重癥患者營養(yǎng)支持治療課件

重癥患者營養(yǎng)支持治療重癥患者營養(yǎng)支持治療1患者的類型及其代謝特點01營養(yǎng)支持的目的、時機(jī)、評估02腸內(nèi)營養(yǎng)03腸外營養(yǎng)04目錄患者的類型及其代謝特點01營養(yǎng)支持的目的、時機(jī)、評估02腸內(nèi)2常見ICU患者的類型及其代謝特點

患者類

型

膿毒癥和MODS創(chuàng)傷急性腎功能衰竭肝功能不全及肝移植圍手術(shù)期急性重癥胰腺炎急慢性呼吸衰竭心功能不全高代謝狀態(tài)且途徑異常;對外源性營養(yǎng)底物利用率低，對蛋白消耗增幅增大胃腸屏障功能損害嚴(yán)重腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)多種代謝改變（機(jī)體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量）蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良逐漸加重高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率和糖耐量降低代謝率高，體重減輕是營養(yǎng)不良的標(biāo)志不同程度的營養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)常見ICU患者的類型及其代謝特點3臨床營養(yǎng)支持的目的維持氮平衡，保持瘦肉體維持細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu)促進(jìn)病人恢復(fù)臨床營養(yǎng)支持的目的維持氮平衡，保持瘦肉體維持細(xì)胞正常代謝促進(jìn)4營養(yǎng)支持的時機(jī)胃腸功能存在但不能正常經(jīng)口進(jìn)食的患者均應(yīng)該在3天內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）。（C級證據(jù)，ESPEN），并無數(shù)據(jù)表明早期EN可以改善重癥患者的相關(guān)預(yù)后指標(biāo)，但是專家組建議血流動力學(xué)穩(wěn)定的、胃腸道功能存在的重癥患者，應(yīng)該在早期（24-48小時內(nèi)開始）給予適當(dāng)量的營養(yǎng)，48-72小時達(dá)到目標(biāo)值。（C級證據(jù)，ESPEN）營養(yǎng)支持的時機(jī)胃腸功能存在但不能正常經(jīng)口進(jìn)食的患者均應(yīng)該在35營養(yǎng)支持的評估營養(yǎng)評定（nutritionalassessment）是通過人體組成測定、人體測量、生化檢查、臨床檢查及多項綜合營養(yǎng)評定方法等手段，判定人體營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)不良的類型及程度，估計營養(yǎng)不良所致后果的危險性，并監(jiān)測營養(yǎng)支持的療效。一、營養(yǎng)狀態(tài)的測量方法1、人體測量（1）、體重測定時必須保持時間、衣著、姿勢等方面的一致性。

TSF正常參考值男性為8.3mm，女性為15.3mm。實測值相當(dāng)于正常值的90％以上為正常；上臂肌圍（AMC）＝AC（cm）－3.14×TSF（cm）AMC的正常參考值男性為24.8cm，女性為21.0cm。實測值在正常值90％以上時為正常；營養(yǎng)支持的評估營養(yǎng)評定（nutritionalassess6營養(yǎng)支持的評估二、生化及實驗室檢查1、血漿蛋白（1）血清白蛋白：持續(xù)的低白蛋白血癥被認(rèn)為是判定營養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)。（2）血清前白蛋白（PA）：與白蛋白相比，前白蛋白的生物半衰期短，血清含量少且體庫量較小，故在判斷蛋白質(zhì)急性改變方面似較白蛋白更為敏感。（3）血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TFN）：TFN在肝臟合成，生物半衰期為8.8天，且體庫較小，約為5.29g（4）血清視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）：RBP在肝臟合成，其主要功能是運載維生素A和前白蛋白2、氮平衡氮平衡（NB）是評價機(jī)體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的可靠與常用指標(biāo)。3、肌酐身高指數(shù)（CHI）肌酐系肌肉中的磷酸肌酸經(jīng)不可逆的非酶促反應(yīng)，脫去磷酸轉(zhuǎn)變而來。4、血漿氨基酸譜在重度蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良時，血漿總氨基酸值明顯下降。營養(yǎng)支持的評估二、生化及實驗室檢查7營養(yǎng)支持的評估

三、臨床檢查通過病史采集及體格檢查來發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)素缺乏的體征。體格檢查的重點在于發(fā)現(xiàn)下述情況：（1）惡液質(zhì)；（2）肌肉萎縮；（3）毛發(fā)脫落；（4）肝腫大；（5）水腫或腹水；（6）皮膚改變；（7）維生素缺乏體征；（8）必需脂肪酸缺乏體征；（9）常量和微量元素缺乏體征等。營養(yǎng)支持的評估

