新評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法及要點(醫(yī)院感染管理)課件

新評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法及要點

（醫(yī)院感染管理）

南充市中心醫(yī)院毛曉清新評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法及要點

（醫(yī)院感染管理）

南充市中心醫(yī)院新：追蹤檢查法從不同方面評審醫(yī)院管理工作舊：主要看文字資料新、舊不同新：舊：新、舊不同等級醫(yī)院評審思路（一）整體性（二）系統(tǒng)性（三）隨機性（四）全面性（五）體現(xiàn)PDCA質(zhì)量持續(xù)改進（六）關(guān)注關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)（七）運用質(zhì)量管理工具等級醫(yī)院評審思路（一）整體性（二）系統(tǒng)性（三）隨機性（四）全整體性系統(tǒng)性

重點檢查系統(tǒng)中、管理中存在的問題追蹤檢查方法,變“點”為“面”全面了解醫(yī)院運行情況整體性隨機性全面性每個條款一追到底，難以弄虛作假保證每一個病房都達標(biāo)檢查科室隨機選取隨機性每個條款一追到底，難以弄虛作假保證每一個病房都達標(biāo)檢查

1.重點是分析、整改、體現(xiàn)效果和落實2.60%

項目應(yīng)有數(shù)據(jù)說明有改進持續(xù)改進有成效—（達到A）PDCA在檢查中充分體現(xiàn)1.重點是分析、整改、體現(xiàn)效果和落實持續(xù)改進有成效持續(xù)改進有成效持續(xù)改進有成效運用質(zhì)量管理工具全面質(zhì)量管理(TQM)及七種工具全面質(zhì)量管理通過PDCA完成全面質(zhì)量管理活動收集和分析質(zhì)量數(shù)據(jù)分析和確定質(zhì)量問題控制和改進質(zhì)量提升改進能力和水平七種工具運用于整理和分析數(shù)據(jù)檢查表——集數(shù)據(jù)帕累托圖——抓重點魚骨圖——追原因直方圖——顯分布圖表——找異常散點圖——看相關(guān)層別圖——作分析研究運用質(zhì)量管理工具全面質(zhì)量管理(TQM)及七種工具PDCA執(zhí)行與七種工具階段步驟主要方法P1、分析現(xiàn)狀，找問題排列圖、直方圖、控制圖

