腸外營(yíng)養(yǎng)支持課件1

腸外營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)支持1腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成部分，在疾病的治療中有不可替代的作用。最先由外科醫(yī)生實(shí)施，也有人稱它們?yōu)橥饪茽I(yíng)養(yǎng)。包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）2

“外科營(yíng)養(yǎng)”是繼麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四個(gè)最重要的具有里程碑意義的發(fā)明?！?/p>

----------Dr.JamesStevens背景腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成部分，在疾病

PN與EN的營(yíng)養(yǎng)液均由中小分子的營(yíng)養(yǎng)素組成，包括多種氨基酸、長(zhǎng)鏈及中鏈脂肪酸、糖類、平衡的多種維生素、平衡的多種微量元素等營(yíng)養(yǎng)成分，與普通的食物營(yíng)養(yǎng)成分有根本的區(qū)別。它們的應(yīng)用在阻止病人營(yíng)養(yǎng)狀況的進(jìn)一步惡化、加速創(chuàng)傷的愈合、促進(jìn)正氮平衡、糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂、增強(qiáng)機(jī)體的免疫力、提高手術(shù)的治愈率等方面發(fā)揮了重要的作用。

本次主要介紹的是腸外營(yíng)養(yǎng)支持，即PN。3背景PN與EN的營(yíng)養(yǎng)液均由中小分子的營(yíng)養(yǎng)素組成，包括多腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）:即靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（intravenousnutrition），指經(jīng)過(guò)靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和體液的營(yíng)養(yǎng)支持方式。根據(jù)病人的情況可考慮部分或全部采用這種營(yíng)養(yǎng)支持方式。采用前者時(shí)稱作部分腸外營(yíng)養(yǎng)（partialparenteralnutrition，PPN），采用后者時(shí)稱作完全腸外營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）。4背景4背景1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華瑞決定長(zhǎng)期無(wú)償向提供生存所需的全套全靜脈營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品.

51986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華1992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營(yíng)養(yǎng)孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄。

61992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完7胃腸道梗阻胃腸道吸收功能障礙

1）廣泛小腸切除術(shù)后（短腸綜合征）

2）小腸疾病

3）放射性腸炎

4）嚴(yán)重腹瀉

5）頑固嘔吐

腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥7胃腸道梗阻腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥PN營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人中、重癥急性胰腺炎蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、灼傷、創(chuàng)傷炎性腸道疾病圍手術(shù)期妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食七天以上不能進(jìn)食者8PN營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人8近年來(lái)的一些研究證明，使用免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，非但不會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，反而抑制其生長(zhǎng)，取得了一定的抗腫瘤治療的效果?？赡艿慕忉屖菭I(yíng)養(yǎng)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的分裂，S期細(xì)胞增多，有利于化療、放療的作用。9營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)嗎？近年來(lái)的一些研究證明，使用免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，非但不會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)10PN支持的方法腸外營(yíng)養(yǎng)10PN支持的方法腸外營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期應(yīng)用TPN的危害代謝性骨病脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供1～2g／kg(體重)，約占總能量的20％～30％。治療腎衰竭的以必須氨基酸為主的復(fù)方氨基酸溶液。水溶性維生素在體內(nèi)無(wú)儲(chǔ)備，不能飲食時(shí)，可按每日推薦量補(bǔ)充；水溶性維生素在體內(nèi)無(wú)儲(chǔ)備，不能飲食時(shí)，可按每日推薦量補(bǔ)充；氨基酸不平衡的酶誘導(dǎo)，肝脂肪沉積它們的應(yīng)用在阻止病人營(yíng)養(yǎng)狀況的進(jìn)一步惡化、加速創(chuàng)傷的愈合、促進(jìn)正氮平衡、糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂、增強(qiáng)機(jī)體的免疫力、提高手術(shù)的治愈率等方面發(fā)揮了重要的作用。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治隨著對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用基礎(chǔ)研究的深入和認(rèn)識(shí)的提高，個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義已受到重視和強(qiáng)調(diào)，較具代表性的如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。脂肪過(guò)快進(jìn)入血管脂肪顆粒聚集隨著對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用基礎(chǔ)研究的深入和認(rèn)識(shí)的提高，個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義已受到重視和強(qiáng)調(diào)，較具代表性的如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。保存條件（光線、溫度、時(shí)間）TristanUdriotM,etal,Med.選用應(yīng)視應(yīng)用目的、病情等因素而定。高血糖高滲性非酮癥昏迷由于近年來(lái)對(duì)Gln的深入認(rèn)識(shí)，促進(jìn)了對(duì)谷氨酰胺制劑的研究與開(kāi)發(fā)。

周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)（PPN）營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不應(yīng)太高,以避免對(duì)靜脈造成損害。因此PPN配方應(yīng)相應(yīng)稀釋。因此，為達(dá)到總的營(yíng)養(yǎng)需要，營(yíng)養(yǎng)液的體積較大。如果病人可耐受的液體總量≥2000ml/d，那么短時(shí)間（少于10d）給予PPN或PPN加EN是可以實(shí)現(xiàn)的。11長(zhǎng)期應(yīng)用TPN的危害代謝性骨病周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)（PPN）

對(duì)于需長(zhǎng)期PN支持、輸注的液體量受限以及營(yíng)養(yǎng)需求較高的病人應(yīng)選擇中心靜脈營(yíng)養(yǎng)（CPN）。由于上腔靜脈管徑粗，液體流速快，血流量大，輸入的液體很快被血液稀釋，不引起對(duì)血管壁的刺激，常被選做CPN的途徑。

12對(duì)于需長(zhǎng)期PN支持、輸注的液體量受限以及營(yíng)養(yǎng)需求較CPN置入途徑13經(jīng)鎖骨上靜脈經(jīng)鎖骨下靜脈經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入途徑CPN置入途徑13經(jīng)鎖骨上靜脈經(jīng)鎖骨下靜脈經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入途徑14腸外營(yíng)養(yǎng)液的成分均由小分子營(yíng)養(yǎng)素組成。非蛋白質(zhì)能量由糖類和脂肪平衡的提供。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑糖類脂肪氨基酸維生素微量元素組成14腸外營(yíng)養(yǎng)液的成分均由小分子營(yíng)養(yǎng)素組成。非15糖類中最易獲得、最經(jīng)濟(jì)、且適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖，也是腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)主要的供能物質(zhì)之一。但機(jī)體代謝、利用葡萄糖的能力是有限的，當(dāng)供給過(guò)多或輸入過(guò)快時(shí)，多余的葡萄糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟，導(dǎo)致脂肪肝，故每天的供給量不宜＞300～400g。葡萄糖約占總熱量的50％～60％。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑糖類15糖類中最易獲得、最經(jīng)濟(jì)、且適合于靜脈輸注16脂肪的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成微細(xì)顆粒的乳劑才能供靜脈輸注，早期腸外營(yíng)養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量是以葡萄糖為基礎(chǔ)的單能源，隨著醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展和營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)的不斷完善，至20世紀(jì)60年代初，由Wretlind等為代表研制的由大豆油精煉而成的脂肪乳劑已可供臨床安全使用。由此開(kāi)創(chuàng)了腸外營(yíng)養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量由單能源轉(zhuǎn)向雙能源的歷史。

脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供1～2g／kg(體重)，約占總能量的20％～30％。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑脂肪16脂肪的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值主要是供能，其次提供生物選用應(yīng)視應(yīng)用目的、病情等因素而定。因此PPN配方應(yīng)相應(yīng)稀釋。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降因此PPN配方應(yīng)相應(yīng)稀釋。由于上腔靜脈管徑粗，液體流速快，血流量大，輸入的液體很快被血液稀釋，不引起對(duì)血管壁的刺激，常被選做CPN的途徑。治療腎衰竭的以必須氨基酸為主的復(fù)方氨基酸溶液。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)“全合一”因此PPN配方應(yīng)相應(yīng)稀釋。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營(yíng)養(yǎng)孕育的第一人。(五)原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者。(三)病人的胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者。水溶性維生素在體內(nèi)無(wú)儲(chǔ)備，不能飲食時(shí)，可按每日推薦量補(bǔ)充；保存條件（光線、溫度、時(shí)間）長(zhǎng)期應(yīng)用TPN的危害代謝性骨病----------Dr.TristanUdriotM,etal,Med.鐵、葉酸、維生素，銅缺乏⑦血清AST、ALT、171．氨基酸構(gòu)成腸外營(yíng)養(yǎng)中的氮源蛋白質(zhì)有20種氨基酸組成，分為必需氨基酸和非必需氨基酸兩大部分?，F(xiàn)有的復(fù)方氨基酸溶液品種繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等?？蓺w納為兩類：平衡型與不平衡型氨基酸溶液。

腸外營(yíng)養(yǎng)制劑氨基酸選用應(yīng)視應(yīng)用目的、病情等因素而定。171．氨基酸構(gòu)成腸外營(yíng)養(yǎng)平衡型復(fù)方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，還應(yīng)含有一定量的非必需氨基酸。必需與非必需氨基酸比例一般達(dá)到11~3時(shí)，能為機(jī)體有效利用，多用于單純營(yíng)養(yǎng)不良者的營(yíng)養(yǎng)支持。不平衡型氨基酸溶液配方的設(shè)計(jì)往往以某一疾病的代謝特點(diǎn)為基礎(chǔ)，如用于治療肝昏迷的高支鏈低芳香族氨基酸比例的復(fù)方氨基酸溶液；治療腎衰竭的以必須氨基酸為主的復(fù)方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代謝支持和治療的作用。選用應(yīng)視應(yīng)用目的、病情等因素而定。18腸外營(yíng)養(yǎng)制劑-氨基酸平衡型復(fù)方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，還應(yīng)含有一定量2．個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義隨著對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用基礎(chǔ)研究的深入和認(rèn)識(shí)的提高，個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義已受到重視和強(qiáng)調(diào)，較具代表性的如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。19腸外營(yíng)養(yǎng)制劑氨基酸2．個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義19腸外營(yíng)養(yǎng)制劑氨基酸20

谷氨酰胺屬非必需氨基酸，是體內(nèi)含量最豐富的氨基酸，約占總游離氨基酸量的50％以上。近年來(lái)對(duì)G1n的代謝特點(diǎn)和功能有了新的認(rèn)識(shí)，如在嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激、分解代謝狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)G1n的需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)內(nèi)源性合成的能力，以致細(xì)胞內(nèi)、外G1n水平急驟下降，影響多器官、多系統(tǒng)的代謝，鑒于Gln在上述代謝狀態(tài)下的重要作用，又將Gln稱為“條件必需氨基酸”。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑氨基酸20谷氨酰胺屬非必需氨基酸，是體內(nèi)含量最豐由于近年來(lái)對(duì)Gln的深入認(rèn)識(shí)，促進(jìn)了對(duì)谷氨酰胺制劑的研究與開(kāi)發(fā)。已有不少動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用研究結(jié)果提示腸外營(yíng)養(yǎng)中補(bǔ)充谷氨酰胺雙肽可減輕應(yīng)激時(shí)Gln水平的下降，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，防止腸粘膜萎縮和維持腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性。但其長(zhǎng)遠(yuǎn)意義還有待臨床驗(yàn)證。21腸外營(yíng)養(yǎng)制劑氨基酸由于近年來(lái)對(duì)Gln的深入認(rèn)識(shí)，促進(jìn)了對(duì)谷氨酰胺制劑22水溶性維生素在體內(nèi)無(wú)儲(chǔ)備，不能飲食時(shí)，可按每日推薦量補(bǔ)充；脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲(chǔ)備，短期禁食者可暫不補(bǔ)充?，F(xiàn)有商品化的復(fù)合維生素制劑，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推薦量配比，每日一支加于靜脈輸液內(nèi)，應(yīng)用方便。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑維生素22水溶性維生素在體內(nèi)無(wú)儲(chǔ)備，不能飲食時(shí)，可按每23

正常飲食或短期TPN時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)微量元素缺乏。長(zhǎng)期TPN時(shí)，則應(yīng)重視微量元素缺乏問(wèn)題。目前已知人體所需的微量元素有10余種，對(duì)臨床較有實(shí)際意義的包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。這些元素均參與酶的組成、三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長(zhǎng)、創(chuàng)傷愈合等生理過(guò)程?，F(xiàn)已有復(fù)合的微量元素制劑，其含量達(dá)到每日推薦量，只需每天一支加入補(bǔ)液中，基本可達(dá)到預(yù)防微量元素缺乏的目的。

