對(duì)比劑導(dǎo)致的急性腎損傷公開課課件

對(duì)比劑導(dǎo)致的急性腎損傷對(duì)比劑導(dǎo)致的急性腎損傷1AKInetwork：AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)是Scr絕對(duì)值增加≥26.5μmol/L(0.3mg/dl)，或Scr上升超過基礎(chǔ)值50%，或尿量<0.5ml/kg/h，持續(xù)時(shí)間超過6小時(shí)。2012年KDIGOAKI指南：認(rèn)為CI-AKI的病理生理學(xué)與其他原因的AKI無明顯差異，因此，其定義及分期也應(yīng)用RIFLE/AKIN標(biāo)準(zhǔn)。ESUR的CIN標(biāo)準(zhǔn)在KDIGO等AKI指南制訂前即已在各種臨床研究中廣泛使用。因此，在2012年KDIGO指南中，CI-AKI仍沿用ESURCIN的標(biāo)準(zhǔn)，即Scr短期內(nèi)升高超過0.5mg/dl。KidneyIntSuppl，2012,2：682012KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjuryAKInetwork：AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)是Scr絕對(duì)值增加≥21954年，Bartls報(bào)導(dǎo)了1名骨髓瘤患者行靜脈腎盂造影后出現(xiàn)急性無尿；近十年CI-AKI的發(fā)生越來越多：居醫(yī)院內(nèi)獲得性AKI病因的第3位，占10~13%；CI-AKI的發(fā)病率：不同文獻(xiàn)中差異較大普遍認(rèn)為，即使存在糖尿病等AKI的風(fēng)險(xiǎn)，如果患者基礎(chǔ)腎功能正常，CI-AKI的發(fā)病率并不高，為1~2%如果存在腎功能損傷，或者同時(shí)合并有CHF、DM、高齡等多個(gè)危險(xiǎn)因素，CI-AKI的發(fā)病率可能高達(dá)25%CI-AKI的發(fā)病率1954年，Bartls報(bào)導(dǎo)了1名骨髓瘤患者行靜脈腎盂造影后3CI-AKI的預(yù)后患者一旦并發(fā)CI-AKI，其死亡率增加、住院天數(shù)延長、住院費(fèi)用增加LevyEM(1996年)：回顧性分析16248例使用對(duì)比劑的患者并發(fā)CI-AKI者，住院期間的死亡率達(dá)34%未并發(fā)AKI者，住院期間的死亡率僅為7%McCulloughPA(1997年):并發(fā)CI-AKI者住院期間死亡率達(dá)7.1%；并發(fā)CI-AKI且需行透析治療者，其住院死亡率高達(dá)35.7%，2年生存率僅為18.8%。

CI-AKI的預(yù)后患者一旦并發(fā)CI-AKI，其死亡率增加、住4CI-AKI的發(fā)病機(jī)理多因素共同作用的結(jié)果腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化和腎髓質(zhì)缺氧血管收縮因子(RAAS、內(nèi)皮素、腺苷、鈣離子等)和舒張因子(NO、前列腺素)的比例失調(diào)，誘發(fā)腎血管一過性舒張，隨后進(jìn)入強(qiáng)烈收縮，腎臟缺血、缺氧、損傷腎小管。腎髓質(zhì)對(duì)缺氧最敏感，因此損傷最重。CI-AKI的發(fā)病機(jī)理多因素共同作用的結(jié)果5腎小管因素對(duì)比劑的毒性作用：包括氧自由基的損傷腎小管阻塞：對(duì)比劑引起尿酸鹽或THP糖蛋白分泌增多腎小管上皮細(xì)胞凋亡：通常不引起周圍組織的炎癥反應(yīng)，不引起組織構(gòu)架破壞腎小管內(nèi)粘滯度增加：造影劑顯著增加小管液的粘滯度，增加其流動(dòng)阻力，相應(yīng)地腎間質(zhì)壓力顯著增加。氧化應(yīng)激CI-AKI的發(fā)病機(jī)理腎小管因素CI-AKI的發(fā)病機(jī)理6CI-AKI的危險(xiǎn)因素

患者相關(guān)的因素

patient-relatedfactors

對(duì)比劑的使用方式等相關(guān)的因素

procedure-relatedfactors

對(duì)比劑相關(guān)的因素

contrast-relatedfactorsCI-AKI的危險(xiǎn)因素患者相關(guān)的因素7患者相關(guān)的因素:年齡慢性腎臟病糖尿病高血壓代謝綜合征貧血多發(fā)性骨髓瘤低白蛋白血癥腎移植低血容量和有效循環(huán)血量不足：充血性心力衰竭、心臟射血分?jǐn)?shù)<40%,低血壓,使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博泵(IABP)CI-AKI的危險(xiǎn)因素患者相關(guān)的因素:CI-AKI的危險(xiǎn)因素8對(duì)比劑的使用方式相關(guān)的因素使用途徑：動(dòng)脈內(nèi)vs靜脈內(nèi)？靜脈使用對(duì)比劑者，發(fā)病率較低：對(duì)比劑可經(jīng)由動(dòng)脈(如冠狀動(dòng)脈造影)或靜脈(如增強(qiáng)CT掃描)給藥。對(duì)比劑使用的時(shí)機(jī)：急診vs擇期使用？擇期使用者，能夠全面評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)，采取必要的防治措施，并發(fā)AKI的風(fēng)險(xiǎn)降低使用對(duì)比劑的目的：診斷性？治療性？診斷性使用對(duì)比劑者CI-AKI發(fā)病率低CI-AKI的危險(xiǎn)因素

對(duì)比劑的使用方式相關(guān)的因素CI-AKI的危險(xiǎn)因素9對(duì)比劑相關(guān)的因素：對(duì)比劑種類：滲透壓、電離度、分子結(jié)構(gòu)、粘滯度等。高滲性對(duì)比劑：CI-AKI的風(fēng)險(xiǎn)最高CI-AKI的危險(xiǎn)因素對(duì)比劑相關(guān)的因素：CI-AKI的危險(xiǎn)因素10對(duì)比劑的分類RRRRRRCH3CONHRRRIIIIIIIIIIIIIIRRIIRCOO–Na+/Meg+IRCOO–Na+/Meg+I離子型單體泛影葡胺碘酞酸鹽非離子型單體碘帕醇(碘比樂）碘海醇（歐乃派克）碘佛醇（安射力）碘普羅胺（優(yōu)維顯）離子型二聚體碘克酸（海賽顯）非離子型二聚體碘克沙醇（威視派克）舉例分子結(jié)構(gòu)年代1950s1980s1980s1990s–備注高滲性，血液滲透壓的5~8倍低滲性，血液滲透壓的2~3倍滲透壓為血液的~2倍

等滲性，與血液滲透壓相近第一代高滲第二代低滲第三代等滲PatrickParfrey（2005）對(duì)比劑的分類RRRRRRCH3CONHRRRIIIIIIII11對(duì)比劑相關(guān)的因素對(duì)比劑用量：CI-AKI的發(fā)生率與對(duì)比劑的劑量顯著相關(guān)：并發(fā)CI-AKI的患者，其對(duì)比劑用量顯著多于未出現(xiàn)AKI者對(duì)比劑使用量超過100ml后，用量每增加100ml，AKI風(fēng)險(xiǎn)升高12%極高危的患者，對(duì)比劑用量每增加5ml，CI-AKI的風(fēng)險(xiǎn)將升高65%CI-AKI的危險(xiǎn)因素對(duì)比劑相關(guān)的因素CI-AKI的危險(xiǎn)因素12臨床表現(xiàn)多表現(xiàn)為非少尿型AKI，Scr通常于造影后24~48h升高，其峰值出現(xiàn)在3~5d，7~10d后恢復(fù)到原水平。部分可出現(xiàn)一過性尿檢異常：少量蛋白尿、管型、尿酶升高、尿鈉排泄增加、腎性尿糖、尿滲透壓下降。

