驅(qū)動(dòng)突變與惡性腫瘤的診斷與治療課件整理

ClonaloriginImmortalityandtelomeresGeneticinstabilityLossofcontactinhibitionandanchorage-dependentgrowthProgressiveindependenceofproliferationfromgrowthfactorsandnutrientsMetastasisCharacteristicsofcancercellsClonaloriginCharacteristicso1CauseofoverproductionofcancercellsFailureofabnormalcellstoundergoapoptosisGeneticabnormalitiesthatinappropriatelystimulatecellproliferationAbnormalitiesoftumor-suppressorgenesTumorangiogenesisCauseofoverproductionofcan2Theessenceofmalignanttumor腫瘤的發(fā)生是環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果環(huán)境因素只有改變遺傳物質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能才能使正常細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)榘┘?xì)胞腫瘤發(fā)生的本質(zhì)是體細(xì)胞遺傳物質(zhì)的改變Theessenceofmalignanttumor3TheessenceofmalignanttumorTheessenceofmalignanttumor4驅(qū)動(dòng)突變與惡性腫瘤的診斷與治療課件整理5Drivermutationdefinition驅(qū)動(dòng)突變被定義為可增加腫瘤細(xì)胞的適應(yīng)性（增殖潛能），同時(shí)導(dǎo)致癌癥發(fā)生發(fā)展的基因突變。常見(jiàn)的驅(qū)動(dòng)突變形式:活化突變；短片段插入或缺失突變；基因的重排或擴(kuò)增從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度：某一位點(diǎn)上非沉默突變的頻率顯著高于背景突變/passengermutations的頻率（沉默突變因不改變基因編碼的氨基酸；不影響蛋白質(zhì)功能和活性，因而被認(rèn)為是passengermutations）Drivermutationdefinition驅(qū)動(dòng)突變6與passengermutations區(qū)別在于：passengermutations通常為無(wú)功能突變，不導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生發(fā)展

drivermutations可影響癌癥的表型；passengermutations與腫瘤發(fā)展無(wú)關(guān)，隨DNA復(fù)制而不斷累積OncogeneAddiction：驅(qū)動(dòng)突變常發(fā)生于與細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)和調(diào)節(jié)通路有關(guān)的基因；突變的基因驅(qū)動(dòng)腫瘤形成并維持腫瘤的生長(zhǎng)。因此，即便是在抑癌基因正常表達(dá)的情況下，癌細(xì)胞也可依賴(lài)于這種單個(gè)突變基因的異常表達(dá)而得以生長(zhǎng)Drivermutationdefinition與passengermutations區(qū)別在于：Drive7NSCLC中BRAF突變率約1%-3%，大多與KRAS、EGFR突變不共存；BCR-ABL基因異位與慢性粒細(xì)胞性白血?。篋rivermutation----HER2小分子EGFRTKIs可阻斷ATP結(jié)合至EGFR鉻氨酸激酶區(qū)域催化位點(diǎn)，從而抑制EGFR信號(hào)通路的活化。血漿VeriStrat與EGFRTKIs療效G469A（39%）PaikPK,etal.I-II期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)該藥在具有ERBB2突變的肺腺癌患者中具有顯著的抗腫瘤活性8%，中位PFS9.VictoriaZazulina,PaulSmith,IanSmith,LucioCrinòPanomics:genomics,proteomics,epigenomics,etcIV期BRAFV600E-突變陽(yáng)性的NSCLC(N=17)大多數(shù)突變發(fā)生于編碼催化亞單位的PIK3CA檢測(cè)KRAS,EGFR,HER2,BRAF,PIK3CA,AKT1,MEK1，NRAS突變，ALK重排和MET擴(kuò)增吉非替尼+水飛薊素840mg/day(280mgpotid)+培美曲塞在西方高加索肺癌患者中，10-15%存在EGFR活化突變，在亞裔人群，這一突變比例更高是EGFRTKIs療效的負(fù)性預(yù)測(cè)分子從血漿DNA檢測(cè)EGFR活化突變作為

FAST-ACT2研究中有利的生存預(yù)測(cè)標(biāo)志物腫瘤發(fā)生的本質(zhì)是體細(xì)胞遺傳物質(zhì)的改變Howtoidentifydrivermutations?統(tǒng)計(jì)學(xué)檢測(cè)+體內(nèi)、體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)癌癥相關(guān)的驅(qū)動(dòng)突變多集中于有限的一些涉及重要生物功能的信號(hào)通路，近年來(lái)不少學(xué)者主張采用信息網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)整合分析的方法來(lái)探索驅(qū)動(dòng)突變并已獲得初步成功三類(lèi)A基于對(duì)突變影響功能的預(yù)測(cè)B基于對(duì)已知driver/passengermutations參數(shù)的機(jī)器設(shè)置用以發(fā)現(xiàn)新的突變C基于driver/passengermutations不同的突變頻率NSCLC中BRAF突變率約1%-3%，大多與KRAS、E8驅(qū)動(dòng)突變與惡性腫瘤的診斷與治療課件整理9BigstepinNSCLCbasedondrivermutationBigstepinNSCLCbasedondri10PasiAJne,AliceTShaw,JoséRodriguesPereira,GaleJeannin,JohanVansteenkiste,CarlosBarrios,FabioAndreFranke,LyndaGrinsted,2007年，Nature上首次報(bào)道在肺癌中發(fā)現(xiàn)一種新的驅(qū)動(dòng)基因——EML4-ALK；次要觀察終點(diǎn)：PFS，緩解持續(xù)時(shí)間，OS，安全性，耐受性，人體藥代動(dòng)力學(xué)SelumetinibplusdocetaxelforKRAS-mutantadvanced2011年11月，PRdrivermutations可影響癌癥的表型；Lossofcontactinhibitionandanchorage-dependentgrowthVictoriaZazulina,PaulSmith,IanSmith,LucioCrinò仍有30%左右存在EGFR敏感突變的NSCLC患者TKIs無(wú)效Carbone,etal.733例行多重基因組檢測(cè)的患者中，465例檢測(cè)到至少一個(gè)基因狀態(tài)改變EGFRmutationsandEGFRTKIsA基于對(duì)突變影響功能的預(yù)測(cè)從血漿DNA檢測(cè)EGFR活化突變作為

FAST-ACT2研究中有利的生存預(yù)測(cè)標(biāo)志物Drivermutationsinothertumors

不同瘤種的共同“分子分型”17%),而K-RAS突變則在白種人群的發(fā)生率遠(yuǎn)高于亞裔人群2013年，韓國(guó)的學(xué)者在胃腺癌中證實(shí)了ROS1基因重排的存在，從而為具有這一分子亞型的胃癌患者采取相應(yīng)的靶向藥物治療奠定了基礎(chǔ)是EGFRTKIs療效的負(fù)性預(yù)測(cè)分子Drivermutation----EGFROncogeneAddiction：驅(qū)動(dòng)突變常發(fā)生于與細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)和調(diào)節(jié)通路有關(guān)的基因；突變多見(jiàn)于正在吸煙或既往吸煙者首個(gè)評(píng)估生物標(biāo)志物配對(duì)治療療效的前瞻性臨床研究EGFR（ERBB-1），是表皮生長(zhǎng)因子受體(HER)家族成員之一，通過(guò)影響細(xì)胞增殖、凋亡等在癌癥發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用在西方高加索肺癌患者中，10-15%存在EGFR活化突變，在亞裔人群，這一突變比例更高EGFR突變多見(jiàn)于肺腺癌、不吸煙或輕度吸煙、女性、亞裔。突變可導(dǎo)致EGFR通路不依賴(lài)配體的持續(xù)激活，同時(shí)對(duì)EGFRTKIs治療敏感小分子EGFRTKIs可阻斷ATP結(jié)合至EGFR鉻氨酸激酶區(qū)域催化位點(diǎn)，從而抑制EGFR信號(hào)通路的活化。Drivermutation----EGFRPasiAJne,AliceTShaw,José11Drivermutation----EGFRDrivermutation----EGFR12驅(qū)動(dòng)突變與惡性腫瘤的診斷與治療課件整理13EGFR

mutationsandEGFRTKIsEGFRmutationsandEGFRTKIs14EGFR

mutationsandEGFRTKIsEGFRmutationsandEGFRTKIs15EGFR

mutationsandEGFRTKIsEGFRmutationsandEGFRTKIs16驅(qū)動(dòng)突變與惡性腫瘤的診斷與治療課件整理17“IndividualizedTherapy”O(jiān)R“PrecisionTherapy”“IndividualizedTherapy”O(jiān)R“P18TypicalPFS/OSinEGFRmutantNSCLCtreatedwithEGFRTKIsSLCG=SpanishLungCancerGroup