2、分析各種影響因素或原因因果圖

3、找出主要影響因素排列圖、相關(guān)圖

4、針對主要原因，制定措施計劃回答“5WH”為什么制定該措施（Why）達到什么目的（what）在何處執(zhí)行（Where）有誰負責(zé)完成（Who）如何完成（Wow）D5、執(zhí)行、實施計劃C6、檢查計劃執(zhí)行結(jié)果排列圖、直方圖、控制圖A7、總結(jié)成功經(jīng)驗，制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)制定或修改工作規(guī)程、檢查規(guī)程及其它有關(guān)規(guī)章制度把未解決或新出現(xiàn)問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)PDCA執(zhí)行與七種工具階段步驟主要方法尋找問題—PDCA實施基礎(chǔ)及評審要素人：操作者、服務(wù)者、家屬：醫(yī)務(wù)各級人員（上崗證）、授權(quán)、崗位職責(zé)、培訓(xùn)、考核機：設(shè)施、設(shè)備、消防：運行狀況、維護保養(yǎng)、設(shè)備安全對結(jié)果影響因素的考察、（校準(zhǔn)、質(zhì)控、比對）、專人負責(zé)、管理登記、記錄、存放位置等料：藥品、血液、耗材、物資：采購、產(chǎn)品證書和廠家資質(zhì)、效期管理、儲存管理、質(zhì)量管理、材料流向追溯、使用、財務(wù)管理、記錄、應(yīng)急物資管理法：法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作常規(guī)流程、診療指南：各種技術(shù)準(zhǔn)入、制度及同一性、能力、制度執(zhí)行、措施保障記錄、監(jiān)管、改進、病人知情權(quán)環(huán)：環(huán)境、環(huán)節(jié)：藥品儲存環(huán)境（藥庫、藥房、病房）溫濕度和安全監(jiān)控、防火防盜、病房環(huán)境、院感、生活區(qū)與工作區(qū)、禁煙尋找問題—PDCA實施基礎(chǔ)及評審要素人：操作者、服務(wù)者、家屬評價方法評價方法評審方法調(diào)查訪談追蹤檢查法查詢資料實地訪視運用PDCA方法體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進評審方法調(diào)查訪談追蹤檢查法查詢實地運用PDCA方法現(xiàn)場檢查基本方法及流程以查找問題為基本方式。檢查全面很廣，要求覆蓋90%以上的科室?？础?、聽、查、追，見什么問什么，聽到什么問什么、問什么查什么，查什么追什么點線面設(shè)計追蹤路線—如后勤設(shè)備設(shè)施門診、急診、及臨床科室—個案追蹤質(zhì)量建設(shè)與持續(xù)質(zhì)量改進—系統(tǒng)追蹤文檔審查—注重原件和體系問題安全目標(biāo)—大范圍提問和現(xiàn)場檢查記錄所有問題，對照標(biāo)準(zhǔn)，共同進行結(jié)果判定現(xiàn)場檢查基本方法及流程以查找問題為基本方式。檢查全面很廣，要追蹤檢查法追蹤檢查法追蹤檢查法追蹤檢查法評審專家以患者和評審者雙重身份，評價醫(yī)院系統(tǒng)性的服務(wù)品質(zhì)通過患者個案追蹤和醫(yī)院系統(tǒng)追蹤考察醫(yī)院各個部門的服務(wù)是否規(guī)范、各個環(huán)節(jié)銜接是否緊密各個部門的協(xié)調(diào)配合是否到位、服務(wù)流程是否順暢高效，是對醫(yī)院整體服務(wù)能力的綜合考驗個案追蹤：從病人到醫(yī)院：急診-住院-手術(shù)-術(shù)后恢復(fù)-出院等各個環(huán)節(jié)服務(wù)與流程是否合理、有效。系統(tǒng)追蹤：側(cè)重規(guī)章制度、醫(yī)院感染控制措施、臨床路徑等文件的執(zhí)行力，從而評價醫(yī)院的各管理系統(tǒng)是否健全、配套。追蹤檢查法追蹤檢查法追蹤檢查法追蹤檢查法評審專家以患者和評審新評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法及要點(醫(yī)院感染管理)課件新評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法及要點(醫(yī)院感染管理)課件個案追綜-通常選擇接受多部門或復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)的患者感染控制InfectionControl

藥物管理MedicationManagement

數(shù)據(jù)應(yīng)用DateUse

環(huán)境安全EnvironmentofCare

其他Other評價者Surveyor病人CareRecipient個案追蹤的標(biāo)準(zhǔn)評估機會個案追綜-通常選擇接受多部門或復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)的患者感染控制藥對某些特定的管理標(biāo)準(zhǔn)進行專項追蹤檢查，如質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領(lǐng)域中醫(yī)院管理的整個過程對某些特定的管理標(biāo)準(zhǔn)進行專項追蹤檢查，如質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用、藥物管多種方式追蹤檢查1現(xiàn)場查看

如設(shè)備運行狀態(tài)、維護和校準(zhǔn)記錄，科室布局，消毒條件，標(biāo)志與警示，搶救車藥品耗材和備用藥品管理醫(yī)生護士診療操作等員工訪談資質(zhì)與授權(quán)，培訓(xùn)情況，制度、規(guī)定，指南等的知曉程度（藥品不良反應(yīng)處理、抗菌藥應(yīng)用、超說明書用藥等有關(guān)規(guī)定，危急值有關(guān)規(guī)定），應(yīng)急演練與能力，急診科醫(yī)師的氣管插管的掌握程度，科室質(zhì)量指標(biāo)。多種方式追蹤檢查2患者訪談知情同意，接受健康教育、診治風(fēng)險防護，服藥、營養(yǎng)、出院指導(dǎo)查閱資料制度、崗位職責(zé)、流程和sop（院科兩級制度是否一致），終末病歷和運行病歷，會議記錄，操作記錄，交接本，授權(quán)文件，申請單與報告單，不良事件等的分析報告與整改記錄技能考核急診科醫(yī)生應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇、護士給藥操作多種方式追蹤檢查1追蹤檢查法DBCA做您所說的記錄您所做的記錄應(yīng)科學(xué)、規(guī)范記錄應(yīng)符合邏輯，經(jīng)得起推敲循證醫(yī)學(xué)追蹤檢查法DBCA做您所說的記錄您所做的記錄應(yīng)科學(xué)、規(guī)范記錄護理院感組護理院感組新評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法及要點(醫(yī)院感染管理)課件手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、燒傷科、ICU、血透室、內(nèi)鏡室、血液科等手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、燒傷科、ICU、血透室、內(nèi)鏡室、血液科新評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法及要點(醫(yī)院感染管理)課件E—不適用：根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)，上級行政部門未批準(zhǔn)或不同意設(shè)置的項目