腸外營(yíng)養(yǎng)制劑微量元素23腸外營(yíng)養(yǎng)制劑微量元素24腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)“全合一”包括“各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)”雙能源系統(tǒng)供能科學(xué)地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)所有成份同時(shí)輸注病人全合一24腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)“全合一”包括“各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)”科學(xué)地混合配脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供1～2g／kg(體重)，約占總能量的20％～30％。如需急診手術(shù)的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷、完全性腸梗阻病人等，不宜強(qiáng)求于術(shù)前行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以免延誤對(duì)原發(fā)病的治療。1．氨基酸構(gòu)成腸外營(yíng)養(yǎng)中的氮源腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）:即靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（intravenousnutrition），指經(jīng)過(guò)靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和體液的營(yíng)養(yǎng)支持方式。1．氨基酸構(gòu)成腸外營(yíng)養(yǎng)中的氮源長(zhǎng)期應(yīng)用TPN的危害代謝性骨病PN與EN的營(yíng)養(yǎng)液均由中小分子的營(yíng)養(yǎng)素組成，包括多種氨基酸、長(zhǎng)鏈及中鏈脂肪酸、糖類、平衡的多種維生素、平衡的多種微量元素等營(yíng)養(yǎng)成分，與普通的食物營(yíng)養(yǎng)成分有根本的區(qū)別。如果病人可耐受的液體總量≥2000ml/d，那么短時(shí)間（少于10d）給予PPN或PPN加EN是可以實(shí)現(xiàn)的。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治抗氧化劑濃度（VitE、C、A等）根據(jù)病人的情況可考慮部分或全部采用這種營(yíng)養(yǎng)支持方式。同一容器(玻璃瓶或塑料袋)肺小血管栓塞急性肺損傷加重危重癥患者的呼吸衰竭隨著對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用基礎(chǔ)研究的深入和認(rèn)識(shí)的提高，個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義已受到重視和強(qiáng)調(diào)，較具代表性的如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。鐵、葉酸、維生素，銅缺乏正常飲食或短期TPN時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)微量元素缺乏。已有不少動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用研究結(jié)果提示腸外營(yíng)養(yǎng)中補(bǔ)充谷氨酰胺雙肽可減輕應(yīng)激時(shí)Gln水平的下降，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，防止腸粘膜萎縮和維持腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性。(三)病人的胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者。1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華瑞決定長(zhǎng)期無(wú)償向提供生存所需的全套全靜脈營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品.但其長(zhǎng)遠(yuǎn)意義還有待臨床驗(yàn)證。如果病人可耐受的液體總量≥2000ml/d，那么短時(shí)間（少于10d）給予PPN或PPN加EN是可以實(shí)現(xiàn)的。25糖脂利用率氮平衡代謝性并發(fā)癥↓污染↓，導(dǎo)管感染↓各種成份得到稀釋靜脈炎和血栓形成↓VelickovicG,etal,MedHyg,1995腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)“全合一”脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供1～2g／kg(體重)，約占總26更少的護(hù)理時(shí)間更少的床旁技術(shù)設(shè)備較少的并發(fā)癥治療費(fèi)用減少病人的住院時(shí)間TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)“全合一”26更少的護(hù)理時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)“全合一”27

腸外營(yíng)養(yǎng)的保存穩(wěn)定性包裝容器透氧，不能長(zhǎng)期儲(chǔ)存吸附光線維生素B2是光增敏劑，促進(jìn)氨基酸的光分解VitA，K，C光穩(wěn)定性差27

腸外營(yíng)養(yǎng)的保存穩(wěn)定性包裝容器28

腸外營(yíng)養(yǎng)的保存穩(wěn)定性脂肪乳劑的過(guò)氧化問(wèn)題氧氣脂肪乳劑的成分保存條件（光線、溫度、時(shí)間）輸液袋材料（醋酸乙烯EVA、透氣性）抗氧化劑濃度（VitE、C、A等）微量元素硒、銅、鐵、鋅、錳新生兒、危重癥人和HPN患者尤其應(yīng)注意28

腸外營(yíng)養(yǎng)的保存穩(wěn)定性脂肪乳劑的過(guò)氧化問(wèn)題29腸外營(yíng)養(yǎng)不同于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，屬?gòu)?qiáng)制性的營(yíng)養(yǎng)支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食時(shí)的生理過(guò)程，故更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治29腸外營(yíng)養(yǎng)不同于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，屬?gòu)?qiáng)制性的營(yíng)養(yǎng)支腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治1穿刺置管相關(guān)的并發(fā)癥2感染相關(guān)性并發(fā)癥3代謝相關(guān)性并發(fā)癥腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治1穿刺置管相關(guān)的并發(fā)癥2感染相關(guān)31此類并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿刺者的技術(shù)熟練程度和導(dǎo)管質(zhì)量等因素有關(guān)。穿刺置管相關(guān)的并發(fā)癥氣胸血管神經(jīng)損傷胸導(dǎo)管損傷縱隔損傷空氣栓塞

心臟損傷導(dǎo)管內(nèi)血栓形成導(dǎo)管錯(cuò)位或移位靜脈內(nèi)血栓形成血栓性靜脈炎31此類并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿刺32與TPN有關(guān)的嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥是導(dǎo)管性和腸源性感染。隨著腸外營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的普及和技術(shù)水平的提高，導(dǎo)管性感染的并發(fā)癥發(fā)生率已明顯下降，但腸源性感染的臨床意義已引起高度重視。局部感染導(dǎo)管性敗血癥腸源性感染感染性并發(fā)癥32與TPN有關(guān)的嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥是導(dǎo)管性和33高血糖高滲性非酮癥昏迷低血糖休克高脂血癥及脂肪超載綜合征氨基酸代謝異常電解質(zhì)紊亂肝膽系統(tǒng)損害代謝性并發(fā)癥33高血糖高滲性非酮癥昏迷代謝性并發(fā)癥34平衡營(yíng)養(yǎng)供給葡萄糖高血糖葡萄糖輸入過(guò)快胰島素分泌不足胰島素功效下降，如“胰島素抵抗”感染、高代謝、代謝性疾病、臟器功能不全低血糖輸入外源性葡萄糖，胰島素分泌迅速增加。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降34平衡營(yíng)養(yǎng)供給葡萄糖高血糖35平衡營(yíng)養(yǎng)供給脂肪乳脂肪乳劑輸注過(guò)快的后果血漿甘油三酯、游離脂肪酸濃度迅速增高酮癥出血傾向脂肪顆粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺損傷，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄積于肝、肺，臟器功能受損被吞噬細(xì)胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，免疫抑制35平衡營(yíng)養(yǎng)供給脂肪乳脂肪乳劑輸注過(guò)快的后果單瓶輸注脂肪乳物理性并發(fā)癥脂肪過(guò)快進(jìn)入血管脂肪顆粒聚集肺小血管栓塞急性肺損傷加重危重癥患者的呼吸衰竭短時(shí)間內(nèi)大量脂肪氧化患者發(fā)熱36平衡營(yíng)養(yǎng)供給-脂肪乳單瓶輸注脂肪乳物理性并發(fā)癥36平衡營(yíng)養(yǎng)供給-脂肪乳37脂肪超載綜合征發(fā)熱微循環(huán)淤滯、血小板聚集、減少、凝血障礙、溶血等胃腸粘膜損傷、肝腫大、肝酶和膽紅素增高37脂肪超載綜合征發(fā)熱單獨(dú)輸注氨基酸供給能量不足，組織會(huì)將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸，過(guò)快或過(guò)量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān)38單獨(dú)輸注氨基酸，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過(guò)快將對(duì)腦、肝臟功能造成損害平衡營(yíng)養(yǎng)供給-氨基酸單獨(dú)輸注氨基酸38單獨(dú)輸注氨基酸，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用，39水解蛋白液含游離氨較高（目前少見(jiàn)）氨基酸輸入過(guò)快精氨酸不足，將氨轉(zhuǎn)成尿素受影響嚴(yán)重肝病、重度營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重感染

