呼吸機(jī)的應(yīng)用(SIMV)課件

SIMV

[=simultaneousintermittentmandatoryventilation]同步間歇指令通氣

[=synchronizcdintermittentmandatoryventilation]同步間歇性強(qiáng)制換氣上帝說，要有光，于是出現(xiàn)了光；病人說，我要更舒適，于是出現(xiàn)了SIMV....流速設(shè)置

是指在VSIMV的控制通氣相。和一般定容通氣的設(shè)置原則是一樣的，恒定吸氣流速的情況下，60L/min以下的流速對(duì)大多數(shù)病人而言是足夠了，有研究表明即使進(jìn)一步把流速提高到100L/min以上，也不會(huì)減少呼吸功。當(dāng)然不同的病人對(duì)于流速的要求也是不同的，如ARDS患者可能就需要更高的吸氣流速，COPD患者的要求可能會(huì)稍低一些，因此強(qiáng)調(diào)在通氣過程中監(jiān)測(cè)氣道壓力、波形以及呼吸環(huán)，判斷流速是否能滿足患者的需要。如果患者對(duì)流速要求很高的情況下，可以考慮改為遞減波供氣，以滿足患者在吸氣初期對(duì)高流速的要求。一、起個(gè)好名字，真的很重要----SIMV的工作原理SIMV，全稱是SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation，中文譯名是同步間歇指令通氣，這個(gè)名字很好，很強(qiáng)大，基本涵蓋了SIMV模式的工作原理。Synchronized，同步：在這個(gè)模式誕生之初，名字叫IMV，并不姓S。當(dāng)時(shí)IMV的工作方式很簡單，醫(yī)生預(yù)先設(shè)定一個(gè)強(qiáng)制通氣的頻率，假定是12次/分，那么呼吸機(jī)就以每5秒鐘一次的頻率給患者進(jìn)行強(qiáng)制通氣，在兩次強(qiáng)制通氣之間患者可以自由呼吸。在強(qiáng)制通氣的時(shí)候是完全的時(shí)間觸發(fā)，與患者的自主吸氣努力無關(guān)。但是隨著IMV應(yīng)用的增多，問題越來越多地顯示出來。強(qiáng)制通氣完全有呼吸機(jī)控制，非常容易造成人機(jī)不協(xié)調(diào)。想想也是，我正在這兒“自由”呼吸呢，你不由分說地就給我來一次強(qiáng)制通氣，換誰都不會(huì)覺得舒服啊。因此就出現(xiàn)了“同步”的概念。所謂同步，就是指在機(jī)器進(jìn)行強(qiáng)制通氣的時(shí)候，會(huì)盡可能的與患者的實(shí)際吸氣節(jié)奏保持一致，而保持一致的方法，就是加入了觸發(fā)窗（triggerwindow）的概念。典型的SIMV工作時(shí)，不再像以前的IMV那樣“簡單粗暴”的給患者強(qiáng)制通氣，而是會(huì)“耐心”等待患者自主吸氣努力出現(xiàn)來觸發(fā)呼吸機(jī)，在給予強(qiáng)制（輔助）通氣。但是“耐心”也是有限度的，患者如果沒有自主吸氣努力，呼吸機(jī)不可能永遠(yuǎn)等待下去，這種等待是有一定時(shí)間的，這個(gè)時(shí)間就是觸發(fā)窗。在這段時(shí)間以內(nèi)，患者有能力觸發(fā)呼吸機(jī)的，就給予一次輔助通氣，如果過了觸發(fā)窗，患者仍然沒能成功觸發(fā)，那么就給予一次強(qiáng)制通氣。具體機(jī)制的圖解觸發(fā)窗是SIMV與IMV的最大區(qū)別，也是SIMV模式最具特色的地方。由于這個(gè)觸發(fā)窗的存在，一定程度上減少了兩種不同呼吸形態(tài)（強(qiáng)制通氣和支持通氣）并存時(shí)給病人帶來的困擾，改善了人機(jī)關(guān)系。不同的呼吸機(jī)上SIMV的觸發(fā)窗設(shè)置也有所不同。如Drager的機(jī)器觸發(fā)窗在強(qiáng)制呼吸周期之前，時(shí)間最長不超過5秒（成人），如果前一次呼吸的呼氣時(shí)間不足5秒的話，則觸發(fā)窗覆蓋整個(gè)呼氣相；而Maquet的機(jī)器觸發(fā)窗在強(qiáng)制呼吸周期時(shí)間的前90%，假如設(shè)定的強(qiáng)制通氣的呼吸周期時(shí)間是4秒，則觸發(fā)窗就是這個(gè)強(qiáng)制通氣周期的前3.6秒（4*90%）。Intermittent，間歇：需要注意的是這里的間歇與IPPV（間歇正壓指令通氣）中的間歇含義是不同的，不僅僅代表呼吸機(jī)間歇的給患者進(jìn)行正壓通氣，而且特指在兩次強(qiáng)制通氣之間存在一個(gè)間歇期，在這個(gè)間歇期里面患者是可以“自由”呼吸的。