D-二聚體和FDP的臨床應(yīng)用-大同課件

12/19/2022

D-二聚體和FDP的臨床應(yīng)用

山西醫(yī)大一院

12/16/202212/19/20222什么是D-二聚體？定義：D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ＸIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標(biāo)記物。D-二聚體來源于纖溶酶降解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。12/16/20222什么是D-二聚體？定義：D-二聚體是纖12/19/2022定義：纖維蛋白原/纖維蛋白的降解產(chǎn)物,是纖維蛋白（原）被纖溶酶降解產(chǎn)物（X碎片、Y碎片、D碎片、E碎片等）的統(tǒng)稱。包括纖維蛋白原、纖維蛋白單體的降解產(chǎn)物和交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物。

什么是FDP？12/16/2022定義：纖維蛋白原/纖維蛋白的降解產(chǎn)物,DEDDEDDED纖維蛋白原纖溶酶交聯(lián)纖維蛋白EDＹ碎片DＤ碎片Ｘ碎片ＦＤＰD二聚體纖溶酶纖維蛋白ＤED凝血酶EDＥ碎片Ｄ碎片ⅩⅢ因子、Ｃａ2+ＤＤ/Ｅ碎片ＤＹ/ＹＤ碎片ＹＹ/ＤＸＤ碎片ＤＤ碎片DEDDEDDEDDEDDEDDEDD-二聚體和FDPDEDDEDDED纖維蛋白原纖溶酶交聯(lián)纖維蛋白EDＹ碎片D12/19/2022D-二聚體和FDP的聯(lián)系與區(qū)別原發(fā)性纖溶亢進(jìn)時，纖維蛋白原在沒有大量轉(zhuǎn)化成纖維蛋白之前即被降解，D-二聚體為陰性或不升高，F(xiàn)DP升高。繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時，如血栓性疾病、DIC等，由于疾病前期凝血機(jī)制增強(qiáng)，纖維蛋白大量生成，繼而引起纖溶亢進(jìn)，因此FDP升高同時，D-二聚體陽性或顯著升高。12/16/2022D-二聚體和FDP的聯(lián)系與區(qū)別原發(fā)性纖溶12/19/20226FDP和D-二聚體的聯(lián)系與區(qū)別FDPD-二聚體意義正常正常表示纖溶活性正常，臨床的出血癥狀可能與原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶癥無關(guān)。陽性陰性理論上見于原發(fā)性纖溶陰性陽性理論上只見于纖維蛋白被降解，即繼發(fā)性纖溶，而纖維蛋白原未被降解。（結(jié)果值得仔細(xì)考慮）陽性陽性表示纖維蛋白原和纖維蛋白同時被降解，見于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶栓治療。12/16/20226FDP和D-二聚體的聯(lián)系與區(qū)別FDPD12/19/2022FDP檢測的臨床意義FDP檢測作為纖溶系統(tǒng)的篩查實驗，血漿FDP增多表示纖溶活性增強(qiáng)。原發(fā)性纖溶亢進(jìn)時，F(xiàn)DP含量明顯升高。高凝狀態(tài)、DIC、器官移植的排斥反應(yīng)、妊高癥、惡性腫瘤，感染、敗血癥，以及心臟、腎臟、肝臟疾病和靜脈血栓、溶栓治療等所致的繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時，F(xiàn)DP含量升高?？傊?，F(xiàn)DP是綜合反映纖溶亢進(jìn)的敏感指標(biāo)。

12/16/2022FDP檢測的臨床意義FDP檢測作為纖溶系12/19/2022D-二聚體檢測的臨床意義深靜脈血栓（DVT)和肺栓塞(PE)的診斷彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的診斷妊娠高危癥的病情評估及治療監(jiān)測溶栓藥物治療的監(jiān)測術(shù)后病人的監(jiān)測腫瘤的輔助診斷肝臟疾病的輔助診斷及預(yù)后判斷12/16/2022D-二聚體檢測的臨床意義深靜脈血栓（DV12/19/2022深靜脈血栓（DVT)和肺栓塞(PE)的診斷12/16/2022深靜脈血栓（DVT)和肺栓塞(PE)的診%5.1%6.3%9.0%12.5%14.2%24.5%血栓性疾病感染癌癥意外事故51015202530肺部疾病艾滋病2001年世界人口死亡原因分析(WHOstatistics)%5.1%6.3%9.0%12.5%14.2%24.5%12/19/2022防治血栓性疾病是21世紀(jì)的主要任務(wù)深靜脈血栓(Deepvenousthrombosis，DVT)肺栓塞(Pulmonaryembolism，PE)同一疾病不同表現(xiàn)12/16/2022防治血栓性疾病是21世紀(jì)的主要任務(wù)深靜脈12/19/2022流行病學(xué)西方國家發(fā)病率1‰高發(fā)病率病死率誤診率漏診率12/16/2022流行病學(xué)西方國家發(fā)病率1‰高發(fā)病率病死12/19/2022致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半

3約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)1,21.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.2.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.3.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.不能及早診斷12/16/2022致死性PEDVT所有致死性PE病例在12/19/2022DVT無聲的殺手12/16/2022DVT無聲的殺手12/19/2022DVT的輔助檢查直接下肢靜脈造影術(shù)——金標(biāo)準(zhǔn)血漿D-二聚體彩色多普勒超聲放射性核素血管掃描磁共振靜脈造影MRV

螺旋CT靜脈造影(CTV）DVT的輔助檢查12/16/2022DVT的輔助檢查直接下肢靜脈造影術(shù)——金12/19/202216

靜脈造影：是診斷DVT和PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其檢查費(fèi)用相對較高，且有侵入性損傷，同時還受到醫(yī)院醫(yī)療條件的制約。

