正壓機械通氣的臨床應(yīng)用課件

正壓機械通氣的臨床應(yīng)用2022/12/18正壓機械通氣的臨床應(yīng)用正壓機械通氣的臨床應(yīng)用2022/12/13正壓機械通氣的臨床1機械通氣的基本概念一種臟器功能支持手段支持對象：通氣和/或氧合功能障礙的患者支持器械：呼吸機（ventilator）支持目標：恢復(fù)有效通氣并改善氧合支持目的：是為治療原發(fā)病爭取時間正壓機械通氣的臨床應(yīng)用機械通氣的基本概念一種臟器功能支持手段正壓機械通氣的臨床應(yīng)用2機械通氣的方式有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）無創(chuàng)通氣正壓通氣（NPPV）負壓通氣正壓機械通氣的臨床應(yīng)用機械通氣的方式有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）正壓機械通氣的臨床應(yīng)用3正壓呼吸機的工作原理運動方程（equationofmotion）

P＝PEEPi+F×R+VT/CP驅(qū)動壓，PEEPi內(nèi)源性呼氣末正壓,F流速R氣道阻力,VT潮氣量，C順應(yīng)性，正壓機械通氣的臨床應(yīng)用正壓呼吸機的工作原理運動方程（equationofmot4正壓通氣的病理-生理學(xué)效應(yīng)正壓機械通氣的臨床應(yīng)用正壓通氣的病理-生理學(xué)效應(yīng)正壓機械通氣的臨床應(yīng)用5正壓通氣對通氣功能的影響減少呼吸功：減少氧耗/CO2產(chǎn)出量（VO2/VCO2）克服阻力,為鎮(zhèn)靜/肌松保駕改善肺泡通氣：增加分鐘通氣量(VE)/潮氣量(VT)PACO2=0.863×VCO2/（VT-VD）

正壓機械通氣的臨床應(yīng)用正壓通氣對通氣功能的影響正壓機械通氣的臨床應(yīng)用6女，37歲，咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天余，意識不清2小時SIMV+PSV，VT280-300，f12，PEEP0，F(xiàn)iO250％平臺壓40-45，PEEPi22pH7.1，PO280,PCO2146正壓機械通氣的臨床應(yīng)用女，37歲，咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天余，意識不清2小時7呼吸支持針頭穿刺并胸骨上皮膚切開排氣，按壓皮膚排氣

控制液體以減輕氣道水腫

給予力月西、靜安聯(lián)合阿端鎮(zhèn)靜、肌松

控制患者體溫:冰毯及CRRT降溫控制感染

——維持VE3-3.5L/min正壓機械通氣的臨床應(yīng)用呼吸支持針頭穿刺并胸骨上皮膚切開排氣，按壓皮膚排氣正壓機械8正壓通氣對換氣的影響改善氧合：提高PaO2或DO2減少氧耗：降低呼吸功和自主分鐘通氣量提高吸氧濃度(FiO2)呼氣末正壓(PEEP)：增加呼氣末肺容積（EELV）延長吸氣時間(TI)：增加吸氣末肺容積（EILV）正壓機械通氣的臨床應(yīng)用正壓通氣對換氣的影響改善氧合：提高PaO2或DO2正壓機械通9對循環(huán)系統(tǒng)的影響：心肺交互作用胸內(nèi)壓變化靜脈回流障礙：前負荷↓肺容積變化心臟及大血管受壓（類心包填塞）肺血管受壓，右心負荷增加

——CO↓，BP↓正壓機械通氣的臨床應(yīng)用對循環(huán)系統(tǒng)的影響：心肺交互作用胸內(nèi)壓變化正壓機械通氣的臨床應(yīng)10對循環(huán)系統(tǒng)的影響：心肺交互作用氣道壓力肺的力學(xué)性質(zhì)前負荷心臟的功能狀態(tài)健康心臟：主要與前負荷有關(guān)心功能不全：?正壓機械通氣的臨床應(yīng)用對循環(huán)系統(tǒng)的影響：心肺交互作用氣道壓力正壓機械通氣的臨床應(yīng)用11男，73歲，因“咳嗽、咳黃白色痰9天，喘憋伴咯血痰6天，加重8小時“入院