評審表示方式評審采用A、B、C、D、E5檔表示方式E—不適用：根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)，上級行政部門未批準(zhǔn)或不同意設(shè)置新評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法及要點(醫(yī)院感染管理)課件細則標(biāo)準(zhǔn)類別一、基本標(biāo)準(zhǔn)項目適用于所有三級綜合醫(yī)院醫(yī)院二、核心標(biāo)準(zhǔn)項目為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心（★重點）標(biāo)準(zhǔn)”。三、可選標(biāo)準(zhǔn)項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃行與醫(yī)院功能任的限制，或者是由政府特別控制，需要審批的項目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。細則標(biāo)準(zhǔn)類別一、基本標(biāo)準(zhǔn)項目新評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法及要點(醫(yī)院感染管理)課件新評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法及要點(醫(yī)院感染管理)課件醫(yī)院感染管理管理與持續(xù)改進第四章第二十節(jié)（共8條18款）編號內(nèi)容款核心條款4.20.1醫(yī)院感染管理組織及制度14.20.2培訓(xùn)教育14.20.3醫(yī)院感染監(jiān)測314.20.4執(zhí)行手衛(wèi)生14.20.5多重耐藥菌管理434.20.6應(yīng)用院感信息指導(dǎo)合理使用抗菌藥物34.20.7消毒、隔離、重點部門管理34.20.8監(jiān)測指標(biāo)體系2184★醫(yī)院感染管理管理與持續(xù)改進第四章第二十節(jié)（共8條18款）編其它章節(jié)——第三—五章編號內(nèi)容款核心條款★3.4.1手衛(wèi)生設(shè)施配備、依從督導(dǎo)13.4.2手衛(wèi)生執(zhí)行14.1.2.1院感委員會管理14.5.8.3新生兒醫(yī)院感染管理14.9.4重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理24.10.1感染性疾病管理44.16.7.2標(biāo)本采集14.17.3病理科醫(yī)院感染管理14.19.2.2輸血科醫(yī)院感染管理14.21.3.4介入科醫(yī)院感染管理14.22血透室醫(yī)院感染管理85.5特殊護理單元管理628其它章節(jié)——第三—五章編號內(nèi)容款核心條款★3.4.1第七章第六節(jié)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率(‰)留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率(‰)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率(‰)不同感染部位風(fēng)險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率(%)第七章第六節(jié)呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率(‰)醫(yī)院感染管理的四個核心條款（★）4.20.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（★）4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（★）4.20.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（★）4.20.5.3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。(★)醫(yī)院感染管理的四個核心條款（★）4.20.3.2有重點環(huán)節(jié)新評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法及要點(醫(yī)院感染管理)課件新評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法及要點(醫(yī)院感染管理)課件新評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法及要點(醫(yī)院感染管理)課件新評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法及要點(醫(yī)院感染管理)課件新評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法及要點(醫(yī)院感染管理)課件新評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法及要點(醫(yī)院感染管理)課件新評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法及要點(醫(yī)院感染管理)課件現(xiàn)場觀察和訪談如制度有:對MDROs感染患者”隔離醫(yī)屬”臨床科室:是否有此類醫(yī)囑、醫(yī)務(wù)人員知曉內(nèi)涵、如何落實及現(xiàn)場落實情況,并與平時數(shù)據(jù)吻合.又如監(jiān)測報告某病區(qū)MDROs感染在某時段增高；相應(yīng)臨床部門：是否報告、有調(diào)查、有控制、有總結(jié)分析、有追蹤（控制效果）等?，F(xiàn)場觀察和訪談如制度有:對MDROs感染患者”隔離醫(yī)屬”臨床現(xiàn)場觀察和訪談現(xiàn)場查看：設(shè)施、設(shè)備及使用情況，應(yīng)符合邏輯，如手衛(wèi)生依從性：洗手液、速干手消毒劑的使用量；單人間隔離：床單位使用率等?，F(xiàn)場察看和訪談的內(nèi)容與側(cè)重點：不同部門應(yīng)不同。能使用質(zhì)量管理工具改進醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。自查、主管部門檢查落實應(yīng)協(xié)調(diào)一致?，F(xiàn)場觀察和訪談現(xiàn)場查看：設(shè)施、設(shè)備及使用情況，應(yīng)符合邏輯，如新評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法及要點(醫(yī)院感染管理)課件后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實際情況實際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：課件設(shè)計，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計、計劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營：課件設(shè)計，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr新評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法及要點