如在使用對(duì)比劑10天內(nèi)行腎活檢，22.3%的患者類似于滲透劑腎病的病理改變。臨床表現(xiàn)多表現(xiàn)為非少尿型AKI，Scr通常于造影后213CI-AKI的鑒別診斷膽固醇栓子導(dǎo)致的AKI：血管造影誘發(fā)，通常合并有皮膚網(wǎng)狀青斑、一過性嗜酸細(xì)胞增多，病程長，腎功能不易恢復(fù)。腎損傷可能輕微、無癥狀，也可危及生命。與CI-AKI的發(fā)生不同，腎功能減退通常出現(xiàn)在使用對(duì)比劑一周后出現(xiàn)。急性腎功能衰竭：急性腎小管壞死：急性間質(zhì)性腎炎：CI-AKI的鑒別診斷膽固醇栓子導(dǎo)致的AKI：血管造影誘發(fā)，14ThebesttherapyforCI-AKIisprevention!荷蘭:盡管有2種防治CI-AKI的指南，但是25.4%的醫(yī)院(17/67)仍無法提供依據(jù)，表明其在臨床上確切落實(shí)、實(shí)施了指南。

MoosSIetal,TheNetherlandJofMed,2013,71:97CI-AKI的防治策略ThebesttherapyforCI-AKIis15目前有多個(gè)針對(duì)CI-AKI的指南NKFKDIGO：KIDGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury(2012)TheEuropeanSocietyofUrogenitalRadiology(ESUR)guidelines：AmericanCollegeofRadiology(ACR)guidelines:AmericanHeartAssociation(AHA):AmericanCollegeofCardiology(ACC)guidelines對(duì)比劑腎病中國專家共識(shí)(2010年)------目前有多個(gè)針對(duì)CI-AKI的指南NKFKDIGO：KIDG16NEnglJMed2006，354:2773.腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化和腎髓質(zhì)缺氧未并發(fā)AKI者，住院期間的死亡率僅為7%腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化和腎髓質(zhì)缺氧部分可出現(xiàn)一過性尿檢異常：少量蛋白尿、管型、尿酶升高、尿鈉排泄增加、腎性尿糖、尿滲透壓下降。N-乙酰半胱氨酸(NAC)：血液透析可以有效清除對(duì)比劑，一次血透可以清除60~90%的對(duì)比劑。對(duì)比劑的使用方式等相關(guān)的因素231名進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的患者，所有患者均給予水化處理。建議對(duì)比劑使用量：不宜超過CrClx3.354例急性心梗，接受介入治療的患者，隨機(jī)分組，標(biāo)準(zhǔn)劑量組在使用對(duì)比劑前給予600mgNAC靜脈推注，并于48小時(shí)內(nèi)600mgNACbid口服，NAC總劑量3000mg，大劑量組則是標(biāo)準(zhǔn)劑量組的2倍。對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用，CI-AKI的發(fā)病機(jī)理對(duì)比劑使用后的水化更重要：使用對(duì)比劑后維持3~6小時(shí)有無藥物過敏史或過敏性哮喘？Jo等將247個(gè)患者隨機(jī)分成2組，一組在使用對(duì)比劑前2天，每12小時(shí)服用40mg辛伐他汀，發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)給予大劑量他汀類藥物并不能降低CI-AKI的發(fā)生率(JoSH,.ChoykePL,etal.LevyEM(1996年)：回顧性分析16248例使用對(duì)比劑的患者Jo等將247個(gè)患者隨機(jī)分成2組，一組在使用對(duì)比劑前2天，每12小時(shí)服用40mg辛伐他汀，發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)給予大劑量他汀類藥物并不能降低CI-AKI的發(fā)生率(JoSH,.AKInetwork：AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)是Scr絕對(duì)值增加≥26.2012KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAKINEnglJMed2006，354:2773.20117CI-AKI的防治策略強(qiáng)調(diào)全程有效管理、防治：篩查高?；颊?最小化危險(xiǎn)因素：

合理使用對(duì)比劑干預(yù)措施停用腎損傷性藥物密切隨訪：

CI-AKI的防治策略強(qiáng)調(diào)全程有效管理、防治：18CI-AKI的防治策略

篩查CI-AKI的高?；颊?

針對(duì)住院、門診和急診患者所采取的篩查方案有所區(qū)別。住院患者，常規(guī)抽取血標(biāo)本，檢測SCr,eGFR；對(duì)于門診、急診患者，ESUR推薦采用一個(gè)簡短的調(diào)查問卷。問卷調(diào)查陽性者應(yīng)抽取血標(biāo)本測SCr。CI-AKI的防治策略篩查CI-AKI的高危患者:19KDIGO等指南推薦用eGFR來評(píng)估患者的基礎(chǔ)腎功能，eGFR可以利用MDRD或Cockroft-Gault公式進(jìn)行估算：一般認(rèn)為eGFR<60ml/1.73m2，并發(fā)CI-AKI的風(fēng)險(xiǎn)較高血肌酐的檢測較方便：認(rèn)為男性如果血肌酐超過1.3mg/dl(115umol/L)，女性超過1.0mg/dl(88.4umol/L)，即為危險(xiǎn)人群血清CystatinC：反映腎功能損傷，比Scr更敏感尿常規(guī)：試紙條檢測尿蛋白陽性，也有意義KDIGO等指南推薦用eGFR來評(píng)估患者的基礎(chǔ)腎功能，eGF20CI-AKI危險(xiǎn)因素調(diào)查問卷-11.最近的3月是否曾經(jīng)被告知自己的腎功能有變化？

2.最近的3月是否在服什么藥物？請(qǐng)列出所用藥物：

3.最近10天有無服用止痛劑？請(qǐng)列出所用藥物：

4.最近3月有無接受外科手術(shù)？

5.平時(shí)是否感覺明顯口渴？ChoykePL,etal.TechUrol1998,4:65–69CI-AKI危險(xiǎn)因素調(diào)查問卷-11.最近的3月是否曾經(jīng)被21CI-AKI危險(xiǎn)因素調(diào)查問卷-2是否曾經(jīng)被告知患有腎臟疾??？請(qǐng)仔細(xì)描述是否是否曾經(jīng)接受腎臟手術(shù)？是否是否患有糖尿病？是否使用胰島素？是否使用降糖藥？是否是否患有高血壓？心臟疾??？血管疾??？是否是否患者痛風(fēng)？是否是否患有骨髓瘤？是否是否使用過對(duì)比劑進(jìn)行CT掃描、血管造影等？最近3天是否曾經(jīng)使用過對(duì)比劑？有無對(duì)比劑過敏史？是是是否否否是否針對(duì)本次檢查已經(jīng)進(jìn)行有無預(yù)防治療？是否有無藥物過敏史或過敏性哮喘？是否ChoykePL,etal.TechUrol1998,4:65–69CI-AKI危險(xiǎn)因素調(diào)查問卷-2是否曾經(jīng)被告知患有腎臟疾??？22危險(xiǎn)因素整數(shù)評(píng)分低血壓5主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)5充血性心力衰竭5年齡>75歲4貧血3糖尿病3對(duì)比劑用量每100ml計(jì)1分SCr>1.5mg/dL4或者eGFR<60ml/1.73m240~60220~394<206PCI患者CI-AKI危險(xiǎn)因素評(píng)分MehranRetal.JAmCollCardiol.2004;44:1393

危險(xiǎn)因素整數(shù)評(píng)分低血壓5主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)5充血23得分CI-AKI的發(fā)生率AKI需要透析的比例Low-risk≤57.5%0.04%Moderaterisk6~1014%0.12%High-risk11~1526.1%1.09%Veryhigh-risk≥1657.3%12.6%MehranRetal.JAmCollCardiol.2004;44:1393PCI患者CI-AKI危險(xiǎn)因素評(píng)分得分CI-AKI的發(fā)生率AKI需要Low-risk24CI-AKI的防治策略最小化危險(xiǎn)因素