三、臨床檢查通過病史采集及體格檢查來發(fā)現(xiàn)8營養(yǎng)支持的評估

四、綜合營養(yǎng)評定預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）PNI（％）＝158－16.6（ALB）－0.78（TSF）－0.20（TFN）－5.80（DHST）ALB：血清白蛋白（單位：g％）；TSF：三頭肌皮褶厚度（單位：mm）；TFN：血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（單位：mg％），DHST：遲發(fā)性超敏皮膚反應(yīng)試驗（硬結(jié)直徑＞5mm者，DHST＝2；＜5mm者，DHST＝1；無反應(yīng)者，DHST＝0）。評定標(biāo)準(zhǔn)：若PNI＜30％，表示發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及死亡的可能性均很??；若30％≤PNI＜40％，表示存在輕度手術(shù)危險性；若40％≤PNI＜50％，表示存在中度手術(shù)危險性；若PNI≥50％，表示發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及死亡的可能性均較大。營養(yǎng)支持的評估

四、綜合營養(yǎng)評定9能量與蛋白質(zhì)需要量的評估1、能量需要量評估Harris-Benedict公式：男性BEE（Kcal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女性BEE（Kcal）=66.5+9.6×W+1.7×H-4.7×AW：體重（kg）H：身高（cm）A：年齡（年）2、蛋白質(zhì)需要量評估氮平衡（g/d）=攝入氮量（g/d）-（尿氮量（g/d）+3）營養(yǎng)支持的評估

能量與蛋白質(zhì)需要量的評估營養(yǎng)支持的評估

10營養(yǎng)支持途徑與原則

途徑

：根據(jù)營養(yǎng)素補(bǔ)充途徑，臨床營養(yǎng)支持分為腸外營養(yǎng)支持（parenteralnutrition,PN，通過外周或中心靜脈途徑）與腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enteralnutrition,EN，通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑）兩種方法。隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）。原則：腸內(nèi)腸外各有其優(yōu)點，有各自的適應(yīng)癥，根據(jù)不同的患者及患者的不同病期來選擇腸內(nèi)、腸外或者腸內(nèi)加腸外聯(lián)合營養(yǎng)支持，沒有一成不變的方式。（1）腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)之間應(yīng)優(yōu)選腸內(nèi)營養(yǎng)（2）經(jīng)周圍靜脈與經(jīng)中心靜脈營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)選經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)（3）腸內(nèi)營養(yǎng)不足時可用腸外營養(yǎng)補(bǔ)充（4）營養(yǎng)需要量較高或期望短期改善營養(yǎng)狀況時可用腸外營養(yǎng)；需較長時間營養(yǎng)支持者應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的優(yōu)缺點腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)通過口服、鼻飼進(jìn)入胃腸道進(jìn)行消化吸收來補(bǔ)充營養(yǎng)通過靜脈注射，通過血液循環(huán)來補(bǔ)充營養(yǎng)補(bǔ)充營養(yǎng)較全面、均衡補(bǔ)充的營養(yǎng)素較單一可長期、連續(xù)使用只能在特定的短期內(nèi)使用長期使用可改善胃腸道功能，增強(qiáng)體質(zhì)、改善各項生理功能長期使用可導(dǎo)致胃腸道功能的衰退，引起各項生理機(jī)能的紊亂費用低費用高并發(fā)癥少、相對安全并發(fā)癥高患者胃腸道有機(jī)能或有部分機(jī)能，則應(yīng)選用安全的腸內(nèi)營養(yǎng)患者心肺功能不穩(wěn)定，胃腸道吸收功能大部分喪失或營養(yǎng)代謝失衡而急需補(bǔ)償時，應(yīng)選擇腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持途徑與原則途徑：根據(jù)營養(yǎng)素補(bǔ)充途徑，臨床營養(yǎng)支11腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enteralnutrition,EN）一、定義：

是經(jīng)胃腸道用口服或管飼來提供、補(bǔ)充代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持的方法二、意義：

（1）刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮和胃腸蠕動，提高患者的免疫功能（2）改善門靜脈系統(tǒng)的循壞，改善腸道血液灌注與氧的供給（3）維護(hù)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位（4）避免長期處于曠置狀態(tài)，減少腸源性感染的發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enteralnutrition,EN）一12腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：當(dāng)患者原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要而不能或不愿經(jīng)口攝食，或攝食量不足以滿足需要時，胃腸道功能允許而又可耐受，首先考慮采用腸內(nèi)營養(yǎng)1、意識障礙、昏迷和某些神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?、吞咽困難和失去咀嚼能力：3、上消化管梗阻或手術(shù)：4、高代謝狀態(tài)：5、消化管瘺：6、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后營養(yǎng)不良：7、炎性腸管疾?。?、短腸綜合征：9、胰腺疾病：10、慢性營養(yǎng)不足：11、器官功能不全：12、某些特殊疾病：如腦外傷、腦血管疾病、腦腫瘤、腦炎等所致的昏迷患者等如咽下困難、口咽部外傷及手術(shù)后、重癥肌無力者等如食管狹窄梗阻、食管癌、幽門梗阻、吻合口水腫狹窄、胃癱等；如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、嚴(yán)重感染等所致機(jī)體高代謝、負(fù)氮平衡者通常適用于低流量瘺或瘺的后期，如食管瘺、胃瘺、腸瘺、膽瘺、胰瘺等如術(shù)前腸管準(zhǔn)備期間、術(shù)中有額外營養(yǎng)素丟失者等如潰瘍性結(jié)腸炎、Crohns病等短腸綜合征腸代償階段急性胰腺炎腸功能恢復(fù)后、慢性胰腺功能不全者如惡性腫瘤、放療、化療患者及免疫缺陷疾病者等如肝、腎、肺功能不全或多臟器功能衰竭者急性放射病，各種臟器移植者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：當(dāng)患者原發(fā)疾病或因治療13禁忌癥：1、完全性機(jī)械性腸梗阻、胃腸出血、嚴(yán)重腹腔感染；2、嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)、持續(xù)麻痹性腸梗阻；3、短腸綜合征早期；4、高流量空腸瘺；5、持續(xù)嚴(yán)重嘔吐、頑固性腹瀉、嚴(yán)重小腸炎、嚴(yán)重結(jié)腸炎；6、胃腸功能障礙，嚴(yán)重吸收不良，或某些要求胃腸休息的情況；7、急性胰腺炎初期；8、3個月以內(nèi)嬰兒不能耐受高張液體膳的喂養(yǎng)禁忌癥：1、完全性機(jī)械性腸梗阻、胃腸出血、嚴(yán)重腹腔感染；14腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇途徑：1、鼻胃管2、鼻空腸管3、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口