磁共振靜脈造影、螺旋CT靜脈造影、放射性核素血管掃描：需要大型設(shè)備，檢查費(fèi)用高，有輻射損害，可能出現(xiàn)造影劑反應(yīng)等并發(fā)癥。

多普勒超聲也可選擇，但對于癥狀不典型的患者往往不容易發(fā)現(xiàn)。

D-二聚體測定簡單便捷，價格低廉，特別適合對門急診病人的常規(guī)篩查。

DVT的輔助檢查12/16/202216靜脈造影：是診斷DVT和PE的“12/19/202217

D-二聚體的價值：

D-二聚體檢測最大的臨床價值是用于排除DVT和PE。一個陽性的D-二聚體患者不能被診斷為DVT或PE，但一個陰性的D-二聚體卻可以排除靜脈血栓的診斷。對于，陽性的D-二聚體患者需要進(jìn)行DD的動態(tài)監(jiān)測，并聯(lián)合影像學(xué)檢查和綜合臨床情況進(jìn)行最后確診。

DVT的輔助檢查12/16/202217D-二聚體的價值：DVT的12/19/2022臨床DVT可疑低中危病人高危病人靜脈超聲檢查D-二聚體檢測排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)

(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測排除DVT靜脈造影(-)

(+)排除DVT(-)(+)診斷DVT強(qiáng)調(diào)排除12/16/2022臨床DVT可疑低中危病人高危病人12/19/2022并不是所有的下肢腫脹都是靜脈血栓鑒別診斷：腘窩囊腫患者左側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)以下部位進(jìn)行性腫脹。內(nèi)、外科基本確認(rèn)為下肢靜脈血栓。D-二聚體200ng/mL。彩超：腘窩囊腫?！N窩囊腫切除術(shù)…痊愈。12/16/2022并不是所有的下肢腫脹都是靜脈血栓鑒別診斷12/19/2022經(jīng)濟(jì)艙綜合征18小時的飛行旅程。HGB180~210g/L。37%乘客的D-二聚體↑。治療……3d后，D-Dimer均正常。12/16/2022經(jīng)濟(jì)艙綜合征18小時的飛行旅程。12/19/2022血栓形成的危險因素血栓形成的3個危險因素：靜脈血瘀滯靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷血液高凝狀態(tài)12/16/2022血栓形成的危險因素血栓形成的3個危險因素12/19/2022與靜脈血栓相關(guān)的危險因素高度危險因素（預(yù)測可能性高）多發(fā)性骨折（40%~76%） 髖部骨折（50%~75%） 嚴(yán)重創(chuàng)傷（35%~50%）腹部大手術(shù)（15%~30%） 脊髓損傷（50%~100%） 腦卒中（30%~60%） 高齡≥80歲（88%） 12/16/2022與靜脈血栓相關(guān)的危險因素高度危險因素（預(yù)12/19/2022與靜脈血栓相關(guān)的危險因素中度危險因素（預(yù)測可能性中度）

下肢骨折（3.7%~50%） 充血性心衰（8%~12%） 惡性腫瘤（5%~42%） 冠脈搭橋術(shù)（3%~9%） 急性心梗（5%~35%） 口服避孕藥（3%~12%） 家族出血史（5%~13%）自身免疫?。⊿LE）

12/16/2022與靜脈血栓相關(guān)的危險因素中度危險因素（預(yù)12/19/2022與靜脈血栓相關(guān)的危險因素低度危險因素（預(yù)測可能性低度）制動≥5天 經(jīng)濟(jì)艙綜合征

吸煙 血黏度增高 妊娠/產(chǎn)后 疝修補(bǔ)術(shù)

腎病綜合征 真性紅細(xì)胞增多 12/16/2022與靜脈血栓相關(guān)的危險因素低度危險因素（預(yù)12/19/2022彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的診斷12/16/2022彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的診斷12/19/2022彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的診斷

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：是由于多種致病因素，導(dǎo)致全身微小血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血液凝固亢進(jìn)，循環(huán)血液在全身微小血管內(nèi)廣泛性凝固，形成以血小板和纖維蛋白為主要成分的微血栓。在此過程中消耗了大量的血小板和凝血因子，并通過內(nèi)、外激活途徑激活了纖溶系統(tǒng)。因此，DIC不是一個單獨的疾病，而是一種復(fù)雜的病理生理過程和嚴(yán)重的獲得性臨床血栓-出血綜合征，大多數(shù)DIC起病急、病情復(fù)雜、發(fā)展迅猛、診斷困難、預(yù)后兇險，若不及早診斷和有效治療，常危及患者生命。

