應(yīng)用利尿劑、應(yīng)用甲狀腺素治療黏液性水腫、激素治療腎病綜合征36整理版課件區(qū)分多尿、尿頻、一過性多尿尿頻：次數(shù)多而總量不多36整理版課區(qū)分高滲性多尿\低滲性多尿高滲性多尿：尿比重大于1.020，尿滲透壓大于800，是溶質(zhì)利尿結(jié)果。低滲性多尿：尿比重小于1.005，尿滲透壓小于200，是水利尿結(jié)果。37整理版課件區(qū)分高滲性多尿\低滲性多尿高滲性多尿：尿比重大于1.020，尋找多尿原因高滲性多尿：尿糖↑（糖尿?。‐尿素↑（高熱量鼻飼綜合征）\尿鈉↑（腎上腺皮質(zhì)功能減退）低滲性多尿：中樞性多尿：由于抗利尿激素相對或絕對不足，如垂體性尿崩癥，對垂體加壓素試驗(yàn)敏感。腎源性多尿：由于某些因素?fù)p傷了腎臟髓質(zhì)的高滲狀態(tài)或破壞了腎小管上皮細(xì)胞對抗利尿激素的反應(yīng)所致，如慢性腎小管間質(zhì)性腎炎、低鉀性腎病、高鈣性腎病、重金屬中毒腎病，對垂體加壓素試驗(yàn)不敏感。精神性多尿：對限水試驗(yàn)和垂體加壓素試驗(yàn)均敏感。38整理版課件尋找多尿原因高滲性多尿：尿糖↑（糖尿病）\尿素↑（高熱量鼻飼多尿病因與發(fā)生機(jī)制

（持續(xù)性多尿）

內(nèi)分泌代謝障礙①垂體性尿崩癥，因下丘腦-垂體病變使抗利尿激素（anti-diuretichormone,ADH）分泌減少或缺乏，腎遠(yuǎn)曲小管重吸收水分下降，排出低比重尿，量可達(dá)到5000ml/日以上②糖尿病，尿內(nèi)含糖多引起容質(zhì)性利尿，尿量增多③原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，血液中過多的鈣和尿中高濃度磷需要大量水分將其排出而形成多尿④原發(fā)性醛固酮增多癥，引起血中高濃度鈉，刺激滲透壓感受器，攝入水分增多，排尿增多。腎臟疾病①腎性尿崩癥，腎遠(yuǎn)曲小管和集合管存在先天或獲得性缺陷，對抗利尿激素反應(yīng)性降低，水分重吸收減少而出現(xiàn)多尿②腎小管濃縮功能不全，見于慢性腎炎，慢性腎盂腎炎，腎小球硬化，腎小管酸中毒，藥物化學(xué)物品或重金屬對腎小管的損害。也可見于急性腎衰多尿期等。精神因素：精神性多飲患者常自覺煩渴而大量飲水引起多尿。39整理版課件多尿病因與發(fā)生機(jī)制