16：45pm情況：T38.1，P127，BP179/93，RR30，煩躁，大汗，雙肺可聞及彌漫性粗大濕羅音SIMV+PSV，VT450，f10，PS16，PEEP6，F(xiàn)iO2100％VT548ml,MV14.2LABG：pH7.36，PaCO237，PaO25711-12-2PM正壓機械通氣的臨床應(yīng)用男，73歲，因“咳嗽、咳黃白色痰9天，喘憋伴咯血痰6天，加重12處理策略咪唑安定鎮(zhèn)靜嗎啡5mg靜推，10分鐘后5mg靜推，給予冰帽降溫SIMV+PSV：VT430，f16，PS16，PEEP12，F(xiàn)iO21.017:15pm：PSV+PEEP，PS10，PEEP12，F(xiàn)iO20.8

正壓機械通氣的臨床應(yīng)用處理策略咪唑安定鎮(zhèn)靜正壓機械通氣的臨床應(yīng)用13處理后情況17:45pmBP123/55，HR96，RR12患者鎮(zhèn)靜，呼吸形式正常，雙肺濕羅音逐漸減少，呼吸音清晰ABG：pH7.31，PaCO240，PaO279，F(xiàn)iO20.811-12-7PM11-12-7PM正壓機械通氣的臨床應(yīng)用處理后情況17:45pm11-12-7PM11-12-7PM14處理后情況次日8AM力月西持續(xù)泵入條件下處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙肺呼吸音稍粗，右下肺可聞及少許濕羅音ABG：pH7.33,PCO242，PO2105，F(xiàn)iO20.8

11-13-2PM正壓機械通氣的臨床應(yīng)用處理后情況次日8AM11-13-2PM正壓機械通氣的臨床應(yīng)用15正壓機械通氣治療CPE的機制改善換氣提高吸氧濃度（FiO2）呼氣末正壓（PEEP）：減少肺水腫，復(fù)張肺泡改善通氣改善肺順應(yīng)性改善呼吸肌氧供減少氧耗↓↓↓：減少呼吸功，鎮(zhèn)靜正壓機械通氣的臨床應(yīng)用正壓機械通氣治療CPE的機制改善換氣正壓機械通氣的臨床應(yīng)用16正壓機械通氣的臨床應(yīng)用正壓機械通氣的臨床應(yīng)用17前負荷降低靜脈回流障礙后負荷降低體循環(huán)阻力下降（氧合改善、交感興奮性下降）降低左心室跨壁壓心肌收縮力改善心臟工作環(huán)境改善（氧合及通氣改善）正壓通氣對CPE心功能的影響正壓機械通氣的臨床應(yīng)用前負荷降低正壓通氣對CPE心功能的影響正壓機械通氣的臨床應(yīng)用18正壓通氣對氧輸送量（DO2）的影響DO2由呼吸、循環(huán)和血紅蛋白水平共同決定

