呼吸內(nèi)科病歷內(nèi)容及書寫要求

呼吸內(nèi)科病歷內(nèi)容及書寫要求一、呼吸內(nèi)科病歷內(nèi)容及書寫要求呼吸內(nèi)科病歷書寫與其他內(nèi)科相同，但應(yīng)注意以下幾點(diǎn):（一）病史1。一般項(xiàng)目中職業(yè)應(yīng)寫明具體工種，因不少工作與呼吸系統(tǒng)疾患有關(guān)，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。2。現(xiàn)病史對(duì)呼吸系統(tǒng)癥狀描寫應(yīng)格外詳細(xì)具體，如咳嗽應(yīng)詢明時(shí)間、頻率；咯痰則須明確痰量及其性狀，是否帶血；咯血?jiǎng)t須明確每次血量、持續(xù)時(shí)間、伴發(fā)癥狀；呼吸困難則應(yīng)詢問起始時(shí)間、頻率、吸氣性抑或呼氣性、程度、緩解方法等。要親眼觀察痰的量及性狀，嗅痰的氣味，住院過程中每天觀察。3。過去史應(yīng)詳詢呼吸系統(tǒng)疾患及其治療史，并應(yīng)注意該病與目前疾患的關(guān)系，不論過去病史年限多久，如目前未愈，均應(yīng)在現(xiàn)病史中記述，如已痊愈或有相當(dāng)一段時(shí)間無癥狀休征，則應(yīng)放在過去史中。4。個(gè)人史應(yīng)特別注意職業(yè)、工種、居住環(huán)境條件和特殊愛好。吸煙應(yīng)寫清年限，每日吸煙支數(shù)及戒煙情況。（二）體格檢查應(yīng)注意呼吸頻率、深淺、類型、體位，包括呼吸困難的類型。口腔尤其應(yīng)注意齒病，口腔粘膜及扁桃體大小，是否附有膿性分泌物等。注意頜下、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)有無異常。胸部應(yīng)作為重點(diǎn)詳細(xì)檢