（持續(xù)性多尿）

內(nèi)分泌代謝障礙39整理版夜尿增多夜尿量超過全天總尿量的一半以上（年輕人白夜比2：1，60歲則為1：1）僅有次數(shù)增多而夜尿總量不多，常見于精神緊張或神經(jīng)質(zhì)的患者生理性夜尿增多：睡前大量飲水、服用利尿劑、心功能不全水腫患者病理性夜尿增多：由于腎小管間質(zhì)受到損傷導(dǎo)致腎臟的濃縮功能下降，見于慢性腎小管間質(zhì)性疾病、高血壓腎損害、慢性腎功能不全40整理版課件夜尿增多夜尿量超過全天總尿量的一半以上（年輕人白夜比2：1，少尿、無尿與多尿伴隨癥狀少尿①開始出現(xiàn)少尿的時間；②少尿程度即具體尿量，應(yīng)以24h尿量為準(zhǔn)。③有無引起少尿的病因如休克，大出血，脫水或心功能不全等。④過去和現(xiàn)在是否有泌尿系統(tǒng)疾病如慢性腎炎，尿路結(jié)石，前列腺肥大等；⑤少尿伴隨何種癥狀。多尿①開始出現(xiàn)多尿的時間；②24h總尿量；③有無煩渴多飲和全天水?dāng)z入量；④是否服用利尿劑；⑤同時伴有何種癥狀；⑥有無慢性病史，用藥史及療效情況等。41整理版課件少尿、無尿與多尿伴隨癥狀少尿41整理版課件七、腎臟疾病的診斷要求臨床診斷病因診斷：原發(fā)性繼發(fā)性遺傳性病理診斷：部位及病理類型腎功能診斷：正常急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭（分期）并發(fā)疾病診斷42整理版課件七、腎臟疾病的診斷要求臨床診斷42整理版課件八、臨床思維模式（一）常規(guī)思維（二）跳躍思維（三）排除思維（四）橫向思維（五）一元化思維43整理版課件八、臨床思維模式（一）常規(guī)思維43整理版課件（一）常規(guī)思維先常見病，后少見病對于不典型病例容易漏診。以急性腎盂腎炎為例：1．全身型：易誤診為重感冒、傷寒、敗血癥2．胃腸型：急性腹痛、胃腸功能紊亂，誤診為胃腸炎、闌尾炎、膽囊炎3．結(jié)核型：低熱、血尿，誤診為腎結(jié)核4．結(jié)石型：腎絞痛、血尿，誤診為尿路結(jié)石5．腰痛型：背痛、腰痛6．隱匿型：無癥狀，尿培養(yǎng)陽性。44整理版課件（一）常規(guī)思維先常見病，后少見病44整理版課件（二）跳躍思維抓住難以解釋臨床表現(xiàn)，進(jìn)行短突診斷不典型流行性出血熱腎損害皮膚黏膜綜合征鼠傷寒45整理版課件（二）跳躍思維抓住難以解釋臨床表現(xiàn)，進(jìn)行短突診斷45整理版課（三）排除思維非糖尿病腎病在1型糖尿病很少見，約為5%，而2型糖尿病伴蛋白尿患者，約30%是非糖尿病腎病。因此，2型糖尿病合并蛋白尿不能簡單地診斷為糖尿病腎病，在下列情況下要高度懷疑為非糖尿病腎病或糖尿病合并非糖尿病腎病：．蛋白尿不伴糖尿病視網(wǎng)膜病變．病程5年內(nèi)出現(xiàn)顯性蛋白尿．腎功能不全不伴明顯的蛋白尿．突然出現(xiàn)的腎病綜合征．GFR快速下降（>1ml/min/month）．持續(xù)肉眼血尿或無法解釋的鏡下血尿．紅細(xì)胞管型46整理版課件（三）排除思維非糖尿病腎病在1型糖尿病很少（四）橫向思維對于同一個癥狀、體征或某項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)異常，由多種疾病引起，臨床思維要盡可能展開，以便更快捷地找到診斷線索。以血清補(bǔ)體C3下降為例：血清補(bǔ)體C3下降：急性感染后腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎炎、狼瘡性腎炎、急進(jìn)性腎炎（2型）、乙型肝炎病毒相關(guān)性肝炎、肝硬變性腎小球病、感染性心內(nèi)膜炎腎損害、分流性腎炎、冷球蛋白血癥腎炎47整理版課件（四）橫向思維對于同一個癥狀、體征或某項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)異常，由多種（五）一元化思維臨床上遇到多系統(tǒng)表現(xiàn)，盡可能用一個病解釋，往往能解決疑難病癥的診斷，甚至發(fā)現(xiàn)新病種。如各種以綜合征命名的疾病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、小血管炎、布-加氏綜合征、皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征。48整理版課件（五）一元化思維臨床上遇到多系統(tǒng)表現(xiàn)，盡可能49整理版課件49整理版課件50整理版課件50整理版課件謝謝51整理版課件謝謝51整理版課件52整理版課件52整理版課件感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請及時聯(lián)系我們刪除，謝謝配合！感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，第十九節(jié)血尿54整理版課件第十九節(jié)血尿1整理版課件血尿定義血尿（hematuria）:鏡下血尿和肉眼血尿鏡下血尿:指尿色正常，須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定，通常離心沉淀后的尿液鏡檢每高倍視野有紅細(xì)胞3個以上。肉眼血尿:指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可見血尿。55整理版課件血尿定義血尿（hematuria）:鏡下血尿和肉眼血尿2整[血尿病因]血尿是泌尿系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一98%泌尿系統(tǒng)疾病2%全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變56整理版課件[血尿病因]血尿是泌尿系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一3整理版課血尿病因

