急性失代償性心力衰竭的治療選擇(2016南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心血管內(nèi)科)課件

急性失代償性心力衰竭的治療選擇急性心衰流行病學(xué)急性心衰已成為年齡>65歲患者住院的主要原因（急性心衰綜合征），其中15%~20%為新發(fā)心衰，大部分為慢性心衰急性失代償。急性心衰預(yù)后差，住院病死率為3%，6個月的再住院率約為50%，5年病死率高達(dá)60%。急性心衰病因（1）慢性心衰急性加重（2）急性心肌壞死和（或）損傷

（廣泛AMI、重癥心肌炎）（3）急性血液動力學(xué)障礙急性心衰中華心血管病雜志2014,42(2):98-1221．基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)。2．早期表現(xiàn)：原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動耐力明顯減低，以及心率增加15～20次／min。3．急性肺水腫：起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸，呼吸頻率可達(dá)30～50次／min；頻繁咳嗽并咯大量粉紅色泡沫樣血痰；?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕噦音和哮鳴音。4．心原性休克：主要表現(xiàn)為：(1)持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，且持續(xù)30min以上，需要循環(huán)支持。(2)血液動力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)≥18mmHg等。(3)組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷；尿量顯著減少(<30ml／h)，甚至無尿；代謝性酸中毒。急性心衰臨床表現(xiàn)中華心血管病雜志2014,42(2):98-122ESHF2015迅速緩解急性心力衰竭患者癥狀尤為重要急性心衰的治療中華心血管病雜志2014,42(2):98-122襻利尿劑如呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可在短時間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)首選，及早應(yīng)用。常用呋塞米，宜先靜脈注射20～40mg，繼以靜脈滴注5—40mg／h，其總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過160mg。如果平時使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過長期每日所用劑量。急性心衰利尿劑使用要點中華心血管病雜志2014,42(2):98-122急性心力衰竭的非藥物治療—未獲預(yù)想結(jié)果NEnglJMed2012;367:2296-304.AHA2012(CARRESS-HF)急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時，有條件的可應(yīng)用該技術(shù)。此類裝置有體外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室輔助泵(如可置入式電動左心輔助泵、全人工心臟)。ECMO可以部分或全部代替心肺功能。臨床研究表明，短期循環(huán)呼吸支持(如應(yīng)用ECMO)可明顯改善預(yù)后。心室機(jī)械輔助裝置(Ⅱa類，B級)可能有益中華心血管病雜志2014,42(2):98-122急性心力衰竭的藥物治療——在漫長探索中前行新活素

(重組人腦利鈉肽rhBNP)采用DNA基因重組技術(shù)、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種制成32個氨基酸、分子量：3464Da與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性，因此具有相同的作用機(jī)制。DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS迅速緩解急性心力衰竭患者癥狀尤為重要（一）腦利鈉肽的指南收載美國2004年美國臨床治療指導(dǎo)協(xié)會(ICSI)急性心衰伴肺水腫診斷治療指南2004年美國醫(yī)師繼續(xù)教育協(xié)會(CME-TODAY)心肺病專業(yè)協(xié)會急性心衰一線治療2004年美國聯(lián)邦健康服務(wù)基金會(UHS)急性心衰一線治療藥2005年美國ACC/AHA收入慢性心衰指南2009年美國ACC/AHA收入成人心力衰竭診斷與治療指南2013年美國ACC/AHA收入成人心力衰竭診斷與治療指南歐洲2005年歐洲心臟病學(xué)會急性心衰診斷治療指南2005年歐洲心臟病學(xué)會慢性心衰診斷治療指南2008年歐洲ESC急、慢性心衰診斷治療指南2012年歐洲ESC急、慢性心衰診斷治療指南中國

2010年首部《急性心力衰竭診斷與治療指南》

2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》

（一）NEnglJMed2011;365:32-43.（一）（一）NEnglJMed2011;365:32-43.（一）心衰住院患者低鈉血癥發(fā)生率

（二）GheorghiadeM.ArchInternMed2007;167(18):1998-2005.ESCAPE=EvaluationStudyofCongestiveHeartFailureandPulmonaryArteryCatheterizationEffectivenessESCAPE-6個月死亡率Mortality(%) 121-134 135-136 137-139140-147基線血鈉值(mEq/L)05152025303510血鈉濃度和死亡率的相關(guān)性（二）EVEREST：托伐普坦改善心衰癥狀n=1835n=1600n=1595P<0.001P<0.05JAMA.2007;297:1332-1343（二）Udelsonetal.JournalofCardiacFailure2011；17：973-981。VICTOR：單用托伐普坦尿量超過呋塞米（二）（3）托伐普坦：推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀，且無明顯短期和長期不良反應(yīng)。

