慢性粒細(xì)胞性白血病課件

慢性粒細(xì)胞性白血病慢性粒細(xì)胞性白血病〖概述〗慢粒是一種骨髓增殖性疾病，其特點(diǎn)是粒系(包括已成熟的和幼稚階段的粒細(xì)胞)產(chǎn)生過(guò)多。在疾病早期，這些細(xì)胞尚具有分化的能力，且骨髓功能是正常的。本病常于數(shù)年內(nèi)保持穩(wěn)定，最后轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒猿潭雀叩募膊　１静』颊咭阅挲g在30~40歲間居多，20歲以下者罕見(jiàn)。慢粒的自然病程分為相對(duì)隱匿的慢性期(CML-CP)和險(xiǎn)惡程度的不同進(jìn)展期(加速期CML-AP和急變期CML-BP)?！几攀觥铰Ｊ且环N骨髓增殖性疾病，其特點(diǎn)是粒系(包括已成熟的“四個(gè)第一”1845年第一個(gè)被命名為白血病20世紀(jì)60年代初證明CML患者有特殊的PH染色體——是腫瘤病中發(fā)現(xiàn)的第一個(gè)標(biāo)志染色體20世紀(jì)80年代證明了BCR-ABL融合基因是CML的發(fā)病基礎(chǔ)20世紀(jì)末酪氨酸激酶抑制劑成功應(yīng)用于治療CML，從而開(kāi)創(chuàng)了研發(fā)小分子化合物靶向治療腫瘤時(shí)代“四個(gè)第一”1845年第一個(gè)被命名為白血病從臨床認(rèn)識(shí)到CML是一個(gè)特殊疾病起到20世紀(jì)中葉，100多年內(nèi)曾用過(guò)的治療如砷劑，切脾，脾區(qū)放療及化療類如羥基脲多使CML患者達(dá)到血液學(xué)緩解。無(wú)一能改變其自然病程。20世紀(jì)70年代起已基因骨髓移植雖可治愈CML，但僅約三分之一患者有條件接受。20世紀(jì)80年代初干擾素的應(yīng)用約可使10%－20%的患者獲得遺傳學(xué)完全緩解?？裳娱L(zhǎng)平均壽命一年。但干擾素不能防止急變，且副作用甚大，多數(shù)病人難以接受。20世紀(jì)90年代末甲磺酸伊馬替尼（格列衛(wèi)，IM）成功用于臨床，才是CML治療的里程碑。近十年的臨床實(shí)踐業(yè)已證明IM是當(dāng)今唯一可使CML達(dá)到遺傳學(xué)完全緩解乃至基因緩解的藥物。2008年國(guó)際上已公認(rèn)IM是CML—CP的一線治療。原本認(rèn)為CML是不可治愈的惡性疾病已成為一種可治愈的慢性病。從臨床認(rèn)識(shí)到CML是一個(gè)特殊疾病起到20世紀(jì)中葉，100多年〖臨床分期〗CML自然病程分慢性期，加速期，急變期。加速期經(jīng)治療后可能回到慢性期，一旦急變，平均存活時(shí)間不超過(guò)半年。治療的關(guān)鍵是在慢性期?！寂R床分期〗CML自然病程分慢性期，加速期，急變期。慢性期（CP）臨床表現(xiàn)：無(wú)癥狀或有低熱、乏力、多汗、體重減輕等。血象：白細(xì)胞數(shù)增高，主要為中性中幼、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞。骨髓象：增生明顯活躍或極度活躍，以粒細(xì)胞系統(tǒng)增生為主，中性中幼、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞增多。細(xì)胞遺傳學(xué)：有Ph染色體。融合基因檢測(cè)：由于出現(xiàn)Ph染色體，因而可檢測(cè)到bcr/abl融合基因。慢性期（CP）臨床表現(xiàn)：無(wú)癥狀或有低熱、乏力、多汗、體重減輕加速期（AP）不明原因的發(fā)熱、貧血、出血加重或骨骼疼痛。進(jìn)行性的脾腫大。不是因?yàn)樗幬镆鸬难“暹M(jìn)行性降低或增高。外周血嗜堿粒細(xì)胞>20%。對(duì)傳統(tǒng)的抗CML藥物治療無(wú)效。加速期（AP）不明原因的發(fā)熱、貧血、出血加重或骨骼疼痛。急變期（BP）原始細(xì)胞在外周血和骨髓中>20%。骨髓外有原始細(xì)胞浸潤(rùn)。急變期（BP）原始細(xì)胞在外周血和骨髓中>20%?！荚\斷〗1.臨床表現(xiàn)起病緩慢，早期可以沒(méi)有任何癥狀，最早出現(xiàn)的自覺(jué)癥狀往往是乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)表現(xiàn)。脾腫大可引起左季肋部或左上腹沉重不適、食后飽脹的感覺(jué)。由于癥狀進(jìn)展緩慢，就醫(yī)時(shí)往往離起病已有數(shù)月之久。較少見(jiàn)的癥狀有背痛或四肢痛，因脾臟梗塞而覺(jué)左上腹或左下胸劇痛。晚期當(dāng)血小板減少時(shí)皮膚、齒齦易出血，女性可有月經(jīng)過(guò)多。白細(xì)胞過(guò)多的病人，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)由于白細(xì)胞在血管內(nèi)“阻滯”或栓塞而誘發(fā)的癥狀，在這些病例中，其白細(xì)胞計(jì)數(shù)常遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于500×109/L?！