合理使用對(duì)比劑干預(yù)措施停用腎毒性藥物CI-AKI的防治策略最小化危險(xiǎn)因素25

最小化CI-AKI危險(xiǎn)因素1.合理使用對(duì)比劑：選擇合適的對(duì)比劑盡量選擇等滲、低滲的非離子型對(duì)比劑使用方式：盡量選擇靜脈給藥最小化CI-AKI危險(xiǎn)因素最小化CI-AKI危險(xiǎn)因素最小化CI-AKI危險(xiǎn)因素269%氯化鈉)的水化效果優(yōu)于使用半滲鹽水(0.Holscher報(bào)導(dǎo)，預(yù)防性血液透析組患者CI-AKI的發(fā)生率為16.血管收縮因子(RAAS、內(nèi)皮素、腺苷、鈣離子等)和舒張因子(NO、前列腺素)的比例失調(diào)，誘發(fā)腎血管一過性舒張，隨后進(jìn)入強(qiáng)烈收縮，腎臟缺血、缺氧、損傷腎小管。最近的3月是否曾經(jīng)被告知自己的腎功能有變化？對(duì)比劑使用量超過100ml后，用量每增加100ml，AKI風(fēng)險(xiǎn)升高12%COO–Na+/Meg+部分可出現(xiàn)一過性尿檢異常：少量蛋白尿、管型、尿酶升高、尿鈉排泄增加、腎性尿糖、尿滲透壓下降。膽固醇栓子導(dǎo)致的AKI：血管造影誘發(fā)，通常合并有皮膚網(wǎng)狀青斑、一過性嗜酸細(xì)胞增多，病程長，腎功能不易恢復(fù)。4%的醫(yī)院(17/67)仍無法提供依據(jù)，表明其在臨床上確切落實(shí)、實(shí)施了指南。CI-AKI的危險(xiǎn)因素抑制血管加壓素，抑制RAS系統(tǒng)，增加前列腺素等擴(kuò)血管物質(zhì)的合成除非并發(fā)急性左心衰竭，或者因使用對(duì)比劑后容量負(fù)荷增加，超過了心臟的代償能力。最近3天是否曾經(jīng)使用過對(duì)比劑？MuellerC，ArchInternMed2002，162:329有無藥物過敏史或過敏性哮喘？碳酸氫鈉還能通過NO介導(dǎo)的通路，俘獲活性氧自由基患者一旦并發(fā)CI-AKI，其死亡率增加、住院天數(shù)延長、住院費(fèi)用增加抑制血管加壓素，抑制RAS系統(tǒng)，增加前列腺素等擴(kuò)血管物質(zhì)的合成建議對(duì)比劑使用量：不宜超過CrClx3.極高危的患者，對(duì)比劑用量每增加5ml，CI-AKI的風(fēng)險(xiǎn)將升高65%1.合理使用對(duì)比劑盡量減少對(duì)比劑的用量：避免短時(shí)間內(nèi)連續(xù)使用對(duì)比劑：2次之間至少間隔48~72小時(shí)根據(jù)患者腎功能情況，調(diào)整對(duì)比劑用量，個(gè)體化最小化CI-AKI危險(xiǎn)因素9%氯化鈉)的水化效果優(yōu)于使用半滲鹽水(0.1.合理使用對(duì)比27對(duì)比劑用量<5ml*體重/Scr對(duì)比劑用量>5ml*體重/ScrCigarroa(1989)：前瞻性觀察3322例接受冠脈血管造影術(shù)的患者，分析了CI-AKI的發(fā)生率提出公式：對(duì)比劑最高劑量=5ml*體重(kg)/Scr(mg/dl)，最大用量不超過300mlP<0.05對(duì)比劑用量對(duì)比劑用量Cigarroa(1989)：前瞻性觀察28Laskey等利用對(duì)比劑體積與肌酐清除率的比值

(V/CrCl)來確定對(duì)比劑的量，提出該比值以3.7為限觀察了3179例接受PCI的患者，V/CrCl比值預(yù)測CI-AKI的敏感性和特異性分別為65%、75%該研究中，發(fā)現(xiàn)單純對(duì)比劑的用量與是否并發(fā)CI-AKI無明顯相關(guān)(255±124mlvs224±112ml)建議對(duì)比劑使用量：不宜超過CrClx3.7(ml)LaskeyWK，JAmCollCardiol2007;50:584Laskey等利用對(duì)比劑體積與肌酐清除率的比值(V/Cr29最小化CI-AKI危險(xiǎn)因素2.干預(yù)措施1.水化：水化是使用最早、目前被廣泛接受的有效降低CI-AKI風(fēng)險(xiǎn)的措施現(xiàn)狀：水化預(yù)防CI-AKI并未得到充分重視Weisbord報(bào)導(dǎo)，660例使用對(duì)比劑的患者中僅264例(40%)在使用對(duì)比劑前后給予水化干預(yù)。與CT檢查相比，冠狀動(dòng)脈造影時(shí)采取水化措施的比例較高(16.5%vs91.2%)WeisbordSD，ArchInternMed，2008，168:最小化CI-AKI危險(xiǎn)因素2.干預(yù)措施WeisbordS30水化預(yù)防CI-AKI的機(jī)理機(jī)理:水化可以增加尿量，防止腎小管內(nèi)結(jié)晶形成，加速對(duì)比劑的排泄可維持有效的腎臟血流，保持NO的產(chǎn)生、合成，預(yù)防腎臟髓質(zhì)缺氧。造影后補(bǔ)液可預(yù)防造影劑的滲透性利尿作用抑制血管加壓素，抑制RAS系統(tǒng)，增加前列腺素等擴(kuò)血管物質(zhì)的合成水化預(yù)防CI-AKI的機(jī)理機(jī)理:31水化預(yù)防的方法水化的方法使用對(duì)比劑前后生理鹽水以1.0～1.5ml/kg/h的滴速各維持12h，保持尿量75～125ml/h。如果實(shí)施有困難，至少在使用對(duì)比劑前1小時(shí)開始水化對(duì)比劑使用后的水化更重要：使用對(duì)比劑后維持3~6小時(shí)對(duì)于左心功能不全的患者，注意補(bǔ)液量和尿量，以免加重心衰。水化預(yù)防的方法水化的方法320.45%NaCl0.9%NaClMuellerC，ArchInternMed2002，162:329MuellerC隨機(jī)將1620例行PCI的患者分成2組，給予等滲及半滲氯化鈉溶液結(jié)果：使用等滲鹽水(0.9%氯化鈉)的水化效果優(yōu)于使用半滲鹽水(0.45%氯化鈉)

P<0.050.45%NaCl0.9%NaClMuellerC，A33

口服補(bǔ)液靜脈滴注生理鹽水Trivedi隨機(jī)將160例患者分組，觀察靜脈和口服補(bǔ)液水化預(yù)防CI-AKI的效果結(jié)果：口服補(bǔ)液擴(kuò)容預(yù)防CI-AKI的療效不及靜脈用藥。TrivediHS,etal.Nephron2003,93:C29P<0.01口服補(bǔ)液靜脈滴注生理鹽水Trivedi隨機(jī)將160例患者分34碳酸氫鈉：擴(kuò)容作用有效降低對(duì)比劑導(dǎo)致的腎小管內(nèi)的粘滯性碳酸氫鈉可以堿化尿液，從而降低Haber-Weiss反應(yīng)，減少自由基的產(chǎn)生。碳酸氫鈉還能通過NO介導(dǎo)的通路，俘獲活性氧自由基最小化CI-AKI危險(xiǎn)因素碳酸氫鈉：最小化CI-AKI危險(xiǎn)因素35碳酸氫鈉使用方法：使用對(duì)比劑前1小時(shí)，給予3ml/kg/hr靜脈滴注，使用對(duì)比劑后繼續(xù)給予1ml/kg/hr維持6小時(shí)。有人建議碳酸氫鈉1ml/kg/hr，在使用對(duì)比劑前12小時(shí)開始給予靜脈滴注，共維持24小時(shí)。碳酸氫鈉使用的最佳時(shí)間等并未達(dá)成共識(shí)，有待繼續(xù)研究的。有研究報(bào)道，同時(shí)使用碳酸氫鈉及生理鹽水預(yù)防CI-AKI較單獨(dú)使生理鹽水效果更好。碳酸氫鈉使用方法：36N-乙酰半胱氨酸(NAC)：使用對(duì)比劑前1小時(shí)，給予3ml/kg/hr靜脈滴注，使用對(duì)比劑后繼續(xù)給予1ml/kg/hr維持6小時(shí)。2004;44:1393Holscher報(bào)導(dǎo)，預(yù)防性血液透析組患者CI-AKI的發(fā)生率為16.前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)他汀類藥物不能預(yù)防CI-AKI對(duì)比劑使用后的水化更重要：使用對(duì)比劑后維持3~6小時(shí)是否患有高血壓？心臟疾?。垦芗膊?？最近的3月是否曾經(jīng)被告知自己的腎功能有變化？近十年CI-AKI的發(fā)生越來越多：居醫(yī)院內(nèi)獲得性AKI病因的第3位，占10~13%；N-乙酰半胱氨酸(NAC)：碳酸氫鈉還能通過NO介導(dǎo)的通路，俘獲活性氧自由基有無藥物過敏史或過敏性哮喘？對(duì)比劑的使用方式相關(guān)的因素有無對(duì)比劑過敏史？4%的醫(yī)院(17/67)仍無法提供依據(jù)，表明其在臨床上確切落實(shí)、實(shí)施了指南。PCI患者CI-AKI危險(xiǎn)因素評(píng)分Moderaterisk6~10使用對(duì)比劑前后生理鹽水以1.靜脈使用對(duì)比劑者，發(fā)病率較低：對(duì)比劑可經(jīng)由動(dòng)脈(如冠狀動(dòng)脈造影)或靜脈(如增強(qiáng)CT掃描)給藥。LevyEM(1996年)：回顧性分析16248例使用對(duì)比劑的患者2012KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAKIN-乙酰半胱氨酸(NAC)：2012KDIGOCli37

