搏動(dòng)性耳鳴診療進(jìn)展課件

此ppt下載后可自行編輯搏動(dòng)性耳鳴診療進(jìn)展此ppt下載后可自行編輯搏動(dòng)性耳鳴診療進(jìn)展搏動(dòng)性耳鳴診療進(jìn)展課件概述耳鳴是指在缺乏外部聲源刺激下，患者感覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音一種常見的癥狀，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率10%左右，男性多于女性，并隨年齡增大風(fēng)險(xiǎn)增高，兒童偶發(fā)搏動(dòng)性耳鳴占耳鳴病人的4%LockwoodAH,SalviRJ,BurkardRF.Tinnitus.NEnglJMed,2002;347:904-910.StoufferJL,TylerRS.Characterizationoftinnitusbytinnituspatients.JSpeechHearDisord1990;55:439-53..概述耳鳴是指在缺乏外部聲源刺激下，患者感覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音L搏動(dòng)性耳鳴

(pulsatiletinnitus)由頭頸部、心血管或其他結(jié)構(gòu)所產(chǎn)生異常聲音，通過(guò)骨結(jié)構(gòu)、血管或血流傳送到內(nèi)耳，而使患者感受到生理性？病理性？

一部分正常人可以聽到靜脈性哼鳴，但多為雙側(cè)，如在劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，或頭側(cè)放于枕上，顳區(qū)或耳區(qū)的動(dòng)脈被壓而致部分阻塞時(shí)，可出現(xiàn)生理性搏動(dòng)性耳鳴搏動(dòng)性耳鳴

(pulsatiletinnitus)由頭頸部分類及病因能否被他人聽及可分為主觀性客觀性AughesGB,PensakML.InClinicalOtolayngoleditedbysisimanisA.SecondEdit.NewYork:Thieme,1997,445.分類及病因能否被他人聽及可分為AughesGB,Pens分類及病因病因不同可分為血管性搏動(dòng)性耳鳴（動(dòng)脈性、靜脈性）非血管性搏動(dòng)性耳鳴：腭肌、鐙骨肌和鼓膜張肌陣攣分類及病因病因不同可分為動(dòng)脈性搏動(dòng)性耳鳴動(dòng)脈疾?。i動(dòng)脈粥樣硬化，頸動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育異常，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫，動(dòng)脈瘤）動(dòng)脈異常（鼓室內(nèi)異位頸動(dòng)脈，鐙骨動(dòng)脈未閉，聽神經(jīng)受血管壓迫）動(dòng)靜脈畸形及瘺（顱內(nèi)外動(dòng)靜脈畸形，硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，頸動(dòng)脈-海綿竇瘺）顱底及顳骨血管腫瘤（內(nèi)淋巴囊腫瘤，腦膜瘤等）Paget病及耳硬化癥高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)（貧血，甲亢，妊娠等）高血壓動(dòng)脈性搏動(dòng)性耳鳴動(dòng)脈疾?。i動(dòng)脈粥樣硬化，頸動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育靜脈性搏動(dòng)性耳鳴良性顱內(nèi)高壓綜合癥頸靜脈球異常（頸靜脈球高位或鼓室底壁裂缺）乙狀竇竇相關(guān)病變（如乙狀竇憩室、乙狀竇異常血管、乙狀竇狹窄、乙狀竇前置、乙狀竇骨壁缺損等）橫竇狹窄或憩室鼓室球瘤和頸靜脈球瘤乳突導(dǎo)靜脈異常特發(fā)性或自發(fā)性耳鳴靜脈性搏動(dòng)性耳鳴良性顱內(nèi)高壓綜合癥非血管性搏動(dòng)性耳鳴肌陣攣（如腭肌、鼓膜張肌、鐙骨肌陣攣）其他非血管性搏動(dòng)性耳鳴肌陣攣（如腭肌、鼓膜張肌、鐙骨肌陣攣）動(dòng)脈性搏動(dòng)性耳鳴特點(diǎn)動(dòng)脈性搏動(dòng)性耳鳴聲常呈粗糙、尖銳的聲音產(chǎn)生的原因多種多樣，可能是發(fā)育異常、外傷、感染、腫瘤，內(nèi)科疾病等等通常壓頸試驗(yàn)耳鳴無(wú)變化動(dòng)脈性搏動(dòng)性耳鳴特點(diǎn)動(dòng)脈性搏動(dòng)性耳鳴聲常呈粗糙、尖銳的聲頸動(dòng)脈粥樣硬化

（atheroscleroticcarotidarterydisease,ACAD)好發(fā)于50歲以上患者，常為雙側(cè)，為中老年搏動(dòng)性耳鳴常見原因之一因動(dòng)脈狹窄引起血流紊亂所產(chǎn)生的響聲經(jīng)巖骨傳導(dǎo)至耳蝸壓頸試驗(yàn)和轉(zhuǎn)頭對(duì)耳鳴無(wú)影響常有高血壓、高血脂、糖尿病、腦血管意外或短暫的腦局部缺血、吸煙等高危因素頸動(dòng)脈超聲有助于診斷MattoxDE,HudginsP.Algorithmforevaluationofpulsatiletinnitus.ActaOtolaryngol,2008;128:427-431.頸動(dòng)脈粥樣硬化

（atheroscleroticcarot動(dòng)靜脈瘺可能繼發(fā)于硬腦膜靜脈竇的血栓形成或竇腔閉合常累及橫竇或乙狀竇，其次是海綿竇頸動(dòng)脈海綿竇瘺常有外傷史可因病變位置和范圍不同出現(xiàn)頭痛、面部疼痛、視力下降、復(fù)視，重者伴惡心、嘔吐等，并可發(fā)生嚴(yán)重的顱內(nèi)并發(fā)癥（如顱內(nèi)出血、血腫，靜脈梗死，顱內(nèi)高壓等）觸診耳周，可及震顫；可能有搏動(dòng)性眼球突出DSA顯示較好動(dòng)靜脈瘺可能繼發(fā)于硬腦膜靜脈竇的血栓形成或竇腔閉合剖面示意圖MadaniG,ConnorS.Imaginginpulsatiletinnitus.ClinicalRadiology,2009;64:319-328.動(dòng)靜脈瘺DSA