滲透壓高，損傷血管內(nèi)皮，血栓性靜脈炎單獨(dú)輸注氨基酸的缺陷高氨血癥平衡營(yíng)養(yǎng)供給-氨基酸39水解蛋白液含游離氨較高（目前少見(jiàn)）滲透壓高，損傷血管鈣、磷代謝并發(fā)癥①低磷、低鈣血癥②高鈣血癥③維生素D缺乏或過(guò)多原因：

補(bǔ)充不足供給過(guò)多或維生素D過(guò)多供給過(guò)多或不足40平衡營(yíng)養(yǎng)供給其他原因：

40平衡營(yíng)養(yǎng)供給其他40其他①低鉀或高鉀血癥②低鎂血癥③微量元素缺乏④貧血⑤出血⑥維生素過(guò)多⑦血清AST、ALT、

AKP升高⑧膽汁淤積原因：

利尿，供鉀過(guò)多或不足，腎代償機(jī)能失調(diào)供鎂不足補(bǔ)充不夠或不及時(shí)鐵、葉酸、維生素，銅缺乏維生素K缺乏供給過(guò)量氨基酸不平衡的酶誘導(dǎo)，肝脂肪沉積膽汁的水分含量降低41平衡營(yíng)養(yǎng)供給其他其他原因：

41平衡營(yíng)養(yǎng)供給其他4142長(zhǎng)期禁食及TPN治療可破壞腸道粘膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄，從而使腸道屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減退，極易導(dǎo)致腸道菌易位而引起腸源性感染。大量的文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為：谷氨酰胺是小腸粘膜細(xì)胞的特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，它在維持小腸的結(jié)構(gòu)和功能方面有著重要作用。長(zhǎng)期應(yīng)用TPN的危害消化道危害42長(zhǎng)期禁食及TPN治療可破壞腸道粘膜的正43

長(zhǎng)期應(yīng)用TPN治療的兒童病兒易發(fā)生佝僂病，其中的原因是，新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育需要大量的鈣和磷，而TPN溶液中所含的鈣、磷極有限，遠(yuǎn)不能滿足新生兒代謝的需求，這也許能被臨床醫(yī)生查覺(jué)，但維生素D的適量供給常常會(huì)被忽略。長(zhǎng)期應(yīng)用TPN的危害代謝性骨病43長(zhǎng)期應(yīng)用TPN治療的兒童病兒易發(fā)生佝僂病，其腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥

(一)無(wú)明確治療目的，或已確定為不可治愈、無(wú)復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長(zhǎng)治療者。

(二)心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。

(三)病人的胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者。

(四)病人一般情況好、只需短期腸外營(yíng)養(yǎng)、預(yù)計(jì)需要的時(shí)間少于5天者。

(五)原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者。如需急診手術(shù)的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷、完全性腸梗阻病人等，不宜強(qiáng)求于術(shù)前行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以免延誤對(duì)原發(fā)病的治療。

(六)預(yù)計(jì)發(fā)生腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于其可能帶來(lái)的益處者。44腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥(一)無(wú)明確治療目的，或已確定為不可治已有不少動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用研究結(jié)果提示腸外營(yíng)養(yǎng)中補(bǔ)充谷氨酰胺雙肽可減輕應(yīng)激時(shí)Gln水平的下降，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，防止腸粘膜萎縮和維持腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性。高血糖高滲性非酮癥昏迷1992年4月8日，歷史將記住這一天。如需急診手術(shù)的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷、完全性腸梗阻病人等，不宜強(qiáng)求于術(shù)前行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以免延誤對(duì)原發(fā)病的治療。非蛋白質(zhì)能量由糖類和脂肪平衡的提供。治療腎衰竭的以必須氨基酸為主的復(fù)方氨基酸溶液。(五)原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者。水溶性維生素在體內(nèi)無(wú)儲(chǔ)備，不能飲食時(shí)，可按每日推薦量補(bǔ)充；脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供1～2g／kg(體重)，約占總能量的20％～30％。TristanUdriotM,etal,Med.但機(jī)體代謝、利用葡萄糖的能力是有限的，當(dāng)供給過(guò)多或輸入過(guò)快時(shí)，多余的葡萄糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟，導(dǎo)致脂肪肝，故每天的供給量不宜＞300～400g。葡萄糖約占總熱量的50％～60％。如果病人可耐受的液體總量≥2000ml/d，那么短時(shí)間（少于10d）給予PPN或PPN加EN是可以實(shí)現(xiàn)的。因此PPN配方應(yīng)相應(yīng)稀釋。水溶性維生素在體內(nèi)無(wú)儲(chǔ)備，不能飲食時(shí)，可按每日推薦量補(bǔ)充；因此，為達(dá)到總的營(yíng)養(yǎng)需要，營(yíng)養(yǎng)液的體積較大。輸注速度過(guò)快將對(duì)腦、肝臟功能造成損害蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營(yíng)養(yǎng)孕育的第一人。隨著對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用基礎(chǔ)研究的深入和認(rèn)識(shí)的提高，個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義已受到重視和強(qiáng)調(diào)，較具代表性的如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。不平衡型氨基酸溶液兼有代謝支持和治療的作用。胃腸粘膜損傷、肝腫大、肝酶和膽紅素增高脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供1～2g／kg(體重)，約占總能量的20％～30％。高血糖高滲性非酮癥昏迷(五)原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治氨基酸不平衡的酶誘導(dǎo)，肝脂肪沉積現(xiàn)有商品化的復(fù)合維生素制劑，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推薦量配比，每日一支加于靜脈輸液內(nèi)，應(yīng)用方便。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治對(duì)于需長(zhǎng)期PN支持、輸注的液體量受限以及營(yíng)養(yǎng)需求較高的病人應(yīng)選擇中心靜脈營(yíng)養(yǎng)（CPN）。脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供1～2g／kg(體重)，約占總能量的20％～30％。腸外營(yíng)養(yǎng)不同于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，屬?gòu)?qiáng)制性的營(yíng)養(yǎng)支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食時(shí)的生理過(guò)程，故更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降維生素B2是光增敏劑，促進(jìn)氨基酸的光分解⑦血清AST、ALT、因此PPN配方應(yīng)相應(yīng)稀釋。但其長(zhǎng)遠(yuǎn)意義還有待臨床驗(yàn)證。已有不少動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用研究結(jié)果提示腸外營(yíng)養(yǎng)中補(bǔ)充谷氨酰胺雙肽可減輕應(yīng)激時(shí)Gln水平的下降，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，防止腸粘膜萎縮和維持腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治“外科營(yíng)養(yǎng)”是繼麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四個(gè)最重要的具有里程碑意義的發(fā)明。選用應(yīng)視應(yīng)用目的、病情等因素而定。長(zhǎng)期應(yīng)用TPN的危害消化道危害胃腸粘膜損傷、肝腫大、肝酶和膽紅素增高現(xiàn)已有復(fù)合的微量元素制劑，其含量達(dá)到每日推薦量，只需每天一支加入補(bǔ)液中，基本可達(dá)到預(yù)防微量元素缺乏的目的。但其長(zhǎng)遠(yuǎn)意義還有待臨床驗(yàn)證。供給過(guò)多或維生素D過(guò)多血漿甘油三酯、游離脂肪酸濃度迅速增高可歸納為兩類：平衡型與不平衡型氨基酸溶液。大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）如果病人可耐受的液體總量≥2000ml/d，那么短時(shí)間（少于10d）給予PPN或PPN加EN是可以實(shí)現(xiàn)的。腸外營(yíng)養(yǎng)不同于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，屬?gòu)?qiáng)制性的營(yíng)養(yǎng)支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食時(shí)的生理過(guò)程，故更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。根據(jù)病人的情況可考慮部分或全部采用這種營(yíng)養(yǎng)支持方式。營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)嗎？對(duì)于需長(zhǎng)期PN支持、輸注的液體量受限以及營(yíng)養(yǎng)需求較高的病人應(yīng)選擇中心靜脈營(yíng)養(yǎng)（CPN）。隨著對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用基礎(chǔ)研究的深入和認(rèn)識(shí)的提高，個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義已受到重視和強(qiáng)調(diào)，較具代表性的如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營(yíng)養(yǎng)孕育的第一人。脂肪的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。水溶性維生素在體內(nèi)無(wú)儲(chǔ)備，不能飲食時(shí)，可按每日推薦量補(bǔ)充；鐵、葉酸、維生素，銅缺乏如需急診手術(shù)的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷、完全性腸梗阻病人等，不宜強(qiáng)求于術(shù)前行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以免延誤對(duì)原發(fā)病的治療。腸外營(yíng)養(yǎng)的支持（一）臨床監(jiān)測(cè)