12/16/2022彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的診斷

12/19/2022彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的診斷在DIC診斷中，一般實驗指標(biāo)不特異或不敏感纖溶系統(tǒng)激活是診斷DIC的重要指標(biāo)之一D-二聚體和FDP的診斷效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于PT、APTT、血小板計數(shù)、纖維蛋白原和TT等。12/16/2022彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的診斷12/19/2022彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的診斷回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在已確診的82例DIC患者中，D-二聚體本身的診斷效率可達(dá)80%，如果聯(lián)合D-二聚體和FDP進(jìn)行診斷，效率更高，可達(dá)95%。因D-二聚體和FDP可以提供快速、特異的診斷指標(biāo)，D-二聚體能夠在一定程度上反映DIC的嚴(yán)重程度，F(xiàn)DP可以用于診斷確定后病情發(fā)展的監(jiān)測，抗凝血酶III（AT）則有助于了解疾病的嚴(yán)重程度和肝素治療的有效性。因此，聯(lián)合D-二聚體、FDP和AT檢測已成為診斷DIC的最佳指標(biāo)。12/16/2022彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的診斷12/19/2022妊娠高危癥的病情評估及治療監(jiān)測12/16/2022妊娠高危癥的病情評估及治療監(jiān)測12/19/2022妊高癥與血栓正常妊娠時，血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血栓形成的可能性相對較小。妊高癥時，由于動脈痙攣、血管狹窄，導(dǎo)致血管周圍阻力增加，血管內(nèi)皮損傷，嚴(yán)重的影響了纖溶與凝血功能。因此，監(jiān)測D-二聚體可對妊高癥患者的病情進(jìn)行評估。慢性DIC過程：D-二聚體進(jìn)行性↑、FIB進(jìn)行性↓、抗凝血酶（AT）↓，反映DIC風(fēng)險水平升高。12/16/2022妊高癥與血栓正常妊娠時，血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致12/19/2022妊娠期的血栓類型下肢靜脈血栓形成最為常見。左下肢發(fā)病顯著多于右下肢，這與左髂總靜脈解剖位置有關(guān)。其次為肺栓塞。腦梗塞、心肌梗塞較為少見。傳統(tǒng)資料認(rèn)為，罹患血栓事件的風(fēng)險主要發(fā)生在妊娠后期或產(chǎn)后短時間內(nèi)，但近二十年間的研究顯示，多數(shù)血栓栓塞發(fā)生在分娩前。其原因可能與住院期間孕婦產(chǎn)后的預(yù)防性措施有關(guān)，而應(yīng)用LMWH的效果顯著。12/16/2022妊娠期的血栓類型下肢靜脈血栓形成最為常見12/19/2022溶栓藥物治療的監(jiān)測12/16/2022溶栓藥物治療的監(jiān)測12/19/2022溶栓藥物治療的監(jiān)測

在溶栓藥物（SK、UK、rt-PA等）的作用下，血管內(nèi)的栓子被迅速溶解，血漿中D-二聚體和FDP明顯增高，一般可持續(xù)7天。在治療過程中，如果溶血栓藥物用量不足，血栓未能完全溶解，D-二聚體和FDP在達(dá)峰值后會維持在較高水平；而溶栓藥物用量過大，會增加出血的危險，有統(tǒng)計溶血栓治療出血的發(fā)生率高達(dá)5%～30%。有人建議Fg在1.2～1.5g/L、TT在正常對照的1.5～2.5倍為最佳安全、有效指標(biāo)。因此，對血栓性疾病患者，應(yīng)制定嚴(yán)密的用藥方案，對血漿凝血活性和纖溶活性實時監(jiān)測，把握好溶血栓藥物的劑量。由此可見，在溶栓過程中于用藥前、中、后動態(tài)檢測D-二聚體和FDP濃度變化對監(jiān)測溶栓藥物的效果和安全性具有較大的臨床價值。12/16/2022溶栓藥物治療的監(jiān)測12/19/2022D-二聚體用于溶栓療效監(jiān)測12/16/2022D-二聚體用于溶栓療效監(jiān)測12/19/2022術(shù)后病人的監(jiān)測12/16/2022術(shù)后病人的監(jiān)測12/19/2022病例分析：XX醫(yī)院心內(nèi)科教授，女，49歲有高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史以“L4-5椎間盤脫出”入院手術(shù)治療術(shù)前停阿司匹林1周術(shù)后3天下床，頭暈，臥床術(shù)后6天下床后10min突感頭暈、隨即倒地，惡心嘔吐，呼吸困難，煩躁，瀕死感，嘴唇青紫，BP166/133，很快降至0，心電圖提示RBBB（右束支傳導(dǎo)阻滯），意識喪失，呼吸停止進(jìn)行CPR（心肺復(fù)蘇）床旁超聲發(fā)現(xiàn)：右室明顯擴(kuò)張，右室壁無動力。體外循環(huán)后發(fā)現(xiàn)：左肺動脈大量血栓，右肺動脈少量血栓。

提高風(fēng)險認(rèn)識高危12/16/2022病例分析：提高風(fēng)險認(rèn)識高危12/19/2022術(shù)后病人監(jiān)測D-二聚體的意義許多臨床醫(yī)生認(rèn)為外科術(shù)后監(jiān)測D-二聚體意義并不大，因為術(shù)后D-二聚體水平增高是必然的，醫(yī)生們往往認(rèn)為手術(shù)損傷造成的D-二聚體增高會掩蓋患者自身病理性增高的趨勢。問題是恰恰術(shù)后患者易發(fā)血栓。根據(jù)國內(nèi)外的研究資料，大體上將腹部外科手術(shù)根據(jù)嚴(yán)重程度分為三型：─腹壁手術(shù)（Ⅰ型）─腹腔內(nèi)手術(shù)（Ⅱ型）─腹膜后或肝臟手術(shù)（Ⅲ型）患者D-二聚體水平在術(shù)后增高，在術(shù)后第7天達(dá)到峰值。12/16/2022術(shù)后病人監(jiān)測D-二聚體的意義許多臨床醫(yī)生12/19/2022不同手術(shù)后D-二聚體變化的特點Ⅰ型腹壁手術(shù)后，D-二聚體峰值沒有超過正常范圍。Ⅱ型腹腔內(nèi)手術(shù)后，D-二聚體峰值可達(dá)到1500ng/ml，約在最多25天后恢復(fù)至正常范圍。Ⅲ型腹膜后或肝臟手術(shù)后，D-二聚體峰值達(dá)可到4000ng/ml，約在最多38天內(nèi)恢復(fù)至正常范圍。D-二聚體的半衰期為6~8h，在達(dá)到峰值水平后通常是以指數(shù)方式清除，當(dāng)纖維蛋白形成終止后，D-二聚體可能在12~24h內(nèi)發(fā)生較大幅度的水平變化。這種清除方式使D-二聚體有足夠的預(yù)測能力以評估患者在手術(shù)后的血栓風(fēng)險。12/16/2022不同手術(shù)后D-二聚體變化的特點Ⅰ型腹壁手12/19/2022手術(shù)類型、手術(shù)持續(xù)時間和術(shù)前D-二聚體水平的增高可對患者術(shù)后D-二聚體峰值產(chǎn)生顯著的影響。特別是腹部外科手術(shù)后的一段時間內(nèi)，患者的D-二聚體水平增高，而連續(xù)監(jiān)測其水平的變化，對于評估患者術(shù)后的靜脈血栓風(fēng)險具有重要價值。