RR=responserate;MUT+=mutationpositive

CR=completeresponse;PR=partialresponse

SD=stabledisease;PD=progressivedisease

DCR=CR+PR+SD;TTP=timetoprogressionRosell,etal.NEJM2009TypicalPFS/OSinEGFRmutant19驅(qū)動(dòng)突變與惡性腫瘤的診斷與治療課件整理20ClinicalHistory+ClinicalHistory+ClinicalHistory+=LungCancer++=Adenocarcinoma oflung+CancerdiagnosismodelshiftClinical+Clinical+Clinical+=21首個(gè)評(píng)估生物標(biāo)志物配對(duì)治療療效的前瞻性臨床研究腫瘤發(fā)生的本質(zhì)是體細(xì)胞遺傳物質(zhì)的改變DDR2基因第768位點(diǎn)的突變導(dǎo)致絲氨酸被替換為精氨酸（S768R）統(tǒng)計(jì)學(xué)檢測(cè)+體內(nèi)、體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)Dabrafenib治療BRAFV600E突變NSCLCProblemsandChallenge

EmergeofnewdrivermutationsPatientswithsamediagnosis,butdifferentMolecularProfiles統(tǒng)計(jì)學(xué)檢測(cè)+體內(nèi)、體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)當(dāng)靶向治療后出現(xiàn)耐藥時(shí)，臨床上面臨眾多治療困惑，也是當(dāng)今肺癌個(gè)體化治療的研究熱點(diǎn)之一MET擴(kuò)增活化——肺癌、頭頸部鱗癌、胃癌、結(jié)直腸癌等RET融合基因——肺癌、甲狀腺癌、少數(shù)乳腺癌、肉瘤等KRAS突變——胰腺癌、結(jié)直腸癌、肺癌、頭頸鱗癌、黑色素瘤等JouranlofThoracicOncol.JouranlofThoracicOncol.腦轉(zhuǎn)移在鱗癌中不常見(jiàn)，但在癌癥相關(guān)的驅(qū)動(dòng)突變多集中于有限的一些涉及重要生物功能的信號(hào)通路，近年來(lái)不少學(xué)者主張采用信息網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)整合分析的方法來(lái)探索驅(qū)動(dòng)突變并已獲得初步成功規(guī)模最大的生物標(biāo)志物研究以驅(qū)動(dòng)基因分型進(jìn)行個(gè)體化靶向治療仍然是研究熱點(diǎn)關(guān)注，幾個(gè)常見(jiàn)驅(qū)動(dòng)基因的研究已經(jīng)比較深入，開(kāi)始探索罕見(jiàn)的驅(qū)動(dòng)基因，哪些人能夠獲益？怎么來(lái)找到這種病人？可能這是我們?cè)谖磥?lái)幾年中需要回答的問(wèn)題NSCLC中BRAF突變率約1%-3%，大多與KRAS、EGFR突變不共存；=LungCancerBCR-ABL基因異位與慢性粒細(xì)胞性白血病：ProblemsandChallenge同一突變?cè)诓煌》N中的差異CurrentclinicaltrialsondrivermutationsinSCCCancerdiagnosismodelshift首個(gè)評(píng)估生物標(biāo)志物配對(duì)治療療效的前瞻性臨床研究Cancer22CancertreatmentmodelshiftCancertreatmentmodelshift23DrivermutationsinNSCLCModifiedfromKrisM,etal.IASLC2012TargetedTherapiesConference.KRASEGFR未知60%KRAS未知75%200419992005-2013未知25%KRASEGFRRETROS1MEKHER2METBRAFPIK3CAALKNRASNTRK1DrivermutationsinNSCLCModif24Drivermutation----EML4-ALK棘皮動(dòng)物微管相關(guān)蛋白4-間變性淋巴瘤酶（EML4-ALK）融合基因由第2號(hào)染色體短臂插入引起，由ALK基因的3’端與EML4基因的5’端倒位融合形成2007年，Nature上首次報(bào)道在肺癌中發(fā)現(xiàn)一種新的驅(qū)動(dòng)基因——EML4-ALK；肺癌患者中EML4-ALK的陽(yáng)性率約為3%-8%。不吸煙或輕度吸煙的腺癌患者中比例更高EML4-ALK統(tǒng)和基因通常與EGFR、KRAS突變不共存，其存在常常預(yù)示著EGFRTKIs耐藥迄今為止，在肺腺癌中至少已發(fā)現(xiàn)11種EML4-ALK融合基因變異體Drivermutation----EML4-ALK棘皮25克唑替尼（Crizotinib）是一口服的ALK/MET抑制劑，在針對(duì)具有ALK重排腫瘤患者的I期臨床實(shí)驗(yàn)中客觀有效率（ORR）達(dá)60.8%，中位PFS9.7個(gè)月。隨后的II期臨床實(shí)驗(yàn)（PROFILE）證實(shí)了前期臨床實(shí)驗(yàn)的良好療效，在III期臨床試驗(yàn)結(jié)果尚未公布時(shí)，美國(guó)FDA就于2011年批準(zhǔn)了克唑替尼的臨床應(yīng)用。針對(duì)EML4-ALK的最佳檢測(cè)方法？——IHC,FISH,RT-PCRDrivermutation----EML4-ALK克唑替尼（Crizotinib）是一口服的ALK/MET抑制26Drivermutation----KRAS

NSCLC中最常見(jiàn)的驅(qū)動(dòng)突變之一（5%-30%），多見(jiàn)于吸煙的腺癌NSCLC。97%的KRAS突變發(fā)生在codon12、13的exon2。突變導(dǎo)致RAS信號(hào)通路持續(xù)處于激活狀態(tài)在25%-35%的EGFRTKIs無(wú)效患者中存在KRAS突變；是EGFRTKIs療效的負(fù)性預(yù)測(cè)分子目前該突變?nèi)匀皇莡ndruggable，未來(lái)？Drivermutation----KRAS

NSCLC27Drivermutation----KRAS

Drivermutation----KRAS

28SelumetinibplusdocetaxelforKRAS-mutantadvancednon-small-celllungcancer:arandomised,multicentre,placebo-controlled,phase2studyPasiAJne,AliceTShaw,JoséRodriguesPereira,GaleJeannin,JohanVansteenkiste,CarlosBarrios,FabioAndreFranke,LyndaGrinsted,VictoriaZazulina,PaulSmith,IanSmith,LucioCrinòDrivermutation----KRAS

Selumetinibplusdocetaxelfor29

Findings44patientstoreceiveselumetinibanddocetaxel(selumetinibgroup)and43toreceiveplaceboanddocetaxel(placebogroup）Medianoverallsurvivalwas9?4monthsintheselumetinibgroupand5?2monthsintheplacebogroup。Findings44patients30MEK1/2抑制劑Trametinib治療KRAS突變晚期NSCLCMEK1/2抑制劑Trametinib治療KRAS突變晚期N31MEK1/2抑制劑Trametinib治療KRAS突變晚期NSCLCMEK1/2抑制劑Trametinib治療KRAS突變晚期N32Drivermutation----HER2HER2(ERBB2/EGF2)是一跨膜的酪氨酸激酶受體家族成員HER2擴(kuò)增發(fā)生頻率10%-35%(在NSCLC中)