荚\斷〗1.臨床表現(xiàn)2.體征最突出的體征是脾腫大，一般病人初次就診時(shí)常常已達(dá)臍平面以下，堅(jiān)實(shí)、無(wú)壓痛，但如有新近發(fā)生的脾梗塞則有明顯的局部壓痛。慢粒有貧血和脾腫大時(shí)，須與肝硬化、血吸蟲病、何杰金氏病相鑒別。肝臟亦常有中度腫大，但不如脾腫大顯著。皮膚及粘膜中度蒼白。淺表淋巴結(jié)多不腫大。胸骨下部常有輕至中度壓痛。晚期可出現(xiàn)皮膚和粘膜瘀點(diǎn)。2.體征最突出的體征是脾腫大，一般病人初次就診時(shí)常常已達(dá)臍3.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)多>100×109/L，血片中大多為中性桿狀核和晚幼粒細(xì)胞，其余為分葉核、中幼粒、早幼粒和少數(shù)原始粒細(xì)胞。嗜酸性及嗜堿性粒細(xì)胞亦增多。早期血紅蛋白及紅細(xì)胞輕度減少，血小板正?；蛟黾?，晚期紅細(xì)胞和血小板減少。在血象方面須與類白血病反應(yīng)相鑒別。3.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)多>100×109/L(2)骨髓象：骨髓呈增生明顯至極度活躍，細(xì)胞分類與周圍血相似，骨髓片中，可見(jiàn)到各期粒細(xì)胞，其中以中、晚幼粒為主，原粒細(xì)胞及早幼粒較正常增多，但一般不超過(guò)5%~10%；嗜酸或嗜堿性粒細(xì)胞增多，紅細(xì)胞系相對(duì)減少；幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞早期常增多，晚期減少。90%患者成熟的中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性明顯降低。(2)骨髓象：骨髓呈增生明顯至極度活躍，細(xì)胞分類與周圍血相似(3)染色體檢查：Ph染色體見(jiàn)于90%以上慢粒病人。Ph染色體被認(rèn)為是慢粒多能干細(xì)胞的腫瘤性標(biāo)志，少數(shù)慢粒病人Ph染色體為陰性，根據(jù)有無(wú)Ph染色體可將慢粒為Ph陽(yáng)性和Ph陰性兩大類，前者預(yù)后優(yōu)于后者。(3)染色體檢查：Ph染色體見(jiàn)于90%以上慢粒病人。Ph染色(4)血液生化：血清維生素B12濃度及維生素B12結(jié)合力顯著增高為本病特點(diǎn)之一，增高的幅度與白細(xì)胞增多程度成正比。

增高的原因是大量正常的和白血病性粒細(xì)胞產(chǎn)生了過(guò)多運(yùn)輸維生素B12的轉(zhuǎn)鈷蛋白I。血清尿酸濃度可以增高，尤其在化療時(shí)。(4)血液生化：血清維生素B12濃度及維生素B12結(jié)合力顯著〖鑒別診斷〗1）類白血病反應(yīng)感染，腫瘤，藥物反應(yīng)等均可使周圍血中性粒細(xì)胞明顯升高并出現(xiàn)粒系早期細(xì)胞，以下幾點(diǎn)可做鑒別：1.中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色積分明顯升高而慢粒明顯下降或0分；2.無(wú)Ph1染色體積bcr/abl融合基因；3.白細(xì)胞分類中嗜堿粒細(xì)胞一般不增高；4.粒細(xì)胞胞質(zhì)中可見(jiàn)中毒顆?；蚩张荩?.去除病因后粒細(xì)胞可恢復(fù)正常?！艰b別診斷〗1）類白血病反應(yīng)2）幼白-幼紅細(xì)胞反應(yīng)癌腫有骨髓轉(zhuǎn)移時(shí)，常見(jiàn)周圍血出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞及幼稚紅細(xì)胞，稱為幼白-幼紅細(xì)胞反應(yīng)，若該類病例因同時(shí)伴有貧血，則稱為幼白-幼紅細(xì)胞貧血。以下幾點(diǎn)可做鑒別：1.血清堿性磷酸酶升高；2.粒細(xì)胞堿性磷酸酶正常或升高；3.無(wú)Ph染色體及bcr/abl融合基因；4.X線或放射性核素檢測(cè)有腫瘤轉(zhuǎn)移的改變。2）幼白-幼紅細(xì)胞反應(yīng)癌腫有骨髓轉(zhuǎn)移時(shí)，常見(jiàn)周圍血出現(xiàn)幼稚粒3）其他骨髓增生性疾病由于慢粒有的病例可有紅細(xì)胞增高，血小板增多以及伴骨髓纖維化，又因真性紅細(xì)胞增多癥可伴白細(xì)胞增多，脾臟腫大，特發(fā)性血小板增多以及骨髓纖維化，髓樣化生者可有脾腫大或白細(xì)胞增多，因此需做鑒別。3）其他骨髓增生性疾病由于慢粒有的病例可有紅細(xì)胞增高，血小板〖療效標(biāo)準(zhǔn)〗（一）完全緩解臨床無(wú)出血、貧血、感染及白細(xì)胞浸潤(rùn)表現(xiàn)。血象：血紅蛋白>100g/L，白細(xì)胞數(shù)<10×109/L，分類無(wú)幼稚粒細(xì)胞，血小板在100-400×109/L。