在IMV那個(gè)年代，患者確實(shí)是在“自由”呼吸，那時(shí)間歇期患者通過一個(gè)持續(xù)氣流供應(yīng)系統(tǒng)自主呼吸。而現(xiàn)在，幾乎所有的SIMV都可以和PSV合用，在間歇期患者可以自主觸發(fā)呼吸機(jī)進(jìn)行PSV通氣，所以目前絕大多數(shù)呼吸機(jī)上都會(huì)由SIMV+PSV這樣的組合。Mandatory，強(qiáng)制：很多人特別喜歡用SIMV模式，一個(gè)重要的原因是安全。由于SIMV中有強(qiáng)制通氣的成份存在，只要我們合理的設(shè)置SIMV的頻率，就可以保證患者有一個(gè)最低的通氣支持，這樣和完全需要患者自主吸氣努力來維持的PSV模式比較，相對(duì)就要安全的多。但凡事總有兩面性，有強(qiáng)制通氣作為安全保障固然有好處，但由此帶來的問題，特別是人機(jī)協(xié)調(diào)方面的問題，在自主呼吸能力比較強(qiáng)的病人身上屢見不鮮，總體而言SIMV的人機(jī)協(xié)調(diào)性是遜于PSV的。舉個(gè)簡單的例子說明下：VSIMV+PSV模式，潮氣量設(shè)為450ml，吸氣時(shí)間1s，吸呼比1:2，呼吸頻率（此處即指SIMV頻率）10次/分，PS設(shè)為12cmH2O。呼吸機(jī)實(shí)際如何工作呢？為方便理解以理想狀態(tài)解釋，忽略觸發(fā)窗造成的時(shí)間延遲，那么呼吸機(jī)每6秒鐘給患者一次潮氣量為450ml的強(qiáng)制通氣（與患者的自主吸氣努力同步），整個(gè)周期時(shí)間為3秒鐘（根據(jù)吸氣時(shí)間和吸呼比可得），完成一次強(qiáng)制通氣后，到下一次強(qiáng)制通氣到來前，還剩余3秒鐘時(shí)間，那么在這段時(shí)間內(nèi)患者有自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)，得到的就是12cmH2O的壓力支持通氣。二、它其實(shí)沒有你想象的那么好----SIMV的誤區(qū)“SIMV是萬能的模式，什么病人都能用”，經(jīng)常在臨床上聽到這句話，而且很多人不僅是這么說的，也是這么做的。不管來的什么病人，不假思索的SIMV+PSV上去，真正做到了“以不變應(yīng)萬變”。世界上難道還真的存在這樣的“萬能靈藥”？誤區(qū)之二：SIMV有利于脫機(jī)在我剛剛開始接觸呼吸機(jī)的時(shí)候，前輩都是這樣教育我的：SIMV模式應(yīng)用的范圍很廣，當(dāng)患者完全沒有自主呼吸的時(shí)候可以把頻率設(shè)高一些，控制通氣為主，隨著患者病情好轉(zhuǎn)，自主呼吸能力逐漸增強(qiáng)，適當(dāng)把頻率往下降，降到6次/分以下的時(shí)候改為PSV或者考慮直接脫機(jī)。SIMV最大的好處就是可以鍛煉患者的呼吸肌功能，促進(jìn)脫機(jī)。于是我很誠懇的仰望著前輩，使勁的點(diǎn)頭稱是?？晌疫@個(gè)人就是有點(diǎn)閑不住，后來工作中經(jīng)常搞一些“小動(dòng)作”，比如把有些病人很早期的就直接轉(zhuǎn)為PSV模式，然后過渡脫機(jī)。搞得多了就發(fā)現(xiàn)，好像能夠成功早期轉(zhuǎn)為PSV的病人，脫機(jī)都不是什么問題，時(shí)間上似乎也沒什么差別；而那些轉(zhuǎn)換PSV失敗的病人，最后也很少有能在SIMV模式下成功脫機(jī)的。這就奇怪了，如果是這樣的話，SIMV的脫機(jī)優(yōu)勢(shì)從何而來呢？難道是前輩錯(cuò)了？不可能，于是就找這方面的文獻(xiàn)材料，結(jié)果很殘酷，至少到目前為止，尚沒有看到任何循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持SIMV在脫機(jī)方面有任何優(yōu)勢(shì)，反而倒是負(fù)面的結(jié)果占了上風(fēng)。有兩個(gè)業(yè)內(nèi)非常有影響力的大腕--Brochard和Esterban曾經(jīng)進(jìn)行了兩項(xiàng)對(duì)照研究，比較SIMV、T-piece和PSV三種脫機(jī)方式的優(yōu)劣。Brochard的結(jié)果是PSV>T-piece>SIMV，而Esterban的結(jié)果是T-piece>PSV>SIMV。太打擊人了，居然在兩項(xiàng)很有分量的試驗(yàn)中，SIMV都敬陪末座，在這些證據(jù)面前，難道我們還能說SIMV是一種理想的脫機(jī)模式嗎？