剖面示意圖MadaniG,ConnorS.Imag頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫引起中、青年腦缺血的原因之一誘因：頸動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良、高血壓、動(dòng)脈硬化、外傷癥狀：突發(fā)搏動(dòng)性耳鳴，患側(cè)偏頭痛、頸面部疼痛、暈厥、Horner征及腦神經(jīng)癥狀頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫引起中、青年腦缺血的原因之一頸內(nèi)動(dòng)脈異位先天性血管異常，較少見癥狀：大多數(shù)無(wú)臨床癥狀,最常見為聽力下降和搏動(dòng)性耳鳴,其次是眩暈和出血體征：完整鼓膜后的紅色腫塊，與鼓室球瘤相似。如果診斷錯(cuò)誤而行活檢會(huì)引起災(zāi)難性后果！典型影像學(xué)表現(xiàn)：異位的頸內(nèi)動(dòng)脈通過(guò)下方增大的鼓室小管進(jìn)入鼓室后部，并環(huán)繞鼓岬，然后匯入水平段頸內(nèi)動(dòng)脈異位先天性血管異常，較少見頸內(nèi)動(dòng)脈異位（A）橫斷面CT：顯示環(huán)繞鼓岬下方呈弓形的條索影（箭頭）。（B）冠狀面CT：表現(xiàn)為位于鼓岬外側(cè)的圓形腫塊（箭頭），面神經(jīng)鼓室段明顯增粗（空箭頭）提示伴有鐙骨動(dòng)脈未閉。頸內(nèi)動(dòng)脈異位（A）橫斷面CT：顯示環(huán)繞鼓岬下方呈弓形的條索影頸內(nèi)動(dòng)脈外位要點(diǎn)：構(gòu)成鼓室前壁的頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段外壁骨質(zhì)缺損癥狀和體征與頸內(nèi)動(dòng)脈異位相似典型影像學(xué)表現(xiàn)：頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨垂直段和水平段相交的膝部位置偏外，伴外壁骨質(zhì)缺損下方的鼓室小管沒有擴(kuò)張，據(jù)此可與頸內(nèi)動(dòng)脈異位鑒別頸內(nèi)動(dòng)脈外位要點(diǎn)：構(gòu)成鼓室前壁的頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段外壁骨質(zhì)缺損頸內(nèi)動(dòng)脈外位

與左側(cè)相比，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨水平段的位置輕微偏后，且外壁骨質(zhì)缺損。因此，耳鏡檢查可顯示鼓膜后“血管性腫塊”。頸內(nèi)動(dòng)脈外位與左側(cè)相比，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨水平段靜脈性搏動(dòng)性耳鳴特點(diǎn)右側(cè)多見嗡嗡樣機(jī)器聲，耳鳴聲節(jié)律與脈搏同步,客觀性壓迫頸部及頭轉(zhuǎn)向同側(cè)耳鳴減輕或消失；轉(zhuǎn)頭可改變耳鳴強(qiáng)度聽力損失超過(guò)20dB時(shí)，指壓同側(cè)頸靜脈重新測(cè)聽力，此時(shí)聽力可改善或恢復(fù)正常靜脈性搏動(dòng)性耳鳴特點(diǎn)右側(cè)多見良性顱內(nèi)高壓綜合征

(benignintracranialhypertationsyndrome,BIH)好發(fā)于小于40歲的肥胖女性常伴隨頭痛、聽力下降和視力減退等癥狀，30-40%可出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫一些疾病和藥物可能引起該病：肥胖，貧血，皮質(zhì)激素異常，甲亢，垂體腺瘤，VitA過(guò)多或VitD缺乏，喹諾酮類藥物，類固醇類藥物等等MRI：“空蝶鞍”SismanisA.Pulsatiletinnitus.OtolaryngolClinNorthAm,2003;36:389-402,viii.良性顱內(nèi)高壓綜合征

(benignintracranialMRI“空蝶鞍”MRI“空蝶鞍”頸靜脈球體瘤或鼓室球瘤女性多見，40歲左右多發(fā)，多為單側(cè)查體：鼓膜呈藍(lán)色或淡紅色，可見搏動(dòng)點(diǎn)注意是否有嗜鉻性—監(jiān)測(cè)血壓CT:頸靜脈窩擴(kuò)大，周邊骨質(zhì)出現(xiàn)“蠶蝕”樣改變，MRI（T2W及增強(qiáng)T1WI）：“鹽和胡椒”征，注意排除同時(shí)伴有頸動(dòng)脈化學(xué)感受器瘤的可能*劉劍鋒，倪道鳳，高志強(qiáng)等.頸靜脈鼓室球瘤診治經(jīng)驗(yàn).中華耳鼻咽喉科雜志，2004，39（9）：543-545頸靜脈球體瘤或鼓室球瘤女性多見，40歲左右多發(fā)，多為單側(cè)*劉頸靜脈球瘤查體：透過(guò)鼓膜可見鼓室后下部有深紅色或藍(lán)色陰影，有時(shí)可見到腫物搏動(dòng)。頸靜脈球瘤查體：透過(guò)鼓膜可見鼓室后下部有深紅色或藍(lán)色陰影，有頸靜脈球體瘤

示意圖頸靜脈球體瘤

示意圖鼓室球瘤CT（A）橫斷面CT示基底位于鼓岬的圓形腫塊。（B）冠狀面CT示腫瘤與鼓膜下部相鄰。鼓室球瘤CT（A）橫斷面CT示基底位于鼓岬的圓形腫塊。頸靜脈球體瘤CT及MRI（A）橫斷面CT示頸靜脈孔骨質(zhì)邊緣呈浸潤(rùn)性破壞，伴有軟組織腫塊延伸到中耳。（B）冠狀面增強(qiáng)后T1W1顯示頸靜脈孔區(qū)明顯強(qiáng)化的腫瘤（空箭頭），并向外上方延伸包繞鼓岬（箭頭）——“鹽和胡”椒征頸靜脈球體瘤CT及MRI（A）橫斷面CT示頸靜脈孔骨質(zhì)邊緣呈頸靜脈球體瘤