不同手術(shù)后D-二聚體變化的特點12/16/2022不同手術(shù)后D-二聚體變化的特點12/19/2022其他手術(shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)脊柱手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)創(chuàng)傷脊髓損傷血管外科婦科泌尿科腹腔鏡胸外科冠狀動脈分流手術(shù)惡性腫瘤切除術(shù)因此，更需要（1）圍手術(shù)期的抗凝（2）實驗室密切監(jiān)測血栓風(fēng)險更為嚴(yán)重12/16/202212/19/2022腫瘤的輔助診斷12/16/2022腫瘤的輔助診斷12/19/2022康復(fù)科的患者男性，65歲椎管內(nèi)注射止痛藥造成機(jī)械性損傷檢查時，D-二聚體3000μg/L…LMWH應(yīng)用無效醫(yī)生翻閱《指南》：“當(dāng)患者血漿D-二聚體水平增高，并難以降低時應(yīng)首先考慮存在三個問題：（1）血栓形成和高凝狀態(tài)（2）肝臟疾患（3）惡性腫瘤……”實驗室建議：相關(guān)血栓檢查正常…肝臟檢查正?！[瘤標(biāo)志物（CA242、CA199）異常進(jìn)一步影像學(xué)檢查……早期膽囊癌…切除…痊愈。12/16/2022康復(fù)科的患者男性，65歲12/19/2022惡性腫瘤與靜脈血栓血栓與惡性腫瘤的關(guān)系存在兩種模式：其一，是惡性腫瘤的代謝產(chǎn)物或其對組織、血管的損傷激活凝血和血小板系統(tǒng)；其二，是血栓形成會保護(hù)腫瘤細(xì)胞不被破壞，并利于其轉(zhuǎn)移。12/16/2022惡性腫瘤與靜脈血栓血栓與惡性腫瘤的關(guān)系存12/19/2022惡性腫瘤時高凝狀態(tài)的結(jié)果有利于惡性腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移。腫瘤細(xì)胞分泌的促凝因子，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞表面被血小板和纖維蛋白原包裹，使腫瘤細(xì)胞表面的特異性抗原不易被免疫監(jiān)視系統(tǒng)所識別，保護(hù)腫瘤細(xì)胞不被免疫系統(tǒng)殺滅。高凝狀態(tài)的出現(xiàn)總是早于癌癥表現(xiàn)。

12/16/2022惡性腫瘤時高凝狀態(tài)的結(jié)果有利于惡性腫瘤細(xì)12/19/2022腫瘤細(xì)胞被血小板和纖維蛋白原所包裹?；颊唧w內(nèi)的免疫監(jiān)視系統(tǒng)對腫瘤細(xì)胞的識別能力降低。避免被免疫系統(tǒng)所殺滅，同時也使腫瘤細(xì)胞由于栓子的形成而滯留于毛細(xì)血管。臨床發(fā)現(xiàn)：上述過程導(dǎo)致D－二聚體★、FⅧ

、FIB的增高，且總是伴隨著腫瘤的轉(zhuǎn)移和病情的惡化。血小板和纖維蛋白原對于

腫瘤細(xì)胞的血路轉(zhuǎn)移的價值12/16/2022腫瘤細(xì)胞被血小板和纖維蛋白原所包裹。血小12/19/2022對于腫瘤患者的

抗凝治療和抗血小板治療研究者們一直嘗試在有血栓風(fēng)險的腫瘤患者中長期口服維生素K拮抗劑進(jìn)行抗凝治療。而目前應(yīng)用低分子量肝素（LMWH）預(yù)防血栓栓塞再發(fā)生的治療方法已經(jīng)逐漸形成新的抗栓治療標(biāo)準(zhǔn)。12/16/2022對于腫瘤患者的

抗凝治療和抗血小板治療研12/19/2022肝臟疾病的輔助診斷及預(yù)后判斷12/16/2022肝臟疾病的輔助診斷及預(yù)后判斷12/19/2022肝臟疾病的輔助診斷有文獻(xiàn)報道：在肝臟疾病中，Ｄ-二聚體含量增高，且與肝功能損害程度呈正相關(guān)。急性肝炎顯著升高，慢性肝炎和肝硬化中度升高，重癥肝炎重度升高。肝硬化和肝臟腫瘤患者明顯高于急、慢性肝炎患者。黎金鳳，陳遠(yuǎn)平．凝血指標(biāo)和D‐二聚體檢測在肝病患者中的臨床意義［J］．檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，２０１２，９（１）：１２‐１３．12/16/2022肝臟疾病的輔助診斷有文獻(xiàn)報道：在肝臟疾病12/19/2022D—二聚體和肝臟疾病中檢測的關(guān)系

肝臟是大部分凝血因子、抗凝蛋白及纖溶物質(zhì)的合成場所，因此肝病時這些系統(tǒng)的物質(zhì)均發(fā)生了不同程度變化在肝臟疾病患者病情發(fā)生發(fā)展過程中，肝細(xì)胞不斷發(fā)生壞死和再生，體內(nèi)存在病毒和（或）抗體復(fù)合物易致血管內(nèi)皮受損，造成纖溶抑制活性過低及對纖溶酶類激活物清除障礙，在纖溶酶激活下纖維蛋白和纖維蛋白原降解，其降解產(chǎn)物D—二聚體等明顯升高。因此D—二聚體的濃度可以作為一個判斷肝臟受損程度的標(biāo)志。12/16/2022D—二聚體和肝臟疾病中檢測的關(guān)系