IIIIn查，肺部的陽性和陰性體征均應(yīng)逐項(xiàng)具體記明，特別要寫明羅音的部位、大小、性質(zhì)，并應(yīng)與胸膜摩擦音、腸鳴音及其他夾雜音鑒別。住院病人應(yīng)每天檢查，觀察變化情況。由于心、肺密切相關(guān)，心臟體征也應(yīng)仔細(xì)檢查和描寫，包括心尖搏動(dòng)部位、心界大小、心尖部心音強(qiáng)弱、雜音。老年人由于動(dòng)脈硬化或高血壓，一般A2>P2。但肺氣腫、肺心病時(shí)由于肺動(dòng)脈高壓，可表現(xiàn)A2>P2或P2=A2，故應(yīng)注意P2和A2的關(guān)系；慢支、肺氣腫、肺心病時(shí)應(yīng)注意劍突下搏動(dòng)、心音及雜音情況。注意聽頸靜脈回流情況。背部檢查應(yīng)在胸腹部檢查結(jié)束后，與腎區(qū)叩擊痛、脊柱檢查等一起進(jìn)行，以免病人反復(fù)起坐和躺下，增加病人負(fù)擔(dān)。檢查肝臟要注意下界，也要檢查上界，要注意浮腫情況，包括下肢、腰骶部。不應(yīng)忘記檢查指、趾端發(fā)紺情況，杵狀指、趾等。IIIInIII=1=1（三）檢驗(yàn)及其他檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞計(jì)數(shù)及其分類，在診斷肺部疾患中也有重要參考價(jià)值。如肺氣腫、肺心病引起缺氧時(shí)，血紅蛋白和紅細(xì)胞可能增加，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能時(shí)均應(yīng)作痰涂片鏡檢、痰培養(yǎng)；下呼吸道感染者，應(yīng)取深部咯出之痰，或以環(huán)甲膜穿刺取分泌物作培養(yǎng)。一般抗菌治療不易奏效者，還應(yīng)作厭氧培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)。在有條件的單位，除痰培養(yǎng)外，均應(yīng)同時(shí)作血培養(yǎng)。痰、血培養(yǎng)應(yīng)反復(fù)多次，尤其是痰培養(yǎng)應(yīng)3次以上，并應(yīng)注意挑選膿性部分培養(yǎng)，無痰時(shí)可行超聲霧化后取痰。年輕人的肺部疾患應(yīng)注意除外結(jié)核，反復(fù)多次痰找耐酸桿菌。老年人，尤其是痰中帶血者，應(yīng)除外肺癌，應(yīng)反復(fù)多次痰查癌細(xì)胞，必要時(shí)應(yīng)作纖維支氣管鏡檢查，對(duì)長期咯棕黃色痰者，勿忘記取痰找肺吸蟲卵。其他，如血沉，肝、腎功能測(cè)定，在某些肺部疾患時(shí)也可能有一定程度的改變，應(yīng)酌情檢查。血清學(xué)檢查對(duì)肺炎病例而有支原體、鉤體或病毒感染可疑者，酌情送檢冷凝集試驗(yàn)、鉤體凝溶試驗(yàn)、流感及腺病毒等血清學(xué)檢查對(duì)診斷是很有幫助的。胸部X線檢查是必不可少的，可行胸部透視或胸部后前位攝片，必要時(shí)可拍攝側(cè)位片、CT片和體層片等。III=1=1肺部疾患時(shí)可同時(shí)影響或并發(fā)其他臟器病變，或引起身體其他部位的損害；肺部疾患也可能為全身疾患的一部分，或其他臟器的病變累及肺部，因此在詢問病史、體格檢查、檢驗(yàn)及器械檢查時(shí)，均應(yīng)開闊思路，綜合分析、判斷，而不能僅局限于胸部疾患。二、呼吸內(nèi)科病歷示例入院記錄林長生，男，68歲，已婚，浙江嵊縣藉，漢族，上海越劇院退體琴師。因反復(fù)咳嗽，咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月，于1991年12月7日下午門

診入院。患者自1969年起，每遇發(fā)作持續(xù)7?10天，經(jīng)四環(huán)素、枸櫞酸維靜寧（咳必清）等藥治療，即可好轉(zhuǎn)。每年發(fā)作2?3次，多在秋末冬初時(shí)。工作、生活不受影響。1981年以來，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時(shí)伴氣短。每日痰量約10?20ml，為白色泡沫樣，需青霉素等藥物治療方可緩解。每次持續(xù)3個(gè)月以上，天氣轉(zhuǎn)暖，則上述癥狀緩解。上樓、干重活時(shí)，有心慌、氣急感，但日I三」=1常生活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)院就診，診斷為“慢性支氣管炎，肺氣腫”。經(jīng)常服用止咳、祛痰、平喘藥。1989年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰終年不停，且無明顯季節(jié)性。時(shí)有發(fā)熱，多在38°C左右。痰量每日50?60ml，發(fā)熱時(shí)痰量可增至100ml左右，且呈黃色膿性痰，伴氣I三」=1曾在本市xx醫(yī)院住院三次，診斷均為慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病。經(jīng)青霉素、鏈霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥治療，心悸、氣急好轉(zhuǎn)，浮腫消退。出院后，日常生活不能完全自理，有時(shí)靜臥亦覺氣急。此次于11月23日受涼后，上述癥狀又發(fā)作?？S色膿性痰，不易咯出。心悸、氣急加重，雙下肢浮腫，尿量減少，口唇發(fā)紺。進(jìn)食少許即覺上腹部飽脹不適，并有輕度惡心。經(jīng)青霉素、鏈霉素、消咳喘、氫氯噻嗪等藥治療未見好轉(zhuǎn)。于今日送我院求診。檢驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)