頸靜脈窩擴(kuò)大，骨壁欠光滑圖一以下3張圖片來(lái)自同一病例頸靜脈球體瘤

頸靜脈窩擴(kuò)大，骨壁欠光滑圖一以下3張圖片來(lái)自同頸靜脈窩擴(kuò)大，前壁、后壁骨質(zhì)破壞，與下鼓室相通，局部可見軟組織影向前突入下鼓室，向內(nèi)前累及頸動(dòng)脈管外壁，向后內(nèi)與后顱窩相連。圖二頸靜脈窩擴(kuò)大，前壁、后壁骨質(zhì)破壞，與下鼓室相圖三頸靜脈窩擴(kuò)大，與下鼓室相通，可見軟組織影突入下鼓室。圖三頸靜脈窩擴(kuò)大，與下鼓室相通，可見軟組織影頸靜脈球高位頸靜脈球向上超過(guò)耳蝸底周下緣則為過(guò)高對(duì)顳骨標(biāo)本的分析發(fā)現(xiàn)，頸靜脈球高位的發(fā)生率為6%右側(cè)多于左側(cè)，可呈現(xiàn)藍(lán)鼓膜CT:頸靜脈孔附近骨壁光整頸靜脈球高位頸靜脈球向上超過(guò)耳蝸底周下緣則為過(guò)高頸靜脈球高位HRCTSonmezG,BasekimC,OzturkE,GungorA,KizilkayaE.Imagingofpulsatiletinnitus:areviewof74patients.ClinicalImaging,2007;31:102-108.頸靜脈球高位HRCTSonmezG,BasekimC,乳突導(dǎo)血管異常較常見的搏動(dòng)性耳鳴原因之一乳突導(dǎo)靜脈為枕靜脈分支，連接乙狀竇和頭皮靜脈，寬約2-3mm，常開口于乙狀竇中部異常粗大時(shí)可引起搏動(dòng)性耳鳴乳突導(dǎo)血管異常較常見的搏動(dòng)性耳鳴原因之一乳突導(dǎo)靜脈異常乳突導(dǎo)靜脈異常乙狀竇相關(guān)病變畸形血管憩室形成骨壁缺損前移突出至外耳道乙狀竇相關(guān)病變畸形血管乙狀竇相關(guān)病變所致耳鳴的機(jī)制畸形血管的異常血流聲憩室所致的血流渦流聲骨質(zhì)缺損，乙狀竇暴露于乳突腔，乙狀竇自身的搏動(dòng)導(dǎo)致中耳乳突腔的空氣振動(dòng)。乙狀竇相關(guān)病變所致耳鳴的機(jī)制畸形血管的異常血流聲畸形血管畸形血管憩室形成憩室形成乙狀竇憩室影像（左）Zenteno,M.,etal.Endovasculartreatmentofatransverse-sigmoidsinusaneurysmpresentingaspulsatiletinnitus.Casereport.JNeurosurg100,120-122(2004).乙狀竇憩室影像（左）Zenteno,M.,etal.乙狀竇憩室影像（右）Gologorsky,Y.,etal.NovelSurgicalTreatmentofaTransverse-SigmoidSinusAneurysmPresentingasPulsatileTinnitus.Neurosurgery64,E393-E394(2009).乙狀竇憩室影像（右）Gologorsky,Y.,eta骨質(zhì)缺損骨質(zhì)缺損前移突出外耳道前移突出外耳道非血管性搏動(dòng)性耳鳴腭肌，鼓膜張肌或鐙骨肌陣攣機(jī)械因素產(chǎn)生客觀性耳鳴為“咔噠”聲，與心跳節(jié)律無(wú)關(guān)非血管性搏動(dòng)性耳鳴腭肌，鼓膜張肌或鐙骨肌陣攣軟腭、咽鼓管周圍肌肉異?；顒?dòng)解剖基礎(chǔ)：

腭帆提肌、腭帆張肌、管咽肌是咽鼓管周圍的主

要肌肉

其收縮與舒張影響咽鼓管的開啟與閉合造成“耳鳴”的機(jī)制：

上述肌肉的陣攣性收縮，引起咽鼓管的間斷開

閉，

所產(chǎn)生的聲音傳至中耳從而被患者聽到病因：

神經(jīng)系統(tǒng)疾病：腦血管病變，多發(fā)性硬化等

功能性病變：心理障礙，精神創(chuàng)傷等軟腭、咽鼓管周圍肌肉異常活動(dòng)解剖基礎(chǔ)：腭肌陣攣聲導(dǎo)抗結(jié)果

鼓室圖：A型圖，有明顯鋸齒狀波A為自然狀態(tài)下曲線

B為給肌松及鎮(zhèn)靜劑后聲反射曲線：A為用藥前，鋸齒狀波

B為給肌松及鎮(zhèn)靜劑后ABBA腭肌陣攣聲導(dǎo)抗結(jié)果

鼓室圖：A型圖，有明顯鋸齒狀波聲反射曲線中耳內(nèi)肌肉異?；顒?dòng)解剖基礎(chǔ)：中耳內(nèi)存在與錘骨頸相連的鼓膜張肌和與鐙骨相連的鐙骨肌產(chǎn)生“耳鳴”的機(jī)制：上述肌肉的陣攣性運(yùn)動(dòng)，牽動(dòng)鼓膜、聽骨鏈產(chǎn)生振動(dòng)，從而傳入內(nèi)耳被患者聽到中耳內(nèi)肌肉異?；顒?dòng)解剖基礎(chǔ)：鐙骨肌陣攣聲導(dǎo)抗結(jié)果

鐙骨肌陣攣聲導(dǎo)抗結(jié)果

診療手段一、病史節(jié)律與脈搏關(guān)系耳鳴特點(diǎn)加重減輕因素伴發(fā)耳科癥狀：眩暈，耳聾等伴發(fā)全身癥狀既往史，個(gè)人史，家族史診療手段一、病史診療手段二、體格檢查（全身查體+?？撇轶w）視診：口腔、外耳、鼓膜、眼睛、面部肌肉等耳鏡檢查很必要：鼓室內(nèi)腫物常見病因：動(dòng)脈畸形，頸靜脈球高位，鼓室球瘤鼓膜節(jié)律性運(yùn)動(dòng)考慮鼓膜張肌陣攣

MadaniG,ConnorS.Imaginginpulsatiletinnitus.ClinicalRadiology,2009診療手段二、體格檢查（全身查體+專科查體）MadaniG,觸診：耳周震顫及搏動(dòng)性眼球震顫頸部結(jié)節(jié)——甲亢？壓頸試驗(yàn)——靜脈性？動(dòng)脈性？聽診：耳周——客觀性耳鳴？節(jié)律與脈搏關(guān)系？頸動(dòng)脈及心臟——排查血管與心臟方面疾病診療手段觸診：診療手段特殊查體：神經(jīng)系統(tǒng)檢查——顱神經(jīng)、展神經(jīng)、面神經(jīng)