N-乙酰半胱氨酸(NAC)

：機(jī)理：NAC有直接抗氧化作用，所含的巰基可滅活ROS。NAC可促進(jìn)谷胱甘肽的合成，通過后者間接發(fā)揮抗氧化作用。NAC通過NO和S-亞硝基硫醇舒張血管CI-AKI的藥物干預(yù)N-乙酰半胱氨酸(NAC)：CI-AKI的藥物干預(yù)38對(duì)照組NAC標(biāo)準(zhǔn)劑量組NAC大劑量組354例急性心梗，接受介入治療的患者，隨機(jī)分組，標(biāo)準(zhǔn)劑量組在使用對(duì)比劑前給予600mgNAC靜脈推注，并于48小時(shí)內(nèi)600mgNACbid口服，NAC總劑量3000mg，大劑量組則是標(biāo)準(zhǔn)劑量組的2倍。

NAC標(biāo)準(zhǔn)劑量組CI-AKI的風(fēng)險(xiǎn)下降達(dá)54.5%，大劑量組下降75.8%.MarenziG,etal.NEnglJMed2006，354:2773.P<0.05對(duì)照組NAC標(biāo)準(zhǔn)劑量組NAC大劑量組354例急性心梗，接受介39安慰劑組大劑量NAC組P=0.28臨床療效存在不一致：LIPSIA-N-ACC臨床試驗(yàn)：隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)215例ST段抬高的急性心肌梗塞，利用等滲性對(duì)比劑行介入治療，對(duì)比劑用量120~230ml。結(jié)論：盡管大劑量NAC能夠減少氧化應(yīng)激，但并不能降低CI-AKI的發(fā)生率ThieleH,etal.JAmCollCardiol2010,55:2201氧化應(yīng)激的標(biāo)志物(活性氧蛋白產(chǎn)物、氧化的低密度脂蛋白)：

NAC組：下降20%

安慰劑組：無明顯變化

安慰劑組大劑量NAC組P=0.28臨床療效存在不一致：Th40盡管不少研究關(guān)于NAC療效的結(jié)論之間不一致，由于NAC價(jià)格低廉，無嚴(yán)重、明顯的副作用，NAC仍可常規(guī)用于防治CI-AKI。2012KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAKI2012KDIGOClinicalPracticeG41抗壞血酸

抗壞血酸具有抗氧化作用，可能有助于防治CI-AKI單純水化組抗壞血酸+水化組231名進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的患者，所有患者均給予水化處理。治療組于術(shù)前至少2小時(shí)給予3g抗壞血酸；并于術(shù)后晚間及第二日晨各予2g抗壞血酸。P<0.05抗壞血酸抗壞血酸具有抗氧化作用，可能有助于防治CI-AKI42他汀類藥物他汀類藥物廣泛用于冠狀動(dòng)脈疾病，具有多種作用對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用，穩(wěn)定粥樣硬化斑塊減少氧化應(yīng)激非特異性抗炎

CI-AKI的發(fā)病與血管病變也有關(guān)系，理論上推測他汀類藥物也有針對(duì)CI-AKI的腎保護(hù)作用。他汀類藥物他汀類藥物廣泛用于冠狀動(dòng)脈疾病，具有多種作用43非他汀組

他汀組非他汀組

他汀組回顧性分析29409例行PCI的患者，術(shù)前接受他汀類藥物治療的患者，CI-AKI和需要透析治療的CI-AKI的發(fā)生率都低于未接受他汀類藥物治療的患者PappyR,etal.IntJCardiol2011P<0.05P<0.05非他汀組他汀組非他汀組他汀組回顧性分析29409例44這些研究多數(shù)是回顧性分析，針對(duì)已經(jīng)服用他汀類藥物，接受PCI手術(shù)前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)他汀類藥物不能預(yù)防CI-AKIJo等將247個(gè)患者隨機(jī)分成2組，一組在使用對(duì)比劑前2天，每12小時(shí)服用40mg辛伐他汀，發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)給予大劑量他汀類藥物并不能降低CI-AKI的發(fā)生率(JoSH,.AmHeartJ2008)

Toso在使用對(duì)比劑前后2天給予口服阿托伐他汀80mg,5天內(nèi)Scr超過0.5mg/dl的發(fā)生率在治療組和對(duì)照組分別為10%和11%(P=0.86).(TosoA,AmJCardiol2010)這些研究多數(shù)是回顧性分析，針對(duì)已經(jīng)服用他汀類藥物，接受PCI45鈣離子拮抗劑、多巴胺/非諾多泮、心鈉素、L-精氨酸等擴(kuò)血管藥物可能對(duì)改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)有利，但是多數(shù)對(duì)照研究并沒有發(fā)現(xiàn)他們對(duì)防治CI-AKI有用，目前不推薦使用。速尿、甘露醇具有強(qiáng)力滲透利尿作用，理論上可以起到稀釋小管腔內(nèi)對(duì)比劑濃度，促使對(duì)比劑排泄的作用。由于速尿、甘露醇可導(dǎo)致患者脫水，引起血管內(nèi)容量不足，加重腎臟灌注不足，從而加重CI-AKI，目前不推薦使用。茶堿/氨茶堿：作為腺苷拮抗劑，茶堿/氨茶堿理論上能夠舒張腎血管，可以降低造影劑腎病發(fā)生率，但是治療窗較狹窄，副作用較大，需注意。其他藥物鈣離子拮抗劑、多巴胺/非諾多泮、心鈉素、L-精氨酸等擴(kuò)血管藥46如果實(shí)施有困難，至少在使用對(duì)比劑前1小時(shí)開始水化CI-AKI的防治策略最近的3月是否在服什么藥物？尿常規(guī)：試紙條檢測尿蛋白陽性，也有意義Cigarroa(1989)：前瞻性觀察3322例接受冠脈血管造影術(shù)的患者，分析了CI-AKI的發(fā)生率使用方式：盡量選擇靜脈給藥procedure-relatedfactors1954年，Bartls報(bào)導(dǎo)了1名骨髓瘤患者行靜脈腎盂造影后出現(xiàn)急性無尿；LevyEM(1996年)：回顧性分析16248例使用對(duì)比劑的患者根據(jù)患者腎功能情況，調(diào)整對(duì)比劑用量，個(gè)體化多表現(xiàn)為非少尿型AKI，Scr通常于造影后24~48h升高，其峰值出現(xiàn)在3~5d，7~10d后恢復(fù)到原水平。>5ml*體重/Scr(TosoA,AmJCardiol2010)多表現(xiàn)為非少尿型AKI，Scr通常于造影后24~48h升高，其峰值出現(xiàn)在3~5d，7~10d后恢復(fù)到原水平。前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)他汀類藥物不能預(yù)防CI-AKI碘佛醇（安射力）碘普羅胺（優(yōu)維顯）N-乙酰半胱氨酸(NAC)：CanJCardiol2008;24MHD的患者沒有必要在使用對(duì)比劑后給予急診血液透析。是否使用胰島素？體內(nèi)對(duì)比劑的清除與GFR相關(guān)，腎臟疾病患者對(duì)比劑的清除減慢血液透析可以有效清除對(duì)比劑，一次血透可以清除60~90%的對(duì)比劑?；谏鲜鲈?，有人研究針對(duì)高危患者進(jìn)行血液透析來防治CI-AKI，多數(shù)結(jié)果未發(fā)現(xiàn)血液透析能夠降低CI-AKI的發(fā)生率。Holscher報(bào)導(dǎo)，預(yù)防性血液透析組患者CI-AKI的發(fā)生率為16.4%，明顯高于單純水化治療組(7.2%).