腺癌比鱗癌多見(jiàn)常表現(xiàn)為對(duì)EGFRTKIs敏感

HER2突變（1%-2%），在非吸煙、亞裔、腺癌、女性患者中突變比率更高。具有HER2突變的腫瘤細(xì)胞對(duì)同時(shí)靶向EGFR和/或HER2信號(hào)通路的酪氨酸激酶抑制劑敏感Drivermutation----HER2HER2(33SelumetinibplusdocetaxelforKRAS-mutantadvanced某些在腫瘤發(fā)展晚期階段如轉(zhuǎn)移，發(fā)揮生物學(xué)功能的驅(qū)動(dòng)突變不易被發(fā)現(xiàn)，要求臨床擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究癌癥相關(guān)的驅(qū)動(dòng)突變多集中于有限的一些涉及重要生物功能的信號(hào)通路，近年來(lái)不少學(xué)者主張采用信息網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)整合分析的方法來(lái)探索驅(qū)動(dòng)突變并已獲得初步成功Dabrafenib治療BRAFV600E突變NSCLC從血漿DNA檢測(cè)EGFR活化突變作為

FAST-ACT2研究中有利的生存預(yù)測(cè)標(biāo)志物WuYL,etal.ProblemsandChallengePlanchardD,etal.2007年，Nature上首次報(bào)道在肺癌中發(fā)現(xiàn)一種新的驅(qū)動(dòng)基因——EML4-ALK；B基于對(duì)已知driver/passengermutations參數(shù)的機(jī)器設(shè)置用以發(fā)現(xiàn)新的突變Drivermutation----KRAS次要觀察終點(diǎn)：PFS，緩解持續(xù)時(shí)間，OS，安全性，耐受性，人體藥代動(dòng)力學(xué)首個(gè)評(píng)估生物標(biāo)志物配對(duì)治療療效的前瞻性臨床研究仍有30%左右存在EGFR敏感突變的NSCLC患者TKIs無(wú)效Drivermutationsinothertumors

不同瘤種的共同“分子分型”P(pán)I3K(Phosphatidylinositol-3kinases,磷脂酰肌醇(-3)激酶)將PIP2轉(zhuǎn)化為PIP3，后者激活下游的AKT/mTOR通路，調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、存活和遷徙(EGFR,KRAS,ALK,ROS1)克唑替尼（Crizotinib）是一口服的ALK/MET抑制劑，在針對(duì)具有ALK重排腫瘤患者的I期臨床實(shí)驗(yàn)中客觀有效率（ORR）達(dá)60.仍有30%左右存在EGFR敏感突變的NSCLC患者TKIs無(wú)效從血漿DNA檢測(cè)EGFR活化突變作為

FAST-ACT2研究中有利的生存預(yù)測(cè)標(biāo)志物同一個(gè)體，同一腫瘤內(nèi)部的異質(zhì)性單臂，開(kāi)放性，2期臨床研究BIBW2992，小分子酪氨酸激酶抑制劑，同時(shí)抑制EGFR和HER2下游信號(hào)通路。I-II期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)該藥在具有ERBB2突變的肺腺癌患者中具有顯著的抗腫瘤活性在化療抵抗的具有ERBB2Gly776Leu位點(diǎn)突變的肺癌患者中，曲妥珠單抗（抗ERBB2抗體）聯(lián)合紫杉醇的方案有效。Drivermutation----HER2Selumetinibplusdocetaxelfor34Drivermutation----BRAFBRAF基因編碼的蛋白在KRAS信號(hào)通路的下游發(fā)揮作用突變導(dǎo)致激酶活性增加并激活MAPK2和MAPK3NSCLC中BRAF突變率約1%-3%，大多與KRAS、EGFR突變不共存；突變多見(jiàn)于正在吸煙或既往吸煙者目前有多種B-RAF的抑制劑正在肺癌患者中進(jìn)行相關(guān)臨床試驗(yàn)。Drivermutation----BRAFBRAF基因35Dabrafenib治療BRAFV600E突變NSCLC主要觀察終點(diǎn)：研究者評(píng)估的ORR次要觀察終點(diǎn)：PFS，緩解持續(xù)時(shí)間，OS，安全性，耐受性，人體藥代動(dòng)力學(xué)IV期BRAFV600E-突變陽(yáng)性的NSCLC(N=17)既往至少接受過(guò)一線化療且失敗第一階段N=20PlanchardD,etal.2013ASCOAbstract8009.Dabrafenib，150mgopBID第二階段N=20單臂，開(kāi)放性，2期臨床研究Dabrafenib治療BRAFV600E突變NSCLC主36BRF113928中期結(jié)果：

最初前20例患者最佳確認(rèn)療效－病灶直徑總和的最大減少結(jié)論：Dabrafenib治療復(fù)治BRAFV600E突變陽(yáng)性NSCLC有早期抗腫瘤活性，ORR達(dá)52%且最長(zhǎng)緩解持續(xù)49周，耐受性良好。滿足前20例患者中至少出現(xiàn)3例緩解，已擴(kuò)大樣本量進(jìn)入第2階段，并納入一線患者這是NSCLC治療中首個(gè)證明BRAF可作為治療靶點(diǎn)的研究BRF113928中期結(jié)果：

最初前237MET基因位于染色體7q21，編碼一跨膜酪氨酸激酶，激活信號(hào)可通過(guò)RAS、PI3K/AKT、STAT通路傳遞。突變/擴(kuò)增均可導(dǎo)致激酶異?；罨疢ET突變?cè)贜SCLC中發(fā)生率較低（1%），鱗癌中更為少見(jiàn)MET擴(kuò)增與EGFRTKIs耐藥有關(guān)，在有EGFR敏感突變的耐藥NSCLC中20%與MET擴(kuò)增有關(guān)阻斷MET通路（MET抑制劑/單克隆抗體）可抑制具有MET異?；罨哪[瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。相關(guān)藥物正處?kù)杜R床試驗(yàn)中Drivermutation----METMET基因位于染色體7q21，編碼一跨膜酪氨酸激酶，激活信號(hào)38METandEGFR-TKIs

resistanceNSCLC

(N=44)EGFR-TKI治療收集細(xì)針穿刺或胸腔積液樣本評(píng)估EGFR和其他受體酪氨酸激酶(RTKs如ErbB2,ErbB3,cMET,IGF1R,ALK等)，和下游AKT和MAPK通路蛋白的表達(dá)和激活研究目的：1)根據(jù)RTKs和通路蛋白的表達(dá)/激活比較ORR2)評(píng)價(jià)EGFR-TKI治療期間RTK和通路蛋白的調(diào)節(jié)3)在接受EGFR-TKI治療的患者中，評(píng)估EGFR基因突變的激活和RTK激活的相關(guān)性RTK=絡(luò)氨酸激酶E/M-指數(shù)>E/M-指數(shù)(n)/<E/M-指數(shù)(n)mPFS(月)P值10010/1912.2/50.0548011/1812.2/50.0266014/1511.2/1.10.00014019/109.8/1.10.0012025/46.1/0.10.018AhnMJ,etal.2013ASCOAbstract11113.METandEGFR-TKIsresistanceN39無(wú)論EGFR突變狀態(tài)如何，EGFR/cMET相對(duì)水平高的患者PFS顯著更好隨著cMET參與的程度越高或E/M指數(shù)越低，NSCLC的臨床獲益越差結(jié)論：cMET在NSCLC患者對(duì)EGFR-TKI產(chǎn)生耐藥過(guò)程中具有重要作用E/M指數(shù)及其活化可作為選擇EGFR抑制劑和cMET抑制劑的預(yù)測(cè)標(biāo)志物，但還需要前瞻性臨床研究的驗(yàn)證AhnMJ,etal.2013ASCOAbstract11113.METandEGFR-TKIs

resistance無(wú)論EGFR突變狀態(tài)如何，EGFR/cMET相對(duì)水平高的患者40I-II期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)該藥在具有ERBB2突變的肺腺癌患者中具有顯著的抗腫瘤活性單臂，開(kāi)放性，2期臨床研究2013年，韓國(guó)的學(xué)者在胃腺癌中證實(shí)了ROS1基因重排的存在，從而為具有這一分子亞型的胃癌患者采取相應(yīng)的靶向藥物治療奠定了基礎(chǔ)HER2(ERBB2/EGF2)是一跨膜的酪氨酸激酶受體家族成員2007年，Nature上首次報(bào)道在肺癌中發(fā)現(xiàn)一種新的驅(qū)動(dòng)基因——EML4-ALK；SCC中DDR2突變比例3%-4%，較Ad高JohnsonBE,etal.SLCG=SpanishLungCancerGroup