(98%泌尿系統(tǒng)疾病)腎小球疾病如急、慢性腎小球腎炎、lgA腎病、遺體性腎炎和薄基底膜腎病各種間質(zhì)性腎炎尿路感染泌尿系統(tǒng)結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、多囊腎、血管異常，尿路憩室、息肉和先天性畸形等。57整理版課件血尿病因

(98%泌尿系統(tǒng)疾病)腎小球疾病如急、慢性血尿病因

(2%全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變)1、全身性疾?、俑腥拘约膊。簲⊙Y、流行性出血熱、猩紅熱、鉤端螺旋體病和絲蟲病等②血液病：白血病、再一障礙性貧血、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜和在血友病③免疫和自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、皮肌炎、類風(fēng)顯性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥等引起腎損害時④心、血管疾?。簛喖毙约?xì)菌生心內(nèi)膜炎、急進(jìn)性高血壓、慢性心力衰竭、腎動脈栓塞和腎靜脈血栓形成等58整理版課件血尿病因

(2%全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變)1、血尿病因

(2%全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變)2、尿路鄰近器官疾病①急慢性前列腺炎、精囊腺炎②急性盆腔炎或膿腫、宮頸癌、輸卵管炎、陰道炎③急性闌尾炎④直腸和結(jié)腸癌等59整理版課件血尿病因

(2%全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變)2、血尿病因

(2%全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變)3、化學(xué)物品或藥品對尿路的損害①如磺胺藥、消炎痛、甘露醇、汞、鉛、鎘等重金屬－－－腎小管的損害②環(huán)磷酰胺－－－出血性膀胱炎③抗凝劑如肝素過量－－－出現(xiàn)血尿。60整理版課件血尿病因

(2%全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變)3、血尿病因

(2%全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變)功能性血尿平時運(yùn)動量小的健康人，突然加大運(yùn)動量可出現(xiàn)運(yùn)動性血尿61整理版課件血尿病因

(2%全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變)功能血尿臨床表現(xiàn)

（尿顏色的改變)排除假性血尿：紅色尿不一定是血尿①血紅蛋白尿（暗紅色或醬油色，不濕濁無沉淀，鏡檢無或僅有少量紅細(xì)胞）②卟啉尿（棕紅色或葡萄酒色，不濕濁，鏡檢無紅細(xì)胞）③藥物如大黃、利福平，氨基比林④進(jìn)食某些紅色蔬菜也可排紅色尿，但鏡檢無紅細(xì)胞。鏡下血尿－－顏色正常肉眼血尿－－出血量不同，尿呈不同顏色尿呈淡紅色－－洗肉水樣，>=1ml/L尿出血嚴(yán)重－－血狀尿(腎臟出血－－尿與血混合均勻，呈暗紅色膀胱或前列腺出血呈鮮紅，有時有血凝塊）62整理版課件血尿臨床表現(xiàn)

（尿顏色的改變)排除假性血尿：血尿臨床表現(xiàn)

（分段尿異常）尿三杯試驗(yàn)：用三個清潔玻璃杯分別留起始段，中段和終末段尿觀察起始段血尿－－病變在尿道終末段血尿－－病變在膀胱頸部，三角區(qū)或后尿道的前列腺和精囊腺全程血尿－－腎臟或輸尿管63整理版課件血尿臨床表現(xiàn)

（分段尿異常）尿三杯試驗(yàn)：用三個清潔玻璃杯血尿臨床表現(xiàn)

（鏡下血尿）

鏡下血尿尿顏色正常，但鏡檢有紅細(xì)胞腎小球性血尿－－紅細(xì)胞大小不一形態(tài)多樣（紅細(xì)胞從腎小球基底膜漏出，擠壓－腎小管滲透梯度－PH影響－紅細(xì)胞膜受損－血紅蛋白溢出而變形）－－腎小球腎炎腎后性－－均一型血尿（鏡下紅細(xì)胞形態(tài)單一，與外周血近似）－－腎盂腎盞，輸尿管，膀胱和前列腺病變64整理版課件血尿臨床表現(xiàn)