12/19/2022總結(jié)何人需做D-二聚體實驗?當(dāng)一個病人有DVT的癥狀，如：腿部疼痛，觸摸敏感，腫脹，變色，浮腫；或有PE的癥狀如：呼吸急促，咳嗽，與肺相關(guān)的胸痛等時，可選擇檢測D-二聚體。當(dāng)臨床醫(yī)生考慮排除DVT或PE時，D-二聚體尤為有用。當(dāng)病人出現(xiàn)DIC癥狀時，如：齒齦出血，惡心，嘔吐，肌肉和腹部劇痛,少尿癥(尿量減少),應(yīng)檢測D-二聚體，并同時檢測PT,APTT,纖維蛋白原，F(xiàn)DP,和血小板計數(shù)幫助診斷。D-二聚體實驗也可作為病人DIC治療過程的監(jiān)測指標(biāo)。妊娠高危、溶栓治療、術(shù)后監(jiān)測、腫瘤患者……12/16/2022總結(jié)何人需做D-二聚體實驗?12/19/2022總結(jié)如何正確看待D-二聚體陰性的結(jié)果？D-二聚體測試正常的最合適的解釋是說明機(jī)體目前沒有可引起異常血液凝固形成的急性狀態(tài)或疾病。該實驗常用于幫助排除引發(fā)血液凝固癥狀的原因。陳舊的血栓：對一個有著健康腎功能的個體來說D-二聚體在循環(huán)中的半衰期是6小時，因此當(dāng)病人形成了穩(wěn)固化的血栓，沒有處于活動性的纖維蛋白沉積和纖溶活性狀態(tài)，一般檢測不到D-二聚體的升高。12/16/2022總結(jié)如何正確看待D-二聚體陰性的結(jié)果？12/19/2022總結(jié)如何正確看待D-二聚體陽性的結(jié)果？D-二聚體檢測陽性顯示當(dāng)前機(jī)體內(nèi)含有異常的高水平的纖維蛋白降解產(chǎn)物。它會提示臨床醫(yī)生機(jī)體內(nèi)有重要意義的凝固（血栓）的形成，但它無法提示形成的特定的地點或原因。D-二聚體升高可能是由于VTE或DIC但也有可能是由于近期的外科手術(shù)，外傷，或感染。D-二聚水平升高同樣可見于肝臟疾病，妊娠，痙攣，心臟疾病和一些癌癥。12/16/2022總結(jié)如何正確看待D-二聚體陽性的結(jié)果？12/19/2022總結(jié)D-二聚體檢測中會有哪些影響因素？1、受檢者狀態(tài)如年齡大小、妊娠時期、生理變化等。2、標(biāo)本采集以及抗凝劑比例避免溶血3、干擾物質(zhì)假陽性可見于風(fēng)濕因子水平升高的患者。還有一些物質(zhì)，如高甘油三脂和膽紅素血。4、檢測試劑盒和儀器的不同每個醫(yī)院或?qū)嶒炇宜褂玫腄-二聚體試劑不同導(dǎo)致不同實驗室間D-二聚體測定結(jié)果可比性較差，難以進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測。12/16/2022總結(jié)D-二聚體檢測中會有哪些影響因素？12/19/2022謝謝！12/16/2022謝謝！12/19/2022

D-二聚體和FDP的臨床應(yīng)用

山西醫(yī)大一院

12/16/202212/19/202256什么是D-二聚體？定義：D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ＸIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標(biāo)記物。D-二聚體來源于纖溶酶降解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。12/16/20222什么是D-二聚體？定義：D-二聚體是纖12/19/2022定義：纖維蛋白原/纖維蛋白的降解產(chǎn)物,是纖維蛋白（原）被纖溶酶降解產(chǎn)物（X碎片、Y碎片、D碎片、E碎片等）的統(tǒng)稱。包括纖維蛋白原、纖維蛋白單體的降解產(chǎn)物和交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物。

什么是FDP？12/16/2022定義：纖維蛋白原/纖維蛋白的降解產(chǎn)物,DEDDEDDED纖維蛋白原纖溶酶交聯(lián)纖維蛋白EDＹ碎片DＤ碎片Ｘ碎片ＦＤＰD二聚體纖溶酶纖維蛋白ＤED凝血酶EDＥ碎片Ｄ碎片ⅩⅢ因子、Ｃａ2+ＤＤ/Ｅ碎片ＤＹ/ＹＤ碎片ＹＹ/ＤＸＤ碎片ＤＤ碎片DEDDEDDEDDEDDEDDEDD-二聚體和FDPDEDDEDDED纖維蛋白原纖溶酶交聯(lián)纖維蛋白EDＹ碎片D12/19/2022D-二聚體和FDP的聯(lián)系與區(qū)別原發(fā)性纖溶亢進(jìn)時，纖維蛋白原在沒有大量轉(zhuǎn)化成纖維蛋白之前即被降解，D-二聚體為陰性或不升高，F(xiàn)DP升高。繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時，如血栓性疾病、DIC等，由于疾病前期凝血機(jī)制增強(qiáng)，纖維蛋白大量生成，繼而引起纖溶亢進(jìn)，因此FDP升高同時，D-二聚體陽性或顯著升高。12/16/2022D-二聚體和FDP的聯(lián)系與區(qū)別原發(fā)性纖溶12/19/202260FDP和D-二聚體的聯(lián)系與區(qū)別FDPD-二聚體意義正常正常表示纖溶活性正常，臨床的出血癥狀可能與原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶癥無關(guān)。陽性陰性理論上見于原發(fā)性纖溶陰性陽性理論上只見于纖維蛋白被降解，即繼發(fā)性纖溶，而纖維蛋白原未被降解。（結(jié)果值得仔細(xì)考慮）陽性陽性表示纖維蛋白原和纖維蛋白同時被降解，見于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶栓治療。12/16/20226FDP和D-二聚體的聯(lián)系與區(qū)別FDPD12/19/2022FDP檢測的臨床意義FDP檢測作為纖溶系統(tǒng)的篩查實驗，血漿FDP增多表示纖溶活性增強(qiáng)。原發(fā)性纖溶亢進(jìn)時，F(xiàn)DP含量明顯升高。高凝狀態(tài)、DIC、器官移植的排斥反應(yīng)、妊高癥、惡性腫瘤，感染、敗血癥，以及心臟、腎臟、肝臟疾病和靜脈血栓、溶栓治療等所致的繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時，F(xiàn)DP含量升高?？傊?，F(xiàn)DP是綜合反映纖溶亢進(jìn)的敏感指標(biāo)。