RR=responserate;MUT+=mutationpositive

CR=completeresponse;PR=partialresponse

SD=stabledisease;PD=progressivedisease

DCR=CR+PR+SD;TTP=timetoprogression68例IV期肺鱗癌患者的FFPE腫瘤標(biāo)本1007例至少一個(gè)基因檢測(cè)的患者中，622例檢測(cè)到至少一個(gè)驅(qū)動(dòng)基因狀態(tài)的改變；單臂，開(kāi)放性，2期臨床研究在化療抵抗的具有ERBB2Gly776Leu位點(diǎn)突變的肺癌患者中，曲妥珠單抗（抗ERBB2抗體）聯(lián)合紫杉醇的方案有效。733例行多重基因組檢測(cè)的患者中，465例檢測(cè)到至少一個(gè)基因狀態(tài)改變PatientswiththesameDiagnosis&ClinicalFeatures475例已行手術(shù)切除的I-III期NSCLCSelumetinibplusdocetaxelforKRAS-mutantadvanced2013ASCOAbstract8023.統(tǒng)計(jì)學(xué)檢測(cè)+體內(nèi)、體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)某些在腫瘤發(fā)展晚期階段如轉(zhuǎn)移，發(fā)揮生物學(xué)功能的驅(qū)動(dòng)突變不易被發(fā)現(xiàn)，要求臨床擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究不吸煙或輕度吸煙的腺癌患者中比例更高收集EGFR-TKI治療前及EGFR-TKI耐藥后的FFPE標(biāo)本，使用NGS進(jìn)行398個(gè)腫瘤相關(guān)基因的外顯子測(cè)序評(píng)估EGFR和其他受體酪氨酸激酶(RTKs如ErbB2,ErbB3,cMET,IGF1R,ALK等)，和NTRK1基因融合作為肺癌新的癌基因靶點(diǎn)結(jié)論在肺腺癌中通過(guò)NGS/FISH發(fā)現(xiàn)了一種新的癌基因NTRK1融合需要開(kāi)展更多研究以明確NTRK1融合在肺癌中的發(fā)生率和特征我們的發(fā)現(xiàn)提示需要在NTRK1融合陽(yáng)性患者中開(kāi)展前瞻性Trk抑制劑的臨床研究35例泛陰性(EGFR,KRAS,ALK,ROS1)肺腺癌樣本新的Break-Apart

FISH檢測(cè)

第2代測(cè)序技術(shù)(CLIA認(rèn)證實(shí)驗(yàn)室)對(duì)表現(xiàn)為新NTRK1基因融合的細(xì)胞進(jìn)行轉(zhuǎn)錄及藥理抑制分析56例泛陰性(EGFR,KRAS,ALK,ROS1,RET)肺腺癌樣本DoebeleRC,etal.2013ASCOAbstract8023.3/91(3.3%)I-II期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)該藥在具有ERBB2突變的肺腺癌患者中41法國(guó)生物標(biāo)志物研究—驅(qū)動(dòng)突變法國(guó)生物標(biāo)志物研究—驅(qū)動(dòng)突變42通過(guò)驅(qū)動(dòng)基因選擇靶向治療可以延長(zhǎng)患者OS14家LCMC成員單位入組1102例轉(zhuǎn)移性肺腺癌患者檢測(cè)KRAS,EGFR,HER2,BRAF,PIK3CA,AKT1,MEK1，NRAS

