頭頸部腫瘤放射治療

頭頸部腫瘤的放射治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放療科高云生2022/12/18頭頸部放射治療的總論鼻咽癌的診斷和治療流行病學(xué)1.1地區(qū)分布1.2時間分布1.3人群分布地區(qū)分布---極不均衡

在每年鼻咽癌新發(fā)病例中國人就占其中的43.2％

全球年鼻咽癌死亡病例占40.6%

東南亞一些國家、東北非和地中海周圍的一些國家也較常見中國發(fā)病率南北差異非常之大,又有“廣東瘤”之稱

高發(fā)區(qū)主要集中在南方五省，其中又以廣東省為最高發(fā)中國高發(fā)區(qū)與歐美低發(fā)國家相比，發(fā)病率相差12-47倍時間分布---相對平穩(wěn)發(fā)病率相對平穩(wěn)死亡率---隨著診治水平的提高而逐漸下降直至接近平臺人群分布男：女----超過2:1高峰隨年齡呈上升趨勢：中國人的發(fā)病率從40-49歲就不再上升，高峰年齡一直維持到60－69歲，然后開始下降；而白人和黑人在40-49歲年齡段發(fā)病率還在上升，白人始終呈現(xiàn)上升的趨勢，黑人在60-69歲開始下降病因?qū)WEB病毒感染遺傳因素環(huán)境因素EB病毒感染鼻咽癌患者血清中檢測到EB病毒抗體鼻咽癌活檢培養(yǎng)的類淋巴母細胞中分離到EB病毒后繼而在人鼻咽癌與Burkitt(BL)的瘤細胞中又觀察到明確的EB病毒標志物（EBVDNA和EBV核抗原）并且發(fā)現(xiàn)不管地理分布、種族背景和該腫瘤的地域流行如何，EBVDNA都能在鼻咽癌中檢測到。因此，EB病毒便成為鼻咽癌病因中一個極受注意的問題。

環(huán)境與遺傳因素環(huán)境與飲食遺傳因素15

正常解剖：鼻咽腔形態(tài)：平靜呼吸：方形長方形梯形雙梯形雙側(cè)對稱咽隱窩可以不對稱：唾液甚至一側(cè)完全閉合檢查前作Vasaval試驗動作鼻咽癌的淋巴引流臨床表現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大回縮性血涕耳鳴或聽力減退頭痛鼻塞面麻復(fù)視伸舌偏斜：其他顱神經(jīng)侵犯癥狀張口困難：晚期癥狀，腫瘤侵犯顳下窩、翼內(nèi)肌、翼外肌、翼腭窩突眼轉(zhuǎn)移后癥狀：骨痛等。病理類型：WHO2002病理分類I鱗狀細胞癌（角化性鱗癌）IIa非角化性癌IIb未分化癌后兩者腫瘤細胞間有大量的淋巴細胞侵潤鼻咽癌的診斷癥狀鼻咽鏡檢查（直接和間接鼻咽鏡）顱神經(jīng)檢查頸淋巴結(jié)檢查VCA-IgA病理檢查：間接鼻咽鏡活檢直接鼻咽鏡活檢鼻咽細針穿刺鼻咽癌原發(fā)灶的診斷-影像學(xué)檢查CTMRI-定位診斷的基礎(chǔ)，是T、N分期的基礎(chǔ)；是放射治療流程中圖像融合的基礎(chǔ)PET/CTT2MRI的優(yōu)勢：顯示病變：解剖結(jié)構(gòu)顯示清楚檢出早期病變：橫斷面T2WI優(yōu)中晚期病變：充分顯示范圍、浸潤深度、LN轉(zhuǎn)移橫斷面為主，輔以冠狀、矢狀平掃顯示NPC范圍增強顯示海綿竇和顱內(nèi)侵犯評價療效：放療后改變、放射性損傷、復(fù)發(fā)另外：鼻腔副鼻竇炎癥、咽后淋巴結(jié)、顱底侵犯、軟組織累及。鼻咽癌的MRI和CT診斷MRI的不足：對骨皮質(zhì)的侵犯不如CT敏感和直觀。24鼻咽癌的MR表現(xiàn)：腫瘤超腔侵犯25鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：腦膜、腦干26鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：

腦膜、腦干斜坡后腦膜腦干27鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：

后鼻孔、頭長肌28鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：

鼻腔、副鼻竇遠處轉(zhuǎn)移性的篩檢頸部轉(zhuǎn)移性病變的原發(fā)灶尋找殘留病變的代謝？療效的預(yù)測參與放射治療計劃？

鑒別診斷鼻咽結(jié)核：病理活檢確診鼻咽增生性結(jié)節(jié)鼻咽增殖體鼻咽血管纖維瘤蝶鞍區(qū)腫瘤鼻咽或顱底脊索瘤：生長緩慢、轉(zhuǎn)移少鼻咽惡性淋巴瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌原發(fā)腫瘤不明頸淋巴結(jié)慢性炎頸淋巴結(jié)結(jié)核頸部良性腫瘤