（醫(yī)院感染管理）

南充市中心醫(yī)院毛曉清新評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法及要點

（醫(yī)院感染管理）

南充市中心醫(yī)院新：追蹤檢查法從不同方面評審醫(yī)院管理工作舊：主要看文字資料新、舊不同新：舊：新、舊不同等級醫(yī)院評審思路（一）整體性（二）系統(tǒng)性（三）隨機性（四）全面性（五）體現(xiàn)PDCA質(zhì)量持續(xù)改進（六）關(guān)注關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)（七）運用質(zhì)量管理工具等級醫(yī)院評審思路（一）整體性（二）系統(tǒng)性（三）隨機性（四）全整體性系統(tǒng)性

重點檢查系統(tǒng)中、管理中存在的問題追蹤檢查方法,變“點”為“面”全面了解醫(yī)院運行情況整體性隨機性全面性每個條款一追到底，難以弄虛作假保證每一個病房都達標(biāo)檢查科室隨機選取隨機性每個條款一追到底，難以弄虛作假保證每一個病房都達標(biāo)檢查

1.重點是分析、整改、體現(xiàn)效果和落實2.60%

項目應(yīng)有數(shù)據(jù)說明有改進持續(xù)改進有成效—（達到A）PDCA在檢查中充分體現(xiàn)1.重點是分析、整改、體現(xiàn)效果和落實持續(xù)改進有成效持續(xù)改進有成效持續(xù)改進有成效運用質(zhì)量管理工具全面質(zhì)量管理(TQM)及七種工具全面質(zhì)量管理通過PDCA完成全面質(zhì)量管理活動收集和分析質(zhì)量數(shù)據(jù)分析和確定質(zhì)量問題控制和改進質(zhì)量提升改進能力和水平七種工具運用于整理和分析數(shù)據(jù)檢查表——集數(shù)據(jù)帕累托圖——抓重點魚骨圖——追原因直方圖——顯分布圖表——找異常散點圖——看相關(guān)層別圖——作分析研究運用質(zhì)量管理工具全面質(zhì)量管理(TQM)及七種工具PDCA執(zhí)行與七種工具階段步驟主要方法P1、分析現(xiàn)狀，找問題排列圖、直方圖、控制圖