12/16/2022FDP檢測的臨床意義FDP檢測作為纖溶系12/19/2022D-二聚體檢測的臨床意義深靜脈血栓（DVT)和肺栓塞(PE)的診斷彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的診斷妊娠高危癥的病情評估及治療監(jiān)測溶栓藥物治療的監(jiān)測術(shù)后病人的監(jiān)測腫瘤的輔助診斷肝臟疾病的輔助診斷及預(yù)后判斷12/16/2022D-二聚體檢測的臨床意義深靜脈血栓（DV12/19/2022深靜脈血栓（DVT)和肺栓塞(PE)的診斷12/16/2022深靜脈血栓（DVT)和肺栓塞(PE)的診%5.1%6.3%9.0%12.5%14.2%24.5%血栓性疾病感染癌癥意外事故51015202530肺部疾病艾滋病2001年世界人口死亡原因分析(WHOstatistics)%5.1%6.3%9.0%12.5%14.2%24.5%12/19/2022防治血栓性疾病是21世紀(jì)的主要任務(wù)深靜脈血栓(Deepvenousthrombosis，DVT)肺栓塞(Pulmonaryembolism，PE)同一疾病不同表現(xiàn)12/16/2022防治血栓性疾病是21世紀(jì)的主要任務(wù)深靜脈12/19/2022流行病學(xué)西方國家發(fā)病率1‰高發(fā)病率病死率誤診率漏診率12/16/2022流行病學(xué)西方國家發(fā)病率1‰高發(fā)病率病死12/19/2022致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半

3約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)1,21.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.2.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.3.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.不能及早診斷12/16/2022致死性PEDVT所有致死性PE病例在12/19/2022DVT無聲的殺手12/16/2022DVT無聲的殺手12/19/2022DVT的輔助檢查直接下肢靜脈造影術(shù)——金標(biāo)準(zhǔn)血漿D-二聚體彩色多普勒超聲放射性核素血管掃描磁共振靜脈造影MRV

螺旋CT靜脈造影(CTV）DVT的輔助檢查12/16/2022DVT的輔助檢查直接下肢靜脈造影術(shù)——金12/19/202270

靜脈造影：是診斷DVT和PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其檢查費(fèi)用相對較高，且有侵入性損傷，同時還受到醫(yī)院醫(yī)療條件的制約。

磁共振靜脈造影、螺旋CT靜脈造影、放射性核素血管掃描：需要大型設(shè)備，檢查費(fèi)用高，有輻射損害，可能出現(xiàn)造影劑反應(yīng)等并發(fā)癥。

多普勒超聲也可選擇，但對于癥狀不典型的患者往往不容易發(fā)現(xiàn)。

D-二聚體測定簡單便捷，價格低廉，特別適合對門急診病人的常規(guī)篩查。

DVT的輔助檢查12/16/202216靜脈造影：是診斷DVT和PE的“12/19/202271

D-二聚體的價值：

D-二聚體檢測最大的臨床價值是用于排除DVT和PE。一個陽性的D-二聚體患者不能被診斷為DVT或PE，但一個陰性的D-二聚體卻可以排除靜脈血栓的診斷。對于，陽性的D-二聚體患者需要進(jìn)行DD的動態(tài)監(jiān)測，并聯(lián)合影像學(xué)檢查和綜合臨床情況進(jìn)行最后確診。

DVT的輔助檢查12/16/202217D-二聚體的價值：DVT的12/19/2022臨床DVT可疑低中危病人高危病人靜脈超聲檢查D-二聚體檢測排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)

(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測排除DVT靜脈造影(-)

(+)排除DVT(-)(+)診斷DVT強(qiáng)調(diào)排除12/16/2022臨床DVT可疑低中危病人高危病人12/19/2022并不是所有的下肢腫脹都是靜脈血栓鑒別診斷：腘窩囊腫患者左側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)以下部位進(jìn)行性腫脹。內(nèi)、外科基本確認(rèn)為下肢靜脈血栓。D-二聚體200ng/mL。彩超：腘窩囊腫?！N窩囊腫切除術(shù)…痊愈。12/16/2022并不是所有的下肢腫脹都是靜脈血栓鑒別診斷12/19/2022經(jīng)濟(jì)艙綜合征18小時的飛行旅程。HGB180~210g/L。37%乘客的D-二聚體↑。治療……3d后，D-Dimer均正常。12/16/2022經(jīng)濟(jì)艙綜合征18小時的飛行旅程。12/19/2022血栓形成的危險因素血栓形成的3個危險因素：靜脈血瘀滯靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷血液高凝狀態(tài)12/16/2022血栓形成的危險因素血栓形成的3個危險因素12/19/2022與靜脈血栓相關(guān)的危險因素高度危險因素（預(yù)測可能性高）多發(fā)性骨折（40%~76%） 髖部骨折（50%~75%） 嚴(yán)重創(chuàng)傷（35%~50%）腹部大手術(shù)（15%~30%） 脊髓損傷（50%~100%） 腦卒中（30%~60%） 高齡≥80歲（88%） 12/16/2022與靜脈血栓相關(guān)的危險因素高度危險因素（預(yù)12/19/2022與靜脈血栓相關(guān)的危險因素中度危險因素（預(yù)測可能性中度）