DO2

=CaO2×CO

(CaO2=Hb×SaO2×1.34+PaO2×0.0031)DO2直接與組織氧供有關(guān)，在調(diào)節(jié)通氣參數(shù)時需兼顧呼吸與循環(huán)系統(tǒng)正壓機械通氣的臨床應(yīng)用正壓通氣對氧輸送量（DO2）的影響DO2由呼吸、循環(huán)和血紅蛋19呼吸機相關(guān)肺損傷（VALI）肺氣壓傷（barotrauma）肺容積傷（volutrauma）——氣壓傷與容積傷均與肺泡過度擴張（EILV過大）有關(guān)肺萎陷傷（atelectrauma）肺生物傷（biotrauma）正壓機械通氣的臨床應(yīng)用呼吸機相關(guān)肺損傷（VALI）肺氣壓傷（barotrauma）20肺氣壓傷的表現(xiàn)形式：肺泡外氣體肺間質(zhì)氣腫(PIE)縱隔氣腫皮下氣腫氣胸其他：心包和腹膜后積氣，氣體栓塞正壓機械通氣的臨床應(yīng)用肺氣壓傷的表現(xiàn)形式：肺泡外氣體肺間質(zhì)氣腫(PIE)正壓機械通21肺氣壓傷增加MV、住ICU時間和病死率?PROGattinoniL,etal.JAMA1994;271:1772–1779SchnappLM,etal.CritCareMed1995;23:272–278AmatoMBP,etalNEnglJMed1998;338:347–354EstebanA,etal.JAmMedAssoc2002,287:345–355AnzuetoA.etal.IntensiveCareMed,2004,30:612–619CONStewartTE,etal.NEnglJMed,1998;338:355-361正壓機械通氣的臨床應(yīng)用肺氣壓傷增加MV、住ICU時間和病死率?PRO正壓機械通氣的22發(fā)生氣壓傷的高危因素患者相關(guān)因素(內(nèi)因)基礎(chǔ)疾病,病程,性別,年齡，……機械通氣相關(guān)因素(外因)通氣參數(shù),模式,通氣時間，……正壓機械通氣的臨床應(yīng)用發(fā)生氣壓傷的高危因素患者相關(guān)因素(內(nèi)因)正壓機械通氣的臨床應(yīng)23發(fā)生氣壓傷的高危因素：ARDS“小肺”不均一性正壓機械通氣的臨床應(yīng)用發(fā)生氣壓傷的高危因素：ARDS“小肺”正壓機械通氣的臨床應(yīng)用24發(fā)生氣壓傷的高危因素：重癥肺炎吸入性及細菌性病變不均一,小肺組織破壞Chest72:141–144正壓機械通氣的臨床應(yīng)用發(fā)生氣壓傷的高危因素：重癥肺炎吸入性及細菌性Chest25發(fā)生氣壓傷的高危因素：通氣相關(guān)肺過度膨脹（取決于跨肺壓）是形成氣壓傷的主要原因肺泡壓≈平臺壓：PEEP與VT胸腔壓：胸肺彈性與自主呼吸正壓機械通氣的臨床應(yīng)用發(fā)生氣壓傷的高危因素：通氣相關(guān)肺過度膨脹（取決于跨肺壓）是形26發(fā)生氣壓傷的高危因素：高平臺壓/大VTBousarsar總結(jié)1976年-1999年與肺氣壓傷有關(guān)的224項研究當(dāng)Pplat＜35cmH2O，肺氣壓傷<15％，與Pplat無相關(guān)，與原發(fā)病有關(guān)當(dāng)Pplat＞35cmH2O，肺氣壓傷＞15％，隨Pplat升高，肺氣壓傷發(fā)生率增加IntensiveCareMed(2002)28:406–413正壓機械通氣的臨床應(yīng)用發(fā)生氣壓傷的高危因素：高平臺壓/大VTBousarsar總結(jié)272005-6-18正壓機械通氣的臨床應(yīng)用2005-6-18正壓機械通氣的臨床應(yīng)用28住ICU天數(shù)12345模式SIMV+PSVVt450420f12141214PS1520PEEP547FiO20.61.0pH7.5197.4837.4267.4087.422PaO261.158.569.551.659.3PO2/FiO2102981165259PaCO247.147.053.649.047.6HCO3-38.234.934.630.330.4BE146.1正壓機械通氣的臨床應(yīng)用住ICU天數(shù)12345模式SIMV+PSVVt45042029演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain3rew2022/12/18正壓機械通氣的臨床應(yīng)用演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain3rew30正壓機械通氣的臨床應(yīng)用2022/12/18正壓機械通氣的臨床應(yīng)用正壓機械通氣的臨床應(yīng)用2022/12/13正壓機械通氣的臨床31機械通氣的基本概念一種臟器功能支持手段支持對象：通氣和/或氧合功能障礙的患者支持器械：呼吸機（ventilator）支持目標：恢復(fù)有效通氣并改善氧合支持目的：是為治療原發(fā)病爭取時間正壓機械通氣的臨床應(yīng)用機械通氣的基本概念一種臟器功能支持手段正壓機械通氣的臨床應(yīng)用32機械通氣的方式有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）無創(chuàng)通氣正壓通氣（NPPV）負壓通氣正壓機械通氣的臨床應(yīng)用機械通氣的方式有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）正壓機械通氣的臨床應(yīng)用33正壓呼吸機的工作原理運動方程（equationofmotion）