（4）利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵杭：①增加利尿劑劑量②靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注③2種及以上利尿劑聯(lián)合使用④應(yīng)用增加腎血流的藥物:小劑量多巴胺或rhBNP,改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注（Ⅱb類，B級）。⑤糾正低氧，酸中毒，低鈉、低鉀等，尤其注意糾正低血容量。急性心衰的治療中華心血管病雜志2014,42(2):98-122（二）JAMA.2013Dec18;310(23):2533-43.（三）JAMA.2013Dec18;310(23):2533-43.（三）JAMA.2013Dec18;310(23):2533-43.（三）JAMA.2013Dec18;310(23):2533-43.（三）JAMA.2013Dec18;310(23):2533-43.（三）ROSE-AHF研究結(jié)論對ADHF伴有腎功能不全患者，小劑量多巴胺、小劑量奈西立肽分別與袢利尿劑聯(lián)合用藥未能顯著增加患者尿量和改善腎功能。

亞組分析顯示（1）小劑量奈西立肽與袢利尿劑聯(lián)合用藥可能增加LVEF<50%或收縮壓<114mmHg的心衰患者的尿量，可能有益；（2）小劑量多巴胺袢利尿劑聯(lián)合用藥可能會減少LVEF>50%的心衰患者的尿量，可能有害。JAMA.2013Dec18;310(23):2533-43.（三）Publishedonline06.November,2012

(12)61855-8AHA2012增加新的治療靶點燃起新希望（四）Pregnancy&theHeartBaylis,C.AmJKidDis1999;Schrier,RW,etal.AmJKidDis1987;Jeyebalan,A,etal.AdvExpMedBiol2007;

TeichmanSLetal.CurrHeartFailRep2010;7:75–82.HelalI,etal.NatureReviews2012;293-300.ParameterPregnancyCardiacOutput(L/min)20%IncreaseSystemicVascularResistance(dyn.s.cm2)30%DecreaseGlobalArterialCompliance(mL/mmHg)30%IncreaseRenalBloodFlow

(mL/min/1.73m2)50-85%IncreaseCreatinineClearance

(mL/min/1.73m2)40-65%IncreaseRelaxinhasbeenshowntomediatethesechanges,aswellastohaveanti-ischemic,anti-inflammatory,anti-fibroticeffects.Relaxiniselevatedthrough9monthsofpregnancyandmediatesphysiologichemodynamicadjustmentstogrowingbabyPharmacologicuseofserelaxinmayproducethesebeneficialeffectsinacuteheartfailure（四）InclusionandExclusionCriteriaKeyInclusionCriteriaHospitalizedforAHFDyspneaatrestorwithminimalexertionPulmonarycongestiononchestradiographBNP≥350pg/mLorNT-pro-BNP≥1400pg/mLReceived≥40mgIVfurosemide(orequivalent)atanytimebetweenadmissiontoemergencyservices(eitherambulanceorhospital,includingtheED)andthestartofscreeningforthestudySystolicbloodpressure>125mmHgImpairedrenalfunctiononadmission(sMDRDeGFR30-75mL/min/1·73m2)Randomisedwithin16hoursfrompresentationAge≥18yearsofageBodyweight<160kgKeyExclusionCriteriaCurrentorplannedtreatmentwithanyIVtherapies[i.e.othervasodilators,(nesiritide),positiveinotropicagentsandvasopressors]ormechanicalcirculatory,renal,orventilatorysupport,withtheexceptionofIVfurosemide(orequivalent),orofIVnitratesifpatienthasscreeningSBP>150mmHgAHFand/ordyspneafromarrhythmiasornon-cardiaccauses,suchaslungdisease,anemia,orsevereobesityInfectionorsepsisrequiringIVantibioticsPregnantorbreast-feedingStrokewithin60d;ACSwithin45d;majorsurgerywithin30dPresenceofacutemyocarditis,significantvalvularheartdisease,hypertrophic/restrictive/constrictivecardiomyopathyLancet2012,6736(12)61855-61858（四）ParameterPlacebo(N=580)Serelaxin(N=581)ConcomitantHeartFailureMedsatBaseline ACEinhibitors%55.253.9 ARB%16.715.1 Beta-blocker%70.266.6 Aldosteroneantagonist%29.833.2 Digoxin%18.620.7Timefrompresent.torandom.(hr)Mean7.97.8Durationofstudydrugadministration(hr)Mean43.841.2IVnitratesatrandomisation%7.26.7NT-proBNP(mg/L)**GeometricMean50035125TroponinT(μg/L)**GeometricMean0.0360.034eGFR(MDRD;mL/min/1.73m2)Mean53.353.7**CorelabvaluesPatientpopulation(2)Lancet2012,6736(12)61855-61858（四）AUCwithplacebo,2308±3082AUCwithserelaxin,2756±2588p=0.0075Changefrombaseline(mm)19.4%increaseinAUCwithserelaxinfrombaselinethroughday5

(Meandifferenceof448mm-hr)Days6SerelaxinPlacebo12hrs1°Endpoint:DyspneaRelief

(VASAUC)Lancet2012,6736(12)61855-61858（四）CVDeaththroughDay18000141210864214306090120150180HR0.63(0.41,0.96);p=0.02855(9.5%)35(6.0%)Placebo(N=580)Serelaxin(N=581)Numberof

Events,n(%)*NNT=29Days580 567 559 547 535 523 514 444 Placebo581 573 563 555 546 542 536 463 Serelaxi