骨髓象正常?！集熜?biāo)準(zhǔn)〗（一）完全緩解（二）部分緩解臨床表現(xiàn)、血象及骨髓象3項(xiàng)中有1項(xiàng)或2項(xiàng)未達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)。（二）部分緩解臨床表現(xiàn)、血象及骨髓象3項(xiàng)中有1項(xiàng)或2項(xiàng)未達(dá)到（三）未緩解臨床表現(xiàn)、血象及骨髓象3項(xiàng)均未達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)及無(wú)效者。（三）未緩解臨床表現(xiàn)、血象及骨髓象3項(xiàng)均未達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)及〖治療措施〗1.治療原則白細(xì)胞計(jì)數(shù)<100×109/L的患者可予中醫(yī)治療，因?yàn)檠h(huán)中主要是成熟的粒細(xì)胞，其體積較原始細(xì)胞小且具有較好的變形能力；白細(xì)胞計(jì)數(shù)>200×109/L者可予格列衛(wèi)、羥基脲、干擾素等積極治療措施?！贾委煷胧?.治療原則2.化學(xué)治療有效的藥物有IM(甲磺酸伊馬替尼，格列衛(wèi))、HU(羥基脲)、IFN(干擾素)等。上世紀(jì)90年代視以IFN為基礎(chǔ)的治療為CML的金標(biāo)準(zhǔn)治療；而2008年國(guó)際上公認(rèn)IM是CML的一線治療。2.化學(xué)治療有效的藥物有IM(甲磺酸伊馬替尼，格列衛(wèi))IM(甲磺酸伊馬替尼)體外實(shí)驗(yàn)期名為CGP57148B，I期和II期臨床實(shí)驗(yàn)時(shí)名為STI-571（SIgnalTransductIonInhIbItor-571）。化學(xué)名甲磺酸伊馬替尼，商品名Glevec,GlIvec，格列衛(wèi)。是由計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)針對(duì)BCR-ABL產(chǎn)物的小分子化合物，是一個(gè)酪氨酸激酶抑制劑（TKI）。對(duì)體內(nèi)眾多酪氨酸激酶它僅能抑制BCR-ABL融合基因產(chǎn)物P210和P190，PDGFR與c-KIt。是一種特異性很強(qiáng)的基因產(chǎn)物抑制劑，但并不能逆轉(zhuǎn)或消除疾病基因。IM(甲磺酸伊馬替尼)體外實(shí)驗(yàn)期名為CGP57148B，I期自1999年末至2001年經(jīng)過(guò)臨床I期和II期實(shí)驗(yàn)證實(shí)了IM的安全性，適合劑量和有效性后，于2001年5月在美國(guó)FDA經(jīng)快通道批準(zhǔn)IM用于治療IFN失效或不耐受的CML-CP和進(jìn)展期CML。由于國(guó)際II期臨床實(shí)驗(yàn)證明IM療效與病期明顯相關(guān)，對(duì)CP的療效明顯優(yōu)于AP，更優(yōu)于BP。使得人們推測(cè)IM早期應(yīng)用更可顯示其優(yōu)勢(shì)。自1999年末至2001年經(jīng)過(guò)臨床I期和II期實(shí)驗(yàn)證實(shí)了IM隨著2001年開(kāi)始了國(guó)際隨機(jī)臨床III期實(shí)驗(yàn)（IRIS），對(duì)比IM（400mg/天）與IFN+Ara-C(IFN500萬(wàn)單位/天/M2皮下注射+Ara-C20mg(H)qd.×10天/月)治療初診未經(jīng)治療的CML-CP各553例。中位隨訪19個(gè)月時(shí)CCyR在IM和IFN組分別是76.2%：14.5%(P<0.001)。隨著2001年開(kāi)始了國(guó)際隨機(jī)臨床III期實(shí)驗(yàn)（IRIS），對(duì)HU(羥基脲)HU開(kāi)始劑量為每日60mg/kg，分次口服。本藥具有見(jiàn)效快的特點(diǎn)，一般用藥三天左右可見(jiàn)外周血白細(xì)胞下降。當(dāng)降至20×109/L左右時(shí)，將劑量減至一半；降至10×109/L時(shí)，將劑量再減少。維持劑量約每日0.5~1.0g。一般不完全停藥，因停藥后白細(xì)胞計(jì)數(shù)很快上升。另外，亦可聯(lián)合α-IFN(α-干擾素)治療慢粒。方法，口服HU2.0~6.0g/d，同時(shí)皮下注射α-IFV300萬(wàn)u，Ih，每周3次，應(yīng)用8~32周。當(dāng)白細(xì)胞降至10×109/L，HU減少繼續(xù)用1~2周，根據(jù)情況停用或用小劑量。HU維持量為0.5~1.0/d。α-IFN300萬(wàn)u，Ih，每周一次。用藥期間每周查血常規(guī)2次，骨髓象每4周檢查一次。HU(羥基脲)HU開(kāi)始劑量為每日60mg/kg，分次口服。