鼻咽癌的分期對腫瘤侵犯范圍程度有統(tǒng)一的劃分有利于治療發(fā)方案的選擇能較好地預(yù)測預(yù)后評價腫瘤防治效果時;作為主要的分層因素有利于各腫瘤中心的信息交換和比較鼻咽癌2010UICC/AJCC分期(第七版)T分期：Tis：原位癌；Tx：未發(fā)現(xiàn)癌灶；T1：局限于鼻咽腔內(nèi)；或侵犯鼻腔和（或）口咽，未侵犯咽旁間隙(T2)；T2：腫瘤（向側(cè)后方）侵犯咽旁間隙；

T3：腫瘤侵犯顱底骨結(jié)構(gòu)和（或）副鼻竇(T4)；T4：腫瘤侵及顱內(nèi)和（或）顱神經(jīng)、顳下窩、下咽、眼眶(未列入分期因素)或咀嚼肌間隙(翼內(nèi)肌T3；翼外肌T4)。N分期：N0：未觸及淋巴結(jié)；N1：鎖骨上窩以上單側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑≤6cm；單側(cè)或雙側(cè)的咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑≤6cm；N2：鎖骨上窩以上雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑≤6cm；N3a：頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的最大直徑>6cm；N3b：鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。注：1、位于中線的淋巴結(jié)歸為與病灶同側(cè)的淋巴結(jié)；2、鎖骨上窩包括Ⅳ、ⅤB區(qū)M分期：M0：無遠處轉(zhuǎn)移，M1：有遠處轉(zhuǎn)移。臨床分期：0期：TisN0M0期；Ⅰ期：T1N0M0；Ⅱ期：T1~2N0~1M0；Ⅲ期：T1~3N0~2M0；Ⅳa期：T4N0~2M0；Ⅳb期：任何T、N3M0；Ⅳc期：任何T、任何N、M1鼻咽癌的分期總的治療原則鼻咽癌放療靶區(qū)定義GTV：腫瘤區(qū)（grosstumorVolume）包括臨床檢查和影像學(xué)檢查能夠診斷出的、腫瘤的范圍，包括原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和其他轉(zhuǎn)移灶CTV：臨床靶區(qū)（clinicaltargetvolume）亞臨床灶以及腫瘤可能侵犯的范圍；GTV+1.0cmPTV：計劃靶區(qū)（planningtargetvolume）包括：照射中患者器官的移動、由于擺位、治療中患者體位的重復(fù)性誤差、靶位置和靶體積變化等因素引起的擴大照射的組織范圍;CTV+0.5cm3DCRT/IMRT應(yīng)用于鼻咽癌鼻咽部是進行3DCRT/IMRT治療的理想部位器官移動少與許多正常器官臨近，如腦、脊髓、視神經(jīng)、眼球等劑量效應(yīng)關(guān)系IMRT存在的問題增加劑量的不均勻性，而改變放射毒性(NTCP)和腫瘤控制率（TCP）治療計劃過程和質(zhì)控比較復(fù)雜而困難采用MLC對大野可能產(chǎn)生劑量分布上的問題有許多難肯定的因素，如CTV，最佳劑量等放療注意事項療前準備診斷明確，病變范圍明確口腔處理合并癥的處理

療中處理

休息、營養(yǎng)、口腔衛(wèi)生射野皮膚保護檢查病人情況及腫瘤退縮放射反應(yīng)療后注意

定期隨訪防治感冒及感染口腔衛(wèi)生營養(yǎng)及休息各個中心鼻咽癌療效比較Ⅰ期(%)Ⅱ期(%)Ⅲ期(%)ⅣA-B期(%)比例5y-OS比例5y-OS比例5y-OS比例5y-OS香港790418425752858醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院2.495.523.98727.976.945.766.9中山大學(xué)腫瘤防治中心3.789.323.081.852.277.121.065.0福建省腫瘤醫(yī)院1.110023.675.9339.966.4735.449.34復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院4.288.242.374.836.465.915.852.4注：中山的研究為4年生存率的估計各個中心鼻咽癌療效比較總的生存率局部控制率無病生存率無轉(zhuǎn)移生存率香港75%85-94%63%(PFS)81%醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院66.5%76.7%52.1%NA中山大學(xué)腫瘤防治中心75.7%68.2%65.1%72.0%福建省腫瘤醫(yī)院67.60%84.2%64.22%80.43%復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院67.4%86.5%63.3%80.3%主要治療中心的結(jié)果

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Wong,etal.93.6%93.3%86.6%87.2%IJROBP,76(1),138-145.3yNg,etal.95%96%90%92%doi:10.1016/j.ijrobp.2009.11.0242yTham,etal.89.6%

79%94.3%IJROBP,75(5),1481-1486.3yBakst,etal.91%91%NA89%doi:10