1.中心靜脈插管后監(jiān)測(cè)

2.體液平衡等監(jiān)測(cè)（二）實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)氮平衡、血漿蛋白、血糖及電解質(zhì)等項(xiàng)目45已有不少動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用研究結(jié)果提示腸外營(yíng)養(yǎng)中補(bǔ)充谷氨酰胺腸外營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)支持46腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成部分，在疾病的治療中有不可替代的作用。最先由外科醫(yī)生實(shí)施，也有人稱它們?yōu)橥饪茽I(yíng)養(yǎng)。包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）47

“外科營(yíng)養(yǎng)”是繼麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四個(gè)最重要的具有里程碑意義的發(fā)明。”

----------Dr.JamesStevens背景腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成部分，在疾病

PN與EN的營(yíng)養(yǎng)液均由中小分子的營(yíng)養(yǎng)素組成，包括多種氨基酸、長(zhǎng)鏈及中鏈脂肪酸、糖類、平衡的多種維生素、平衡的多種微量元素等營(yíng)養(yǎng)成分，與普通的食物營(yíng)養(yǎng)成分有根本的區(qū)別。它們的應(yīng)用在阻止病人營(yíng)養(yǎng)狀況的進(jìn)一步惡化、加速創(chuàng)傷的愈合、促進(jìn)正氮平衡、糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂、增強(qiáng)機(jī)體的免疫力、提高手術(shù)的治愈率等方面發(fā)揮了重要的作用。

本次主要介紹的是腸外營(yíng)養(yǎng)支持，即PN。48背景PN與EN的營(yíng)養(yǎng)液均由中小分子的營(yíng)養(yǎng)素組成，包括多腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）:即靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（intravenousnutrition），指經(jīng)過(guò)靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和體液的營(yíng)養(yǎng)支持方式。根據(jù)病人的情況可考慮部分或全部采用這種營(yíng)養(yǎng)支持方式。采用前者時(shí)稱作部分腸外營(yíng)養(yǎng)（partialparenteralnutrition，PPN），采用后者時(shí)稱作完全腸外營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）。49背景4背景1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華瑞決定長(zhǎng)期無(wú)償向提供生存所需的全套全靜脈營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品.

501986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華1992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營(yíng)養(yǎng)孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄。

511992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完52胃腸道梗阻胃腸道吸收功能障礙

1）廣泛小腸切除術(shù)后（短腸綜合征）

2）小腸疾病

3）放射性腸炎

4）嚴(yán)重腹瀉

5）頑固嘔吐

腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥7胃腸道梗阻腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥PN營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人中、重癥急性胰腺炎蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、灼傷、創(chuàng)傷炎性腸道疾病圍手術(shù)期妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食七天以上不能進(jìn)食者53PN營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人8近年來(lái)的一些研究證明，使用免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，非但不會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，反而抑制其生長(zhǎng)，取得了一定的抗腫瘤治療的效果?？赡艿慕忉屖菭I(yíng)養(yǎng)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的分裂，S期細(xì)胞增多，有利于化療、放療的作用。54營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)嗎？近年來(lái)的一些研究證明，使用免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，非但不會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)55PN支持的方法腸外營(yíng)養(yǎng)10PN支持的方法腸外營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期應(yīng)用TPN的危害代謝性骨病脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供1～2g／kg(體重)，約占總能量的20％～30％。治療腎衰竭的以必須氨基酸為主的復(fù)方氨基酸溶液。水溶性維生素在體內(nèi)無(wú)儲(chǔ)備，不能飲食時(shí)，可按每日推薦量補(bǔ)充；水溶性維生素在體內(nèi)無(wú)儲(chǔ)備，不能飲食時(shí)，可按每日推薦量補(bǔ)充；氨基酸不平衡的酶誘導(dǎo)，肝脂肪沉積它們的應(yīng)用在阻止病人營(yíng)養(yǎng)狀況的進(jìn)一步惡化、加速創(chuàng)傷的愈合、促進(jìn)正氮平衡、糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂、增強(qiáng)機(jī)體的免疫力、提高手術(shù)的治愈率等方面發(fā)揮了重要的作用。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治隨著對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用基礎(chǔ)研究的深入和認(rèn)識(shí)的提高，個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義已受到重視和強(qiáng)調(diào)，較具代表性的如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。脂肪過(guò)快進(jìn)入血管脂肪顆粒聚集隨著對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用基礎(chǔ)研究的深入和認(rèn)識(shí)的提高，個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義已受到重視和強(qiáng)調(diào)，較具代表性的如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。保存條件（光線、溫度、時(shí)間）TristanUdriotM,etal,Med.選用應(yīng)視應(yīng)用目的、病情等因素而定。高血糖高滲性非酮癥昏迷由于近年來(lái)對(duì)Gln的深入認(rèn)識(shí)，促進(jìn)了對(duì)谷氨酰胺制劑的研究與開(kāi)發(fā)。