本干擾素（IFN）α-干擾素注射，每日一次，每次至少300萬(wàn)u。干擾素治療可以減少Ph陽(yáng)性克隆細(xì)胞轉(zhuǎn)陰，因此是除骨髓移植外，可使Ph克隆細(xì)胞轉(zhuǎn)陰的藥物治療。干擾素可使白細(xì)胞減少，當(dāng)白細(xì)胞<4.0×109/L時(shí)減量，當(dāng)白細(xì)胞<3.0×109/L時(shí)，停藥。干擾素（IFN）α-干擾素注射，每日一次，每次至少300萬(wàn)u3.放射治療目前僅應(yīng)用于慢粒的髓外病灶治療。3.放射治療目前僅應(yīng)用于慢粒的髓外病灶治療。4.脾切除術(shù)脾臟可能是慢粒急變的首發(fā)部位，切脾可能延緩急變和延長(zhǎng)患者存活期。切除脾臟的手術(shù)指征：1.確診為慢粒者；2.對(duì)化療反應(yīng)良好；3.55歲以下且無(wú)大手術(shù)禁忌證者;4.慢粒急變是手術(shù)的禁忌證。4.脾切除術(shù)脾臟可能是慢粒急變的首發(fā)部位，切脾可能延緩急變5.骨髓移植年齡在45~50歲慢性期的病人，以親兄弟姐妹HLA相同的異基因骨髓作移植。移植成功者，一般能獲得長(zhǎng)期的生存或治愈。5.骨髓移植年齡在45~50歲慢性期的病人，以親兄弟姐妹6.其他治療化療前如果白細(xì)胞數(shù)在500×109/L以上，可先用血細(xì)胞分離機(jī)作白細(xì)胞除去術(shù)以迅速降低白細(xì)胞數(shù)，避免白細(xì)胞過(guò)多可能阻塞微血管而引起的腦血管意外的危險(xiǎn)?；熼_(kāi)始時(shí)，特別是用HU治療時(shí)，宜同時(shí)加用別嘌呤醇0.1g，每日3次，以防止細(xì)胞破壞過(guò)多過(guò)速而引起尿酸腎癥。6.其他治療化療前如果白細(xì)胞數(shù)在500×109/L以上，可7.慢粒急變的治療慢粒急變的治療比急性白血病治療困難，完全緩解僅10.7%。目前慢粒急變的治療方案參照急性白血病化療方案，如下：Ara-c(環(huán)阿糖胞苷)100mg/m2.d，第1~7天；ADM(阿霉素)30mg/m2.d，第1~3天；上述藥物相繼靜脈輸注。7.慢粒急變的治療慢粒急變的治療比急性白血病治療困難，完8.中藥治療辨證論治:（一）毒邪聚集、氣血暗傷（二）毒瘀內(nèi)結(jié)、氣陰兩傷（三）陰精虧虛，毒瘀互阻（四）陰陽(yáng)兩虛、毒瘀不散8.中藥治療辨證論治:（一）毒邪聚集、氣血暗傷主癥：癥狀輕微或不典型，見(jiàn)有氣短乏力，倦怠自汗，頭暈?zāi)垦！Ｊ秤徽?，脘腹脹滿。面色晦暗，或紫紅，脅下癥積，舌質(zhì)紫暗，脈象澀。治法：活血解毒，兼補(bǔ)氣血。方藥：活血解毒方加減。桃仁10g，紅花10g，虎杖20g，半支蓮20g，蛇舌草15g，地骨皮15g，生地15g，三棱10g，莪術(shù)10g，地龍9g，蜈蚣3條，青黛10g，甘草6g。（一）毒邪聚集、氣血暗傷主癥：癥狀輕微或不典型，見(jiàn)有氣短乏力（二）毒瘀內(nèi)結(jié)、氣陰兩傷主癥：周身乏力，心悸氣短，頭目眩暈，午后低熱，咽干舌燥。食欲不振，脘腹脹滿。面色紫暗，脅下癥積塊逐漸增大，舌淡少苔，脈象細(xì)弱。治法：活血解毒，佐以益氣養(yǎng)陰。方藥：膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減。當(dāng)歸15g，川芎10g，赤芍藥10g，桃仁10g，紅花10g，枳殼10g，延胡索10g，五靈脂6g，丹皮10g，烏藥6g，香附10g，蛇舌草15g，半枝蓮15g，甘草6g。（二）毒瘀內(nèi)結(jié)、氣陰兩傷主癥：周身乏力，心悸氣短，頭目眩暈，（三）陰精虧虛，毒瘀互阻主癥：口干舌燥，潮熱盜汗，五心煩熱，多夢(mèng)遺精。心悸失眠，健忘易驚，食欲減退，脘腹脹滿。面色紫暗，形體消瘦，脅下癥積，舌紅苔黃，脈細(xì)而數(shù)。治法：滋養(yǎng)陰精，佐以化瘀解毒。方藥：六味地黃丸《小兒藥證直訣》加減生地12g，山藥10g，山茱萸10g，丹皮10g，茯苓20g，澤瀉10g，蛇舌草15g，半枝蓮15g，蜀羊泉15g，生甘草9g。（三）陰精虧虛，毒瘀互阻主癥：口干舌燥，潮熱盜汗，五心煩熱，（四）陰陽(yáng)兩虛、毒瘀不散主癥：午后潮熱，或高熱不退，肌肉大消，臥床不起。食欲不振，脘腹脹滿。面目虛浮，腹大如鼓，積塊不消，舌暗無(wú)苔，脈象虛極。治法：滋陰溫陽(yáng)，佐以清熱解毒方藥：腎氣丸（《金貴要略》）加減。干地黃15g，茯苓10g，澤瀉10g，山茱萸10g，山藥12g，丹皮10g，麥冬12g，黃芩9g，蛇舌草15g，蜀羊泉15g，生甘草9g。（四）陰陽(yáng)兩虛、毒瘀不散主癥：午后潮熱，或高熱不退，肌肉大消9.中成藥治療1）當(dāng)歸龍薈丸（《醫(yī)學(xué)六書》）：本方由當(dāng)歸、龍膽草、梔子、黃連、黃柏、黃芩、大黃、蘆薈、青黛、木香、麝香、蜂蜜組成。功效清熱瀉肝，攻下行滯。主治肝膽實(shí)火所致頭痛面赤，目赤腫痛，胸脅脹痛，便秘尿赤，形體壯實(shí)，躁動(dòng)不安，舌紅苔黃，脈象弦數(shù)。