及聽神經(jīng)等是否受累眼底檢查——是否視乳頭水腫診療手段特殊查體：診療手段三、輔助檢查聽功能檢查：純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗、聽覺腦干

反應(yīng)和言語(yǔ)測(cè)聽血液學(xué)檢查：全血計(jì)數(shù)、血生化、甲功、 VitD、VitA及VitB12

彩色多普勒超聲心電圖與耳鳴同步檢測(cè)影像學(xué)檢查：CT、CTA、CTV、MRI、MRA MRV、DSA診療手段陳秀伍等.血管性耳鳴與心電圖功率譜相關(guān)分析及其臨床應(yīng)用價(jià)值.耳鼻咽喉頭頸外科,1999:67-70.三、輔助檢查診療手段陳秀伍等.血管性耳鳴與心電圖功率譜相關(guān)影像學(xué)檢查CTA/CTV：血管解剖及骨性結(jié)構(gòu)異常顯示效果好，如乙狀竇相關(guān)病變、頸靜脈球異常、鼓室球瘤等等顯示好MRI/MRA：對(duì)顯示微小硬腦膜動(dòng)靜脈畸形及瘺、纖維肌性發(fā)育異常等較好DSA：金標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查CTA/CTV：血管解剖及骨性結(jié)構(gòu)異常顯示效果好，鑒別診斷一、良性顱內(nèi)壓增高青年肥胖女性頭痛、視覺紊亂、搏動(dòng)性耳鳴眼底檢查：視神經(jīng)乳頭水腫腰穿：腦脊液壓力>200mmH2OMRI：“空蝶鞍”鑒別診斷一、良性顱內(nèi)壓增高鑒別診斷二、血管性耳鳴從耳鏡開始看：發(fā)現(xiàn)鼓室內(nèi)腫物，則行CTA/CTV、MRI若耳鏡檢查正常，如下圖鑒別診斷二、血管性耳鳴搏動(dòng)性耳鳴診療進(jìn)展課件三、搏動(dòng)性耳鳴伴自聲增強(qiáng)鑒別診斷MattoxDE,HudginsP:Algorithmforevaluationofpulsatiletinnitus.ActaOtolaryngol2008,128:427-31三、搏動(dòng)性耳鳴伴自聲增強(qiáng)鑒別診斷MattoxDE,Hud鑒別診斷四、肌陣攣引起的搏動(dòng)性耳鳴客觀性耳鳴“咔噠”聲與脈搏節(jié)律不一致鼓膜或腭肌節(jié)律性震顫（鼓膜張肌陣攣）聲導(dǎo)抗鑒別陣攣肌肉部位粱勇.肌源性耳鳴的聲導(dǎo)抗測(cè)試特征聽力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志.1994，2(4)：203—205．鑒別診斷四、肌陣攣引起的搏動(dòng)性耳鳴粱勇.肌源性耳鳴的聲導(dǎo)抗測(cè)診斷現(xiàn)狀雖然目前檢查手段多種多樣，但還有部分搏動(dòng)性耳鳴仍然無(wú)法明確病因。Krishnan等人報(bào)道的16例采用CTA/CTV檢查的病人，明確診斷44%；Waldvogel等人報(bào)道的84例患者中，明確診斷的68%；GunerSonmez等人報(bào)道的文獻(xiàn)上74名患者，明確診斷68%，這兩篇報(bào)道是結(jié)合CTA，MRA，MRI，超聲等檢查方法得出的結(jié)果。Krishnan,Mattoxetal.2006；Waldvogel,Mattleetal.1998；Sonmez,Basekimetal.2007診斷現(xiàn)狀雖然目前檢查手段多種多樣，但還有部分搏動(dòng)性耳鳴仍然無(wú)治療治療時(shí)情況病因明確的搏動(dòng)性耳鳴病因不明的搏動(dòng)性耳鳴治療方式手術(shù)治療介入治療藥物治療其他治療治療治療時(shí)情況常見病因治療方式常見病因治療方式手術(shù)治療責(zé)任血管明確的如動(dòng)靜脈畸形及動(dòng)靜脈瘺，乙狀竇憩室，鼓室球瘤：枕動(dòng)脈結(jié)扎、動(dòng)靜脈畸形及瘺的切除、乙狀竇結(jié)扎、腫瘤切除乙狀竇相關(guān)病變：乙狀竇重建術(shù)，憩室患者療效好頸靜脈球高位或鼓室底壁裂缺：中耳下壁重建，文獻(xiàn)報(bào)道71%耳鳴改善特發(fā)性搏動(dòng)性耳鳴：頸內(nèi)靜脈結(jié)扎，但療效不明確SismanisA.Pulsatiletinnitus.OtolaryngolClinNorthAm,2003;36:389-402,viii.El-BegermyMA,RabieAN.Anovelsurgicaltechniqueformanagementoftinnitusduetohighdehiscentjugularbulb.OtolaryngolHeadNeckSurg,2010;142:576-581.手術(shù)治療責(zé)任血管明確的如動(dòng)靜脈畸形及動(dòng)靜脈瘺，乙狀竇憩室，鼓乙狀竇重建錄像一（憩室）錄像二（缺損）乙狀竇重建中耳下壁重建