（鏡下血尿）鏡下血尿尿顏色正常，但鏡檢血尿臨床表現(xiàn)

（癥狀性血尿）血尿的同時患者伴有全身或局部癥狀而以泌尿系統(tǒng)癥狀為主如伴有腎區(qū)鈍痛或絞痛－－病變在腎臟尿頻尿急和排尿困難－－膀胱和尿道病變65整理版課件血尿臨床表現(xiàn)

（癥狀性血尿）血尿的同時患者伴有全身或局部血尿臨床表現(xiàn)

（無癥狀性血尿）血尿既無泌尿道癥狀也無全身癥狀見于某些疾病的早期－－如腎結(jié)核，腎癌或膀胱癌早期66整理版課件血尿臨床表現(xiàn)

（無癥狀性血尿）血尿既無泌尿道癥狀也無全身血尿伴隨癥狀①腎絞痛－－尿路結(jié)石②尿流中斷或排尿困難－－膀胱和尿道結(jié)石③尿頻尿急尿痛－－膀胱炎和尿道炎，同時伴有腰痛，高熱畏寒常為腎盂腎炎④水腫、高血壓、蛋白尿－－腎小球腎炎⑤腎腫塊－－腫瘤⑥皮膚粘膜及其他部位出血－－血液病和某些感染性疾病⑦乳糜尿－－絲蟲病，慢性腎盂腎炎？。67整理版課件血尿伴隨癥狀①腎絞痛－－尿路結(jié)石14整理版課件血尿問診要點(diǎn)①排除假性血尿，藥品、食物、月經(jīng)期間、痔瘡等②血尿出現(xiàn)在尿程的哪一段，是否全程血尿，有無血塊③是否伴有全身或泌尿系統(tǒng)癥狀④有無腰腹部新近外傷和泌尿道器械檢查史⑤過去是否有高血壓和腎炎史⑥家族中有無耳聾和腎炎史。68整理版課件血尿問診要點(diǎn)①排除假性血尿，藥品、食物、月經(jīng)期間、痔瘡等15血尿診斷程序69整理版課件血尿診斷程序16整理版課件內(nèi)科性血尿全程無痛不凝紅細(xì)胞管型變形腎臟病其他表現(xiàn)70整理版課件內(nèi)科性血尿全程17整理版課件注意事項(xiàng)1．尿中沒有紅細(xì)胞并不能完全排除血尿：低滲尿或酸性尿時紅細(xì)胞溶解2．尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查的結(jié)果是相對的：尿紅細(xì)胞形態(tài)受許多因素影響，如腎小球源性血尿?yàn)槊黠@肉眼血尿和使用有利尿劑時，可表現(xiàn)為均一、正常形態(tài)；非腎小球源性血尿在低滲尿或酸性尿時可出現(xiàn)畸形、多形性的紅細(xì)胞。3．肉眼血尿的蛋白量大于1g/24h，或鏡下血尿的蛋白量大于500mg/24h，提示為腎小球源性血尿。4．非腎小球源性血尿一般不會出現(xiàn)病理管型，尤其是紅細(xì)胞管型，一旦出現(xiàn)提示為腎小球源性血尿。5．兒童血尿常見原因：特發(fā)性高尿鈣癥\左腎靜脈壓迫綜合征（胡桃夾現(xiàn)象）6．婦女腰痛-血尿綜合征：腰痛可以為單側(cè)或雙側(cè)，反復(fù)鏡下血尿或肉眼血尿，部分患者可以有尿痛、發(fā)熱及少量蛋白尿等。多見于年輕女性，通常與服用雌激素的避孕藥有關(guān)。71整理版課件注意事項(xiàng)1．尿中沒有紅細(xì)胞并不能完全排除血尿：低滲尿或酸性尿72整理版課件19整理版課件第二十節(jié)尿頻尿急和尿痛73整理版課件第二十節(jié)尿頻尿急和尿痛20整理版課件尿頻尿急和尿痛定義尿頻（frequentmicturition）是指單位時間內(nèi)排尿次數(shù)增多。正常成人白天排尿4-6次，夜間0-2次尿急（urgentmicturition）是指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，難以控制尿痛（odynuria）是指患者排尿時感覺恥骨上區(qū)，會陰部和尿道內(nèi)疼痛或燒炮感尿頻，尿急和尿痛合稱為膀胱刺激征74整理版課件尿頻尿急和尿痛定義尿頻（frequentmicturi尿頻尿急和尿痛