近些年來(lái)可作為慢粒慢性期治療，每次5-10g，3次/d。9.中成藥治療1）當(dāng)歸龍薈丸（《醫(yī)學(xué)六書》）：本方由當(dāng)歸、2）六神丸（《中國(guó)醫(yī)藥大辭典》）：由蟾酥、牛黃、麝香、雄黃、珍珠粉、冰片等組成。功效清熱解毒，消腫止痛。適用于熱毒內(nèi)盛之癥候。每次20粒，3次/d，口服。2）六神丸（《中國(guó)醫(yī)藥大辭典》）：由蟾酥、牛黃、麝香、雄黃、3）牛黃解毒丸（《證治準(zhǔn)繩》）：本方由牛黃、金銀花、草河車、生甘草組成。功效清熱解毒?？捎糜诼Ｂ云诘闹委煛Ｃ看?丸，2次/d，口服。3）牛黃解毒丸（《證治準(zhǔn)繩》）：本方由牛黃、金銀花、草河車、〖預(yù)后〗未經(jīng)治療的患者的中數(shù)生存時(shí)間約為3年左右。無(wú)論化放療，初次治療的效果都非常顯著，癥狀、體征可完全消失，血象、骨髓象恢復(fù)正?；蚪咏?。在發(fā)生急變之前，體力的恢復(fù)和一般健康情況往往都很好。但是生命的延長(zhǎng)不多，中數(shù)生存時(shí)間約3~4年(范圍1~10年)，約15%可生存至5年或更長(zhǎng)。Ph染色體陰性的病人預(yù)后特別差。急變一旦發(fā)生后，大多于幾周至幾月內(nèi)死亡。骨髓移植?！碱A(yù)后〗未經(jīng)治療的患者的中數(shù)生存時(shí)間約為3年左右。后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr慢性粒細(xì)胞性白血病慢性粒細(xì)胞性白血病〖概述〗慢粒是一種骨髓增殖性疾病，其特點(diǎn)是粒系(包括已成熟的和幼稚階段的粒細(xì)胞)產(chǎn)生過(guò)多。在疾病早期，這些細(xì)胞尚具有分化的能力，且骨髓功能是正常的。本病常于數(shù)年內(nèi)保持穩(wěn)定，最后轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒猿潭雀叩募膊　１静』颊咭阅挲g在30~40歲間居多，20歲以下者罕見(jiàn)。慢粒的自然病程分為相對(duì)隱匿的慢性期(CML-CP)和險(xiǎn)惡程度的不同進(jìn)展期(加速期CML-AP和急變期CML-BP)?！几攀觥铰Ｊ且环N骨髓增殖性疾病，其特點(diǎn)是粒系(包括已成熟的“四個(gè)第一”1845年第一個(gè)被命名為白血病20世紀(jì)60年代初證明CML患者有特殊的PH染色體——是腫瘤病中發(fā)現(xiàn)的第一個(gè)標(biāo)志染色體20世紀(jì)80年代證明了BCR-ABL融合基因是CML的發(fā)病基礎(chǔ)20世紀(jì)末酪氨酸激酶抑制劑成功應(yīng)用于治療CML，從而開(kāi)創(chuàng)了研發(fā)小分子化合物靶向治療腫瘤時(shí)代“四個(gè)第一”1845年第一個(gè)被命名為白血病從臨床認(rèn)識(shí)到CML是一個(gè)特殊疾病起到20世紀(jì)中葉，100多年內(nèi)曾用過(guò)的治療如砷劑，切脾，脾區(qū)放療及化療類如羥基脲多使CML患者達(dá)到血液學(xué)緩解。無(wú)一能改變其自然病程。20世紀(jì)70年代起已基因骨髓移植雖可治愈CML，但僅約三分之一患者有條件接受。20世紀(jì)80年代初干擾素的應(yīng)用約可使10%－20%的患者獲得遺傳學(xué)完全緩解?？裳娱L(zhǎng)平均壽命一年。但干擾素不能防止急變，且副作用甚大，多數(shù)病人難以接受。20世紀(jì)90年代末甲磺酸伊馬替尼（格列衛(wèi)，IM）成功用于臨床，才是CML治療的里程碑。近十年的臨床實(shí)踐業(yè)已證明IM是當(dāng)今唯一可使CML達(dá)到遺傳學(xué)完全緩解乃至基因緩解的藥物。2008年國(guó)際上已公認(rèn)IM是CML—CP的一線治療。原本認(rèn)為CML是不可治愈的惡性疾病已成為一種可治愈的慢性病。從臨床認(rèn)識(shí)到CML是一個(gè)特殊疾病起到20世紀(jì)中葉，100多年〖臨床分期〗CML自然病程分慢性期，加速期，急變期。加速期經(jīng)治療后可能回到慢性期，一旦急變，平均存活時(shí)間不超過(guò)半年。治療的關(guān)鍵是在慢性期。〖臨床分期〗CML自然病程分慢性期，加速期，急變期。慢性期（CP）臨床表現(xiàn)：無(wú)癥狀或有低熱、乏力、多汗、體重減輕等。血象：白細(xì)胞數(shù)增高，主要為中性中幼、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞。骨髓象：增生明顯活躍或極度活躍，以粒細(xì)胞系統(tǒng)增生為主，中性中幼、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞增多。細(xì)胞遺傳學(xué)：有Ph染色體。融合基因檢測(cè)：由于出現(xiàn)Ph染色體，因而可檢測(cè)到bcr/abl融合基因。