CanJCardiol2008;24

預(yù)防性血液凈化？如果實(shí)施有困難，至少在使用對(duì)比劑前1小時(shí)開始水化體內(nèi)對(duì)比劑的47血液濾過可清除體內(nèi)造影劑，又不影響機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)，研究認(rèn)為：血液濾過可有效預(yù)防CI-AKI。已經(jīng)行維持性血透的患者使用對(duì)比劑，沒有必要采取水化等預(yù)防措施以保護(hù)腎功能。MHD的患者沒有必要在使用對(duì)比劑后給予急診血液透析。除非并發(fā)急性左心衰竭，或者因使用對(duì)比劑后容量負(fù)荷增加，超過了心臟的代償能力。

MayoClinProc2009，84(2):170

血液濾過可清除體內(nèi)造影劑，又不影響機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)，研究認(rèn)為48CI-AKI的防治策略LaskeyWK，JAmCollCardiol2007;50:584有無藥物過敏史或過敏性哮喘？CI-AKI的危險(xiǎn)因素4%的醫(yī)院(17/67)仍無法提供依據(jù)，表明其在臨床上確切落實(shí)、實(shí)施了指南。High-risk11~15結(jié)果：口服補(bǔ)液擴(kuò)容預(yù)防CI-AKI的療效不及靜脈用藥。如果實(shí)施有困難，至少在使用對(duì)比劑前1小時(shí)開始水化可維持有效的腎臟血流，保持NO的產(chǎn)生、合成，預(yù)防腎臟髓質(zhì)缺氧。9%氯化鈉)的水化效果優(yōu)于使用半滲鹽水(0.2012KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAKI4%的醫(yī)院(17/67)仍無法提供依據(jù)，表明其在臨床上確切落實(shí)、實(shí)施了指南。尿常規(guī)：試紙條檢測尿蛋白陽性，也有意義CI-AKI的防治策略有無藥物過敏史或過敏性哮喘？碳酸氫鈉可以堿化尿液，從而降低Haber-Weiss反應(yīng)，減少自由基的產(chǎn)生。如果實(shí)施有困難，至少在使用對(duì)比劑前1小時(shí)開始水化CI-AKI的發(fā)病機(jī)理<20對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用，N-乙酰半胱氨酸(NAC)：是否使用過對(duì)比劑進(jìn)行CT掃描、血管造影等？20~39LevyEM(1996年)：回顧性分析16248例使用對(duì)比劑的患者水化：水化是使用最早、目前被廣泛接受的有效降低CI-AKI風(fēng)險(xiǎn)的措施對(duì)比劑導(dǎo)致的急性腎損傷Cigarroa(1989)：前瞻性觀察3322例接受冠脈血管造影術(shù)的患者，分析了CI-AKI的發(fā)生率contrast-relatedfactorsJAmCollCardiol.速尿、甘露醇具有強(qiáng)力滲透利尿作用，理論上可以起到稀釋小管腔內(nèi)對(duì)比劑濃度，促使對(duì)比劑排泄的作用。與CT檢查相比，冠狀動(dòng)脈造影時(shí)采取水化措施的比例較高(16.3停用腎損傷性藥物：CI-AKI的防治策略最小化CI-AKI危險(xiǎn)因素對(duì)比劑的使用方式相關(guān)的因素CanJCardiol2008;24使用對(duì)比劑前1小時(shí)，給予3ml/kg/hr靜脈滴注，使用對(duì)比劑后繼續(xù)給予1ml/kg/hr維持6小時(shí)。LaskeyWK，JAmCollCardiol2007;50:584如果實(shí)施有困難，至少在使用對(duì)比劑前1小時(shí)開始水化231名進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的患者，所有患者均給予水化處理。3停用腎損傷性藥物：

NSAIDs、速尿、他克莫司和環(huán)孢素A、氨基糖甙類、萬古霉素、二甲雙胍。對(duì)于危險(xiǎn)人群(eGFR<60ml/min)，至少在使用對(duì)比劑前24hr即應(yīng)該停用各種腎損害性藥物最小化CI-AKI危險(xiǎn)因素CI-AKI的防治策略N-乙酰半胱氨酸(NAC)：3停49對(duì)比劑導(dǎo)致的急性腎損傷對(duì)比劑導(dǎo)致的急性腎損傷50AKInetwork：AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)是Scr絕對(duì)值增加≥26.5μmol/L(0.3mg/dl)，或Scr上升超過基礎(chǔ)值50%，或尿量<0.5ml/kg/h，持續(xù)時(shí)間超過6小時(shí)。2012年KDIGOAKI指南：認(rèn)為CI-AKI的病理生理學(xué)與其他原因的AKI無明顯差異，因此，其定義及分期也應(yīng)用RIFLE/AKIN標(biāo)準(zhǔn)。ESUR的CIN標(biāo)準(zhǔn)在KDIGO等AKI指南制訂前即已在各種臨床研究中廣泛使用。因此，在2012年KDIGO指南中，CI-AKI仍沿用ESURCIN的標(biāo)準(zhǔn)，即Scr短期內(nèi)升高超過0.5mg/dl。KidneyIntSuppl，2012,2：682012KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjuryAKInetwork：AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)是Scr絕對(duì)值增加≥511954年，Bartls報(bào)導(dǎo)了1名骨髓瘤患者行靜脈腎盂造影后出現(xiàn)急性無尿；近十年CI-AKI的發(fā)生越來越多：居醫(yī)院內(nèi)獲得性AKI病因的第3位，占10~13%；CI-AKI的發(fā)病率：不同文獻(xiàn)中差異較大普遍認(rèn)為，即使存在糖尿病等AKI的風(fēng)險(xiǎn)，如果患者基礎(chǔ)腎功能正常，CI-AKI的發(fā)病率并不高，為1~2%如果存在腎功能損傷，或者同時(shí)合并有CHF、DM、高齡等多個(gè)危險(xiǎn)因素，CI-AKI的發(fā)病率可能高達(dá)25%CI-AKI的發(fā)病率1954年，Bartls報(bào)導(dǎo)了1名骨髓瘤患者行靜脈腎盂造影后52CI-AKI的預(yù)后患者一旦并發(fā)CI-AKI，其死亡率增加、住院天數(shù)延長、住院費(fèi)用增加LevyEM(1996年)：回顧性分析16248例使用對(duì)比劑的患者并發(fā)CI-AKI者，住院期間的死亡率達(dá)34%未并發(fā)AKI者，住院期間的死亡率僅為7%McCulloughPA(1997年):并發(fā)CI-AKI者住院期間死亡率達(dá)7.1%；并發(fā)CI-AKI且需行透析治療者，其住院死亡率高達(dá)35.7%，2年生存率僅為18.8%。

CI-AKI的預(yù)后患者一旦并發(fā)CI-AKI，其死亡率增加、住53CI-AKI的發(fā)病機(jī)理多因素共同作用的結(jié)果腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化和腎髓質(zhì)缺氧血管收縮因子(RAAS、內(nèi)皮素、腺苷、鈣離子等)和舒張因子(NO、前列腺素)的比例失調(diào)，誘發(fā)腎血管一過性舒張，隨后進(jìn)入強(qiáng)烈收縮，腎臟缺血、缺氧、損傷腎小管。腎髓質(zhì)對(duì)缺氧最敏感，因此損傷最重。CI-AKI的發(fā)病機(jī)理多因素共同作用的結(jié)果54腎小管因素對(duì)比劑的毒性作用：包括氧自由基的損傷腎小管阻塞：對(duì)比劑引起尿酸鹽或THP糖蛋白分泌增多腎小管上皮細(xì)胞凋亡：通常不引起周圍組織的炎癥反應(yīng)，不引起組織構(gòu)架破壞腎小管內(nèi)粘滯度增加：造影劑顯著增加小管液的粘滯度，增加其流動(dòng)阻力，相應(yīng)地腎間質(zhì)壓力顯著增加。氧化應(yīng)激CI-AKI的發(fā)病機(jī)理腎小管因素CI-AKI的發(fā)病機(jī)理55CI-AKI的危險(xiǎn)因素