突變，ALK

重排和

MET擴(kuò)增1007例至少一個(gè)基因檢測(cè)的患者中，622例檢測(cè)到至少一個(gè)驅(qū)動(dòng)基因狀態(tài)的改變；733例行多重基因組檢測(cè)的患者中，465例檢測(cè)到至少一個(gè)基因狀態(tài)改變JohnsonBE,etal.2013ASCOAbstract8019.LCMCIncidenceofMutationDetected通過(guò)驅(qū)動(dòng)基因選擇靶向治療可以延長(zhǎng)患者OS14家LCMC成員單43通過(guò)驅(qū)動(dòng)基因選擇靶向治療可以延長(zhǎng)患者OS279例(28%)伴驅(qū)動(dòng)基因突變患者的數(shù)據(jù)用于選擇靶向治療或入組靶向研究在有后續(xù)臨床隨訪信息的938例患者中，總生存分析如下：中位生存時(shí)間(年)伴驅(qū)動(dòng)突變沒(méi)有接受靶向治療的患者(n=313)伴某種驅(qū)動(dòng)突變接受靶向治療的患者(n=264)不伴驅(qū)動(dòng)突變的患者(n=361)P<0.0001結(jié)論：伴有已確定驅(qū)動(dòng)突變的患者中，接受靶向治療者的生存時(shí)間較未接受靶向治療者明顯延長(zhǎng)多重基因組檢測(cè)有助于臨床醫(yī)生選擇適當(dāng)?shù)幕颊哌M(jìn)行靶向治療和入組靶向治療臨床研究JohnsonBE,etal.2013ASCOAbstract8019.通過(guò)驅(qū)動(dòng)基因選擇靶向治療可以延長(zhǎng)患者OS279例(28%)伴44Disparityindrivermutations驅(qū)動(dòng)突變?cè)诓煌朔N中的差異驅(qū)動(dòng)突變?cè)谕徊》N，不同病理類(lèi)型之間的差異：NSCLC腺癌VS鱗癌同一突變?cè)诓煌》N中的差異Disparityindrivermutations驅(qū)45NSCLC腺癌驅(qū)動(dòng)突變譜：歐美人群迄今晚期NSCLC患者中開(kāi)展的規(guī)模最大的生物標(biāo)志物研究BarlesiF,etal.2013ASCOAbstract8000;GiacconeG,etal.2013ASCOAbstract7513.首個(gè)評(píng)估生物標(biāo)志物配對(duì)治療療效的前瞻性臨床研究NSCLC腺癌驅(qū)動(dòng)突變譜：歐美人群迄今晚期NSCLC患者中開(kāi)46NSCLC腺癌驅(qū)動(dòng)突變譜：亞洲研究EGFR依然是亞裔腺癌最常見(jiàn)的驅(qū)動(dòng)基因KohY,etal.2013ASCOAbstract7572.WuYL,etal.2011.140例日本肺腺癌370例中國(guó)肺腺癌BRAFM+2%PI3KM+4%C-METAmp5$PTENM+6%EML4-ALK7%KRAS7%EGFRM+40%未知29%KRAS17.6%EGFR43%PIK3CA14.1%MLH14.9%STK116.3%CTNNB15.6%GNAS0.7%PTPN110.7%VHL11.4%SMAD41.4%NSCLC腺癌驅(qū)動(dòng)突變譜：亞洲研究EGFR依然是亞裔腺癌最常47即使同樣的病理類(lèi)型中，東方人群與西方國(guó)家人群(高加索人種)并不完全相同常見(jiàn)的突變基因方面，EGFR突變?cè)趤喴?包括中國(guó))人群中的發(fā)生率明顯高于白種人群(30%vs.17%),而K-RAS突變則在白種人群的發(fā)生率遠(yuǎn)高于亞裔人群Disparityindrivermutations---Race即使同樣的病理類(lèi)型中，東方人群與西方國(guó)家人群(高加索人種)并48DrivermutationsinSCC：鱗癌患者的基因型較腺癌或更加復(fù)雜，其對(duì)生存的預(yù)后預(yù)測(cè)作用更加明顯Disparityindrivermutations---PathologyDrivermutationsinSCC：鱗癌患者的基49驅(qū)動(dòng)突變與惡性腫瘤的診斷與治療課件整理50FGFR1FGFR1(Fibroblastgrowthfactorreceptortype1gene,纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體)20%-40%SCC患者中存在FGFR1的擴(kuò)增具有FGFR1擴(kuò)增的腫瘤對(duì)FGFR抑制劑治療敏感FGFR1FGFR1(Fibroblastgrowthf51FGFR1基因拷貝數(shù)增加475例已行手術(shù)切除的I-III期NSCLC多因素分析，在校正吸煙、性別和腫瘤大小后，伴FGFR1基因擴(kuò)增的I/II期肺鱗癌患者的OS顯著短于FGFR1未擴(kuò)增的患者（HR=0.26;95%CI:0.08-0.84,P=0.02）18%的腦轉(zhuǎn)移出現(xiàn)FGFR1拷貝數(shù)增加TangXM,etal,etal.2013ASCOAbstract7552.FISH&IHC檢測(cè)FGFR1基因擴(kuò)增FGFR1基因拷貝數(shù)增加475例已行手術(shù)切除的I-III期N52DrivermutationdefinitionPatientswiththesameDiagnosis&ClinicalFeaturesBRAF突變——肺癌、黑色素瘤、結(jié)直腸癌等不同組織來(lái)源的腫瘤有可能越來(lái)越多地依據(jù)共同“分子分型”，采取同一靶向治療模式突變/擴(kuò)增均可導(dǎo)致激酶異?；罨谟泻罄m(xù)臨床隨訪信息的938例患者中，總生存分析如下：733例行多重基因組檢測(cè)的患者中，465例檢測(cè)到至少一個(gè)基因狀態(tài)改變吉非替尼+水飛薊素840mg/day(280mgpotid)+培美曲塞統(tǒng)計(jì)學(xué)檢測(cè)+體內(nèi)、體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)FGFR1(Fibroblastgrowthfactorreceptortype1gene,纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體)在人類(lèi)H3255NSCLC細(xì)胞株(攜帶EGFRL858R，但無(wú)BRAFV600E，對(duì)厄洛替尼敏感)中，BRAFV600E的過(guò)表達(dá)會(huì)導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生癌癥相關(guān)的驅(qū)動(dòng)突變多集中于有限的一些涉及重要生物功能的信號(hào)通路，近年來(lái)不少學(xué)者主張采用信息網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)整合分析的方法來(lái)探索驅(qū)動(dòng)突變并已獲得初步成功惡性黑色素瘤V600E（90%）DrivermutationdefinitionBRAF、KIT與惡性黑色素瘤Geneticinstability68例IV期肺鱗癌患者的FFPE腫瘤標(biāo)本TheessenceofmalignanttumorDrivermutation----HER2Dabrafenib治療BRAFV600E突變NSCLCPTEN突變(外顯子測(cè)序)通過(guò)驅(qū)動(dòng)基因選擇靶向治療可以延長(zhǎng)患者OSPI3K/PTEN/AKT/mTORpathwayPI3K(Phosphatidylinositol-3kinases,磷脂酰肌醇(-3)激酶)將PIP2轉(zhuǎn)化為PIP3，后者激活下游的AKT/mTOR通路，調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、存活和遷徙PI3K包括調(diào)節(jié)和催化亞單位，分別由不同基因編碼。大多數(shù)突變發(fā)生于編碼催化亞單位的PIK3CAPIK3CA擴(kuò)增（3q26位點(diǎn)，SCC中近43%），較PIK3CA突變常見(jiàn)。PI3K/AKT途徑的激活與EGFR敏感的NSCLC對(duì)EGFRTKIs抵抗有關(guān)PIK3CA突變常與EGFR突變共存，在EGFRTKIs抵抗的EGFR敏感突變NSCLC中5%存在PI3KCA突變DrivermutationdefinitionPI3K53PI3K通過(guò)使PIP3去磷酸化，PTEN負(fù)向調(diào)節(jié)PI3K/AKT通路，從而抑制腫瘤生長(zhǎng)PTEN的失活可導(dǎo)致PI3K/PTEN/AKT/mTOR通路活性增加，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)PTEN失活使EGFR敏感突變NSCLC患者對(duì)EGFRTKIs敏感性降低PTEN失活可增加PI3K/AKT抑制劑和mTOR抑制劑的療效PI3K通過(guò)使PIP3去磷酸化，PTEN負(fù)向調(diào)節(jié)PI3K/A54ImpactofPI3KpathwayinthemodelofmetastasesandsurvivalinstageIVSCC68例IV期肺鱗癌患者的FFPE腫瘤標(biāo)本FGFR1擴(kuò)增(FISH)PIK3CA突變(Sequenom)PTEN缺失(IHC)PTEN突變(外顯子測(cè)序)采用Kaplan-Meier法估算生存率采用Log-rank檢驗(yàn)和Cox比例風(fēng)險(xiǎn)法

進(jìn)行組間比較PaikPK,etal.2013ASCOAbstract8022.ImpactofPI3Kpathwayinthe55OS單因素分析：OS多因素分析：考慮到年齡、性別、KPS因素后，仍然顯示PI3K與生存期短相關(guān)HR=3.3，(95%CI:1.5-7,p=0.03)轉(zhuǎn)移部位的驅(qū)動(dòng)基因分析腦轉(zhuǎn)移在鱗癌中不常見(jiàn)，但在PI3K異常腫瘤高達(dá)22%腦轉(zhuǎn)移僅出現(xiàn)在PI3K異常腫瘤PaikPK,etal.2013ASCOAbstract8022.OS95%CIP值(vs其他)FGFR1擴(kuò)增19.510.8-NR0.059PI3K9.498.1-NR0.004其他13.79.7-NR結(jié)論：IV期PI3K異常肺鱗癌患者的生存較差腦轉(zhuǎn)移在PI3K異常的患者中更常見(jiàn)，且僅出現(xiàn)在PI3K異常的患者中PI3K通路活化具有不同的生物學(xué)特點(diǎn)，以該通路為靶點(diǎn)的治療方法可能是伴腦轉(zhuǎn)移的肺鱗癌患者的一種有效治療策略ImpactofPI3KpathwayinthemodelofmetastasesandsurvivalinstageIVSCCOS單因素分析：PaikPK,etal.2013A56DDR2DDR2(discoidindomainthreceptor2,盤(pán)狀結(jié)構(gòu)域受體2)通過(guò)與絲狀膠原結(jié)合激活下游信號(hào)通路DDR2下游信號(hào)通路包括Shp-2、Src、STAT、MAPKDDR2基因第768位點(diǎn)的突變導(dǎo)致絲氨酸被替換為精氨酸（S768R）DDR2DDR2(discoidindomainthr57DDR2SCC中DDR2突變比例3%-4%，較Ad高Dasatinib，商品化的多靶點(diǎn)激酶抑制劑，可阻斷DDR2通路體內(nèi)、體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)dasatinib對(duì)DDR2突變細(xì)胞有效前期臨床實(shí)驗(yàn)初步證實(shí)了在SCC中的療效DDR2SCC中DDR2突變比例3%-4%，較Ad高58CurrentclinicaltrialsondrivermutationsinSCCCurrentclinicaltrialsondri59BRAF突變位點(diǎn)