P＝PEEPi+F×R+VT/CP驅(qū)動壓，PEEPi內(nèi)源性呼氣末正壓,F流速R氣道阻力,VT潮氣量，C順應(yīng)性，正壓機械通氣的臨床應(yīng)用正壓呼吸機的工作原理運動方程（equationofmot34正壓通氣的病理-生理學(xué)效應(yīng)正壓機械通氣的臨床應(yīng)用正壓通氣的病理-生理學(xué)效應(yīng)正壓機械通氣的臨床應(yīng)用35正壓通氣對通氣功能的影響減少呼吸功：減少氧耗/CO2產(chǎn)出量（VO2/VCO2）克服阻力,為鎮(zhèn)靜/肌松保駕改善肺泡通氣：增加分鐘通氣量(VE)/潮氣量(VT)PACO2=0.863×VCO2/（VT-VD）

正壓機械通氣的臨床應(yīng)用正壓通氣對通氣功能的影響正壓機械通氣的臨床應(yīng)用36女，37歲，咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天余，意識不清2小時SIMV+PSV，VT280-300，f12，PEEP0，F(xiàn)iO250％平臺壓40-45，PEEPi22pH7.1，PO280,PCO2146正壓機械通氣的臨床應(yīng)用女，37歲，咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天余，意識不清2小時37呼吸支持針頭穿刺并胸骨上皮膚切開排氣，按壓皮膚排氣

控制液體以減輕氣道水腫

給予力月西、靜安聯(lián)合阿端鎮(zhèn)靜、肌松

控制患者體溫:冰毯及CRRT降溫控制感染

——維持VE3-3.5L/min正壓機械通氣的臨床應(yīng)用呼吸支持針頭穿刺并胸骨上皮膚切開排氣，按壓皮膚排氣正壓機械38正壓通氣對換氣的影響改善氧合：提高PaO2或DO2減少氧耗：降低呼吸功和自主分鐘通氣量提高吸氧濃度(FiO2)呼氣末正壓(PEEP)：增加呼氣末肺容積（EELV）延長吸氣時間(TI)：增加吸氣末肺容積（EILV）正壓機械通氣的臨床應(yīng)用正壓通氣對換氣的影響改善氧合：提高PaO2或DO2正壓機械通39對循環(huán)系統(tǒng)的影響：心肺交互作用胸內(nèi)壓變化靜脈回流障礙：前負荷↓肺容積變化心臟及大血管受壓（類心包填塞）肺血管受壓，右心負荷增加

——CO↓，BP↓正壓機械通氣的臨床應(yīng)用對循環(huán)系統(tǒng)的影響：心肺交互作用胸內(nèi)壓變化正壓機械通氣的臨床應(yīng)40對循環(huán)系統(tǒng)的影響：心肺交互作用氣道壓力肺的力學(xué)性質(zhì)前負荷心臟的功能狀態(tài)健康心臟：主要與前負荷有關(guān)心功能不全：?正壓機械通氣的臨床應(yīng)用對循環(huán)系統(tǒng)的影響：心肺交互作用氣道壓力正壓機械通氣的臨床應(yīng)用41男，73歲，因“咳嗽、咳黃白色痰9天，喘憋伴咯血痰6天，加重8小時“入院

16：45pm情況：T38.1，P127，BP179/93，RR30，煩躁，大汗，雙肺可聞及彌漫性粗大濕羅音SIMV+PSV，VT450，f10，PS16，PEEP6，F(xiàn)iO2100％VT548ml,MV14.2LABG：pH7.36，PaCO237，PaO25711-12-2PM正壓機械通氣的臨床應(yīng)用男，73歲，因“咳嗽、咳黃白色痰9天，喘憋伴咯血痰6天，加重42處理策略咪唑安定鎮(zhèn)靜嗎啡5mg靜推，10分鐘后5mg靜推，給予冰帽降溫SIMV+PSV：VT430，f16，PS16，PEEP12，F(xiàn)iO21.017:15pm：PSV+PEEP，PS10，PEEP12，F(xiàn)iO20.8

正壓機械通氣的臨床應(yīng)用處理策略咪唑安定鎮(zhèn)靜正壓機械通氣的臨床應(yīng)用43處理后情況17:45pmBP123/55，HR96，RR12患者鎮(zhèn)靜，呼吸形式正常，雙肺濕羅音逐漸減少，呼吸音清晰ABG：pH7.31，PaCO240，PaO279，F(xiàn)iO20.811-12-7PM11-12-7PM正壓機械通氣的臨床應(yīng)用處理后情況17:45pm11-12-7PM11-12-7PM44處理后情況次日8AM力月西持續(xù)泵入條件下處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙肺呼吸音稍粗，右下肺可聞及少許濕羅音ABG：pH7.33,PCO242，PO2105，F(xiàn)iO20.8