2、分析各種影響因素或原因因果圖

3、找出主要影響因素排列圖、相關(guān)圖

4、針對主要原因，制定措施計劃回答“5WH”為什么制定該措施（Why）達到什么目的（what）在何處執(zhí)行（Where）有誰負責(zé)完成（Who）如何完成（Wow）D5、執(zhí)行、實施計劃C6、檢查計劃執(zhí)行結(jié)果排列圖、直方圖、控制圖A7、總結(jié)成功經(jīng)驗，制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)制定或修改工作規(guī)程、檢查規(guī)程及其它有關(guān)規(guī)章制度把未解決或新出現(xiàn)問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)PDCA執(zhí)行與七種工具階段步驟主要方法尋找問題—PDCA實施基礎(chǔ)及評審要素人：操作者、服務(wù)者、家屬：醫(yī)務(wù)各級人員（上崗證）、授權(quán)、崗位職責(zé)、培訓(xùn)、考核機：設(shè)施、設(shè)備、消防：運行狀況、維護保養(yǎng)、設(shè)備安全對結(jié)果影響因素的考察、（校準(zhǔn)、質(zhì)控、比對）、專人負責(zé)、管理登記、記錄、存放位置等料：藥品、血液、耗材、物資：采購、產(chǎn)品證書和廠家資質(zhì)、效期管理、儲存管理、質(zhì)量管理、材料流向追溯、使用、財務(wù)管理、記錄、應(yīng)急物資管理法：法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作常規(guī)流程、診療指南：各種技術(shù)準(zhǔn)入、制度及同一性、能力、制度執(zhí)行、措施保障記錄、監(jiān)管、改進、病人知情權(quán)環(huán)：環(huán)境、環(huán)節(jié)：藥品儲存環(huán)境（藥庫、藥房、病房）溫濕度和安全監(jiān)控、防火防盜、病房環(huán)境、院感、生活區(qū)與工作區(qū)、禁煙尋找問題—PDCA實施基礎(chǔ)及評審要素人：操作者、服務(wù)者、家屬評價方法評價方法評審方法調(diào)查訪談追蹤檢查法查詢資料實地訪視運用PDCA方法體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進評審方法調(diào)查訪談追蹤檢查法查詢實地運用PDCA方法現(xiàn)場檢查基本方法及流程以查找問題為基本方式。檢查全面很廣，要求覆蓋90%以上的科室。看、問、聽、查、追，見什么問什么，聽到什么問什么、問什么查什么，查什么追什么點線面設(shè)計追蹤路線—如后勤設(shè)備設(shè)施門診、急診、及臨床科室—個案追蹤質(zhì)量建設(shè)與持續(xù)質(zhì)量改進—系統(tǒng)追蹤文檔審查—注重原件和體系問題安全目標(biāo)—大范圍提問和現(xiàn)場檢查記錄所有問題，對照標(biāo)準(zhǔn)，共同進行結(jié)果判定現(xiàn)場檢查基本方法及流程以查找問題為基本方式。檢查全面很廣，要追蹤檢查法追蹤檢查法追蹤檢查法追蹤檢查法評審專家以患者和評審者雙重身份，評價醫(yī)院系統(tǒng)性的服務(wù)品質(zhì)通過患者個案追蹤和醫(yī)院系統(tǒng)追蹤考察醫(yī)院各個部門的服務(wù)是否規(guī)范、各個環(huán)節(jié)銜接是否緊密各個部門的協(xié)調(diào)配合是否到位、服務(wù)流程是否順暢高效，是對醫(yī)院整體服務(wù)能力的綜合考驗個案追蹤：從病人到醫(yī)院：急診-住院-手術(shù)-術(shù)后恢復(fù)-出院等各個環(huán)節(jié)服務(wù)與流程是否合理、有效。系統(tǒng)追蹤：側(cè)重規(guī)章制度、醫(yī)院感染控制措施、臨床路徑等文件的執(zhí)行力，從而評價醫(yī)院的各管理系統(tǒng)是否健全、配套。追蹤檢查法追蹤檢查法追蹤檢查法追蹤檢查法評審專家以患者和評審新評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法及要點(醫(yī)院感染管理)課件新評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法及要點(醫(yī)院感染管理)課件個案追綜-通常選擇接受多部門或復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)的患者感染控制InfectionControl

藥物管理MedicationManagement

數(shù)據(jù)應(yīng)用DateUse

環(huán)境安全EnvironmentofCare

其他Other評價者Surveyor病人CareRecipient個案追蹤的標(biāo)準(zhǔn)評估機會個案追綜-通常選擇接受多部門或復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)的患者感染控制藥對某些特定的管理標(biāo)準(zhǔn)進行專項追蹤檢查，如質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領(lǐng)域中醫(yī)院管理的整個過程對某些特定的管理標(biāo)準(zhǔn)進行專項追蹤檢查，如質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用、藥物管多種方式追蹤檢查1現(xiàn)場查看