4、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)5、術(shù)中空腸造口

6、經(jīng)腸瘺口（1）腸內(nèi)營養(yǎng)時間小于6周，沒有誤吸危險的可選擇鼻胃管。（2）腸內(nèi)營養(yǎng)時間小于6周，有誤吸危險的應(yīng)選擇鼻空腸管或鼻十二指腸管（3）腸內(nèi)營養(yǎng)時間大于6周，選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口鼻胃管鼻空腸管橡膠，有異味、彈性差、易致惡心聚氨酯，無味、無刺激、柔軟的特性普通胃管要求5-7d更換一次進(jìn)口復(fù)爾凱鼻腸管置管時間可達(dá)90-180d無管口塞，通常是反折胃管末端，紗布包好，橡皮筋扎緊，耗時費力，不美觀且管口易被污染有管口塞，能有效防止胃液和鼻飼液外流，能防止細(xì)菌污染和預(yù)防交叉感染只能用于胃腸功能良好的輕癥患者能將營養(yǎng)素送到小腸，不經(jīng)消化就能被小腸吸收由于大多數(shù)危重患者胃功能較差，并發(fā)癥多如胃出血、胃潴留、消化功能障礙、胃十二指腸返流等食物未經(jīng)消化就能被腸道吸收即使有胃出血、胃潴留、消化功能障礙、胃十二指腸返流等也能很好應(yīng)用操作方便簡單，費用低但并發(fā)癥多操作稍復(fù)雜，費用也稍高但無上述并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇途徑：1、鼻胃管2、鼻15腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇

YES

NO

NO

YESYESNOYESNOYESNOYESNOYES病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？胃腸道是否有功能？消化吸收功能障礙？腹瀉便秘？高血糖？高血脂？需要限制水的攝入？標(biāo)準(zhǔn)配方（能全力、能全素）高熱卡配方低脂配方低糖配方膳食纖維配方預(yù)消化配方（百普力、百普素）經(jīng)口進(jìn)食（能攝入80%以上的營養(yǎng)）腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇16腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式持續(xù)性輸注間歇輸注定時推注用法通過重力或腸內(nèi)營養(yǎng)泵勻速輸注。開始時滴注速度應(yīng)緩慢。第一天為30-40ml/小時，如患者無不適，以后可以逐天增加輸入量，增加速度為每天20ml/小時，最大輸入速度為100-125ml/小時。營養(yǎng)液最好連續(xù)輸入18-20小時后，停4-6小時。在1~2小時的時間內(nèi)將一瓶（通常500ml）營養(yǎng)液輸注給患者，3~4次/天，可按通常的用餐時間進(jìn)行。每天數(shù)次，定時用注射器推注。一般由少量開始（大約100ml/次），逐增至最大量250ml/次優(yōu)缺點持續(xù)輸注的優(yōu)點：（1）不容易發(fā)生胃潴留和誤吸（2）胃腸容納好，較少出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化問題（3）吸收較為容易，營養(yǎng)利用充分（4）減輕了護(hù)理負(fù)擔(dān)持續(xù)滴注相比，發(fā)生腹瀉、惡心嘔吐、胃潴留的風(fēng)險要大缺點：（1）不利于營養(yǎng)液的消化和吸收（2）患者不適感明顯（3）增加護(hù)士的工作量（4）易發(fā)生胃潴留、腹瀉、反流、誤吸等腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式持續(xù)性輸注間歇輸注定時推注通過重力或腸內(nèi)17腸內(nèi)營養(yǎng)的原則（1）清潔無菌（2）循序漸進(jìn)濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快（3）掌握六個度