下肢骨折（3.7%~50%） 充血性心衰（8%~12%） 惡性腫瘤（5%~42%） 冠脈搭橋術(shù)（3%~9%） 急性心梗（5%~35%） 口服避孕藥（3%~12%） 家族出血史（5%~13%）自身免疫?。⊿LE）

12/16/2022與靜脈血栓相關(guān)的危險因素中度危險因素（預(yù)12/19/2022與靜脈血栓相關(guān)的危險因素低度危險因素（預(yù)測可能性低度）制動≥5天 經(jīng)濟(jì)艙綜合征

吸煙 血黏度增高 妊娠/產(chǎn)后 疝修補(bǔ)術(shù)

腎病綜合征 真性紅細(xì)胞增多 12/16/2022與靜脈血栓相關(guān)的危險因素低度危險因素（預(yù)12/19/2022彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的診斷12/16/2022彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的診斷12/19/2022彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的診斷

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：是由于多種致病因素，導(dǎo)致全身微小血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血液凝固亢進(jìn)，循環(huán)血液在全身微小血管內(nèi)廣泛性凝固，形成以血小板和纖維蛋白為主要成分的微血栓。在此過程中消耗了大量的血小板和凝血因子，并通過內(nèi)、外激活途徑激活了纖溶系統(tǒng)。因此，DIC不是一個單獨的疾病，而是一種復(fù)雜的病理生理過程和嚴(yán)重的獲得性臨床血栓-出血綜合征，大多數(shù)DIC起病急、病情復(fù)雜、發(fā)展迅猛、診斷困難、預(yù)后兇險，若不及早診斷和有效治療，常危及患者生命。

12/16/2022彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的診斷

12/19/2022彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的診斷在DIC診斷中，一般實驗指標(biāo)不特異或不敏感纖溶系統(tǒng)激活是診斷DIC的重要指標(biāo)之一D-二聚體和FDP的診斷效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于PT、APTT、血小板計數(shù)、纖維蛋白原和TT等。12/16/2022彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的診斷12/19/2022彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的診斷回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在已確診的82例DIC患者中，D-二聚體本身的診斷效率可達(dá)80%，如果聯(lián)合D-二聚體和FDP進(jìn)行診斷，效率更高，可達(dá)95%。因D-二聚體和FDP可以提供快速、特異的診斷指標(biāo)，D-二聚體能夠在一定程度上反映DIC的嚴(yán)重程度，F(xiàn)DP可以用于診斷確定后病情發(fā)展的監(jiān)測，抗凝血酶III（AT）則有助于了解疾病的嚴(yán)重程度和肝素治療的有效性。因此，聯(lián)合D-二聚體、FDP和AT檢測已成為診斷DIC的最佳指標(biāo)。12/16/2022彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的診斷12/19/2022妊娠高危癥的病情評估及治療監(jiān)測12/16/2022妊娠高危癥的病情評估及治療監(jiān)測12/19/2022妊高癥與血栓正常妊娠時，血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血栓形成的可能性相對較小。妊高癥時，由于動脈痙攣、血管狹窄，導(dǎo)致血管周圍阻力增加，血管內(nèi)皮損傷，嚴(yán)重的影響了纖溶與凝血功能。因此，監(jiān)測D-二聚體可對妊高癥患者的病情進(jìn)行評估。慢性DIC過程：D-二聚體進(jìn)行性↑、FIB進(jìn)行性↓、抗凝血酶（AT）↓，反映DIC風(fēng)險水平升高。12/16/2022妊高癥與血栓正常妊娠時，血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致12/19/2022妊娠期的血栓類型下肢靜脈血栓形成最為常見。左下肢發(fā)病顯著多于右下肢，這與左髂總靜脈解剖位置有關(guān)。其次為肺栓塞。腦梗塞、心肌梗塞較為少見。傳統(tǒng)資料認(rèn)為，罹患血栓事件的風(fēng)險主要發(fā)生在妊娠后期或產(chǎn)后短時間內(nèi)，但近二十年間的研究顯示，多數(shù)血栓栓塞發(fā)生在分娩前。其原因可能與住院期間孕婦產(chǎn)后的預(yù)防性措施有關(guān)，而應(yīng)用LMWH的效果顯著。12/16/2022妊娠期的血栓類型下肢靜脈血栓形成最為常見12/19/2022溶栓藥物治療的監(jiān)測12/16/2022溶栓藥物治療的監(jiān)測12/19/2022溶栓藥物治療的監(jiān)測