如設(shè)備運行狀態(tài)、維護和校準(zhǔn)記錄，科室布局，消毒條件，標(biāo)志與警示，搶救車藥品耗材和備用藥品管理醫(yī)生護士診療操作等員工訪談資質(zhì)與授權(quán)，培訓(xùn)情況，制度、規(guī)定，指南等的知曉程度（藥品不良反應(yīng)處理、抗菌藥應(yīng)用、超說明書用藥等有關(guān)規(guī)定，危急值有關(guān)規(guī)定），應(yīng)急演練與能力，急診科醫(yī)師的氣管插管的掌握程度，科室質(zhì)量指標(biāo)。多種方式追蹤檢查2患者訪談知情同意，接受健康教育、診治風(fēng)險防護，服藥、營養(yǎng)、出院指導(dǎo)查閱資料制度、崗位職責(zé)、流程和sop（院科兩級制度是否一致），終末病歷和運行病歷，會議記錄，操作記錄，交接本，授權(quán)文件，申請單與報告單，不良事件等的分析報告與整改記錄技能考核急診科醫(yī)生應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇、護士給藥操作多種方式追蹤檢查1追蹤檢查法DBCA做您所說的記錄您所做的記錄應(yīng)科學(xué)、規(guī)范記錄應(yīng)符合邏輯，經(jīng)得起推敲循證醫(yī)學(xué)追蹤檢查法DBCA做您所說的記錄您所做的記錄應(yīng)科學(xué)、規(guī)范記錄護理院感組護理院感組新評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法及要點(醫(yī)院感染管理)課件手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、燒傷科、ICU、血透室、內(nèi)鏡室、血液科等手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、燒傷科、ICU、血透室、內(nèi)鏡室、血液科新評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法及要點(醫(yī)院感染管理)課件E—不適用：根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)，上級行政部門未批準(zhǔn)或不同意設(shè)置的項目

評審表示方式評審采用A、B、C、D、E5檔表示方式E—不適用：根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)，上級行政部門未批準(zhǔn)或不同意設(shè)置新評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法及要點(醫(yī)院感染管理)課件細則標(biāo)準(zhǔn)類別一、基本標(biāo)準(zhǔn)項目適用于所有三級綜合醫(yī)院醫(yī)院二、核心標(biāo)準(zhǔn)項目為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心（★重點）標(biāo)準(zhǔn)”。三、可選標(biāo)準(zhǔn)項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃行與醫(yī)院功能任的限制，或者是由政府特別控制，需要審批的項目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。細則標(biāo)準(zhǔn)類別一、基本標(biāo)準(zhǔn)項目新評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法及要點(醫(yī)院感染管理)課件新評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法及要點(醫(yī)院感染管理)課件醫(yī)院感染管理管理與持續(xù)改進第四章第二十節(jié)（共8條18款）編號內(nèi)容款核心條款4.20.1醫(yī)院感染管理組織及制度14.20.2培訓(xùn)教育14.20.3醫(yī)院感染監(jiān)測314.20.4執(zhí)行手衛(wèi)生14.20.5多重耐藥菌管理434.20.6應(yīng)用院感信息指導(dǎo)合理使用抗菌藥物34.20.7消毒、隔離、重點部門管理34.20.8監(jiān)測指標(biāo)體系2184★醫(yī)院感染管理管理與持續(xù)改進第四章第二十節(jié)（共8條18款）編其它章節(jié)——第三—五章編號內(nèi)容款核心條款★3.4.1手衛(wèi)生設(shè)施配備、依從督導(dǎo)13.4.2手衛(wèi)生執(zhí)行14.1.2.1院感委員會管理14.5.8.3新生兒醫(yī)院感染管理14.9.4重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理24.10.1感染性疾病管理44.16.7.2標(biāo)本采集14.17.3病理科醫(yī)院感染管理14.19.2.2輸血科醫(yī)院感染管理14.21.3.4介入科醫(yī)院感染管理14.22血透室醫(yī)院感染管理85.5特殊護理單元管理628其它章節(jié)——第三—五章編號內(nèi)容款核心條款★3.4.1第七章第六節(jié)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率(‰)留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率(‰)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率(‰)不同感染部位風(fēng)險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率(%)第七章第六節(jié)呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率(‰)醫(yī)院感染管理的四個核心條款（