術(shù)前

術(shù)后El-BegermyMA,RabieAN.Anovelsurgicaltechniqueformanagementoftinnitusduetohighdehiscentjugularbulb.OtolaryngolHeadNeckSurg,2010;142:576-581.中耳下壁重建 術(shù)前術(shù)后E介入治療可用于動(dòng)靜脈畸形及瘺、乙狀竇憩室、頸動(dòng)脈狹窄患者硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的常用治療方式——根據(jù)瘺口大小，數(shù)量，位置，引流方向，供血?jiǎng)用}情況，選擇合適的材料直接對(duì)瘺口進(jìn)行栓塞或間接對(duì)瘺口進(jìn)行閉塞乙狀竇憩室——乙狀竇內(nèi)放置金屬線圈或聯(lián)合支架介入治療可用于動(dòng)靜脈畸形及瘺、乙狀竇憩室、頸動(dòng)脈狹窄患者介入治療方式：經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)經(jīng)皮血管內(nèi)支架置放術(shù)材料：α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）膠、Onxy膠、聚乙烯醇泡沫（PVA）顆粒、水凝膠微球、金屬線圈和球囊等介入治療方式：硬腦膜動(dòng)靜脈瘺栓塞術(shù)術(shù)前術(shù)后DelgadoF,MunozF,Bravo-RodriguezF,Jurado-RamosA,OterosR.Treatmentofduralarteriovenousfistulaspresentingaspulsatiletinnitus.OtolNeurotol,2009;30:897-902.硬腦膜動(dòng)靜脈瘺栓塞術(shù)術(shù)前術(shù)后DelgadoF,Munoz右側(cè)乙狀竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺

術(shù)前

術(shù)后右側(cè)乙狀竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺 術(shù)前 藥物治療針對(duì)原發(fā)病的治療BIH可用乙酰唑胺、速尿、皮質(zhì)激素等藥物貧血、高血壓、糖尿病、甲亢可內(nèi)科藥物調(diào)治肌陣攣可抗膽堿、抗抑郁、抗驚厥藥物，療效不明確病因不明搏動(dòng)性耳鳴可利多卡因、抗癲癇、抗抑郁、鎮(zhèn)靜劑等藥物藥物治療針對(duì)原發(fā)病的治療其他治療耳鳴習(xí)服療法生物反饋療法掩蔽治療重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法電刺激療法其他治療耳鳴習(xí)服療法總結(jié)搏動(dòng)性耳鳴病因繁多，鑒別診斷錯(cuò)綜復(fù)雜通過(guò)詳盡的病史、查體及適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查及影像檢查，很多病因可以確診，但仍有部分搏動(dòng)性耳鳴病因難以明確病因明確的搏動(dòng)性耳鳴，我們通過(guò)手術(shù)、介入、藥物等方式可予以治療病因不明的搏動(dòng)性耳鳴，我們可通過(guò)耳鳴習(xí)服療法、掩蔽療法、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療以及電刺激療法等方法進(jìn)行治療早期診治及耳鳴宣教對(duì)減輕和消除耳鳴所帶來(lái)的困擾和極端情緒有幫助總結(jié)搏動(dòng)性耳鳴病因繁多，鑒別診斷錯(cuò)綜復(fù)雜此ppt下載后可自行編輯謝謝大家此ppt下載后可自行編輯謝謝大家搏動(dòng)性耳鳴診療進(jìn)展課件此ppt下載后可自行編輯搏動(dòng)性耳鳴診療進(jìn)展此ppt下載后可自行編輯搏動(dòng)性耳鳴診療進(jìn)展搏動(dòng)性耳鳴診療進(jìn)展課件概述耳鳴是指在缺乏外部聲源刺激下，患者感覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音一種常見的癥狀，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率10%左右，男性多于女性，并隨年齡增大風(fēng)險(xiǎn)增高，兒童偶發(fā)搏動(dòng)性耳鳴占耳鳴病人的4%LockwoodAH,SalviRJ,BurkardRF.Tinnitus.NEnglJMed,2002;347:904-910.StoufferJL,TylerRS.Characterizationoftinnitusbytinnituspatients.JSpeechHearDisord1990;55:439-53..概述耳鳴是指在缺乏外部聲源刺激下，患者感覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音L搏動(dòng)性耳鳴

(pulsatiletinnitus)由頭頸部、心血管或其他結(jié)構(gòu)所產(chǎn)生異常聲音，通過(guò)骨結(jié)構(gòu)、血管或血流傳送到內(nèi)耳，而使患者感受到生理性？病理性？

一部分正常人可以聽到靜脈性哼鳴，但多為雙側(cè)，如在劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，或頭側(cè)放于枕上，顳區(qū)或耳區(qū)的動(dòng)脈被壓而致部分阻塞時(shí)，可出現(xiàn)生理性搏動(dòng)性耳鳴搏動(dòng)性耳鳴

(pulsatiletinnitus)由頭頸部分類及病因能否被他人聽及可分為主觀性客觀性AughesGB,PensakML.InClinicalOtolayngoleditedbysisimanisA.SecondEdit.NewYork:Thieme,1997,445.分類及病因能否被他人聽及可分為AughesGB,Pens分類及病因病因不同可分為血管性搏動(dòng)性耳鳴（動(dòng)脈性、靜脈性）非血管性搏動(dòng)性耳鳴：腭肌、鐙骨肌和鼓膜張肌陣攣分類及病因病因不同可分為動(dòng)脈性搏動(dòng)性耳鳴動(dòng)脈疾?。i動(dòng)脈粥樣硬化，頸動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育異常，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫，動(dòng)脈瘤）動(dòng)脈異常（鼓室內(nèi)異位頸動(dòng)脈，鐙骨動(dòng)脈未閉，聽神經(jīng)受血管壓迫）動(dòng)靜脈畸形及瘺（顱內(nèi)外動(dòng)靜脈畸形，硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，頸動(dòng)脈-海綿竇瘺）顱底及顳骨血管腫瘤（內(nèi)淋巴囊腫瘤，腦膜瘤等）Paget病及耳硬化癥高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)（貧血，甲亢，妊娠等）高血壓動(dòng)脈性搏動(dòng)性耳鳴動(dòng)脈疾病（頸動(dòng)脈粥樣硬化，頸動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育靜脈性搏動(dòng)性耳鳴良性顱內(nèi)高壓綜合癥頸靜脈球異常（頸靜脈球高位或鼓室底壁裂缺）乙狀竇竇相關(guān)病變（如乙狀竇憩室、乙狀竇異常血管、乙狀竇狹窄、乙狀竇前置、乙狀竇骨壁缺損等）橫竇狹窄或憩室鼓室球瘤和頸靜脈球瘤乳突導(dǎo)靜脈異常特發(fā)性或自發(fā)性耳鳴靜脈性搏動(dòng)性耳鳴良性顱內(nèi)高壓綜合癥非血管性搏動(dòng)性耳鳴肌陣攣（如腭肌、鼓膜張肌、鐙骨肌陣攣）其他非血管性搏動(dòng)性耳鳴肌陣攣（如腭肌、鼓膜張肌、鐙骨肌陣攣）動(dòng)脈性搏動(dòng)性耳鳴特點(diǎn)動(dòng)脈性搏動(dòng)性耳鳴聲常呈粗糙、尖銳的聲音產(chǎn)生的原因多種多樣，可能是發(fā)育異常、外傷、感染、腫瘤，內(nèi)科疾病等等通常壓頸試驗(yàn)耳鳴無(wú)變化動(dòng)脈性搏動(dòng)性耳鳴特點(diǎn)動(dòng)脈性搏動(dòng)性耳鳴聲常呈粗糙、尖銳的聲頸動(dòng)脈粥樣硬化