周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)（PPN）營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不應(yīng)太高,以避免對(duì)靜脈造成損害。因此PPN配方應(yīng)相應(yīng)稀釋。因此，為達(dá)到總的營(yíng)養(yǎng)需要，營(yíng)養(yǎng)液的體積較大。如果病人可耐受的液體總量≥2000ml/d，那么短時(shí)間（少于10d）給予PPN或PPN加EN是可以實(shí)現(xiàn)的。56長(zhǎng)期應(yīng)用TPN的危害代謝性骨病周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)（PPN）

對(duì)于需長(zhǎng)期PN支持、輸注的液體量受限以及營(yíng)養(yǎng)需求較高的病人應(yīng)選擇中心靜脈營(yíng)養(yǎng)（CPN）。由于上腔靜脈管徑粗，液體流速快，血流量大，輸入的液體很快被血液稀釋，不引起對(duì)血管壁的刺激，常被選做CPN的途徑。

57對(duì)于需長(zhǎng)期PN支持、輸注的液體量受限以及營(yíng)養(yǎng)需求較CPN置入途徑58經(jīng)鎖骨上靜脈經(jīng)鎖骨下靜脈經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入途徑CPN置入途徑13經(jīng)鎖骨上靜脈經(jīng)鎖骨下靜脈經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入途徑59腸外營(yíng)養(yǎng)液的成分均由小分子營(yíng)養(yǎng)素組成。非蛋白質(zhì)能量由糖類和脂肪平衡的提供。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑糖類脂肪氨基酸維生素微量元素組成14腸外營(yíng)養(yǎng)液的成分均由小分子營(yíng)養(yǎng)素組成。非60糖類中最易獲得、最經(jīng)濟(jì)、且適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖，也是腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)主要的供能物質(zhì)之一。但機(jī)體代謝、利用葡萄糖的能力是有限的，當(dāng)供給過(guò)多或輸入過(guò)快時(shí)，多余的葡萄糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟，導(dǎo)致脂肪肝，故每天的供給量不宜＞300～400g。葡萄糖約占總熱量的50％～60％。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑糖類15糖類中最易獲得、最經(jīng)濟(jì)、且適合于靜脈輸注61脂肪的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成微細(xì)顆粒的乳劑才能供靜脈輸注，早期腸外營(yíng)養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量是以葡萄糖為基礎(chǔ)的單能源，隨著醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展和營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)的不斷完善，至20世紀(jì)60年代初，由Wretlind等為代表研制的由大豆油精煉而成的脂肪乳劑已可供臨床安全使用。由此開(kāi)創(chuàng)了腸外營(yíng)養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量由單能源轉(zhuǎn)向雙能源的歷史。

脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供1～2g／kg(體重)，約占總能量的20％～30％。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑脂肪16脂肪的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值主要是供能，其次提供生物選用應(yīng)視應(yīng)用目的、病情等因素而定。因此PPN配方應(yīng)相應(yīng)稀釋。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降因此PPN配方應(yīng)相應(yīng)稀釋。由于上腔靜脈管徑粗，液體流速快，血流量大，輸入的液體很快被血液稀釋，不引起對(duì)血管壁的刺激，常被選做CPN的途徑。治療腎衰竭的以必須氨基酸為主的復(fù)方氨基酸溶液。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)“全合一”因此PPN配方應(yīng)相應(yīng)稀釋。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營(yíng)養(yǎng)孕育的第一人。(五)原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者。(三)病人的胃腸道功能正常或可適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者。水溶性維生素在體內(nèi)無(wú)儲(chǔ)備，不能飲食時(shí)，可按每日推薦量補(bǔ)充；保存條件（光線、溫度、時(shí)間）長(zhǎng)期應(yīng)用TPN的危害代謝性骨病----------Dr.TristanUdriotM,etal,Med.鐵、葉酸、維生素，銅缺乏⑦血清AST、ALT、621．氨基酸構(gòu)成腸外營(yíng)養(yǎng)中的氮源蛋白質(zhì)有20種氨基酸組成，分為必需氨基酸和非必需氨基酸兩大部分。現(xiàn)有的復(fù)方氨基酸溶液品種繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等?？蓺w納為兩類：平衡型與不平衡型氨基酸溶液。

腸外營(yíng)養(yǎng)制劑氨基酸選用應(yīng)視應(yīng)用目的、病情等因素而定。171．氨基酸構(gòu)成腸外營(yíng)養(yǎng)平衡型復(fù)方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，還應(yīng)含有一定量的非必需氨基酸。必需與非必需氨基酸比例一般達(dá)到11~3時(shí)，能為機(jī)體有效利用，多用于單純營(yíng)養(yǎng)不良者的營(yíng)養(yǎng)支持。不平衡型氨基酸溶液配方的設(shè)計(jì)往往以某一疾病的代謝特點(diǎn)為基礎(chǔ)，如用于治療肝昏迷的高支鏈低芳香族氨基酸比例的復(fù)方氨基酸溶液；治療腎衰竭的以必須氨基酸為主的復(fù)方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代謝支持和治療的作用。選用應(yīng)視應(yīng)用目的、病情等因素而定。63腸外營(yíng)養(yǎng)制劑-氨基酸平衡型復(fù)方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，還應(yīng)含有一定量2．個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義隨著對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用基礎(chǔ)研究的深入和認(rèn)識(shí)的提高，個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義已受到重視和強(qiáng)調(diào)，較具代表性的如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。64腸外營(yíng)養(yǎng)制劑氨基酸2．個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義19腸外營(yíng)養(yǎng)制劑氨基酸65