慢性期（CP）臨床表現(xiàn)：無(wú)癥狀或有低熱、乏力、多汗、體重減輕加速期（AP）不明原因的發(fā)熱、貧血、出血加重或骨骼疼痛。進(jìn)行性的脾腫大。不是因?yàn)樗幬镆鸬难“暹M(jìn)行性降低或增高。外周血嗜堿粒細(xì)胞>20%。對(duì)傳統(tǒng)的抗CML藥物治療無(wú)效。加速期（AP）不明原因的發(fā)熱、貧血、出血加重或骨骼疼痛。急變期（BP）原始細(xì)胞在外周血和骨髓中>20%。骨髓外有原始細(xì)胞浸潤(rùn)。急變期（BP）原始細(xì)胞在外周血和骨髓中>20%。〖診斷〗1.臨床表現(xiàn)起病緩慢，早期可以沒(méi)有任何癥狀，最早出現(xiàn)的自覺(jué)癥狀往往是乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)表現(xiàn)。脾腫大可引起左季肋部或左上腹沉重不適、食后飽脹的感覺(jué)。由于癥狀進(jìn)展緩慢，就醫(yī)時(shí)往往離起病已有數(shù)月之久。較少見(jiàn)的癥狀有背痛或四肢痛，因脾臟梗塞而覺(jué)左上腹或左下胸劇痛。晚期當(dāng)血小板減少時(shí)皮膚、齒齦易出血，女性可有月經(jīng)過(guò)多。白細(xì)胞過(guò)多的病人，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)由于白細(xì)胞在血管內(nèi)“阻滯”或栓塞而誘發(fā)的癥狀，在這些病例中，其白細(xì)胞計(jì)數(shù)常遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于500×109/L?！荚\斷〗1.臨床表現(xiàn)2.體征最突出的體征是脾腫大，一般病人初次就診時(shí)常常已達(dá)臍平面以下，堅(jiān)實(shí)、無(wú)壓痛，但如有新近發(fā)生的脾梗塞則有明顯的局部壓痛。慢粒有貧血和脾腫大時(shí)，須與肝硬化、血吸蟲病、何杰金氏病相鑒別。肝臟亦常有中度腫大，但不如脾腫大顯著。皮膚及粘膜中度蒼白。淺表淋巴結(jié)多不腫大。胸骨下部常有輕至中度壓痛。晚期可出現(xiàn)皮膚和粘膜瘀點(diǎn)。2.體征最突出的體征是脾腫大，一般病人初次就診時(shí)常常已達(dá)臍3.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)多>100×109/L，血片中大多為中性桿狀核和晚幼粒細(xì)胞，其余為分葉核、中幼粒、早幼粒和少數(shù)原始粒細(xì)胞。嗜酸性及嗜堿性粒細(xì)胞亦增多。早期血紅蛋白及紅細(xì)胞輕度減少，血小板正常或增加，晚期紅細(xì)胞和血小板減少。在血象方面須與類白血病反應(yīng)相鑒別。3.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)多>100×109/L(2)骨髓象：骨髓呈增生明顯至極度活躍，細(xì)胞分類與周圍血相似，骨髓片中，可見(jiàn)到各期粒細(xì)胞，其中以中、晚幼粒為主，原粒細(xì)胞及早幼粒較正常增多，但一般不超過(guò)5%~10%；嗜酸或嗜堿性粒細(xì)胞增多，紅細(xì)胞系相對(duì)減少；幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞早期常增多，晚期減少。90%患者成熟的中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性明顯降低。(2)骨髓象：骨髓呈增生明顯至極度活躍，細(xì)胞分類與周圍血相似(3)染色體檢查：Ph染色體見(jiàn)于90%以上慢粒病人。Ph染色體被認(rèn)為是慢粒多能干細(xì)胞的腫瘤性標(biāo)志，少數(shù)慢粒病人Ph染色體為陰性，根據(jù)有無(wú)Ph染色體可將慢粒為Ph陽(yáng)性和Ph陰性兩大類，前者預(yù)后優(yōu)于后者。(3)染色體檢查：Ph染色體見(jiàn)于90%以上慢粒病人。Ph染色(4)血液生化：血清維生素B12濃度及維生素B12結(jié)合力顯著增高為本病特點(diǎn)之一，增高的幅度與白細(xì)胞增多程度成正比。

增高的原因是大量正常的和白血病性粒細(xì)胞產(chǎn)生了過(guò)多運(yùn)輸維生素B12的轉(zhuǎn)鈷蛋白I。血清尿酸濃度可以增高，尤其在化療時(shí)。(4)血液生化：血清維生素B12濃度及維生素B12結(jié)合力顯著〖鑒別診斷〗1）類白血病反應(yīng)感染，腫瘤，藥物反應(yīng)等均可使周圍血中性粒細(xì)胞明顯升高并出現(xiàn)粒系早期細(xì)胞，以下幾點(diǎn)可做鑒別：1.中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色積分明顯升高而慢粒明顯下降或0分；2.無(wú)Ph1染色體積bcr/abl融合基因；3.白細(xì)胞分類中嗜堿粒細(xì)胞一般不增高；4.粒細(xì)胞胞質(zhì)中可見(jiàn)中毒顆?