惡性黑色素瘤V600E（90%）NSCLC：V600E（50%）；G469A（39%）

D594G（11%）Disparityindrivermutations---

differentmutationsofBRAFBRAF突變位點(diǎn)Disparityindrivermu60DrivermutationsinothertumorsBCR-ABL基因異位與慢性粒細(xì)胞性白血病：相應(yīng)靶向藥物——伊馬替尼（格列衛(wèi)）ROS1與胃癌2013年，韓國(guó)的學(xué)者在胃腺癌中證實(shí)了ROS1基因重排的存在，從而為具有這一分子亞型的胃癌患者采取相應(yīng)的靶向藥物治療奠定了基礎(chǔ)BRAF、KIT與惡性黑色素瘤相應(yīng)靶向藥物——BRAF:伊匹單抗（Ipilimumab，抗CTLA4單克隆抗體）、vemurafenib（BRAF抑制劑）KIT----CML（慢性粒粒細(xì)胞性白血病）和GIST（胃腸間質(zhì)瘤）的治療靶點(diǎn)之一，同樣也是惡性黑色素瘤的驅(qū)動(dòng)突變，在3%左右的惡黑患者中有KIT突變存在，為相應(yīng)靶向藥物在惡性黑色素瘤患者的使用奠定了基礎(chǔ)。Drivermutationsinothertumo612013ASCOAbstract8023.NSCLC腺癌驅(qū)動(dòng)突變譜：歐美人群迄今晚期NSCLC患者中開(kāi)展的ModifiedfromKrisM,etal.在肺腺癌中通過(guò)NGS/FISH發(fā)現(xiàn)了一種新的癌基因NTRK1融合B基于對(duì)已知driver/passengermutations參數(shù)的機(jī)器設(shè)置用以發(fā)現(xiàn)新的突變placebo-controlled,phase2studyDrivermutation----HER2EGFRmutationsandEGFRTKIs迄今晚期NSCLC患者中開(kāi)展的需要開(kāi)展更多研究以明確NTRK1融合在肺癌中的發(fā)生率和特征8%，中位PFS9.主要觀察終點(diǎn)：研究者評(píng)估的ORR在化療抵抗的具有ERBB2Gly776Leu位點(diǎn)突變的肺癌患者中，曲妥珠單抗（抗ERBB2抗體）聯(lián)合紫杉醇的方案有效。ImpactofPI3KpathwayinthemodelofmetastasesandsurvivalinstageIVSCC耐藥后驅(qū)動(dòng)基因圖譜發(fā)生了變化，且這種變化在靶向治療的同時(shí)不斷演變。突變可導(dǎo)致EGFR通路不依賴(lài)配體的持續(xù)激活，同時(shí)對(duì)EGFRTKIs治療敏感97%的KRAS突變發(fā)生在codon12、13的exon2。不影響蛋白質(zhì)功能和活性，因而被認(rèn)為是passengermutations）drivermutations可影響癌癥的表型；統(tǒng)計(jì)學(xué)檢測(cè)+體內(nèi)、體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)PI3K(Phosphatidylinositol-3kinases,磷脂酰肌醇(-3)激酶)將PIP2轉(zhuǎn)化為PIP3，后者激活下游的AKT/mTOR通路，調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、存活和遷徙Drivermutationsinothertumors

不同瘤種的共同“分子分型”ALK變異腫瘤，日本學(xué)者最早稱(chēng)之為ALK腫瘤（ALKoma）已經(jīng)在多種腫瘤中檢測(cè)到ALK變異活化，例如炎癥肌母細(xì)胞瘤、三陰性乳腺癌、胃腸道腫瘤、少數(shù)神經(jīng)母細(xì)胞瘤、間編大細(xì)胞淋巴瘤、前列腺癌等Crizotinib是否有效？

針對(duì)這些ALKoma的ALK靶向治療研究將會(huì)建立基于分子分型的多瘤種統(tǒng)一個(gè)體化治療模式2013ASCOAbstract8023.Driver62ROS1融合在肺癌中的變異頻率約為1%，并對(duì)crizotinib也有很好的反應(yīng)。crizotinib對(duì)ROS1陽(yáng)性肺癌有效率可達(dá)56%，6個(gè)月PFS率71%ROS1變異——胃腸道腫瘤、黑色素瘤、肉瘤等BRAF突變——肺癌、黑色素瘤、結(jié)直腸癌等MET擴(kuò)增活化——肺癌、頭頸部鱗癌、胃癌、結(jié)直腸癌等RET融合基因——肺癌、甲狀腺癌、少數(shù)乳腺癌、肉瘤等KRAS突變——胰腺癌、結(jié)直腸癌、肺癌、頭頸鱗癌、黑色素瘤等Drivermutationsinothertumors

不同瘤種的共同“分子分型”ROS1融合在肺癌中的變異頻率約為1%，并對(duì)crizotin63不同組織來(lái)源的腫瘤有可能越來(lái)越多地依據(jù)共同“分子分型”，采取同一靶向治療模式Drivermutationsinothertumors

不同瘤種的共同“分子分型”不同組織來(lái)源的腫瘤有可能越來(lái)越多地依據(jù)共同“分子分型”，采取64Enough？仍有30%左右存在EGFR敏感突變的NSCLC患者TKIs無(wú)效

——正確認(rèn)識(shí)多重驅(qū)動(dòng)突變，聯(lián)合靶向治療？藥物敏感的腫瘤初始對(duì)靶向藥物治療有效，但大多在6-12月內(nèi)出現(xiàn)治療抵抗耐藥后驅(qū)動(dòng)基因圖譜發(fā)生了變化，且這種變化在靶向治療的同時(shí)不斷演變。更多的實(shí)驗(yàn)認(rèn)為這種變化是靶向治療后基因篩選的結(jié)果Chengetal,NatureMed2012Enough？仍有30%左右存在EGFR敏感突變的NSCLC65PatientswiththesameDiagnosis&ClinicalFeaturesHeterogeneityoftumorPatientswiththesameDiagnos66Patientswithsamediagnosis,butdifferentMolecularProfiles不同個(gè)體之間的異質(zhì)性Patientswithsamediagnosis,67同一個(gè)體，同一腫瘤內(nèi)部的異質(zhì)性同一個(gè)體，同一腫瘤內(nèi)部的異質(zhì)性68ProblemsandChallenge:

Oncogenicchangeduringthetreatment在腫瘤不斷進(jìn)展或接受治療過(guò)程中，面對(duì)各種選擇壓力，原先在腫瘤發(fā)生發(fā)展中占主導(dǎo)地位的驅(qū)動(dòng)突變“讓位”于新的驅(qū)動(dòng)突變ProblemsandChallenge:

69在靶向治療過(guò)程中，原先以很小比例存在的突變?cè)谥委熀Y選過(guò)程中成為優(yōu)勢(shì)突變ProblemsandChallenge:

Oncogenicchangeduringthetreatment在靶向治療過(guò)程中，原先以很小比例存在的突變?cè)谥委熀Y選過(guò)程中成70針對(duì)驅(qū)動(dòng)基因突變研制的分子靶向藥物在晚期NSCLC治療方面已經(jīng)顯現(xiàn)出巨大的優(yōu)勢(shì)。表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)敏感突變的患者，可從EGFR酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)治療中獲得更好的療效，但幾乎所有患者遲早均要發(fā)生EGFR-TKI獲得性耐藥，中位無(wú)進(jìn)展時(shí)間只有8~12個(gè)月當(dāng)靶向治療后出現(xiàn)耐藥時(shí)，臨床上面臨眾多治療困惑，也是當(dāng)今肺癌個(gè)體化治療的研究熱點(diǎn)之一ProblemsandChallenge--resistance針對(duì)驅(qū)動(dòng)基因突變研制的分子靶向藥物在晚期NSCLC治療方面71FISH&IHC檢測(cè)ProblemsandChallenge:

OncogenicchangeduringthetreatmentDrivermutation----EGFR腺癌比鱗癌多見(jiàn)ModifiedfromKrisM,etal.1007例至少一個(gè)基因檢測(cè)的患者中，622例檢測(cè)到至少一個(gè)驅(qū)動(dòng)基因狀態(tài)的改變；針對(duì)EML4-ALK的最佳檢測(cè)方法？——IHC,FISH,RT-PCRDabrafenib治療復(fù)治BRAFV600E突變陽(yáng)性NSCLC有早期抗腫瘤活性，ORR達(dá)52%且最長(zhǎng)緩解持續(xù)49周，耐受性良好。2013ASCOAbstract8023.G469A（39%）仍有30%左右存在EGFR敏感突變的NSCLC患者TKIs無(wú)效NSCLC中BRAF突變率約1%-3%，大多與KRAS、EGFR突變不共存；Dabrafenib治療BRAFV600E突變NSCLC這是NSCLC治療中首個(gè)證明BRAF可作為治療靶點(diǎn)的研究733例行多重基因組檢測(cè)的患者中，465例檢測(cè)到至少一個(gè)基因狀態(tài)改變PI3K包括調(diào)節(jié)和催化亞單位，分別由不同基因編碼。Panomics:genomics,proteomics,epigenomics,etcplacebo-controlled,phase2studySerum:EGFRExon19del15bp+andT790M+在化療抵抗的具有ERBB2Gly776Leu位點(diǎn)突變的肺癌患者中，曲妥珠單抗（抗ERBB2抗體）聯(lián)合紫杉醇的方案有效。次要觀察終點(diǎn)：PFS，緩解持續(xù)時(shí)間，OS，安全性，耐受性，人體藥代動(dòng)力學(xué)CharacteristicsofcancercellsProblemsandChallenge

SecondmutationsandemergeofnewdrivermutationsFISH&IHC檢測(cè)ProblemsandChall72EGFR

T790MEGFR野生型：外顯子20中第790個(gè)氨基酸位點(diǎn)是蘇氨酸（T）EGFR突變型：蘇氨酸中第二個(gè)堿基由C突變?yōu)門(mén)T790突變：790位點(diǎn)蘇氨酸被甲硫氨酸（G）替代T790突變改變了ATP的親和性，導(dǎo)致EGFR-TKI不能有效阻斷信號(hào)產(chǎn)生耐藥EGFRT790MEGFR野生型：外顯子20中第790個(gè)氨73女性，75歲,非吸煙，腺癌2010年10月，診斷為肺腺癌IV期（骨，腦）開(kāi)始吉非替尼治療Tissue:EGFRExon19del15bp+Serum:EGFRExon19del15bp+2011年9月,肺部病灶進(jìn)展Serum:EGFRExon19del15bp+andT790M+Plasma:TSmRNAlowlevel吉非替尼+水飛薊素840mg/day(280mgpotid)+培美曲塞2011年11月，PRSerum:EGFRExon19del15bp-andT790M-2011-09

2011-11

AfterEGFRTKIs

resistance……2011-092011-11AfterEGFRTKI74在人類(lèi)H3255NSCLC細(xì)胞株(攜帶EGFRL858R，但無(wú)BRAFV600E，對(duì)厄洛替尼敏感)中，BRAFV600E的過(guò)表達(dá)會(huì)導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生BRAFV600E介導(dǎo)的厄洛替尼耐藥可通過(guò)BRAF抑制劑Vemurafenib逆轉(zhuǎn)結(jié)論：EGFR突變NSCLC可包含額外BRAF致癌驅(qū)動(dòng)突變且在治療前發(fā)生率低EGFRTKI治療可以導(dǎo)致BRAFV600E表達(dá)腫瘤細(xì)胞擴(kuò)增，產(chǎn)生獲得性EGFRTKI耐藥，而B(niǎo)RAF抑制劑治療后可逆轉(zhuǎn)突變率治療前EGFRL858R95%BRAFV600E～6%獲得耐藥性后EGFRT790M～14%BRAFV600E60%10倍BlakelyCB,etal.2013ASCOAbstract11004.收集EGFR-TKI治療前及EGFR-TKI耐藥后的FFPE標(biāo)本，使用NGS進(jìn)行398個(gè)腫瘤相關(guān)基因的外顯子測(cè)序ProblemsandChallenge

Emergeofnewdrivermutations在人類(lèi)H3255NSCLC細(xì)胞株(攜帶EGFRL858R75進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)少見(jiàn)驅(qū)動(dòng)突變某些在腫瘤發(fā)展晚期階段如轉(zhuǎn)移，發(fā)揮生物學(xué)功能的驅(qū)動(dòng)突變不易被發(fā)現(xiàn)，要求臨床擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究由于腫瘤異質(zhì)性的存在，不同研究發(fā)現(xiàn)的驅(qū)動(dòng)突變重疊比例較低ProblemsandChallenge進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)少見(jiàn)驅(qū)動(dòng)突變ProblemsandChalle76治療前后腫瘤組織驅(qū)動(dòng)基因狀態(tài)將可能發(fā)生明顯變化，重復(fù)多次基因檢測(cè)對(duì)二線后治療變得尤為重要以驅(qū)動(dòng)基因分型進(jìn)行個(gè)體化靶向治療仍然是研究熱點(diǎn)關(guān)注，幾個(gè)常見(jiàn)驅(qū)動(dòng)基因的研究已經(jīng)比較深入，開(kāi)始探索罕見(jiàn)的驅(qū)動(dòng)基因，哪些人能夠獲益？怎么來(lái)找到這種病人？可能這是我們?cè)谖磥?lái)幾年中需要回答的問(wèn)題合適的腫瘤標(biāo)本進(jìn)行研究ProblemsandChallenge治療前后腫瘤組織驅(qū)動(dòng)基因狀態(tài)將可能發(fā)生明顯變化，重復(fù)多次基因77驅(qū)動(dòng)突變與惡性腫瘤的診斷與治療課件整理78血清血漿分子生物標(biāo)志物的探索血清血漿分子生物標(biāo)志物的探索79血漿VeriStrat與EGFRTKIs療效OSPFSCarbone,etal.JouranlofThoracicOncol.2012;7:1653-1660