三、瑕很不少，但終究還是一塊瑜----SIMV的優(yōu)勢(shì)前面講了很多SIMV的壞話，實(shí)話實(shí)說，SIMV還是一個(gè)非常實(shí)用有效的通氣模式，較之現(xiàn)在很多表面上花里胡哨實(shí)用價(jià)值有限的商業(yè)化“新技術(shù)”要強(qiáng)得多，當(dāng)然前提是應(yīng)用得當(dāng)。瑕不掩瑜，要不然SIMV也不會(huì)屹立三十年不倒，得到如此廣泛的應(yīng)用的。美國呼吸與危重病雜志在2000年作過一項(xiàng)橫斷面研究，調(diào)查歐洲和北美的通氣模式應(yīng)用情況，在北美和南美，SIMV的應(yīng)用相對(duì)廣泛，北美34%，南美的烏拉圭更是高達(dá)52%，歐洲相對(duì)“保守”一些，西班牙和葡萄牙都只有13%，相反倒是A/C的應(yīng)用遠(yuǎn)多于北美，在西班牙高達(dá)62%。中國的數(shù)據(jù)是多少，沒看到權(quán)威的數(shù)據(jù)，但根據(jù)我自己的“人肉”調(diào)查，似乎不會(huì)低于40%。如此廣泛的應(yīng)用，說明SIMV還是有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)的。SIMV的優(yōu)勢(shì)，在很多機(jī)械通氣書籍上都有介紹，不過我還是習(xí)慣從自己的角度出發(fā)去審視和評(píng)價(jià)這些優(yōu)勢(shì)，也希望大家能夠談?wù)勛约旱目捶?。?yōu)勢(shì)1：降低平均氣道壓這個(gè)感覺有點(diǎn)無厘頭，以前IMV的時(shí)代，間歇期是沒有PS支持的，患者完全自主呼吸，那么在一段時(shí)間內(nèi)確實(shí)平均氣道壓會(huì)有所降低，但這都是多年前的老皇歷了，現(xiàn)在絕大多數(shù)SIMV都合用PSV，在間歇期患者的呼吸都有正壓支持，當(dāng)PS水平設(shè)置較高，接近強(qiáng)制通氣水平時(shí)（我個(gè)人認(rèn)為這樣的設(shè)置也是合理的），平均氣道壓較A/C模式并無太大差別。優(yōu)勢(shì)2：保留自主呼吸保留自主呼吸使得患者的呼吸肌肉得到鍛煉和維持，避免呼吸肌萎縮，有利于脫機(jī)：有一定道理。這本身也是SIMV設(shè)計(jì)的初衷，有牛人在最近的新英格蘭雜志上發(fā)表了研究結(jié)果，控制通氣最短在6小時(shí)內(nèi)就會(huì)造成膈肌的廢用性改變，SIMV情況如何沒看到過相關(guān)報(bào)道。當(dāng)然SIMV對(duì)呼吸肌肉功能的維持和鍛煉也是以合理應(yīng)用為前提的，要是一上來就給病人16次/分以上的SIMV頻率，或者長時(shí)間的把病人放在低頻率2--4次/分的SIMV下通氣，恐怕也未見得會(huì)有這樣的好處。優(yōu)勢(shì)3：改善通氣/血流比例這一點(diǎn)應(yīng)該也比較好理解，只要是在一定程度上發(fā)揮自主呼吸努力的，就能夠改善通氣/血流比例，改善通氣效率，這不是SIMV的專利，而且估計(jì)效果也不如純粹的PSV。優(yōu)勢(shì)4：減少呼吸性堿中毒的發(fā)生相對(duì)于A/C而言，由于SIMV允許患者的自主呼吸調(diào)節(jié)，因此可能在維持酸堿平衡方面表現(xiàn)更好一些。假如強(qiáng)制通氣設(shè)定的通氣量過大了，患者可以自覺地減少間歇期的通氣量，從而在一定程度上避免過度通氣的發(fā)生。但這個(gè)問題也需要一分為二來看，減少呼吸性堿中毒是好事，但另一方面，給我們判斷支持力度是否合適帶來了困難。往往當(dāng)我們的支持力度過高時(shí)，患者觸發(fā)PS的能力下降，表面上看呼吸很平穩(wěn)，特別在SIMV頻率設(shè)置較高時(shí)，很容易掩蓋已經(jīng)出現(xiàn)的過度支持，造成把SIMV用成A/C的窘境。由此看來，SIMV相比較A/C和PSV，還是具有它特有的優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用上具備很高的實(shí)用價(jià)值，所以niuniuye對(duì)SIMV用武之地的憂慮我看還是不必要的畢竟SIMV的效果和使用的靈活性決定了在很多醫(yī)療環(huán)境下可以安全有效的使用它。盡管它有很多問題，但其他通氣模式也是一樣，在另一個(gè)專題里也揭了PSV不少短處，退一步說，如果病人用的是A/C，那當(dāng)患者自主呼吸能力增強(qiáng)，出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗的時(shí)候我們能不能夠及時(shí)判斷原因，合理處理，而不是增加鎮(zhèn)靜了事？當(dāng)