=1=111X109/L，中性80%,X線胸片示“兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多，右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm”。今日下午入院。=1=1平素身體較差，幼年曾患“麻疹、水痘、流腦、流腮”等傳染病，1965年曾患“流感”。1985年經(jīng)X線鋇餐攝片檢查診斷為“胃下垂”，目前仍有胃納欠佳，食后上腹部飽脹感。1980年因尿潴留診斷為“前列腺肥大”。目前尚有排尿困難，夜間尿頻。出生原籍，23歲上海，25歲始從事琴師工作，共40余年，有長期松香接觸史。吸煙40年，每天10支左右;1981年已戒煙。無飲酒嗜好。1945年結(jié)婚，妻健在。一子三女身體健康。父于1955年病故，死因不明。母1957年因“肺氣腫”病故。否認(rèn)家族中有傳染病及遺傳病及遺傳病史。IIIliiJ體格檢查體溫36°C，脈搏10/點(diǎn)，呼吸32/mino血壓12。0/8o0kPa(90/60mmHg)發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡臥位，呼吸及語言困難。煩躁，體檢欠合作。鞏膜及皮膚未見黃染，淺表淋巴無腫大。頭顱無異常。眼瞼無浮腫。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，耳無膿性分泌物。鼻通氣良好?？谇粺o特殊氣味，唇發(fā)紺，缺齒，扁桃體無腫大，咽部充血，伸舌居中。桶狀胸，肋間隙增寬。吸氣時(shí)呈三凹征。兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜摩擦感

及握雪感。叩診兩肺反響增強(qiáng)，呈過清音。兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞細(xì)濕羅音。心前區(qū)無隆起。劍突下可見心尖搏動(dòng)，范圍較彌散。未觸及細(xì)震顫。心界叩不出，心率104/點(diǎn)，心律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質(zhì)中，邊緣鈍，輕度觸痛；脾未觸及。全腹未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，無移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常。肛門、外生殖器無異常。直腸指診，前列腺肥大，質(zhì)中，表面光滑，中央溝消失。脊柱、四肢無畸形，運(yùn)動(dòng)無障礙，關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢小腿以下呈凹陷性浮腫，肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布魯辛斯基征陰性。IIIliiJIII=1=1檢驗(yàn)血紅蛋白156。0g/L，紅細(xì)胞4。8X1012/L（480萬），白細(xì)胞11x109/L（11000/^）l中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜堿1%，單核2%。X線胸片示兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm，心影大小正常。III=1=1:后診斷（1991一12—8）初步診斷1。慢性支氣管炎急性發(fā)作1。慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭，慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭肺功能N級(jí)，慢性肺源性心臟病，心力衰竭慢性肺源性心臟病，心力衰竭肺功能W級(jí)，心功能W級(jí)心功能舊級(jí)2。胃下垂3。前列腺肥大4。缺齒，病程記錄12-7診斷討論及診療計(jì)劃林福根，男，68歲，浙江峽縣籍，上海越劇院退休琴師。因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月，于1991一12—7，14：30入院。（一）診斷討論分析病情，提出診斷及其依據(jù)如下:1。慢性支氣管炎急性發(fā)作①有長期、反復(fù)和逐漸加重的咳嗽、咯痰表現(xiàn)；②1981年以后每年咳嗽、咯痰均在3月以上，近兩年終年不停；③無肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管氣喘等疾病的證據(jù)根據(jù)1979年由全國慢支會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，慢性支氣管炎診斷當(dāng)無疑問。近半月受涼后，咳嗽、咯黃色膿性痰，肺部有干、濕羅音，白細(xì)胞11X109/L，中性80%，為慢性支氣管炎急性發(fā)作表現(xiàn)。2。慢性阻塞性肺氣腫①68歲之老年男性：②有22年咳嗽、咯痰史，并有逐漸加重的呼吸困難，開始僅在