患者相關(guān)的因素

patient-relatedfactors

對(duì)比劑的使用方式等相關(guān)的因素

procedure-relatedfactors

對(duì)比劑相關(guān)的因素

contrast-relatedfactorsCI-AKI的危險(xiǎn)因素患者相關(guān)的因素56患者相關(guān)的因素:年齡慢性腎臟病糖尿病高血壓代謝綜合征貧血多發(fā)性骨髓瘤低白蛋白血癥腎移植低血容量和有效循環(huán)血量不足：充血性心力衰竭、心臟射血分?jǐn)?shù)<40%,低血壓,使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博泵(IABP)CI-AKI的危險(xiǎn)因素患者相關(guān)的因素:CI-AKI的危險(xiǎn)因素57對(duì)比劑的使用方式相關(guān)的因素使用途徑：動(dòng)脈內(nèi)vs靜脈內(nèi)？靜脈使用對(duì)比劑者，發(fā)病率較低：對(duì)比劑可經(jīng)由動(dòng)脈(如冠狀動(dòng)脈造影)或靜脈(如增強(qiáng)CT掃描)給藥。對(duì)比劑使用的時(shí)機(jī)：急診vs擇期使用？擇期使用者，能夠全面評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)，采取必要的防治措施，并發(fā)AKI的風(fēng)險(xiǎn)降低使用對(duì)比劑的目的：診斷性？治療性？診斷性使用對(duì)比劑者CI-AKI發(fā)病率低CI-AKI的危險(xiǎn)因素

對(duì)比劑的使用方式相關(guān)的因素CI-AKI的危險(xiǎn)因素58對(duì)比劑相關(guān)的因素：對(duì)比劑種類：滲透壓、電離度、分子結(jié)構(gòu)、粘滯度等。高滲性對(duì)比劑：CI-AKI的風(fēng)險(xiǎn)最高CI-AKI的危險(xiǎn)因素對(duì)比劑相關(guān)的因素：CI-AKI的危險(xiǎn)因素59對(duì)比劑的分類RRRRRRCH3CONHRRRIIIIIIIIIIIIIIRRIIRCOO–Na+/Meg+IRCOO–Na+/Meg+I離子型單體泛影葡胺碘酞酸鹽非離子型單體碘帕醇(碘比樂）碘海醇（歐乃派克）碘佛醇（安射力）碘普羅胺（優(yōu)維顯）離子型二聚體碘克酸（海賽顯）非離子型二聚體碘克沙醇（威視派克）舉例分子結(jié)構(gòu)年代1950s1980s1980s1990s–備注高滲性，血液滲透壓的5~8倍低滲性，血液滲透壓的2~3倍滲透壓為血液的~2倍

等滲性，與血液滲透壓相近第一代高滲第二代低滲第三代等滲PatrickParfrey（2005）對(duì)比劑的分類RRRRRRCH3CONHRRRIIIIIIII60對(duì)比劑相關(guān)的因素對(duì)比劑用量：CI-AKI的發(fā)生率與對(duì)比劑的劑量顯著相關(guān)：并發(fā)CI-AKI的患者，其對(duì)比劑用量顯著多于未出現(xiàn)AKI者對(duì)比劑使用量超過100ml后，用量每增加100ml，AKI風(fēng)險(xiǎn)升高12%極高危的患者，對(duì)比劑用量每增加5ml，CI-AKI的風(fēng)險(xiǎn)將升高65%CI-AKI的危險(xiǎn)因素對(duì)比劑相關(guān)的因素CI-AKI的危險(xiǎn)因素61臨床表現(xiàn)多表現(xiàn)為非少尿型AKI，Scr通常于造影后24~48h升高，其峰值出現(xiàn)在3~5d，7~10d后恢復(fù)到原水平。部分可出現(xiàn)一過性尿檢異常：少量蛋白尿、管型、尿酶升高、尿鈉排泄增加、腎性尿糖、尿滲透壓下降。

如在使用對(duì)比劑10天內(nèi)行腎活檢，22.3%的患者類似于滲透劑腎病的病理改變。臨床表現(xiàn)多表現(xiàn)為非少尿型AKI，Scr通常于造影后262CI-AKI的鑒別診斷膽固醇栓子導(dǎo)致的AKI：血管造影誘發(fā)，通常合并有皮膚網(wǎng)狀青斑、一過性嗜酸細(xì)胞增多，病程長，腎功能不易恢復(fù)。腎損傷可能輕微、無癥狀，也可危及生命。與CI-AKI的發(fā)生不同，腎功能減退通常出現(xiàn)在使用對(duì)比劑一周后出現(xiàn)。急性腎功能衰竭：急性腎小管壞死：急性間質(zhì)性腎炎：CI-AKI的鑒別診斷膽固醇栓子導(dǎo)致的AKI：血管造影誘發(fā)，63ThebesttherapyforCI-AKIisprevention!荷蘭:盡管有2種防治CI-AKI的指南，但是25.4%的醫(yī)院(17/67)仍無法提供依據(jù)，表明其在臨床上確切落實(shí)、實(shí)施了指南。

MoosSIetal,TheNetherlandJofMed,2013,71:97CI-AKI的防治策略ThebesttherapyforCI-AKIis64目前有多個(gè)針對(duì)CI-AKI的指南NKFKDIGO：KIDGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury(2012)TheEuropeanSocietyofUrogenitalRadiology(ESUR)guidelines：AmericanCollegeofRadiology(ACR)guidelines:AmericanHeartAssociation(AHA):AmericanCollegeofCardiology(ACC)guidelines對(duì)比劑腎病中國專家共識(shí)(2010年)------目前有多個(gè)針對(duì)CI-AKI的指南NKFKDIGO：KIDG65NEnglJMed2006，354:2773.腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化和腎髓質(zhì)缺氧未并發(fā)AKI者，住院期間的死亡率僅為7%腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化和腎髓質(zhì)缺氧部分可出現(xiàn)一過性尿檢異常：少量蛋白尿、管型、尿酶升高、尿鈉排泄增加、腎性尿糖、尿滲透壓下降。N-乙酰半胱氨酸(NAC)：血液透析可以有效清除對(duì)比劑，一次血透可以清除60~90%的對(duì)比劑。對(duì)比劑的使用方式等相關(guān)的因素231名進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的患者，所有患者均給予水化處理。建議對(duì)比劑使用量：不宜超過CrClx3.354例急性心梗，接受介入治療的患者，隨機(jī)分組，標(biāo)準(zhǔn)劑量組在使用對(duì)比劑前給予600mgNAC靜脈推注，并于48小時(shí)內(nèi)600mgNACbid口服，NAC總劑量3000mg，大劑量組則是標(biāo)準(zhǔn)劑量組的2倍。對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用，CI-AKI的發(fā)病機(jī)理對(duì)比劑使用后的水化更重要：使用對(duì)比劑后維持3~6小時(shí)有無藥物過敏史或過敏性哮喘？Jo等將247個(gè)患者隨機(jī)分成2組，一組在使用對(duì)比劑前2天，每12小時(shí)服用40mg辛伐他汀，發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)給予大劑量他汀類藥物并不能降低CI-AKI的發(fā)生率(JoSH,.ChoykePL,etal.LevyEM(1996年)：回顧性分析16248例使用對(duì)比劑的患者Jo等將247個(gè)患者隨機(jī)分成2組，一組在使用對(duì)比劑前2天，每12小時(shí)服用40mg辛伐他汀，發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)給予大劑量他汀類藥物并不能降低CI-AKI的發(fā)生率(JoSH,.AKInetwork：AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)是Scr絕對(duì)值增加≥26.2012KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAKINEnglJMed2006，354:2773.20166CI-AKI的防治策略強(qiáng)調(diào)全程有效管理、防治：篩查高?；颊?最小化危險(xiǎn)因素：

合理使用對(duì)比劑干預(yù)措施停用腎損傷性藥物密切隨訪：

CI-AKI的防治策略強(qiáng)調(diào)全程有效管理、防治：67CI-AKI的防治策略

篩查CI-AKI的高?；颊?