（病因與臨床表現(xiàn)）75整理版課件尿頻尿急和尿痛

（病因與臨床表現(xiàn)）22整理版課件尿頻病因與臨床表現(xiàn)生理性尿頻飲水過多，精神緊張或氣候寒冷時排尿次數(shù)增多屬正常現(xiàn)象，特點(diǎn)是每次尿量不少，也不伴隨其他癥狀病理性尿頻

①多尿性尿頻：排尿次數(shù)增多而每次尿量不少，全日總尿量增多。見于糖尿病，尿崩癥，精神性多飲和急性腎功能衰竭的多尿期

②炎癥性尿頻：尿頻而每次尿量少，多伴有尿急和尿痛，尿液鏡檢可見炎性細(xì)胞。見于膀胱炎、尿道炎、前列腺炎和尿道旁腺炎等

③神經(jīng)性尿頻：尿頻而每次尿量少，不伴尿急尿痛，尿液鏡檢無炎性細(xì)胞。見于中樞及周圍神經(jīng)病變?nèi)珩?，神?jīng)源性膀胱④膀胱容量減少性尿頻：表現(xiàn)為持續(xù)性尿頻，藥物治療難以緩解，每次尿量少。見于膀胱占位性病變；妊娠子宮增大或卵巢腫等壓迫膀胱；膀胱結(jié)核引起膀胱纖維性縮窄⑤尿道口周圍病變：尿道口息肉，處女膜傘和尿道旁腺囊腫等刺激尿道口引起尿頻76整理版課件尿頻病因與臨床表現(xiàn)生理性尿頻飲水過多，精神緊張或氣尿急病因與臨床表現(xiàn)炎癥：急性膀胱炎，尿道炎，特別是膀胱三角區(qū)和后尿道炎癥，尿急癥狀特別明顯；急性前腺炎常有尿急，慢性前列腺炎因伴有腺體增生肥大，故有排尿困難，尿線細(xì)和尿流中斷。結(jié)石和異物：膀胱和尿道結(jié)石或異物刺激粘膜產(chǎn)生尿頻。腫瘤：膀胱癌和前列腺癌。神經(jīng)源性：精神因素和神經(jīng)源性膀胱（neurogenicbladder）。高溫環(huán)境下尿液高度濃縮，酸性高的尿可刺激膀胱或尿道粘膜產(chǎn)生尿急。77整理版課件尿急病因與臨床表現(xiàn)炎癥：急性膀胱炎，尿道炎，特別是膀胱三尿痛病因與臨床表現(xiàn)引起尿急的病因幾乎都可以起尿痛疼痛部位多在恥骨上區(qū)，會陰部和尿道內(nèi)尿痛性質(zhì)可為灼痛或刺痛尿道炎多在排尿開始時出現(xiàn)疼痛后尿道炎、膀胱炎和前列腺炎常出現(xiàn)末性尿痛。78整理版課件尿痛病因與臨床表現(xiàn)引起尿急的病因幾乎都可以起尿痛25整理版課尿頻尿急和尿痛伴隨癥狀膀胱炎和尿道炎－－尿頻伴有尿急和尿痛腎盂腎炎－－伴有雙側(cè)腰痛膀胱結(jié)核－－伴有血尿，午后低熱，乏力盜汗精神性多飲－－尿頻不伴尿急和尿痛，但伴有多飲多尿和口渴－－糖尿病和尿崩癥。膀胱癌－－伴無痛性血尿前列腺增生－－伴尿線細(xì)，進(jìn)行性排尿困難膀胱結(jié)石堵住開口或后尿道結(jié)石嵌頓－－伴尿流突然中斷－－膀胱結(jié)石堵住開口或后尿道結(jié)石嵌頓79整理版課件尿頻尿急和尿痛伴隨癥狀膀胱炎和尿道炎－－尿頻伴有尿急和尿尿頻尿急和尿痛問診要點(diǎn)了解尿頻程度，單位時間排尿頻率，如每小時或每天排尿次數(shù)，每次排尿間隔時間和每次排尿量尿頻是否伴有尿急和尿痛，三者皆有多為炎癥，單純尿頻應(yīng)逐一分析其病因。尿痛的部位和時間，排尿時恥骨上區(qū)痛多為膀胱炎；排尿畢時尿道內(nèi)或尿道口痛多為尿道炎。是否伴有全身癥狀，如發(fā)熱畏寒，腹痛腰痛，乏力盜汗，精神抑郁，肢體麻木等，如有以上癥狀應(yīng)作相應(yīng)檢查，排除相關(guān)疾病。尿路感染的誘因及反復(fù)發(fā)作史：如勞累，受涼或月經(jīng)期，是否接受導(dǎo)尿、尿路器戒檢查或流產(chǎn)術(shù)有無慢性病史，如結(jié)核病，糖尿病，腎炎和尿路結(jié)石。80整理版課件尿頻尿急和尿痛問診要點(diǎn)了解尿頻程度，單位時間排尿頻率，如第二十一節(jié)少尿、無尿與多尿81整理版課件第二十一節(jié)少尿、無尿與多尿28整理版課件少尿、無尿與多尿