=1上樓、干重活時(shí)氣急，近兩年靜臥亦覺氣急；③體檢有肺氣腫征；④X線示兩肺透亮度增加，肋間隙增寬。根據(jù)患者勞動(dòng)力喪失，靜臥亦有氣短及紺，故判斷為呼吸衰竭、肺功能2。目前神志清楚，無肺性腦病表現(xiàn)。=13。慢性肺源性心臟病，心力衰竭山度①有慢支、阻塞性肺氣腫病史；②目前靜臥時(shí)，仍有右心功能不全表現(xiàn)；頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、肝臟腫大壓痛、下肢浮腫等；③X線示右肺下動(dòng)脈干橫徑＞15mm。l=J

w患者于14：30入院后，仍訴氣急、心悸、痰咯不出。即予低流量持續(xù)吸氧，速尿20mg靜脈推注，口服淡竹瀝油30ml及氨茶堿0。1g，5%葡萄糖鹽水500ml加青霉素240萬U靜脈滴入。半小時(shí)后排尿約300ml，自覺心悸、氣急稍有好轉(zhuǎn)。l=J

w（二）診斷計(jì)劃1。今天起連續(xù)送痰培養(yǎng)三天，并行藥敏試驗(yàn)。III2。立即抽血行血?dú)夥治鰴z查。III3。明晨抽血查電解質(zhì)及肝、腎功能。明日下午行心電圖檢查。4。低流量持續(xù)吸氧。5。予祛痰、止咳、解痙劑。6?？咕委煟呵嗝顾仂o滴，好轉(zhuǎn)后改肌注；丁胺卡那霉素肌注。7。必要時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心利尿劑、呼吸興奮劑等。注意治療過程有無電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡現(xiàn)象。12-8今日上午羅主治醫(yī)師巡診，聽取了病史報(bào)告，經(jīng)補(bǔ)充問診及體檢后，對(duì)病情作了如下分析：1。同意慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病的診斷。認(rèn)為根據(jù)患者慢性咳嗽、咯痰史22年，每年發(fā)作持續(xù)在3個(gè)月以上，又排除了風(fēng)心、結(jié)核等慢性心肺疾患，慢性支氣管炎診斷可以成立。關(guān)于慢性阻塞性肺氣腫的診斷不能僅憑桶狀胸等體征即下肺氣腫診斷。因?yàn)槔夏耆诵乩昂髲揭嘣龃螅谂R床上沒有重要意義。慢性阻塞性肺氣腫是指在慢性氣道阻塞的基礎(chǔ)上發(fā)生的肺氣腫，在病理上應(yīng)存在肺泡腔擴(kuò)大和肺泡壁的破壞。這種肺氣腫都有較明顯的肺功能減退。此患者自1981年以來，上樓、干重活時(shí)氣急，即是肺功能減退表現(xiàn)。因此，慢性阻塞性肺氣腫的診斷亦可成立。慢性肺心病的診斷也是比較明確的：患者有慢性阻塞性肺疾患病史，X線右肺下動(dòng)脈干直徑＞15皿，目前又有明顯的右心功能不全表現(xiàn)。因此，同意慢性肺心病的診斷，另外，還可參考心電圖等檢查的結(jié)果。2。根據(jù)患者咳嗽、咯黃膿痰、痰量增加，兩肺有干、濕羅音，周圍血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，說明肺部有急性感染。同意慢性支氣管炎急性發(fā)作的診斷。3。通過詢問病史，患者訴有時(shí)間突感心前區(qū)不適、氣喘。羅醫(yī)師指出，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在病理上25%肺心病