針對(duì)住院、門診和急診患者所采取的篩查方案有所區(qū)別。住院患者，常規(guī)抽取血標(biāo)本，檢測SCr,eGFR；對(duì)于門診、急診患者，ESUR推薦采用一個(gè)簡短的調(diào)查問卷。問卷調(diào)查陽性者應(yīng)抽取血標(biāo)本測SCr。CI-AKI的防治策略篩查CI-AKI的高?；颊?68KDIGO等指南推薦用eGFR來評(píng)估患者的基礎(chǔ)腎功能，eGFR可以利用MDRD或Cockroft-Gault公式進(jìn)行估算：一般認(rèn)為eGFR<60ml/1.73m2，并發(fā)CI-AKI的風(fēng)險(xiǎn)較高血肌酐的檢測較方便：認(rèn)為男性如果血肌酐超過1.3mg/dl(115umol/L)，女性超過1.0mg/dl(88.4umol/L)，即為危險(xiǎn)人群血清CystatinC：反映腎功能損傷，比Scr更敏感尿常規(guī)：試紙條檢測尿蛋白陽性，也有意義KDIGO等指南推薦用eGFR來評(píng)估患者的基礎(chǔ)腎功能，eGF69CI-AKI危險(xiǎn)因素調(diào)查問卷-11.最近的3月是否曾經(jīng)被告知自己的腎功能有變化？

2.最近的3月是否在服什么藥物？請(qǐng)列出所用藥物：

3.最近10天有無服用止痛劑？請(qǐng)列出所用藥物：

4.最近3月有無接受外科手術(shù)？

5.平時(shí)是否感覺明顯口渴？ChoykePL,etal.TechUrol1998,4:65–69CI-AKI危險(xiǎn)因素調(diào)查問卷-11.最近的3月是否曾經(jīng)被70CI-AKI危險(xiǎn)因素調(diào)查問卷-2是否曾經(jīng)被告知患有腎臟疾?。空?qǐng)仔細(xì)描述是否是否曾經(jīng)接受腎臟手術(shù)？是否是否患有糖尿??？是否使用胰島素？是否使用降糖藥？是否是否患有高血壓？心臟疾??？血管疾?。渴欠袷欠窕颊咄达L(fēng)？是否是否患有骨髓瘤？是否是否使用過對(duì)比劑進(jìn)行CT掃描、血管造影等？最近3天是否曾經(jīng)使用過對(duì)比劑？有無對(duì)比劑過敏史？是是是否否否是否針對(duì)本次檢查已經(jīng)進(jìn)行有無預(yù)防治療？是否有無藥物過敏史或過敏性哮喘？是否ChoykePL,etal.TechUrol1998,4:65–69CI-AKI危險(xiǎn)因素調(diào)查問卷-2是否曾經(jīng)被告知患有腎臟疾??？71危險(xiǎn)因素整數(shù)評(píng)分低血壓5主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)5充血性心力衰竭5年齡>75歲4貧血3糖尿病3對(duì)比劑用量每100ml計(jì)1分SCr>1.5mg/dL4或者eGFR<60ml/1.73m240~60220~394<206PCI患者CI-AKI危險(xiǎn)因素評(píng)分MehranRetal.JAmCollCardiol.2004;44:1393

危險(xiǎn)因素整數(shù)評(píng)分低血壓5主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)5充血72得分CI-AKI的發(fā)生率AKI需要透析的比例Low-risk≤57.5%0.04%Moderaterisk6~1014%0.12%High-risk11~1526.1%1.09%Veryhigh-risk≥1657.3%12.6%MehranRetal.JAmCollCardiol.2004;44:1393PCI患者CI-AKI危險(xiǎn)因素評(píng)分得分CI-AKI的發(fā)生率AKI需要Low-risk73CI-AKI的防治策略最小化危險(xiǎn)因素

合理使用對(duì)比劑干預(yù)措施停用腎毒性藥物CI-AKI的防治策略最小化危險(xiǎn)因素74

最小化CI-AKI危險(xiǎn)因素1.合理使用對(duì)比劑：選擇合適的對(duì)比劑盡量選擇等滲、低滲的非離子型對(duì)比劑使用方式：盡量選擇靜脈給藥最小化CI-AKI危險(xiǎn)因素最小化CI-AKI危險(xiǎn)因素最小化CI-AKI危險(xiǎn)因素759%氯化鈉)的水化效果優(yōu)于使用半滲鹽水(0.Holscher報(bào)導(dǎo)，預(yù)防性血液透析組患者CI-AKI的發(fā)生率為16.血管收縮因子(RAAS、內(nèi)皮素、腺苷、鈣離子等)和舒張因子(NO、前列腺素)的比例失調(diào)，誘發(fā)腎血管一過性舒張，隨后進(jìn)入強(qiáng)烈收縮，腎臟缺血、缺氧、損傷腎小管。最近的3月是否曾經(jīng)被告知自己的腎功能有變化？對(duì)比劑使用量超過100ml后，用量每增加100ml，AKI風(fēng)險(xiǎn)升高12%COO–Na+/Meg+部分可出現(xiàn)一過性尿檢異常：少量蛋白尿、管型、尿酶升高、尿鈉排泄增加、腎性尿糖、尿滲透壓下降。膽固醇栓子導(dǎo)致的AKI：血管造影誘發(fā)，通常合并有皮膚網(wǎng)狀青斑、一過性嗜酸細(xì)胞增多，病程長，腎功能不易恢復(fù)。4%的醫(yī)院(17/67)仍無法提供依據(jù)，表明其在臨床上確切落實(shí)、實(shí)施了指南。CI-AKI的危險(xiǎn)因素抑制血管加壓素，抑制RAS系統(tǒng)，增加前列腺素等擴(kuò)血管物質(zhì)的合成除非并發(fā)急性左心衰竭，或者因使用對(duì)比劑后容量負(fù)荷增加，超過了心臟的代償能力。最近3天是否曾經(jīng)使用過對(duì)比劑？MuellerC，ArchInternMed2002，162:329有無藥物過敏史或過敏性哮喘？碳酸氫鈉還能通過NO介導(dǎo)的通路，俘獲活性氧自由基患者一旦并發(fā)CI-AKI，其死亡率增加、住院天數(shù)延長、住院費(fèi)用增加抑制血管加壓素，抑制RAS系統(tǒng)，增加前列腺素等擴(kuò)血管物質(zhì)的合成建議對(duì)比劑使用量：不宜超過CrClx3.極高危的患者，對(duì)比劑用量每增加5ml，CI-AKI的風(fēng)險(xiǎn)將升高65%1.合理使用對(duì)比劑盡量減少對(duì)比劑的用量：避免短時(shí)間內(nèi)連續(xù)使用對(duì)比劑：2次之間至少間隔48~72小時(shí)根據(jù)患者腎功能情況，調(diào)整對(duì)比劑用量，個(gè)體化最小化CI-AKI危險(xiǎn)因素9%氯化鈉)的水化效果優(yōu)于使用半滲鹽水(0.1.合理使用對(duì)比76對(duì)比劑用量<5ml*體重/Scr對(duì)比劑用量>5ml*體重/ScrCigarroa(1989)：前瞻性觀察3322例接受冠脈血管造影術(shù)的患者，分析了CI-AKI的發(fā)生率提出公式：對(duì)比劑最高劑量=5ml*體重(kg)/Scr(mg/dl)，最大用量不超過300mlP<0.05對(duì)比劑用量對(duì)比劑用量Cigarroa(1989)：前瞻性觀察77Laskey等利用對(duì)比劑體積與肌酐清除率的比值

(V/CrCl)來確定對(duì)比劑的量，提出該比值以3.7為限觀察了3179例接受PCI的患者，V/CrCl比值預(yù)測CI-AKI的敏感性和特異性分別為65%、75%該研究中，發(fā)現(xiàn)單純對(duì)比劑的用量與是否并發(fā)CI-AKI無明顯相關(guān)(255±124mlvs224±112ml)建議對(duì)比劑使用量：不宜超過CrClx3.7(ml)LaskeyWK，JAmCollCardiol2007;50:584Laskey等利用對(duì)比劑體積與肌酐清除率的比值(V/Cr78最小化CI-AKI危險(xiǎn)因素2.干預(yù)措施1.水化：水化是使用最早、目前被廣泛接受的有效降低CI-AKI風(fēng)險(xiǎn)的措施現(xiàn)狀：水化預(yù)防CI-AKI并未得到充分重視Weisbord報(bào)導(dǎo)，660例使用對(duì)比劑的患者中僅264例(40%)在使用對(duì)比劑前后給予水化干預(yù)。與CT檢查相比，冠狀動(dòng)脈造影時(shí)采取水化措施的比例較高(16.5%vs91.2%)WeisbordSD，ArchInternMed，2008，168:最小化CI-AKI危險(xiǎn)因素2.干預(yù)措施WeisbordS79水化預(yù)防CI-AKI的機(jī)理機(jī)理:水化可以增加尿量，防止腎小管內(nèi)結(jié)晶形成，加速對(duì)比劑的排泄可維持有效的腎臟血流，保持NO的產(chǎn)生、合成，預(yù)防腎臟髓質(zhì)缺氧。造影后補(bǔ)液可預(yù)防造影劑的滲透性利尿作用抑制血管加壓素，抑制RAS系統(tǒng)，增加前列腺素等擴(kuò)血管物質(zhì)的合成水化預(yù)防CI-AKI的機(jī)理機(jī)理:80水化預(yù)防的方法水化的方法使用對(duì)比劑前后生理鹽水以1.0～1.5ml/kg/h的滴速各維持12h，保持尿量75～125ml/h。如果實(shí)施有困難，至少在使用對(duì)比劑前1小時(shí)開始水化對(duì)比劑使用后的水化更重要：使用對(duì)比劑后維持3~6小時(shí)對(duì)于左心功能不全的患者，注意補(bǔ)液量和尿量，以免加重心衰。水化預(yù)防的方法水化的方法810.45%NaCl0.9%NaClMuellerC，ArchInternMed2002，162:329MuellerC隨機(jī)將1620例行PCI的患者分成2組，給予等滲及半滲氯化鈉溶液結(jié)果：使用等滲鹽水(0.9%氯化鈉)的水化效果優(yōu)于使用半滲鹽水(0.45%氯化鈉)