a、濃度：從溫開水或鹽水開始，逐漸增加濃度或全濃度b、速度：開始階段應(yīng)以緩慢速度滴注，速度不能過快（<30~40ml/小時），最大速度<125ml/小時c、溫度：溫度為37~40℃，加溫器放在營養(yǎng)管和胃管連接處，夏天可不用加熱d、高度：患者體位無特殊要求時，床頭應(yīng)抬高30°~45°e、清潔度：操作前洗手，操作后徹底清洗研缽、空針，每天更換營養(yǎng)管、空針f、耐受度：觀察患者腹脹、腹瀉、便秘情況（5）三沖洗營養(yǎng)前、中（4~6小時一次）、后根據(jù)患者對開始階段或前一階段腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的耐受情況，逐漸增加輸注的速度和濃度。這一過程因病情而定，分別逐漸增加速度、濃度和量。速度與濃度不能同時增加。新指南要求3天達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量腸內(nèi)營養(yǎng)的原則（1）清潔無菌18腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理1、喂養(yǎng)管選擇機(jī)械通氣的患者用小號的鼻飼管，以減少對胃粘膜的刺激和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生2、管道固定妥善固定腸內(nèi)營養(yǎng)管，床頭交接班時，嚴(yán)格交接腸內(nèi)營養(yǎng)管的長度，預(yù)防導(dǎo)管脫出3、確認(rèn)管道每次腸內(nèi)營養(yǎng)前，應(yīng)檢查胃管的位置及通暢，胃內(nèi)有無出血（確認(rèn)胃管的方法聽氣過水聲回抽有胃液將胃管的外口置于水中，無氣泡逸出）4、遵循腸內(nèi)營養(yǎng)的原則循序漸進(jìn)、持續(xù)輸注、六個度（濃度、溫度、速度、量、高度、耐受度）、清潔無菌的原則5、沖洗和測胃內(nèi)殘留每4~6小時抽胃內(nèi)殘留并沖洗，如胃殘留>100ml，空腸置管時其小腸內(nèi)殘留量>200ml時，停止喂養(yǎng)2~8小時，密切觀察6、進(jìn)食后半小時暫禁吸痰和搬動患者，翻身時暫停腸內(nèi)營養(yǎng)7、對于反流和誤吸明顯的患者，氣管切開非機(jī)械通氣時給予氣囊充氣8、做好口腔護(hù)理每日四次口腔護(hù)理。長期留置胃管者每日在鼻腔內(nèi)滴入少量液體石蠟油，防止鼻黏膜干燥損傷9、注意有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、便秘及代謝并發(fā)癥的發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理1、喂養(yǎng)管選擇機(jī)械通氣的患者用小號的19腸內(nèi)營養(yǎng)常見的護(hù)理診斷及護(hù)理措施1、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與無法攝取、消化、吸收營養(yǎng)有關(guān)護(hù)理措施：觀察電解質(zhì)、血氮、尿素、肌酐及血糖的變化。每天測量體重，密切觀察輸入與排出的平衡，確?；颊叩玫结t(yī)囑所開的營養(yǎng)量2、有誤吸的危險

與胃腸道出血、延遲胃排空時間及所使用胃管有關(guān)護(hù)理措施：評估呼吸系統(tǒng)，評估腸鳴音，抬高床頭30°~45°。如果胃潴留量大于每小時喂量的50%，則暫停喂食一小時，而后在測胃潴留量3、腹瀉與一次性灌食、乳糖不耐受、灌輸濃度、滲透壓過高、藥物、低纖維素喂食內(nèi)容物相關(guān)護(hù)理措施：觀察腹瀉次數(shù)與糞便性狀、腹痛次數(shù)、腸鳴音、腹脹、皮膚完整性及是否出現(xiàn)脫水現(xiàn)象。如患者接受一次性灌食，考慮改為間斷性或持續(xù)性輸注。如乳糖不耐受，可改為沒有乳糖的營養(yǎng)品。檢測喂食時的可能污染環(huán)節(jié)，所有的營養(yǎng)管道每24小時更換。如營養(yǎng)液是高滲的需考慮稀釋后應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)常見的護(hù)理診斷及護(hù)理措施1、營養(yǎng)失調(diào)20腸內(nèi)營養(yǎng)常見的護(hù)理診斷及護(hù)理措施

4、有體液不足的危險與省體的調(diào)控機(jī)關(guān)有關(guān)。發(fā)生液體不足時，可能出現(xiàn)低血糖、高血糖、高滲性非酮體綜合征?；颊叩捏w重需要每日測量，密切觀察血糖的變化，嚴(yán)格記錄輸入與排出量，必要時給予強(qiáng)化胰島素治療5、有感染的危險與過多侵入性操作及營養(yǎng)不良有關(guān)。密切觀察患者血象及體溫變化，觀察局部是否有異?；蚣t腫，嚴(yán)格各項無菌操作，實施感染質(zhì)量監(jiān)控，如有疑似感染抽取血培養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)常見的護(hù)理診斷及護(hù)理措施

4、有體液不足的危險21腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防（一）胃腸道并發(fā)癥1、腹瀉原因有患者因素、操作因素、制劑因素（1）患者因素原因：菌群失調(diào)、胃腸道耐受力受損、乳糖不耐受、低蛋白血癥、脂肪酶不足、脂肪吸收不良處理：可短期禁食，合理用藥可有效改善腹瀉，能盡快恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。調(diào)整營養(yǎng)計劃，可給予酸奶。其他有糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡。假膜性腸炎處理應(yīng)用甲硝唑、萬古霉素、乳酸菌素片。（2）操作因素操作污染，避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)，營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用（3）制劑因素脂肪比例高、高滲透壓配方、溫度低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防（一）胃腸道并發(fā)癥22腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防