定義正常成人24h尿量約為1000-2000ml少尿（oliguria）：如24h尿量少于400ml,或每h尿量少于17ml無尿：如24h尿量少于100ml，12h完全無尿稱為無尿多尿(polyuria)：如24h尿量超過2500ml82整理版課件少尿、無尿與多尿

定義正常成人24h尿量約為1000-200少尿、無尿

病因與發(fā)生機(jī)制基本病因有如下三類：腎前性腎性腎后性83整理版課件少尿、無尿

病因與發(fā)生機(jī)制基本病因有如下三類：30整理版課件少尿、無尿

病因與發(fā)生機(jī)制腎前性：有效血容量減少：多種原因引起的休克、重度失水、大出血、腎病綜合征和肝腎綜合征，大量水分滲入組織間隙和漿膜腔，血容量減少，腎血流減少。心臟排血功能下降：各種原因所致的心功能不全，嚴(yán)重的心律失常，心肺復(fù)蘇后體循環(huán)功能不穩(wěn)定。血壓下降所致腎血流減少。腎血管病變：腎血管狹窄或炎癥，腎病綜合征，狼瘡性腎炎，長期臥床不起所致的腎動脈栓塞血栓形成；高血壓危象，妊高癥等引起腎動脈持續(xù)痙攣，腎缺血導(dǎo)致急性腎衰。84整理版課件少尿、無尿

病因與發(fā)生機(jī)制腎前性：31整理版課件少尿、無尿

病因與發(fā)生機(jī)制腎性：腎小球病變：重癥急性腎炎，急進(jìn)性腎炎和慢性腎炎因嚴(yán)重感染，血壓持續(xù)增高或腎毒性藥物作用引起腎功能急劇惡化。腎小管病變：急性間質(zhì)性腎炎包括藥物性和感染性間質(zhì)性腎炎；生物毒或重85整理版課件少尿、無尿

病因與發(fā)生機(jī)制腎性：32整理版課件少尿、無尿

病因與發(fā)生機(jī)制腎后性：各種原因引起的機(jī)械性尿路梗阻：如結(jié)石，血凝塊，壞死組織阻塞輸尿管，膀胱進(jìn)出口或后尿道。尿路的外壓：如腫瘤、腹膜后淋巴瘤、特發(fā)性腹膜后纖維化、前列腺肥大。其他：輸尿管手術(shù)后，結(jié)核或潰瘍愈合后瘢痕攣縮，腎嚴(yán)重下垂或游走腎所致的腎扭轉(zhuǎn)，神經(jīng)源性膀胱等。86整理版課件少尿、無尿