在溶栓藥物（SK、UK、rt-PA等）的作用下，血管內(nèi)的栓子被迅速溶解，血漿中D-二聚體和FDP明顯增高，一般可持續(xù)7天。在治療過程中，如果溶血栓藥物用量不足，血栓未能完全溶解，D-二聚體和FDP在達(dá)峰值后會維持在較高水平；而溶栓藥物用量過大，會增加出血的危險，有統(tǒng)計溶血栓治療出血的發(fā)生率高達(dá)5%～30%。有人建議Fg在1.2～1.5g/L、TT在正常對照的1.5～2.5倍為最佳安全、有效指標(biāo)。因此，對血栓性疾病患者，應(yīng)制定嚴(yán)密的用藥方案，對血漿凝血活性和纖溶活性實時監(jiān)測，把握好溶血栓藥物的劑量。由此可見，在溶栓過程中于用藥前、中、后動態(tài)檢測D-二聚體和FDP濃度變化對監(jiān)測溶栓藥物的效果和安全性具有較大的臨床價值。12/16/2022溶栓藥物治療的監(jiān)測12/19/2022D-二聚體用于溶栓療效監(jiān)測12/16/2022D-二聚體用于溶栓療效監(jiān)測12/19/2022術(shù)后病人的監(jiān)測12/16/2022術(shù)后病人的監(jiān)測12/19/2022病例分析：XX醫(yī)院心內(nèi)科教授，女，49歲有高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史以“L4-5椎間盤脫出”入院手術(shù)治療術(shù)前停阿司匹林1周術(shù)后3天下床，頭暈，臥床術(shù)后6天下床后10min突感頭暈、隨即倒地，惡心嘔吐，呼吸困難，煩躁，瀕死感，嘴唇青紫，BP166/133，很快降至0，心電圖提示RBBB（右束支傳導(dǎo)阻滯），意識喪失，呼吸停止進(jìn)行CPR（心肺復(fù)蘇）床旁超聲發(fā)現(xiàn)：右室明顯擴(kuò)張，右室壁無動力。體外循環(huán)后發(fā)現(xiàn)：左肺動脈大量血栓，右肺動脈少量血栓。

提高風(fēng)險認(rèn)識高危12/16/2022病例分析：提高風(fēng)險認(rèn)識高危12/19/2022術(shù)后病人監(jiān)測D-二聚體的意義許多臨床醫(yī)生認(rèn)為外科術(shù)后監(jiān)測D-二聚體意義并不大，因為術(shù)后D-二聚體水平增高是必然的，醫(yī)生們往往認(rèn)為手術(shù)損傷造成的D-二聚體增高會掩蓋患者自身病理性增高的趨勢。問題是恰恰術(shù)后患者易發(fā)血栓。根據(jù)國內(nèi)外的研究資料，大體上將腹部外科手術(shù)根據(jù)嚴(yán)重程度分為三型：─腹壁手術(shù)（Ⅰ型）─腹腔內(nèi)手術(shù)（Ⅱ型）─腹膜后或肝臟手術(shù)（Ⅲ型）患者D-二聚體水平在術(shù)后增高，在術(shù)后第7天達(dá)到峰值。12/16/2022術(shù)后病人監(jiān)測D-二聚體的意義許多臨床醫(yī)生12/19/2022不同手術(shù)后D-二聚體變化的特點Ⅰ型腹壁手術(shù)后，D-二聚體峰值沒有超過正常范圍。Ⅱ型腹腔內(nèi)手術(shù)后，D-二聚體峰值可達(dá)到1500ng/ml，約在最多25天后恢復(fù)至正常范圍。Ⅲ型腹膜后或肝臟手術(shù)后，D-二聚體峰值達(dá)可到4000ng/ml，約在最多38天內(nèi)恢復(fù)至正常范圍。D-二聚體的半衰期為6~8h，在達(dá)到峰值水平后通常是以指數(shù)方式清除，當(dāng)纖維蛋白形成終止后，D-二聚體可能在12~24h內(nèi)發(fā)生較大幅度的水平變化。這種清除方式使D-二聚體有足夠的預(yù)測能力以評估患者在手術(shù)后的血栓風(fēng)險。12/16/2022不同手術(shù)后D-二聚體變化的特點Ⅰ型腹壁手12/19/2022手術(shù)類型、手術(shù)持續(xù)時間和術(shù)前D-二聚體水平的增高可對患者術(shù)后D-二聚體峰值產(chǎn)生顯著的影響。特別是腹部外科手術(shù)后的一段時間內(nèi)，患者的D-二聚體水平增高，而連續(xù)監(jiān)測其水平的變化，對于評估患者術(shù)后的靜脈血栓風(fēng)險具有重要價值。

不同手術(shù)后D-二聚體變化的特點12/16/2022不同手術(shù)后D-二聚體變化的特點12/19/2022其他手術(shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)脊柱手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)創(chuàng)傷脊髓損傷血管外科婦科泌尿科腹腔鏡胸外科冠狀動脈分流手術(shù)惡性腫瘤切除術(shù)因此，更需要（1）圍手術(shù)期的抗凝（2）實驗室密切監(jiān)測血栓風(fēng)險更為嚴(yán)重12/16/202212/19/2022腫瘤的輔助診斷12/16/2022腫瘤的輔助診斷12/19/2022康復(fù)科的患者男性，65歲椎管內(nèi)注射止痛藥造成機(jī)械性損傷檢查時，D-二聚體3000μg/L…LMWH應(yīng)用無效醫(yī)生翻閱《指南》：“當(dāng)患者血漿D-二聚體水平增高，并難以降低時應(yīng)首先考慮存在三個問題：（1）血栓形成和高凝狀態(tài)（2）肝臟疾患（3）惡性腫瘤……”實驗室建議：相關(guān)血栓檢查正?！闻K檢查正常…腫瘤標(biāo)志物（CA242、CA199）異常進(jìn)一步影像學(xué)檢查……早期膽囊癌…切除…痊愈。12/16/2022康復(fù)科的患者男性，65歲12/19/2022惡性腫瘤與靜脈血栓血栓與惡性腫瘤的關(guān)系存在兩種模式：其一，是惡性腫瘤的代謝產(chǎn)物或其對組織、血管的損傷激活凝血和血小板系統(tǒng)；其二，是血栓形成會保護(hù)腫瘤細(xì)胞不被破壞，并利于其轉(zhuǎn)移。12/16/2022惡性腫瘤與靜脈血栓血栓與惡性腫瘤的關(guān)系存12/19/2022惡性腫瘤時高凝狀態(tài)的結(jié)果有利于惡性腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移。腫瘤細(xì)胞分泌的促凝因子，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞表面被血小板和纖維蛋白原包裹，使腫瘤