（一）胃腸道并發(fā)癥２、反流、誤吸預(yù)防：喂養(yǎng)管柔軟，喂養(yǎng)管尖端過幽門。營養(yǎng)液速度、濃度、量逐漸增加。定時檢查喂養(yǎng)管位置，監(jiān)測胃潴留。床頭抬高30~45°。處理：停止腸內(nèi)營養(yǎng)。鼓勵咳嗽、清除氣管內(nèi)分泌物。氣管鏡檢查，沖洗吸出。應(yīng)用抗生素３、便秘原因：水分?jǐn)z入不足膳食纖維不足、長期臥床處理可選用含膳食纖維的營養(yǎng)制劑，必要時遵囑給予大黃或用開塞露灌腸腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防

（一）胃腸道并發(fā)癥23腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防（二）機(jī)械并發(fā)癥１、喂養(yǎng)管錯位、移位原因：置管錯誤、牽拉、劇烈咳嗽、嘔吐、固定不牢處理：（１）妥善固定喂養(yǎng)管，應(yīng)做好兩固定（鼻部、面頰），并記錄刻度，以避免移位至食管而導(dǎo)致誤吸（２）取合適的體位，患者應(yīng)取半臥位30~45°（３）及時估計胃內(nèi)殘留量２、喂養(yǎng)管堵塞原因：管道、藥物、營養(yǎng)液、腸液相互作用處理：（１）負(fù)壓吸引（２）正壓沖洗（３）選擇藥物溶解（5%碳酸氫鈉5ml浸泡30分鐘）預(yù)防：（１）沖洗方法是溫水20ml脈沖式?jīng)_洗，沖洗時間為喂藥前后、營養(yǎng)前后、持續(xù)營養(yǎng)中４小時一次（２）評估高危藥物、高危營養(yǎng)液、高危管道（３）5%碳酸氫鈉封管，保留20分鐘后溫水20ml脈沖式?jīng)_洗。腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防（二）機(jī)械并發(fā)癥24腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防

（三）代謝并發(fā)癥１、低血糖原因：在治療高血糖時突然停藥、攝入糖少處理：給予逐漸降低速度２、高血糖原因：應(yīng)激狀態(tài)、高糖飲食、糖尿病處理：增加葡萄糖入量，定時監(jiān)測血糖，應(yīng)用胰島素３、電解質(zhì)紊亂原因：體液不足，膳食用量過大或不足，腹瀉處理：定期監(jiān)測電解質(zhì)，及時處理腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防