Ill合并冠心病。此患者雖無明顯的心絞痛病史，但結(jié)合患者年高，有夜間陣發(fā)性呼吸困難，有合并冠心病的可能。囑抽血查血4脂，心前區(qū)不適明顯時(shí)，即查心電圖。Illl=J

wl=J

w治療方面，基本同意原計(jì)劃，目前治療重點(diǎn)應(yīng)放在積極控制感染、改善呼吸功能方面。還可適當(dāng)使用強(qiáng)心利尿劑，但肺心病患者缺氧心肌對(duì)洋地黃敏感，較易中毒，故使用劑量宜小，應(yīng)為常規(guī)洋地黃化量的一半左右。同時(shí)根據(jù)血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)檢查結(jié)果，注意糾正酸堿失衡和電解紊亂。老年人應(yīng)用氨基糖甙類藥物應(yīng)慎重。l=J

wl=J

w1991-12-11今日上午鄧主任查房。匯報(bào)了病情。羅主治醫(yī)師作了補(bǔ)充。鄧主任除同意入院后診斷及處理外，并作以下分析和指示：IIIIII1。慢性肺源性心臟病的病因最覺見者為慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫。約占80%。此病人從病史、體征、X線檢查均支持慢支、肺氣腫。但還應(yīng)注意排除引起肺心病的其他病因。例如：①重癥肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)大等引起的嚴(yán)重毀損肺，但本病人病史、X線片中無明顯依據(jù)。②彌漫性致纖維化肺泡炎，該病的慢性型雖有慢性咳嗽、咯痰，但程度較戲，以進(jìn)行性呼吸困難及發(fā)紺為特征；X線特點(diǎn)為彌慢性小結(jié)節(jié)影或蜂窩狀改變；血?dú)馓攸c(diǎn)早期可僅有PaO2降低，PaCO2可正常，后期也出現(xiàn)高碳酸血癥；尚有其他免疫學(xué)指標(biāo)異常，如類風(fēng)濕因子陽性、免疫球蛋白含量升高等。但該病如無肺的病理

學(xué)檢查，臨床診斷較困難。此病人臨床及X線表現(xiàn)均不支持本病，但可行免疫學(xué)檢查及血?dú)夥治鲆再Y鑒別。③塵肺，此病人除有長期松香接觸史外，無其他粉塵接觸史，作為琴師接觸松香不能算吸入性有害粉塵，而且松III香粉塵大小及濃度均不致達(dá)到吸入致病的程度。④胸廓疾病、肺血管疾病較少見，此病人也無這方面證據(jù)。IIIIIIIII2?？垢腥締栴}慢支急性發(fā)作期的致病細(xì)菌除常見的肺炎球菌、鏈球菌、嗜血流感桿菌外，近年來報(bào)告其他革蘭陰性桿菌，如綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、肺炎克雷白桿菌等混合感染增加，對(duì)前兩種菌宜用青霉素G，流感桿菌感染則宜使用氨芐青霉素，后列各菌感染則宜用氨基糖甙類抗生素或第二、三代頭抱菌素，如系耐青霉素葡萄球菌或其他致病菌感染，則應(yīng)根據(jù)藥敏調(diào)整用藥。1991-12-24階段小結(jié)68歲男性。因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、hi浮腫2年，加重半月，于12月7日入院。入院后血?dú)夥治鼋Y(jié)果:pH7o31，PaO26°7kPa(52°5mmHg)，PaCO28。6kPA(64o8mmHg)oBE—2。8mmol/L。心電圖檢查:hi肺性P波，電軸右偏，右室肥大。痰培養(yǎng)三次陰性。肝、腎功能正常。膽固醇4o66mmol/L(180mg/dl)，甘油三酯1o7mmol/l(150mg/dl)，尿、糞常規(guī)正常。經(jīng)青霉素240萬U/d靜滴，后改為80萬U每日2次肌注，鏈霉素0。5g，每日2次肌注，超聲霧化吸入，氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯堞啶口服。目前患者自覺心悸、氣急好轉(zhuǎn)。發(fā)紺減輕。痰由黃色膿性轉(zhuǎn)為白色粘痰，痰量亦減少。肝由肋下3cm回縮至2cm，浮腫消退。血?dú)夥治鲆嘤懈纳?。目前診斷：①慢性支氣管炎