（atheroscleroticcarotidarterydisease,ACAD)好發(fā)于50歲以上患者，常為雙側(cè)，為中老年搏動(dòng)性耳鳴常見原因之一因動(dòng)脈狹窄引起血流紊亂所產(chǎn)生的響聲經(jīng)巖骨傳導(dǎo)至耳蝸壓頸試驗(yàn)和轉(zhuǎn)頭對(duì)耳鳴無(wú)影響常有高血壓、高血脂、糖尿病、腦血管意外或短暫的腦局部缺血、吸煙等高危因素頸動(dòng)脈超聲有助于診斷MattoxDE,HudginsP.Algorithmforevaluationofpulsatiletinnitus.ActaOtolaryngol,2008;128:427-431.頸動(dòng)脈粥樣硬化

（atheroscleroticcarot動(dòng)靜脈瘺可能繼發(fā)于硬腦膜靜脈竇的血栓形成或竇腔閉合常累及橫竇或乙狀竇，其次是海綿竇頸動(dòng)脈海綿竇瘺常有外傷史可因病變位置和范圍不同出現(xiàn)頭痛、面部疼痛、視力下降、復(fù)視，重者伴惡心、嘔吐等，并可發(fā)生嚴(yán)重的顱內(nèi)并發(fā)癥（如顱內(nèi)出血、血腫，靜脈梗死，顱內(nèi)高壓等）觸診耳周，可及震顫；可能有搏動(dòng)性眼球突出DSA顯示較好動(dòng)靜脈瘺可能繼發(fā)于硬腦膜靜脈竇的血栓形成或竇腔閉合剖面示意圖MadaniG,ConnorS.Imaginginpulsatiletinnitus.ClinicalRadiology,2009;64:319-328.動(dòng)靜脈瘺DSA

剖面示意圖MadaniG,ConnorS.Imag頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫引起中、青年腦缺血的原因之一誘因：頸動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良、高血壓、動(dòng)脈硬化、外傷癥狀：突發(fā)搏動(dòng)性耳鳴，患側(cè)偏頭痛、頸面部疼痛、暈厥、Horner征及腦神經(jīng)癥狀頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫引起中、青年腦缺血的原因之一頸內(nèi)動(dòng)脈異位先天性血管異常，較少見癥狀：大多數(shù)無(wú)臨床癥狀,最常見為聽力下降和搏動(dòng)性耳鳴,其次是眩暈和出血體征：完整鼓膜后的紅色腫塊，與鼓室球瘤相似。如果診斷錯(cuò)誤而行活檢會(huì)引起災(zāi)難性后果！典型影像學(xué)表現(xiàn)：異位的頸內(nèi)動(dòng)脈通過(guò)下方增大的鼓室小管進(jìn)入鼓室后部，并環(huán)繞鼓岬，然后匯入水平段頸內(nèi)動(dòng)脈異位先天性血管異常，較少見頸內(nèi)動(dòng)脈異位（A）橫斷面CT：顯示環(huán)繞鼓岬下方呈弓形的條索影（箭頭）。（B）冠狀面CT：表現(xiàn)為位于鼓岬外側(cè)的圓形腫塊（箭頭），面神經(jīng)鼓室段明顯增粗（空箭頭）提示伴有鐙骨動(dòng)脈未閉。頸內(nèi)動(dòng)脈異位（A）橫斷面CT：顯示環(huán)繞鼓岬下方呈弓形的條索影頸內(nèi)動(dòng)脈外位要點(diǎn)：構(gòu)成鼓室前壁的頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段外壁骨質(zhì)缺損癥狀和體征與頸內(nèi)動(dòng)脈異位相似典型影像學(xué)表現(xiàn)：頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨垂直段和水平段相交的膝部位置偏外，伴外壁骨質(zhì)缺損下方的鼓室小管沒有擴(kuò)張，據(jù)此可與頸內(nèi)動(dòng)脈異位鑒別頸內(nèi)動(dòng)脈外位要點(diǎn)：構(gòu)成鼓室前壁的頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段外壁骨質(zhì)缺損頸內(nèi)動(dòng)脈外位

與左側(cè)相比，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨水平段的位置輕微偏后，且外壁骨質(zhì)缺損。因此，耳鏡檢查可顯示鼓膜后“血管性腫塊”。頸內(nèi)動(dòng)脈外位與左側(cè)相比，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨水平段靜脈性搏動(dòng)性耳鳴特點(diǎn)右側(cè)多見嗡嗡樣機(jī)器聲，耳鳴聲節(jié)律與脈搏同步,客觀性壓迫頸部及頭轉(zhuǎn)向同側(cè)耳鳴減輕或消失；轉(zhuǎn)頭可改變耳鳴強(qiáng)度聽力損失超過(guò)20dB時(shí)，指壓同側(cè)頸靜脈重新測(cè)聽力，此時(shí)聽力可改善或恢復(fù)正常靜脈性搏動(dòng)性耳鳴特點(diǎn)右側(cè)多見良性顱內(nèi)高壓綜合征

(benignintracranialhypertationsyndrome,BIH)好發(fā)于小于40歲的肥胖女性常伴隨頭痛、聽力下降和視力減退等癥狀，30-40%可出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫一些疾病和藥物可能引起該?。悍逝?，貧血，皮質(zhì)激素異常，甲亢，垂體腺瘤，VitA過(guò)多或VitD缺乏，喹諾酮類藥物，類固醇類藥物等等MRI：“空蝶鞍”SismanisA.Pulsatiletinnitus.OtolaryngolClinNorthAm,2003;36:389-402,viii.良性顱內(nèi)高壓綜合征