11-13-2PM正壓機械通氣的臨床應(yīng)用處理后情況次日8AM11-13-2PM正壓機械通氣的臨床應(yīng)用45正壓機械通氣治療CPE的機制改善換氣提高吸氧濃度（FiO2）呼氣末正壓（PEEP）：減少肺水腫，復(fù)張肺泡改善通氣改善肺順應(yīng)性改善呼吸肌氧供減少氧耗↓↓↓：減少呼吸功，鎮(zhèn)靜正壓機械通氣的臨床應(yīng)用正壓機械通氣治療CPE的機制改善換氣正壓機械通氣的臨床應(yīng)用46正壓機械通氣的臨床應(yīng)用正壓機械通氣的臨床應(yīng)用47前負荷降低靜脈回流障礙后負荷降低體循環(huán)阻力下降（氧合改善、交感興奮性下降）降低左心室跨壁壓心肌收縮力改善心臟工作環(huán)境改善（氧合及通氣改善）正壓通氣對CPE心功能的影響正壓機械通氣的臨床應(yīng)用前負荷降低正壓通氣對CPE心功能的影響正壓機械通氣的臨床應(yīng)用48正壓通氣對氧輸送量（DO2）的影響DO2由呼吸、循環(huán)和血紅蛋白水平共同決定

DO2

=CaO2×CO

(CaO2=Hb×SaO2×1.34+PaO2×0.0031)DO2直接與組織氧供有關(guān)，在調(diào)節(jié)通氣參數(shù)時需兼顧呼吸與循環(huán)系統(tǒng)正壓機械通氣的臨床應(yīng)用正壓通氣對氧輸送量（DO2）的影響DO2由呼吸、循環(huán)和血紅蛋49呼吸機相關(guān)肺損傷（VALI）肺氣壓傷（barotrauma）肺容積傷（volutrauma）——氣壓傷與容積傷均與肺泡過度擴張（EILV過大）有關(guān)肺萎陷傷（atelectrauma）肺生物傷（biotrauma）正壓機械通氣的臨床應(yīng)用呼吸機相關(guān)肺損傷（VALI）肺氣壓傷（barotrauma）50肺氣壓傷的表現(xiàn)形式：肺泡外氣體肺間質(zhì)氣腫(PIE)縱隔氣腫皮下氣腫氣胸其他：心包和腹膜后積氣，氣體栓塞正壓機械通氣的臨床應(yīng)用肺氣壓傷的表現(xiàn)形式：肺泡外氣體肺間質(zhì)氣腫(PIE)正壓機械通51肺氣壓傷增加MV、住ICU時間和病死率?PROGattinoniL,etal.JAMA1994;271:1772–1779SchnappLM,etal.CritCareMed1995;23:272–278AmatoMBP,etalNEnglJMed1998;338:347–354EstebanA,etal.JAmMedAssoc2002,287:345–355AnzuetoA.etal.IntensiveCareMed,2004,30:612–619CONStewartTE,etal.NEnglJMed,1998;338:355-361正壓機械通氣的臨床應(yīng)用肺氣壓傷增加MV、住ICU時間和病死率?PRO正壓機械通氣的52發(fā)生氣壓傷的高危因素患者相關(guān)因素(內(nèi)因)基礎(chǔ)疾病,病程,性別,年齡，……機械通氣相關(guān)因素(外因)通氣參數(shù),模式,通氣時間，……正壓機械通氣的臨床應(yīng)用發(fā)生氣壓傷的高危因素患者相關(guān)因素(內(nèi)因)正壓機械通氣的臨床應(yīng)53發(fā)生氣壓傷的高危因素：ARDS“小肺”不均一性正壓機械通氣的臨床應(yīng)用發(fā)生氣壓傷的高危因素：ARDS“小肺”正壓機械通氣的臨床應(yīng)用54發(fā)生氣壓傷的高危因素：重癥肺炎吸入性及細菌性病變不均一,小肺組織破壞Ch