谷氨酰胺屬非必需氨基酸，是體內(nèi)含量最豐富的氨基酸，約占總游離氨基酸量的50％以上。近年來(lái)對(duì)G1n的代謝特點(diǎn)和功能有了新的認(rèn)識(shí)，如在嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激、分解代謝狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)G1n的需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)內(nèi)源性合成的能力，以致細(xì)胞內(nèi)、外G1n水平急驟下降，影響多器官、多系統(tǒng)的代謝，鑒于Gln在上述代謝狀態(tài)下的重要作用，又將Gln稱為“條件必需氨基酸”。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑氨基酸20谷氨酰胺屬非必需氨基酸，是體內(nèi)含量最豐由于近年來(lái)對(duì)Gln的深入認(rèn)識(shí)，促進(jìn)了對(duì)谷氨酰胺制劑的研究與開(kāi)發(fā)。已有不少動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用研究結(jié)果提示腸外營(yíng)養(yǎng)中補(bǔ)充谷氨酰胺雙肽可減輕應(yīng)激時(shí)Gln水平的下降，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，防止腸粘膜萎縮和維持腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性。但其長(zhǎng)遠(yuǎn)意義還有待臨床驗(yàn)證。66腸外營(yíng)養(yǎng)制劑氨基酸由于近年來(lái)對(duì)Gln的深入認(rèn)識(shí)，促進(jìn)了對(duì)谷氨酰胺制劑67水溶性維生素在體內(nèi)無(wú)儲(chǔ)備，不能飲食時(shí)，可按每日推薦量補(bǔ)充；脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲(chǔ)備，短期禁食者可暫不補(bǔ)充?，F(xiàn)有商品化的復(fù)合維生素制劑，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推薦量配比，每日一支加于靜脈輸液內(nèi)，應(yīng)用方便。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑維生素22水溶性維生素在體內(nèi)無(wú)儲(chǔ)備，不能飲食時(shí)，可按每68

正常飲食或短期TPN時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)微量元素缺乏。長(zhǎng)期TPN時(shí)，則應(yīng)重視微量元素缺乏問(wèn)題。目前已知人體所需的微量元素有10余種，對(duì)臨床較有實(shí)際意義的包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。這些元素均參與酶的組成、三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長(zhǎng)、創(chuàng)傷愈合等生理過(guò)程?，F(xiàn)已有復(fù)合的微量元素制劑，其含量達(dá)到每日推薦量，只需每天一支加入補(bǔ)液中，基本可達(dá)到預(yù)防微量元素缺乏的目的。

腸外營(yíng)養(yǎng)制劑微量元素23腸外營(yíng)養(yǎng)制劑微量元素69腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)“全合一”包括“各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)”雙能源系統(tǒng)供能科學(xué)地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)所有成份同時(shí)輸注病人全合一24腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)“全合一”包括“各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)”科學(xué)地混合配脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供1～2g／kg(體重)，約占總能量的20％～30％。如需急診手術(shù)的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷、完全性腸梗阻病人等，不宜強(qiáng)求于術(shù)前行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以免延誤對(duì)原發(fā)病的治療。1．氨基酸構(gòu)成腸外營(yíng)養(yǎng)中的氮源腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）:即靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（intravenousnutrition），指經(jīng)過(guò)靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和體液的營(yíng)養(yǎng)支持方式。1．氨基酸構(gòu)成腸外營(yíng)養(yǎng)中的氮源長(zhǎng)期應(yīng)用TPN的危害代謝性骨病PN與EN的營(yíng)養(yǎng)液均由中小分子的營(yíng)養(yǎng)素組成，包括多種氨基酸、長(zhǎng)鏈及中鏈脂肪酸、糖類、平衡的多種維生素、平衡的多種微量元素等營(yíng)養(yǎng)成分，與普通的食物營(yíng)養(yǎng)成分有根本的區(qū)別。如果病人可耐受的液體總量≥2000ml/d，那么短時(shí)間（少于10d）給予PPN或PPN加EN是可以實(shí)現(xiàn)的。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治抗氧化劑濃度（VitE、C、A等）根據(jù)病人的情況可考慮部分或全部采用這種營(yíng)養(yǎng)支持方式。同一容器(玻璃瓶或塑料袋)肺小血管栓塞急性肺損傷加重危重癥患者的呼吸衰竭隨著對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用基礎(chǔ)研究的深入和認(rèn)識(shí)的提高，個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義已受到重視和強(qiáng)調(diào)，較具代表性的如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。鐵、葉酸、維生素，銅缺乏正常飲食或短期TPN時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)微量元素缺乏。已有不少動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用研究結(jié)果提示腸外營(yíng)養(yǎng)中補(bǔ)充谷氨酰胺雙肽可減輕應(yīng)激時(shí)Gln水平的下降，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，防止腸粘膜萎縮和維持腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性。(三)病人的胃腸道功能正常或可適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者。1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華瑞決定長(zhǎng)期無(wú)償向提供生存所需的全套全靜脈營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品.但其長(zhǎng)遠(yuǎn)意義還有待臨床驗(yàn)證。如果病人可耐受的液體總量≥2000ml/d，那么短時(shí)間（少于10d）給予PPN或PPN加EN是可以實(shí)現(xiàn)的。70糖脂利用率氮平衡代謝性并發(fā)癥↓污染↓，導(dǎo)管感染↓各種成份得到稀釋靜脈炎和血栓形成↓VelickovicG,etal,MedHyg,1995腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)“全合一”脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供1～2g／kg(體重)，約占總71更少的護(hù)理時(shí)間更少的床旁技術(shù)設(shè)備較少的并發(fā)癥治療費(fèi)用減少病人的住院時(shí)間TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)“全合一”26更少的護(hù)理時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)“全合一”72

腸外營(yíng)養(yǎng)的保存穩(wěn)定性包裝容器透氧，不能長(zhǎng)期儲(chǔ)存吸附光線維生素B2是光增敏劑，促進(jìn)氨基酸的光分解VitA，K，C光穩(wěn)定性差27

腸外營(yíng)養(yǎng)的保存穩(wěn)定性包裝容器73

腸外營(yíng)養(yǎng)的保存穩(wěn)定性脂肪乳劑的過(guò)氧化問(wèn)題氧氣脂肪乳劑的成分保存條件（光線、溫度、時(shí)間）輸液袋材料（醋酸乙烯EVA、透氣性）抗氧化劑濃度（VitE、C、A等）微量元素硒、銅、鐵、鋅、錳新生兒、危重癥人和HPN患者尤其應(yīng)注意28