(benignintracranialMRI“空蝶鞍”MRI“空蝶鞍”頸靜脈球體瘤或鼓室球瘤女性多見，40歲左右多發(fā)，多為單側(cè)查體：鼓膜呈藍(lán)色或淡紅色，可見搏動(dòng)點(diǎn)注意是否有嗜鉻性—監(jiān)測(cè)血壓CT:頸靜脈窩擴(kuò)大，周邊骨質(zhì)出現(xiàn)“蠶蝕”樣改變，MRI（T2W及增強(qiáng)T1WI）：“鹽和胡椒”征，注意排除同時(shí)伴有頸動(dòng)脈化學(xué)感受器瘤的可能*劉劍鋒，倪道鳳，高志強(qiáng)等.頸靜脈鼓室球瘤診治經(jīng)驗(yàn).中華耳鼻咽喉科雜志，2004，39（9）：543-545頸靜脈球體瘤或鼓室球瘤女性多見，40歲左右多發(fā)，多為單側(cè)*劉頸靜脈球瘤查體：透過(guò)鼓膜可見鼓室后下部有深紅色或藍(lán)色陰影，有時(shí)可見到腫物搏動(dòng)。頸靜脈球瘤查體：透過(guò)鼓膜可見鼓室后下部有深紅色或藍(lán)色陰影，有頸靜脈球體瘤

示意圖頸靜脈球體瘤

示意圖鼓室球瘤CT（A）橫斷面CT示基底位于鼓岬的圓形腫塊。（B）冠狀面CT示腫瘤與鼓膜下部相鄰。鼓室球瘤CT（A）橫斷面CT示基底位于鼓岬的圓形腫塊。頸靜脈球體瘤CT及MRI（A）橫斷面CT示頸靜脈孔骨質(zhì)邊緣呈浸潤(rùn)性破壞，伴有軟組織腫塊延伸到中耳。（B）冠狀面增強(qiáng)后T1W1顯示頸靜脈孔區(qū)明顯強(qiáng)化的腫瘤（空箭頭），并向外上方延伸包繞鼓岬（箭頭）——“鹽和胡”椒征頸靜脈球體瘤CT及MRI（A）橫斷面CT示頸靜脈孔骨質(zhì)邊緣呈頸靜脈球體瘤

頸靜脈窩擴(kuò)大，骨壁欠光滑圖一以下3張圖片來(lái)自同一病例頸靜脈球體瘤

頸靜脈窩擴(kuò)大，骨壁欠光滑圖一以下3張圖片來(lái)自同頸靜脈窩擴(kuò)大，前壁、后壁骨質(zhì)破壞，與下鼓室相通，局部可見軟組織影向前突入下鼓室，向內(nèi)前累及頸動(dòng)脈管外壁，向后內(nèi)與后顱窩相連。圖二頸靜脈窩擴(kuò)大，前壁、后壁骨質(zhì)破壞，與下鼓室相圖三頸靜脈窩擴(kuò)大，與下鼓室相通，可見軟組織影突入下鼓室。圖三頸靜脈窩擴(kuò)大，與下鼓室相通，可見軟組織影頸靜脈球高位頸靜脈球向上超過(guò)耳蝸底周下緣則為過(guò)高對(duì)顳骨標(biāo)本的分析發(fā)現(xiàn)，頸靜脈球高位的發(fā)生率為6%右側(cè)多于左側(cè)，可呈現(xiàn)藍(lán)鼓膜CT:頸靜脈孔附近骨壁光整頸靜脈球高位頸靜脈球向上超過(guò)耳蝸底周下緣則為過(guò)高頸靜脈球高位HRCTSonmezG,BasekimC,OzturkE,GungorA,KizilkayaE.Imagingofpulsatiletinnitus:areviewof74patients.ClinicalImaging,2007;31:102-108.頸靜脈球高位HRCTSonmezG,BasekimC,乳突導(dǎo)血管異常較常見的搏動(dòng)性耳鳴原因之一乳突導(dǎo)靜脈為枕靜脈分支，連接乙狀竇和頭皮靜脈，寬約2-3mm，常開口于乙狀竇中部異常粗大時(shí)可引起搏動(dòng)性耳鳴乳突導(dǎo)血管異常較常見的搏動(dòng)性耳鳴原因之一乳突導(dǎo)靜脈異常乳突導(dǎo)靜脈異常乙狀竇相關(guān)病變畸形血管憩室形成骨壁缺損前移突出至外耳道乙狀竇相關(guān)病變畸形血管乙狀竇相關(guān)病變所致耳鳴的機(jī)制畸形血管的異常血流聲憩室所致的血流渦流聲骨質(zhì)缺損，乙狀竇暴露于乳突腔，乙狀竇自身的搏動(dòng)導(dǎo)致中耳乳突腔的空氣振動(dòng)。乙狀竇相關(guān)病變所致耳鳴的機(jī)制畸形血管的異常血流聲畸形血管畸形血管憩室形成憩室形成乙狀竇憩室影像（左）Zenteno,M.,etal.Endovasculartreatmentofatransverse-sigmoidsinusaneurysmpresentingaspulsatiletinnitus.Casereport.JNeurosurg100,120-122(2004).乙狀竇憩室影像（左）Zenteno,M.,etal.乙狀竇憩室影像（右）Gologorsky,Y.,etal.NovelSurgicalTreatmentofaTransverse-SigmoidSinusAneurysmPresentingasPulsatileTinnitus.Neurosurgery64,E393-E394(2009).乙狀竇憩室影像（右）Gologorsky,Y.,eta骨質(zhì)缺損骨質(zhì)缺損前移突出外耳道前移突出外耳道非血管性搏動(dòng)性耳鳴腭肌，鼓膜張肌或鐙骨肌陣攣機(jī)械因素產(chǎn)生客觀性耳鳴為“咔噠”聲，與心跳節(jié)律無(wú)關(guān)非血管性搏動(dòng)性耳鳴腭肌，鼓膜張肌或鐙骨肌陣攣軟腭、咽鼓管周圍肌肉異?；顒?dòng)解剖基礎(chǔ)：