（三）代謝并發(fā)癥25腸外營養(yǎng)液定義：是指由胃腸外途徑（通常是靜脈）供給機(jī)體足夠的蛋白質(zhì)（氨基酸）、脂肪、糖類、維生素、微量元素、電解質(zhì)和水分。即使在不進(jìn)食的情況下，患者也能獲得正常營養(yǎng)腸外營養(yǎng)液定義：26適應(yīng)癥：（１）胃腸道功能吸收障礙：如大量小腸切除（>70%）、放射性腸炎、SLE、膠原性疾?。ǎ玻┙邮軓?qiáng)烈化療或放療者、骨髓移植者（３）中重度急性胰腺炎（４）重度分解代謝：大手術(shù)、>50%燒傷、毒血癥（５）嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙（６）手術(shù)創(chuàng)傷及復(fù)合性外傷、妊娠劇烈嘔吐或神經(jīng)性拒食、入院7~10天不能建立充足的腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥：（１）胃腸道功能吸收障礙：如大量小腸切除（>70%）27禁忌癥：（１）患者的消化功能正常，能獲得足夠的營養(yǎng)（２）嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂或并發(fā)休克者（３）估計TPN應(yīng)用不超過五天（４）預(yù)計腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險大于其可能帶來的益處（５）原發(fā)病需及早手術(shù)，不易強(qiáng)求術(shù)前行人工胃腸支持禁忌癥：（１）患者的消化功能正常，能獲得足夠的營養(yǎng)28腸外營養(yǎng)的輸注途徑和方式輸注途徑：（１）中心靜脈途徑經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（２）周圍靜脈途徑PICC不同靜脈營養(yǎng)途徑的比較：項目中心靜脈周圍靜脈使用時間長期短期營養(yǎng)液能量能給予高能量有限度患者的活動度活動自由受到限制置管技術(shù)需要熟練技術(shù)和無菌條件容易、有可利用的周圍靜脈代謝性并發(fā)癥高血糖、滲透性排尿過多的水分輸入、高脂血癥導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥氣胸、血栓形成、敗血癥血管痛、血栓性靜脈炎腸外營養(yǎng)的輸注途徑和方式輸注途徑：項目中29輸注方式：（１）持續(xù)輸注法將全天的營養(yǎng)液在24小時內(nèi)持續(xù)均勻輸入到體內(nèi)的方法稱持續(xù)輸注法（２）循壞輸注法是在持續(xù)輸注營養(yǎng)液穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，縮短輸注時間，由24小時縮短至12~18小時，使患者有一段不輸液體的時間。其優(yōu)點是可預(yù)防或治療持續(xù)輸注所致的肝毒性輸注方式：（１）持續(xù)輸注法30靜脈營養(yǎng)液的要求（１）ＰＨ值應(yīng)調(diào)整在人體血液緩沖能力的范圍之內(nèi)（２）適當(dāng)?shù)臐B透壓：當(dāng)輸入低滲透壓溶液時，水分子將進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，嚴(yán)重時可有溶血現(xiàn)象。當(dāng)輸入高滲溶液時，細(xì)胞內(nèi)的水分子逸出而發(fā)生細(xì)胞皺縮，對血管刺激較大，尤其是采用外周靜脈，可以引起靜脈炎、靜脈血栓。（３）必須無菌、無熱源（４）微粒異物不能超過規(guī)定。目前各國藥典中規(guī)定的微粒的最大直徑不超過10um（５）無毒性，如水解蛋白質(zhì)不能含有引起過敏的異性蛋白質(zhì)靜脈營養(yǎng)液的要求（１）ＰＨ值應(yīng)調(diào)整在人體血液緩沖能力的范圍之31靜脈營養(yǎng)液的配置（一）配置要求有獨立的配置室，定期進(jìn)行清掃和消毒，工作人員進(jìn)入室應(yīng)穿無菌工作服，并對氣壓、溫度、微生物等經(jīng)常進(jìn)行檢測，有條件可在空氣凈化臺或?qū)恿骺諝庹謨?nèi)操作（二）配置準(zhǔn)備配制前仔細(xì)閱讀醫(yī)囑單，準(zhǔn)備好各種液體和器械，避免因多次走動而增加污染的機(jī)會。用酒精擦拭工作臺和輸液瓶，使之干凈、無浮塵。層流工作臺啟動２０分鐘后，可以洗手或戴無菌手套，開始靜脈營養(yǎng)液的配置。（三）配置順序（１）將電解質(zhì)、水溶性維生素（如水樂維他）、微量元素（如安美達(dá)）、胰島素等加入葡萄糖或氨基酸中（２）磷酸鹽（如格利福斯）加入另一瓶氨基酸中（３）脂溶性維生素（如維他利匹特）加入脂肪乳中（４）將含有各種添加物的氨基酸液或葡萄糖液以三通路加入３Ｌ袋中（５）之后加入脂肪乳劑，輕輕搖勻混合，排出多余氣體，夾緊輸入管，用無菌剪刀將余管剪除，末端用無菌紗布包裹備用。靜脈營養(yǎng)液的配置（一）配置要求32（四）注意事項（1）嚴(yán)格無菌操作，配置與輸入過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程（2）注意各營養(yǎng)素的混合（3）沒有確切報道或臨床證實的藥物不能加入TNA，在可能的情況下應(yīng)盡量減少注入TNA中的物質(zhì)（4）室溫下全營養(yǎng)混合液24小時內(nèi)，脂肪顆粒不破壞，如配置后暫不使用可置于4℃冰箱內(nèi)保存（5）高深液體可破壞脂肪乳劑的完整性，而電解質(zhì)、微量元素均為高滲液體，不能直接加入脂肪乳劑中，應(yīng)先將它們與葡萄糖或氨基酸溶液混合稀釋（6）氨基酸液對脂肪乳劑的穩(wěn)定性有保護(hù)作用，當(dāng)氨基酸容量不足時，可引起脂肪乳顆粒裂解，配TNA液不可能沒有氨基酸（7）電解質(zhì)濃度應(yīng)有限制，一般一階陽離子總濃度<150mmol/l，二階陽離子總濃度<2.5mmol/l，因脂肪顆粒表面帶負(fù)電荷，陽離子濃度過大可引起脂肪顆粒破壞，一價陽離子的最大濃度小于150mmol/l（8）葡萄糖的最終濃度為0~23%（四）注意事項（1）嚴(yán)格無菌操作，配置與輸入過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行33并發(fā)癥及其預(yù)防（一）導(dǎo)管并發(fā)癥1、氣胸易發(fā)生在肺氣腫、極度消瘦的患者，當(dāng)患者靜脈穿刺時或置管后，出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、同側(cè)呼吸音減弱時，應(yīng)懷疑氣胸的發(fā)生。胸部X線檢查可明確診斷，一旦發(fā)生，應(yīng)暫停置管，嚴(yán)重者應(yīng)考慮行胸腔閉式引流術(shù)2、空氣栓塞可發(fā)生在置管、輸液及拔管過程中，少量可無癥狀，大量進(jìn)入后可有呼吸困難、發(fā)紺、神志不清，嚴(yán)重者可死亡3、靜脈血栓形成長期置管者較常見，主要原因是導(dǎo)管材料不佳。預(yù)防方法：（1）采用硅膠靜脈置管（2）應(yīng)用肝素稀釋液靜脈封管（3）確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置是否正確，一旦確認(rèn)血栓形成，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，拔管時剪下導(dǎo)管尖端送細(xì)菌培養(yǎng)，并開始抗凝治療，常用的抗凝藥物是肝素4、動脈或靜脈出血是穿刺置管時最常見的并發(fā)癥，多數(shù)病例無需治療，極少數(shù)病例需要開胸止血5、靜脈炎主要原因有高滲液體對血管壁的刺激和導(dǎo)管材料不佳6、其他并發(fā)癥如皮下氣腫及血管、淋巴管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥及其預(yù)防（一）導(dǎo)管并發(fā)癥34（二）感染并發(fā)癥1、局部感染一是穿刺點的皮膚，二是導(dǎo)管夾端周圍的血管壁2、全身感染導(dǎo)管敗血癥，是胃腸外營養(yǎng)中最常見的并發(fā)癥臨床特點是拔管前發(fā)熱與寒戰(zhàn)呈持續(xù)間斷性發(fā)作，發(fā)熱伴有寒戰(zhàn)，發(fā)熱在導(dǎo)管拔出后8~12小時逐漸消退（三）代謝性并發(fā)癥1、糖代謝異常理想的血糖水平應(yīng)維持在8.4mmol/l左右，不宜超過11.1mmol/l。2、必需脂肪酸缺乏癥3、氨基酸代謝異常4、電解質(zhì)紊亂（四）消化系統(tǒng)并發(fā)癥臨床表現(xiàn)為肝臟酶譜異常、脂肪變性和膽汁淤積等。應(yīng)及時調(diào)整營養(yǎng)配方，減少總熱量的攝入，調(diào)整葡萄糖與脂肪乳劑的比例，改換氨基酸制劑，嚴(yán)重者停止靜脈營養(yǎng)制劑，一般可逆轉(zhuǎn)肝功能損害（二）感染并發(fā)癥35胃腸外營養(yǎng)治療的護(hù)理1、嚴(yán)格無菌操作，按時換藥，消毒導(dǎo)管入口處、導(dǎo)管及穿刺點周圍皮膚，消除穿刺點周圍皮膚上的血跡2、定期更換敷料，如有敷料潮濕或密閉不嚴(yán)，應(yīng)及時更換3、觀察穿刺周圍皮膚有無紅腫、破潰及分泌物4、調(diào)整好導(dǎo)管位置，保持導(dǎo)管不打結(jié)，若導(dǎo)管滑出，不可將導(dǎo)管直接送入體內(nèi)5、每天更換輸液導(dǎo)管一次，應(yīng)采用密閉式輸液系統(tǒng)。接口處注意擰緊，防止松脫、漏液。6、導(dǎo)管一般不做抽血用、輸血和測中心靜脈壓用，以防導(dǎo)管堵塞與污染7、當(dāng)胃腸外營養(yǎng)結(jié)束或?qū)Ч芏氯驊岩蓪?dǎo)管感染時，應(yīng)及時拔出導(dǎo)管，拔出的導(dǎo)管用無菌剪刀剪下尖端（長1~2cm）送細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。胃腸外營養(yǎng)治療的護(hù)理1、嚴(yán)格無菌操作，按時換藥，消毒導(dǎo)管入口36謝謝！謝謝！37重癥患者營養(yǎng)支持治療重癥患者營養(yǎng)支持治療38患者的類型及其代謝特點01營養(yǎng)支持的目的、時機(jī)、評估02腸內(nèi)營養(yǎng)03腸外營養(yǎng)04目錄患者的類型及其代謝特點01營養(yǎng)支持的目的、時機(jī)、評估02腸內(nèi)39常見ICU患者的類型及其代謝特點