腸外營(yíng)養(yǎng)的保存穩(wěn)定性脂肪乳劑的過(guò)氧化問(wèn)題74腸外營(yíng)養(yǎng)不同于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，屬?gòu)?qiáng)制性的營(yíng)養(yǎng)支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食時(shí)的生理過(guò)程，故更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治29腸外營(yíng)養(yǎng)不同于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，屬?gòu)?qiáng)制性的營(yíng)養(yǎng)支腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治1穿刺置管相關(guān)的并發(fā)癥2感染相關(guān)性并發(fā)癥3代謝相關(guān)性并發(fā)癥腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治1穿刺置管相關(guān)的并發(fā)癥2感染相關(guān)76此類并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿刺者的技術(shù)熟練程度和導(dǎo)管質(zhì)量等因素有關(guān)。穿刺置管相關(guān)的并發(fā)癥氣胸血管神經(jīng)損傷胸導(dǎo)管損傷縱隔損傷空氣栓塞

心臟損傷導(dǎo)管內(nèi)血栓形成導(dǎo)管錯(cuò)位或移位靜脈內(nèi)血栓形成血栓性靜脈炎31此類并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿刺77與TPN有關(guān)的嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥是導(dǎo)管性和腸源性感染。隨著腸外營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的普及和技術(shù)水平的提高，導(dǎo)管性感染的并發(fā)癥發(fā)生率已明顯下降，但腸源性感染的臨床意義已引起高度重視。局部感染導(dǎo)管性敗血癥腸源性感染感染性并發(fā)癥32與TPN有關(guān)的嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥是導(dǎo)管性和78高血糖高滲性非酮癥昏迷低血糖休克高脂血癥及脂肪超載綜合征氨基酸代謝異常電解質(zhì)紊亂肝膽系統(tǒng)損害代謝性并發(fā)癥33高血糖高滲性非酮癥昏迷代謝性并發(fā)癥79平衡營(yíng)養(yǎng)供給葡萄糖高血糖葡萄糖輸入過(guò)快胰島素分泌不足胰島素功效下降，如“胰島素抵抗”感染、高代謝、代謝性疾病、臟器功能不全低血糖輸入外源性葡萄糖，胰島素分泌迅速增加。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降34平衡營(yíng)養(yǎng)供給葡萄糖高血糖80平衡營(yíng)養(yǎng)供給脂肪乳脂肪乳劑輸注過(guò)快的后果血漿甘油三酯、游離脂肪酸濃度迅速增高酮癥出血傾向脂肪顆粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺損傷，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄積于肝、肺，臟器功能受損被吞噬細(xì)胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，免疫抑制35平衡營(yíng)養(yǎng)供給脂肪乳脂肪乳劑輸注過(guò)快的后果單瓶輸注脂肪乳物理性并發(fā)癥脂肪過(guò)快進(jìn)入血管脂肪顆粒聚集肺小血管栓塞急性肺損傷加重危重癥患者的呼吸衰竭短時(shí)間內(nèi)大量脂肪氧化患者發(fā)熱81平衡營(yíng)養(yǎng)供給-脂肪乳單瓶輸注脂肪乳物理性并發(fā)癥36平衡營(yíng)養(yǎng)供給-脂肪乳82脂肪超載綜合征發(fā)熱微循環(huán)淤滯、血小板聚集、減少、凝血障礙、溶血等胃腸粘膜損傷、肝腫大、肝酶和膽紅素增高37脂肪超載綜合征發(fā)熱單獨(dú)輸注氨基酸供給能量不足，組織會(huì)將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸，過(guò)快或過(guò)量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān)83單獨(dú)輸注氨基酸，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過(guò)快將對(duì)腦、肝臟功能造成損害平衡營(yíng)養(yǎng)供給-氨基酸單獨(dú)輸注氨基酸38單獨(dú)輸注氨基酸，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用，84水解蛋白液含游離氨較高（目前少見(jiàn)）氨基酸輸入過(guò)快精氨酸不足，將氨轉(zhuǎn)成尿素受影響嚴(yán)重肝病、重度營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重感染

滲透壓高，損傷血管內(nèi)皮，血栓性靜脈炎單獨(dú)輸注氨基酸的缺陷高氨血癥平衡營(yíng)養(yǎng)供給-氨基酸39水解蛋白液含游離氨較高（目前少見(jiàn)）滲透壓高，損傷血管鈣、磷代謝并發(fā)癥①低磷、低鈣血癥②高鈣血癥③維生素D缺乏或過(guò)多原因：

補(bǔ)充不足供給過(guò)多或維生素D過(guò)多供給過(guò)多或不足85平衡營(yíng)養(yǎng)供給其他原因：

40平衡營(yíng)養(yǎng)供給其他85其他①低鉀或高鉀血癥②低鎂血癥③微量元素缺乏④貧血⑤出血⑥維生素過(guò)多⑦血清AST、ALT、

AKP升高⑧膽汁淤積原因：

利尿，供鉀過(guò)多或不足，腎代償機(jī)能失調(diào)供鎂不足補(bǔ)充不夠或不及時(shí)鐵、葉酸、維生素，銅缺乏維生素K缺乏供給過(guò)量氨基酸不平衡的酶誘導(dǎo)，肝脂肪沉積膽汁的水分含量降低86平衡營(yíng)養(yǎng)供給其他其他原因：

41平衡營(yíng)養(yǎng)供給其他8687長(zhǎng)期禁食及TPN治療可破壞腸道粘膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄，從而使腸道屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減退，極易導(dǎo)致腸道菌易位而引起腸源性感染。大量的文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為：谷氨酰胺是小腸粘膜細(xì)胞的特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，它在維持小腸的結(jié)構(gòu)和功能方面有著重要作用。長(zhǎng)期應(yīng)用TPN的危害消化道危害42長(zhǎng)期禁食及TPN治療可破壞腸道粘膜的正88

長(zhǎng)期應(yīng)用TPN治療的兒童病兒易發(fā)生佝僂病，其中的原因是，新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育需要大量的鈣和磷，而TPN溶液中所含的鈣、磷極有限，遠(yuǎn)不能滿足新生兒代謝的需求，這也許能被臨床醫(yī)生查覺(jué)，但維生素D的適量供給常常會(huì)被忽略。長(zhǎng)期應(yīng)用TPN的危害代謝性骨病43長(zhǎng)期應(yīng)用TPN治療的兒童病兒易發(fā)生佝僂病，其腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥

(一)無(wú)明確治療目的，或已確定為不可治愈、無(wú)復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長(zhǎng)治療者。

(二)心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。

(三)病人的胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者。

(四)病人一般情況好、只需短期腸外營(yíng)養(yǎng)、預(yù)計(jì)需要的時(shí)間少于5天者。

(五)原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者。如需急診手術(shù)的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷、完全性腸梗阻病人等，不宜強(qiáng)