血漿VeriStrat與EGFRTKIs療效OSPFSCa80從血漿DNA檢測(cè)EGFR活化突變作為

FAST-ACT2研究中有利的生存預(yù)測(cè)標(biāo)志物從血漿DNA檢測(cè)EGFR活化突變作為

FAST-ACT2研究81從血漿DNA檢測(cè)EGFR活化突變作為

FAST-ACT2研究中有利的生存預(yù)測(cè)標(biāo)志物從血漿DNA檢測(cè)EGFR活化突變作為

FAST-ACT2研究82從血漿DNA檢測(cè)EGFR活化突變作為

FAST-ACT2研究中有利的生存預(yù)測(cè)標(biāo)志物從血漿DNA檢測(cè)EGFR活化突變作為

FAST-ACT2研究83通過(guò)驅(qū)動(dòng)基因選擇靶向治療可以延長(zhǎng)患者OS體內(nèi)、體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)dasatinib對(duì)DDR2突變細(xì)胞有效CurrentclinicaltrialsondrivermutationsinSCCCauseofoverproductionofcancercellsPI3K通路活化具有不同的生物學(xué)特點(diǎn)，以該通路為靶點(diǎn)的治療方法可能是伴腦轉(zhuǎn)移的肺鱗癌患者的一種有效治療策略2013ASCOAbstract8022.Disparityindrivermutations---PathologyDasatinib，商品化的多靶點(diǎn)激酶抑制劑，可阻斷DDR2通路腫瘤發(fā)生的本質(zhì)是體細(xì)胞遺傳物質(zhì)的改變驅(qū)動(dòng)突變?cè)诓煌朔N中的差異IV期BRAFV600E-突變陽(yáng)性的NSCLC(N=17)drivermutations可影響癌癥的表型；Causeofoverproductionofcancercells這是NSCLC治療中首個(gè)證明BRAF可作為治療靶點(diǎn)的研究MEK1/2抑制劑Trametinib治療KRAS突變晚期NSCLCDisparityindrivermutations相應(yīng)靶向藥物——伊馬替尼（格列衛(wèi)）以驅(qū)動(dòng)基因分型進(jìn)行個(gè)體化靶向治療仍然是研究熱點(diǎn)關(guān)注，幾個(gè)常見(jiàn)驅(qū)動(dòng)基因的研究已經(jīng)比較深入，開(kāi)始探索罕見(jiàn)的驅(qū)動(dòng)基因，哪些人能夠獲益？怎么來(lái)找到這種病人？可能這是我們?cè)谖磥?lái)幾年中需要回答的問(wèn)題統(tǒng)計(jì)學(xué)檢測(cè)+體內(nèi)、體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)JouranlofThoracicOncol.合適的腫瘤標(biāo)本進(jìn)行研究不同組織來(lái)源的腫瘤有可能越來(lái)越多地依據(jù)共同“分子分型”，采取同一靶向治療模式Panomics:genomics,proteomics,epigenomics,etc通過(guò)驅(qū)動(dòng)基因選擇靶向治療可以延長(zhǎng)患者OSPanomics:84謝謝謝謝85Howtoidentifydrivermutations?統(tǒng)計(jì)學(xué)檢測(cè)+體內(nèi)、體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)癌癥相關(guān)的驅(qū)動(dòng)突變多集中于有限的一些涉及重要生物功能的信號(hào)通路，近年來(lái)不少學(xué)者主張采用信息網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)整合分析的方法來(lái)探索驅(qū)動(dòng)突變并已獲得初步成功三類(lèi)A基于對(duì)突變影響功能的預(yù)測(cè)B基于對(duì)已知driver/passengermutations參數(shù)的機(jī)器設(shè)置用以發(fā)現(xiàn)新的突變C基于driver/passengermutations不同的突變頻率Howtoidentifydrivermutatio86Drivermutation----EGFRDrivermutation----EGFR87驅(qū)動(dòng)突變與惡性腫瘤的診斷與治療課件整理88Drivermutation----EML4-ALK棘皮動(dòng)物微管相關(guān)蛋白4-間變性淋巴瘤酶（EML4-ALK）融合基因由第2號(hào)染色體短臂插入引起，由ALK基因的3’端與EML4基因的5’端倒位融合形成2007年，Nature上首次報(bào)道在肺癌中發(fā)現(xiàn)一種新的驅(qū)動(dòng)基因——EML4-ALK；肺癌患者中EML4-ALK的陽(yáng)性率約為3%-8%。不吸煙或輕度吸煙的腺癌患者中比例更高EML4-ALK統(tǒng)和基因通常與EGFR、KRAS突變不共存，其存在常常預(yù)示著EGFRTKIs耐藥迄今為止，在肺腺癌中至少已發(fā)現(xiàn)11種EML4-ALK融合基因變異體Drivermutation----EML4-ALK棘皮89克唑替尼（Crizotinib）是一口服的ALK/MET抑制劑，在針對(duì)具有ALK重排腫瘤患者的I期臨床實(shí)驗(yàn)中客觀有效率（ORR）達(dá)60.8%，中位PFS9.7個(gè)月。隨后的II期臨床實(shí)驗(yàn)（PROFILE）證實(shí)了前期臨床實(shí)驗(yàn)的良好療效，在III期臨床試驗(yàn)結(jié)果尚未公布時(shí)，美國(guó)FDA就于2011年批準(zhǔn)了克唑替尼的臨床應(yīng)用。針對(duì)EML4-ALK的最佳檢測(cè)方法？——IHC,FISH,RT-PCRDrivermutation----EML4-ALK克唑替尼（Crizotinib）是一口服的ALK/MET抑制90Dabrafenib治療BRAFV600E突變NSCLC主要觀察終點(diǎn)：研究者評(píng)估的ORR次要觀察終點(diǎn)：PFS，緩解持續(xù)時(shí)間，OS，安全性，耐受性，人體藥代動(dòng)力學(xué)IV期BRAFV600E-突變陽(yáng)性的NSCLC(N=17)既往至少接受過(guò)一線化療且失敗第一階段N=20PlanchardD,etal.2013ASCOAbstract8009.Dabrafenib，150mgopBID第二階段N=20單臂，開(kāi)放性，2期臨床研究Dabrafenib治療BRAFV600E突變NSCLC主91驅(qū)動(dòng)突變與惡性腫瘤的診斷與治療課件整理92PatientswiththesameDiagnosis&ClinicalFeaturesHeterogeneityoftumorPatientswiththesameDiagnos93ClonaloriginImmortalityandtelomeresGeneticinstabilityLossofcontactinhibitionandanchorage-dependentgrowthProgressiveindependenceofproliferationfromgrowthfactorsandnutrientsMetastasisCharacteristicsofcancercellsClonaloriginCharacteristicso94CauseofoverproductionofcancercellsFailureofabnormalcellstoundergoapoptosisGeneticabnormalitiesthatinappropriatelystimulatecellproliferationAbnormalitiesoftumor-suppressorgenesTumorangiogenesisCauseofoverproductionofcan95Theessenceofmalignanttumor腫瘤的發(fā)生是環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果環(huán)境因素只有改變遺傳物質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能才能使正常細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)榘┘?xì)胞腫瘤發(fā)生的本質(zhì)是體細(xì)胞遺傳物質(zhì)的改變Theessenceofmalignanttumor96TheessenceofmalignanttumorTheessenceofmalignanttumor97驅(qū)動(dòng)突變與惡性腫瘤的診斷與治療課件整理98Drivermutationdefinition驅(qū)動(dòng)突變被定義為可增加腫瘤細(xì)胞的適應(yīng)性（增殖潛能），同時(shí)導(dǎo)致癌癥發(fā)生發(fā)展的基因突變。常見(jiàn)的驅(qū)動(dòng)突變形式:活化突變；短片段插入或缺失突變；基因的重排或擴(kuò)增從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度：某一位點(diǎn)上非沉默突變的頻率顯著高于背景突變/passengermutations的頻率（沉默突變因不改變基因編碼的氨基酸；不影響蛋白質(zhì)功能和活性，因而被認(rèn)為是passengermutations）Drivermutationdefinition驅(qū)動(dòng)突變99與passengermutations區(qū)別在于：passengermutations通常為無(wú)功能突變，不導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生發(fā)展

drivermutations可影響癌癥的表型；passengermutations與腫瘤發(fā)展無(wú)關(guān)，隨DNA復(fù)制而不斷累積OncogeneAddiction：驅(qū)動(dòng)突變常發(fā)生于與細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)和調(diào)節(jié)通路有關(guān)的基因；突變的基因驅(qū)動(dòng)腫瘤形成并維持腫瘤的生長(zhǎng)。因此，即便是在抑癌基因正常表達(dá)的情況下，癌細(xì)胞也可依賴(lài)于這種單個(gè)突變基因的異常表達(dá)而得以生長(zhǎng)Drivermutationdefinition與passengermutations區(qū)別在于：Drive100NSCLC中BRAF突變率約1%-3%，大多與KRAS、EGFR突變不共存；BCR-ABL基因異位與慢性粒細(xì)胞性白血病：Drivermutation----HER2小分子EGFRTKIs可阻斷ATP結(jié)合至EGFR鉻氨酸激酶區(qū)域催化位點(diǎn)，從而抑制EGFR信號(hào)通路的活化。血漿VeriStrat與EGFRTKIs療效G469A（39%）PaikPK,etal.I-II期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)該藥在具有ERBB2突變的肺腺癌患者中具有顯著的抗腫瘤活性8%，中位PFS9.VictoriaZazulina,PaulSmith,IanSmith,LucioCrinòPanomics:genomics,proteomics,epigenomics,etcIV期BRAFV600E-突變陽(yáng)性的NSCLC(N=17)大多數(shù)突變發(fā)生于編碼催化亞單位的PIK3CA檢測(cè)KRAS,EGFR,HER2,BRAF,PIK3CA,AKT1