患者類

型

膿毒癥和MODS創(chuàng)傷急性腎功能衰竭肝功能不全及肝移植圍手術(shù)期急性重癥胰腺炎急慢性呼吸衰竭心功能不全高代謝狀態(tài)且途徑異常;對外源性營養(yǎng)底物利用率低，對蛋白消耗增幅增大胃腸屏障功能損害嚴(yán)重腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)多種代謝改變（機(jī)體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量）蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良逐漸加重高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率和糖耐量降低代謝率高，體重減輕是營養(yǎng)不良的標(biāo)志不同程度的營養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)常見ICU患者的類型及其代謝特點40臨床營養(yǎng)支持的目的維持氮平衡，保持瘦肉體維持細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu)促進(jìn)病人恢復(fù)臨床營養(yǎng)支持的目的維持氮平衡，保持瘦肉體維持細(xì)胞正常代謝促進(jìn)41營養(yǎng)支持的時機(jī)胃腸功能存在但不能正常經(jīng)口進(jìn)食的患者均應(yīng)該在3天內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）。（C級證據(jù)，ESPEN），并無數(shù)據(jù)表明早期EN可以改善重癥患者的相關(guān)預(yù)后指標(biāo)，但是專家組建議血流動力學(xué)穩(wěn)定的、胃腸道功能存在的重癥患者，應(yīng)該在早期（24-48小時內(nèi)開始）給予適當(dāng)量的營養(yǎng)，48-72小時達(dá)到目標(biāo)值。（C級證據(jù)，ESPEN）營養(yǎng)支持的時機(jī)胃腸功能存在但不能正常經(jīng)口進(jìn)食的患者均應(yīng)該在342營養(yǎng)支持的評估營養(yǎng)評定（nutritionalassessment）是通過人體組成測定、人體測量、生化檢查、臨床檢查及多項綜合營養(yǎng)評定方法等手段，判定人體營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)不良的類型及程度，估計營養(yǎng)不良所致后果的危險性，并監(jiān)測營養(yǎng)支持的療效。一、營養(yǎng)狀態(tài)的測量方法1、人體測量（1）、體重測定時必須保持時間、衣著、姿勢等方面的一致性。