；蚩张?；5.去除病因后粒細(xì)胞可恢復(fù)正常?！艰b別診斷〗1）類白血病反應(yīng)2）幼白-幼紅細(xì)胞反應(yīng)癌腫有骨髓轉(zhuǎn)移時(shí)，常見(jiàn)周圍血出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞及幼稚紅細(xì)胞，稱為幼白-幼紅細(xì)胞反應(yīng)，若該類病例因同時(shí)伴有貧血，則稱為幼白-幼紅細(xì)胞貧血。以下幾點(diǎn)可做鑒別：1.血清堿性磷酸酶升高；2.粒細(xì)胞堿性磷酸酶正常或升高；3.無(wú)Ph染色體及bcr/abl融合基因；4.X線或放射性核素檢測(cè)有腫瘤轉(zhuǎn)移的改變。2）幼白-幼紅細(xì)胞反應(yīng)癌腫有骨髓轉(zhuǎn)移時(shí)，常見(jiàn)周圍血出現(xiàn)幼稚粒3）其他骨髓增生性疾病由于慢粒有的病例可有紅細(xì)胞增高，血小板增多以及伴骨髓纖維化，又因真性紅細(xì)胞增多癥可伴白細(xì)胞增多，脾臟腫大，特發(fā)性血小板增多以及骨髓纖維化，髓樣化生者可有脾腫大或白細(xì)胞增多，因此需做鑒別。3）其他骨髓增生性疾病由于慢粒有的病例可有紅細(xì)胞增高，血小板〖療效標(biāo)準(zhǔn)〗（一）完全緩解臨床無(wú)出血、貧血、感染及白細(xì)胞浸潤(rùn)表現(xiàn)。血象：血紅蛋白>100g/L，白細(xì)胞數(shù)<10×109/L，分類無(wú)幼稚粒細(xì)胞，血小板在100-400×109/L。骨髓象正常?！集熜?biāo)準(zhǔn)〗（一）完全緩解（二）部分緩解臨床表現(xiàn)、血象及骨髓象3項(xiàng)中有1項(xiàng)或2項(xiàng)未達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)。（二）部分緩解臨床表現(xiàn)、血象及骨髓象3項(xiàng)中有1項(xiàng)或2項(xiàng)未達(dá)到（三）未緩解臨床表現(xiàn)、血象及骨髓象3項(xiàng)均未達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)及無(wú)效者。（三）未緩解臨床表現(xiàn)、血象及骨髓象3項(xiàng)均未達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)及〖治療措施〗1.治療原則白細(xì)胞計(jì)數(shù)<100×109/L的患者可予中醫(yī)治療，因?yàn)檠h(huán)中主要是成熟的粒細(xì)胞，其體積較原始細(xì)胞小且具有較好的變形能力；白細(xì)胞計(jì)數(shù)>200×109/L者可予格列衛(wèi)、羥基脲、干擾素等積極治療措施?！贾委煷胧?.治療原則2.化學(xué)治療有效的藥物有IM(甲磺酸伊馬替尼，格列衛(wèi))、HU(羥基脲)、IFN(干擾素)等。上世紀(jì)90年代視以IFN為基礎(chǔ)的治療為CML的金標(biāo)準(zhǔn)治療；而2008年國(guó)際上公認(rèn)IM是CML的一線治療。2.化學(xué)治療有效的藥物有IM(甲磺酸伊馬替尼，格列衛(wèi))IM(甲磺酸伊馬替尼)體外實(shí)驗(yàn)期名為CGP57148B，I期和II期臨床實(shí)驗(yàn)時(shí)名為STI-571（SIgnalTransductIonInhIbItor-571）?；瘜W(xué)名甲磺酸伊馬替尼，商品名Glevec,GlIvec，格列衛(wèi)。是由計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)針對(duì)BCR-ABL產(chǎn)物的小分子化合物，是一個(gè)酪氨酸激酶抑制劑（TKI）。對(duì)體內(nèi)眾多酪氨酸激酶它僅能抑制BCR-ABL融合基因產(chǎn)物P210和P190，PDGFR與c-KIt。是一種特異性很強(qiáng)的基因產(chǎn)物抑制劑，但并不能逆轉(zhuǎn)或消除疾病基因。IM(甲磺酸伊馬替尼)體外實(shí)驗(yàn)期名為CGP57148B，I期自1999年末至2001年經(jīng)過(guò)臨床I期和II期實(shí)驗(yàn)證實(shí)了IM的安全性，適合劑量和有效性后，于2001年5月在美國(guó)FDA經(jīng)快通道批準(zhǔn)IM用于治療IFN失效或不耐受的CML-CP和進(jìn)展期CML。由于國(guó)際II期臨床實(shí)驗(yàn)證明IM療效與病期明顯相關(guān)，對(duì)CP的療效明顯優(yōu)于AP，更優(yōu)于BP。使得人們推測(cè)IM早期應(yīng)用更可顯示其優(yōu)勢(shì)。自1999年末至2001年經(jīng)過(guò)臨床I期和II期實(shí)驗(yàn)證實(shí)了IM隨著2001年開(kāi)始了國(guó)際隨機(jī)臨床III期實(shí)驗(yàn)（IRIS），對(duì)比IM（400mg/天）與IFN+Ara-C(IFN500萬(wàn)單位/天/M2皮下注射+Ara-C20mg(H)qd.