病因與發(fā)生機(jī)制腎后性：33整理版課件87整理版課件34整理版課件多尿（1）區(qū)分多尿、尿頻、一過性多尿（2）區(qū)分高滲性多尿\低滲性多尿（3）尋找多尿原因88整理版課件多尿（1）區(qū)分多尿、尿頻、一過性多尿35整理版課件區(qū)分多尿、尿頻、一過性多尿尿頻：次數(shù)多而總量不多一過性多尿：健康人飲水過多、大量輸入葡萄糖、急性尿路梗阻梗阻解除后、急性腎衰恢復(fù)期、應(yīng)用利尿劑、應(yīng)用甲狀腺素治療黏液性水腫、激素治療腎病綜合征89整理版課件區(qū)分多尿、尿頻、一過性多尿尿頻：次數(shù)多而總量不多36整理版課區(qū)分高滲性多尿\低滲性多尿高滲性多尿：尿比重大于1.020，尿滲透壓大于800，是溶質(zhì)利尿結(jié)果。低滲性多尿：尿比重小于1.005，尿滲透壓小于200，是水利尿結(jié)果。90整理版課件區(qū)分高滲性多尿\低滲性多尿高滲性多尿：尿比重大于1.020，尋找多尿原因高滲性多尿：尿糖↑（糖尿?。‐尿素↑（高熱量鼻飼綜合征）\尿鈉↑（腎上腺皮質(zhì)功能減退）低滲性多尿：中樞性多尿：由于抗利尿激素相對或絕對不足，如垂體性尿崩癥，對垂體加壓素試驗(yàn)敏感。腎源性多尿：由于某些因素?fù)p傷了腎臟髓質(zhì)的高滲狀態(tài)或破壞了腎小管上皮細(xì)胞對抗利尿激素的反應(yīng)所致，如慢性腎小管間質(zhì)性腎炎、低鉀性腎病、高鈣性腎病、重金屬中毒腎病，對垂體加壓素試驗(yàn)不敏感。精神性多尿：對限水試驗(yàn)和垂體加壓素試驗(yàn)均敏感。91整理版課件尋找多尿原因高滲性多尿：尿糖↑（糖尿?。‐尿素↑（高熱量鼻飼多尿病因與發(fā)生機(jī)制

（持續(xù)性多尿）

內(nèi)分泌代謝障礙①垂體性尿崩癥，因下丘腦-垂體病變使抗利尿激素（anti-diuretichormone,ADH）分泌減少或缺乏，腎遠(yuǎn)曲小管重吸收水分下降，排出低比重尿，量可達(dá)到5000ml/日以上②糖尿病，尿內(nèi)含糖多引起容質(zhì)性利尿，尿量增多③原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，血液中過多的鈣和尿中高濃度磷需要大量水分將其排出而形成多尿④原發(fā)性醛固酮增多癥，引起血中高濃度鈉，刺激滲透壓感受器，攝入水分增多，排尿增多。腎臟疾?、倌I性尿崩癥，腎遠(yuǎn)曲小管和集合管存在先天或獲得性缺陷，對抗利尿激素反應(yīng)性降低，水分重吸收減少而出現(xiàn)多尿②腎小管濃縮功能不全，見于慢性腎炎，慢性腎盂腎炎，腎小球硬化，腎小管酸中毒，藥物化學(xué)物品或重金屬對腎小管的損害。也可見于急性腎衰多尿期等。精神因素：精神性多飲患者常自覺煩渴而大量飲水引起多尿。92整理版課件多尿病因與發(fā)生機(jī)制

（持續(xù)性多尿）

內(nèi)分泌代謝障礙39整理版夜尿增多夜尿量超過全天總尿量的一半以上（年輕人白夜比2：1，60歲則為1：1）僅有次數(shù)增多而夜尿總量不多，常見于精神緊張或神經(jīng)質(zhì)的患者生理性夜尿增多：睡前大量飲水、服用利尿劑、心功能不全水腫患者病理性夜尿增多：由于腎小管間質(zhì)受到損傷導(dǎo)致腎臟的濃縮功能下降，見