腭帆提肌、腭帆張肌、管咽肌是咽鼓管周圍的主

要肌肉

其收縮與舒張影響咽鼓管的開啟與閉合造成“耳鳴”的機(jī)制：

上述肌肉的陣攣性收縮，引起咽鼓管的間斷開

閉，

所產(chǎn)生的聲音傳至中耳從而被患者聽到病因：

神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X血管病變，多發(fā)性硬化等

功能性病變：心理障礙，精神創(chuàng)傷等軟腭、咽鼓管周圍肌肉異?；顒?dòng)解剖基礎(chǔ)：腭肌陣攣聲導(dǎo)抗結(jié)果

鼓室圖：A型圖，有明顯鋸齒狀波A為自然狀態(tài)下曲線

B為給肌松及鎮(zhèn)靜劑后聲反射曲線：A為用藥前，鋸齒狀波

B為給肌松及鎮(zhèn)靜劑后ABBA腭肌陣攣聲導(dǎo)抗結(jié)果

鼓室圖：A型圖，有明顯鋸齒狀波聲反射曲線中耳內(nèi)肌肉異?；顒?dòng)解剖基礎(chǔ)：中耳內(nèi)存在與錘骨頸相連的鼓膜張肌和與鐙骨相連的鐙骨肌產(chǎn)生“耳鳴”的機(jī)制：上述肌肉的陣攣性運(yùn)動(dòng)，牽動(dòng)鼓膜、聽骨鏈產(chǎn)生振動(dòng)，從而傳入內(nèi)耳被患者聽到中耳內(nèi)肌肉異?；顒?dòng)解剖基礎(chǔ)：鐙骨肌陣攣聲導(dǎo)抗結(jié)果

鐙骨肌陣攣聲導(dǎo)抗結(jié)果

診療手段一、病史節(jié)律與脈搏關(guān)系耳鳴特點(diǎn)加重減輕因素伴發(fā)耳科癥狀：眩暈，耳聾等伴發(fā)全身癥狀既往史，個(gè)人史，家族史診療手段一、病史診療手段二、體格檢查（全身查體+?？撇轶w）視診：口腔、外耳、鼓膜、眼睛、面部肌肉等耳鏡檢查很必要：鼓室內(nèi)腫物常見病因：動(dòng)脈畸形，頸靜脈球高位，鼓室球瘤鼓膜節(jié)律性運(yùn)動(dòng)考慮鼓膜張肌陣攣

MadaniG,ConnorS.Imaginginpulsatiletinnitus.ClinicalRadiology,2009診療手段二、體格檢查（全身查體+專科查體）MadaniG,觸診：耳周震顫及搏動(dòng)性眼球震顫頸部結(jié)節(jié)——甲亢？壓頸試驗(yàn)——靜脈性？動(dòng)脈性？聽診：耳周——客觀性耳鳴？節(jié)律與脈搏關(guān)系？頸動(dòng)脈及心臟——排查血管與心臟方面疾病診療手段觸診：診療手段特殊查體：神經(jīng)系統(tǒng)檢查——顱神經(jīng)、展神經(jīng)、面神經(jīng)

及聽神經(jīng)等是否受累眼底檢查——是否視乳頭水腫診療手段特殊查體：診療手段三、輔助檢查聽功能檢查：純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗、聽覺腦干

反應(yīng)和言語(yǔ)測(cè)聽血液學(xué)檢查：全血計(jì)數(shù)、血生化、甲功、 VitD、VitA及VitB12

彩色多普勒超聲心電圖與耳鳴同步檢測(cè)影像學(xué)檢查：CT、CTA、CTV、MRI、MRA MRV、DSA診療手段陳秀伍等.血管性耳鳴與心電圖功率譜相關(guān)分析及其臨床應(yīng)用價(jià)值.耳鼻咽喉頭頸外科,1999:67-70.三、輔助檢查診療手段陳秀伍等.血管性耳鳴與心電圖功率譜相關(guān)影像學(xué)檢查CTA/CTV：血管解剖及骨性結(jié)構(gòu)異常顯示效果好，如乙狀竇相關(guān)病變、頸靜脈球異常、鼓室球瘤等等顯示好MRI/MRA：對(duì)顯示微小硬腦膜動(dòng)靜脈畸形及瘺、纖維肌性發(fā)育異常等較好DSA：金標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查CTA/CTV：血管解剖及骨性結(jié)構(gòu)異常顯示效果好，鑒別診斷一、良性顱內(nèi)壓增高青年肥胖女性頭痛、視覺紊亂、搏動(dòng)性耳鳴眼底檢查：視神經(jīng)乳頭水腫腰穿：腦脊液壓力>200mmH2OMRI：“空蝶鞍”鑒別診斷一、良性顱內(nèi)壓增高鑒別診斷二、血管性耳鳴從耳鏡開始看：發(fā)現(xiàn)鼓室內(nèi)腫物，則行CTA/CTV、MRI若耳鏡檢查正常，如下圖鑒別診斷二、血管性耳鳴搏動(dòng)性耳鳴診療進(jìn)展課件三、搏動(dòng)性耳鳴伴自聲增強(qiáng)鑒別診斷MattoxDE,HudginsP:Algorithmforevaluationofpulsatiletinnitus.ActaOtolaryngol2008,128:427-31三、搏動(dòng)性耳鳴伴自聲增強(qiáng)鑒別診斷MattoxDE,Hud鑒別診斷四、肌陣攣引起的搏動(dòng)性耳鳴客觀性耳鳴“咔噠”聲與脈搏節(jié)律不一致鼓膜或腭肌節(jié)律性震顫（鼓膜張肌陣攣）聲導(dǎo)抗鑒別陣攣肌肉部位粱勇.肌源性耳鳴的聲導(dǎo)抗測(cè)試特征聽力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志.1994，2(4)：203—205．鑒別診斷四、肌陣攣引起的搏動(dòng)性耳鳴粱勇.肌源性耳鳴的聲導(dǎo)抗測(cè)診斷現(xiàn)狀雖然目前檢查手段多種多樣，但還有部分搏動(dòng)性耳鳴仍然無(wú)法明確病因。Krishnan等人報(bào)道的16例采用CTA/CTV檢查的病人，明確診斷44%；Waldvogel等人報(bào)道的84例患者中，明確診斷的68%；GunerSonmez等人報(bào)道的文獻(xiàn)上74名患者，明確診斷68%，這兩篇報(bào)道是結(jié)合CTA，MRA，MRI，超聲等檢查方法得出的結(jié)果。Krishnan,Mattoxetal.2006；Waldvogel,Mattleetal.1998；Sonmez,Basekimetal