×10天/月)治療初診未經(jīng)治療的CML-CP各553例。中位隨訪19個(gè)月時(shí)CCyR在IM和IFN組分別是76.2%：14.5%(P<0.001)。隨著2001年開(kāi)始了國(guó)際隨機(jī)臨床III期實(shí)驗(yàn)（IRIS），對(duì)HU(羥基脲)HU開(kāi)始劑量為每日60mg/kg，分次口服。本藥具有見(jiàn)效快的特點(diǎn)，一般用藥三天左右可見(jiàn)外周血白細(xì)胞下降。當(dāng)降至20×109/L左右時(shí)，將劑量減至一半；降至10×109/L時(shí)，將劑量再減少。維持劑量約每日0.5~1.0g。一般不完全停藥，因停藥后白細(xì)胞計(jì)數(shù)很快上升。另外，亦可聯(lián)合α-IFN(α-干擾素)治療慢粒。方法，口服HU2.0~6.0g/d，同時(shí)皮下注射α-IFV300萬(wàn)u，Ih，每周3次，應(yīng)用8~32周。當(dāng)白細(xì)胞降至10×109/L，HU減少繼續(xù)用1~2周，根據(jù)情況停用或用小劑量。HU維持量為0.5~1.0/d。α-IFN300萬(wàn)u，Ih，每周一次。用藥期間每周查血常規(guī)2次，骨髓象每4周檢查一次。HU(羥基脲)HU開(kāi)始劑量為每日60mg/kg，分次口服。本干擾素（IFN）α-干擾素注射，每日一次，每次至少300萬(wàn)u。干擾素治療可以減少Ph陽(yáng)性克隆細(xì)胞轉(zhuǎn)陰，因此是除骨髓移植外，可使Ph克隆細(xì)胞轉(zhuǎn)陰的藥物治療。干擾素可使白細(xì)胞減少，當(dāng)白細(xì)胞<4.0×109/L時(shí)減量，當(dāng)白細(xì)胞<3.0×109/L時(shí)，停藥。干擾素（IFN）α-干擾素注射，每日一次，每次至少300萬(wàn)u3.放射治療目前僅應(yīng)用于慢粒的髓外病灶治療。3.放射治療目前僅應(yīng)用于慢粒的髓外病灶治療。4.脾切除術(shù)脾臟可能是慢粒急變的首發(fā)部位，切脾可能延緩急變和延長(zhǎng)患者存活期。切除脾臟的手術(shù)指征：1.確診為慢粒者；2.對(duì)化療反應(yīng)良好；3.55歲以下且無(wú)大手術(shù)禁忌證者;4.慢粒急變是手術(shù)的禁忌證。4.脾切除術(shù)脾臟可能是慢粒急變的首發(fā)部位，切脾可能延緩急變5.骨髓移植年齡在45~50歲慢性期的病人，以親兄弟姐妹HLA相同的異基因骨髓作移植。移植成功者，一般能獲得長(zhǎng)期的生存或治愈。5.骨髓移植年齡在45~50歲慢性期的病人，以親兄弟姐妹6.其他治療化療前如果白細(xì)胞數(shù)在500×109/L以上，可先用血細(xì)胞分離機(jī)作白細(xì)胞除去術(shù)以迅速降低白細(xì)胞數(shù)，避免白細(xì)胞過(guò)多可能阻塞微血管而引起的腦血管意外的危險(xiǎn)?；熼_(kāi)始時(shí)，特別是用HU治療時(shí)，宜同時(shí)加用別嘌呤醇0.1g，每日3次，以防止細(xì)胞破壞過(guò)多過(guò)速而引起尿酸腎癥。6.其他治療化療前如果白細(xì)胞數(shù)在500×109/L以上，可7.慢粒急變的治療慢粒急變的治療比急性白血病治療困難，完全緩解僅10.7%。目前慢粒急變的治療方案參照急性白血病化療方案，如下：Ara-c(環(huán)阿糖胞苷)100mg/m2.d，第1~7天；ADM(阿霉素)30mg/m2.d，第1~3天；上述藥物相繼靜脈輸注。7.慢粒急變的治療慢粒急變的治療比急性白血病治療困難，完8.中藥治療辨證論治:（一）毒邪聚集、氣血暗傷（二）毒瘀內(nèi)結(jié)、氣陰兩傷（三）陰精虧虛，毒瘀互阻（四）陰陽(yáng)兩虛、毒瘀不散8.中藥治療辨證論治:（一）毒邪聚集、氣血暗傷主癥：癥狀輕微或不典型，見(jiàn)有氣短乏力，倦怠自汗，頭暈?zāi)垦?。食欲不振，脘腹脹滿。面色晦暗，或紫紅，脅下癥積，舌質(zhì)紫暗，脈象澀。治法：活血解毒，兼補(bǔ)氣血。方藥：活血解毒方加減。桃仁10g，紅花10g，虎杖20g，半支蓮20g，蛇舌草15g，地骨皮15g，生地15g，三棱10g，莪術(shù)10g，地龍9g，蜈蚣3條，青黛10g，甘草6g。（一）毒邪聚集、氣血暗傷主癥：癥狀輕微或不典型，見(jiàn)有氣短乏力（二）毒瘀內(nèi)結(jié)、氣陰兩傷主癥：周身乏力，心悸氣短，頭目眩暈，午后低熱，咽干舌燥。食欲不振，脘腹脹滿。面色紫暗，脅下癥積塊逐漸增大，舌淡少苔，脈象細(xì)弱。治法：活血解毒，佐以益氣養(yǎng)陰。方藥：膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減。當(dāng)歸15g，川芎10g，赤芍藥10g，桃仁10g，紅花10g，枳殼10g，延胡索10g，五靈脂6g，丹皮10g，烏藥6g，香附10g，蛇舌