P<0.050.45%NaCl0.9%NaClMuellerC，A82

口服補(bǔ)液靜脈滴注生理鹽水Trivedi隨機(jī)將160例患者分組，觀察靜脈和口服補(bǔ)液水化預(yù)防CI-AKI的效果結(jié)果：口服補(bǔ)液擴(kuò)容預(yù)防CI-AKI的療效不及靜脈用藥。TrivediHS,etal.Nephron2003,93:C29P<0.01口服補(bǔ)液靜脈滴注生理鹽水Trivedi隨機(jī)將160例患者分83碳酸氫鈉：擴(kuò)容作用有效降低對(duì)比劑導(dǎo)致的腎小管內(nèi)的粘滯性碳酸氫鈉可以堿化尿液，從而降低Haber-Weiss反應(yīng)，減少自由基的產(chǎn)生。碳酸氫鈉還能通過NO介導(dǎo)的通路，俘獲活性氧自由基最小化CI-AKI危險(xiǎn)因素碳酸氫鈉：最小化CI-AKI危險(xiǎn)因素84碳酸氫鈉使用方法：使用對(duì)比劑前1小時(shí)，給予3ml/kg/hr靜脈滴注，使用對(duì)比劑后繼續(xù)給予1ml/kg/hr維持6小時(shí)。有人建議碳酸氫鈉1ml/kg/hr，在使用對(duì)比劑前12小時(shí)開始給予靜脈滴注，共維持24小時(shí)。碳酸氫鈉使用的最佳時(shí)間等并未達(dá)成共識(shí)，有待繼續(xù)研究的。有研究報(bào)道，同時(shí)使用碳酸氫鈉及生理鹽水預(yù)防CI-AKI較單獨(dú)使生理鹽水效果更好。碳酸氫鈉使用方法：85N-乙酰半胱氨酸(NAC)：使用對(duì)比劑前1小時(shí)，給予3ml/kg/hr靜脈滴注，使用對(duì)比劑后繼續(xù)給予1ml/kg/hr維持6小時(shí)。2004;44:1393Holscher報(bào)導(dǎo)，預(yù)防性血液透析組患者CI-AKI的發(fā)生率為16.前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)他汀類藥物不能預(yù)防CI-AKI對(duì)比劑使用后的水化更重要：使用對(duì)比劑后維持3~6小時(shí)是否患有高血壓？心臟疾??？血管疾病？最近的3月是否曾經(jīng)被告知自己的腎功能有變化？近十年CI-AKI的發(fā)生越來越多：居醫(yī)院內(nèi)獲得性AKI病因的第3位，占10~13%；N-乙酰半胱氨酸(NAC)：碳酸氫鈉還能通過NO介導(dǎo)的通路，俘獲活性氧自由基有無藥物過敏史或過敏性哮喘？對(duì)比劑的使用方式相關(guān)的因素有無對(duì)比劑過敏史？4%的醫(yī)院(17/67)仍無法提供依據(jù)，表明其在臨床上確切落實(shí)、實(shí)施了指南。PCI患者CI-AKI危險(xiǎn)因素評(píng)分Moderaterisk6~10使用對(duì)比劑前后生理鹽水以1.靜脈使用對(duì)比劑者，發(fā)病率較低：對(duì)比劑可經(jīng)由動(dòng)脈(如冠狀動(dòng)脈造影)或靜脈(如增強(qiáng)CT掃描)給藥。LevyEM(1996年)：回顧性分析16248例使用對(duì)比劑的患者2012KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAKIN-乙酰半胱氨酸(NAC)：2012KDIGOCli86

N-乙酰半胱氨酸(NAC)

：機(jī)理：NAC有直接抗氧化作用，所含的巰基可滅活ROS。NAC可促進(jìn)谷胱甘肽的合成，通過后者間接發(fā)揮抗氧化作用。NAC通過NO和S-亞硝基硫醇舒張血管CI-AKI的藥物干預(yù)N-乙酰半胱氨酸(NAC)：CI-AKI的藥物干預(yù)87對(duì)照組NAC標(biāo)準(zhǔn)劑量組NAC大劑量組354例急性心梗，接受介入治療的患者，隨機(jī)分組，標(biāo)準(zhǔn)劑量組在使用對(duì)比劑前給予600mgNAC靜脈推注，并于48小時(shí)內(nèi)600mgNACbid口服，NAC總劑量3000mg，大劑量組則是標(biāo)準(zhǔn)劑量組的2倍。

NAC標(biāo)準(zhǔn)劑量組CI-AKI的風(fēng)險(xiǎn)下降達(dá)54.5%，大劑量組下降75.8%.MarenziG,etal.NEnglJMed2006，354:2773.P<0.05對(duì)照組NAC標(biāo)準(zhǔn)劑量組NAC大劑量組354例急性心梗，接受介88安慰劑組大劑量NAC組P=0.28臨床療效存在不一致：LIPSIA-N-ACC臨床試驗(yàn)：隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)215例ST段抬高的急性心肌梗塞，利用等滲性對(duì)比劑行介入治療，對(duì)比劑用量120~230ml。結(jié)論：盡管大劑量NAC能夠減少氧化應(yīng)激，但并不能降低CI-AKI的發(fā)生率ThieleH,etal.JAmCollCardiol2010,55:2201氧化應(yīng)激的標(biāo)志物(活性氧蛋白產(chǎn)物、氧化的低密度脂蛋白)：

NAC組：下降20%

安慰劑組：無明顯變化

安慰劑組大劑量NAC組P=0.28臨床療效存在不一致：Th89盡管不少研究關(guān)于NAC療效的結(jié)論之間不一致，由于NAC價(jià)格低廉，無嚴(yán)重、明顯的副作用，NAC仍可常規(guī)用于防治CI-AKI。2012KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAKI2012KDIGOClinicalPracticeG90抗壞血酸

抗壞血酸具有抗氧化作用，可能有助于防治CI-AKI單純水化組抗壞血酸+水化組231名進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的患者，所有患者均給予水化處理。治療組于術(shù)前至少2小時(shí)給予3g抗壞血酸；并于術(shù)后晚間及第二日晨各予2g抗壞血酸。P<0.05抗壞血酸抗壞血酸具有抗氧化作用，可能有助于防治CI-AKI91他汀類藥物他汀類藥物廣泛用于冠狀動(dòng)脈疾病，具有多種作用對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用，穩(wěn)定粥樣硬化斑塊減少氧化應(yīng)激非特異性抗炎

CI-AKI的發(fā)病與血管病變也有關(guān)系，理論上推測他汀類藥物也有針對(duì)CI-AKI的腎保護(hù)作用。他汀類藥物他汀類藥物廣泛用于冠狀動(dòng)脈疾病，具有多種作用92非他汀組

他汀組非他汀組

他汀組回顧性分析29409例行PCI的患者，術(shù)前接受他汀類藥物治療的患者，CI-AKI和需要透析治療的CI-AKI的發(fā)生率都低于未接受他汀類藥物治療的患者PappyR,etal.IntJCardiol2011P<0.05P<0.05非他汀組他汀組非他汀組他汀組回顧性分析29409例93這些研究多數(shù)是回顧性分析，針對(duì)已經(jīng)服用他汀類藥物，接受PCI手術(shù)前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)他汀類藥物不能預(yù)防CI-AKIJo等將247個(gè)患者隨機(jī)分成2組，一組在使用對(duì)比劑前2天，每12小時(shí)服用40mg辛伐他汀，發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)給予大劑量他汀類藥物并不能降低CI-AKI的發(fā)生率(Jo