TSF正常參考值男性為8.3mm，女性為15.3mm。實測值相當(dāng)于正常值的90％以上為正常；上臂肌圍（AMC）＝AC（cm）－3.14×TSF（cm）AMC的正常參考值男性為24.8cm，女性為21.0cm。實測值在正常值90％以上時為正常；營養(yǎng)支持的評估營養(yǎng)評定（nutritionalassess43營養(yǎng)支持的評估二、生化及實驗室檢查1、血漿蛋白（1）血清白蛋白：持續(xù)的低白蛋白血癥被認(rèn)為是判定營養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)。（2）血清前白蛋白（PA）：與白蛋白相比，前白蛋白的生物半衰期短，血清含量少且體庫量較小，故在判斷蛋白質(zhì)急性改變方面似較白蛋白更為敏感。（3）血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TFN）：TFN在肝臟合成，生物半衰期為8.8天，且體庫較小，約為5.29g（4）血清視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）：RBP在肝臟合成，其主要功能是運載維生素A和前白蛋白2、氮平衡氮平衡（NB）是評價機(jī)體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的可靠與常用指標(biāo)。3、肌酐身高指數(shù)（CHI）肌酐系肌肉中的磷酸肌酸經(jīng)不可逆的非酶促反應(yīng)，脫去磷酸轉(zhuǎn)變而來。4、血漿氨基酸譜在重度蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良時，血漿總氨基酸值明顯下降。營養(yǎng)支持的評估二、生化及實驗室檢查44營養(yǎng)支持的評估

三、臨床檢查通過病史采集及體格檢查來發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)素缺乏的體征。體格檢查的重點在于發(fā)現(xiàn)下述情況：（1）惡液質(zhì)；（2）肌肉萎縮；（3）毛發(fā)脫落；（4）肝腫大；（5）水腫或腹水；（6）皮膚改變；（7）維生素缺乏體征；（8）必需脂肪酸缺乏體征；（9）常量和微量元素缺乏體征等。營養(yǎng)支持的評估

三、臨床檢查通過病史采集及體格檢查來發(fā)現(xiàn)45營養(yǎng)支持的評估

四、綜合營養(yǎng)評定預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）PNI（％）＝158－16.6（ALB）－0.78（TSF）－0.20（TFN）－5.80（DHST）ALB：血清白蛋白（單位：g％）；TSF：三頭肌皮褶厚度（單位：mm）；TFN：血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（單位：mg％），DHST：遲發(fā)性超敏皮膚反應(yīng)試驗（硬結(jié)直徑＞5mm者，DHST＝2；＜5mm者，DHST＝1；無反應(yīng)者，DHST＝0）。評定標(biāo)準(zhǔn)：若PNI＜30％，表示發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及死亡的可能性均很??；若30％≤PNI＜40％，表示存在輕度手術(shù)危險性；若40％≤PNI＜50％，表示存在中度手術(shù)危險性；若PNI≥50％，表示發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及死亡的可能性均較大。營養(yǎng)支持的評估

四、綜合營養(yǎng)評定46能量與蛋白質(zhì)需要量的評估1、能量需要量評估Harris-Benedict公式：男性BEE（Kcal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女性BEE（Kcal）=66.5+9.6×W+1.7×H-4.7×AW：體重（kg）H：身高（cm）A：年齡（年）2、蛋白質(zhì)需要量評估氮平衡（g/d）=攝入氮量（g/d）-（尿氮量（g/d）+3）營養(yǎng)支持的評估

能量與蛋白質(zhì)需要量的評估營養(yǎng)支持的評估

47營養(yǎng)支持途徑與原則

途徑

：根據(jù)營養(yǎng)素補(bǔ)充途徑，臨床營養(yǎng)支持分為腸外營養(yǎng)支持（parenteralnutrition,PN，通過外周或中心靜脈途徑）與腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enteralnutrition,EN，通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑）兩種方法。隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）。原則：腸內(nèi)腸外各有其優(yōu)點，有各自的適應(yīng)癥，根據(jù)不同的患者及患者的不同病期來選擇腸內(nèi)、腸外或者腸內(nèi)加腸外聯(lián)合營養(yǎng)支持，沒有一成不變的方式。（1）腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)之間應(yīng)優(yōu)選腸內(nèi)營養(yǎng)（2）經(jīng)周圍靜脈與經(jīng)中心靜脈營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)選經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)（3）腸內(nèi)營養(yǎng)不足時可用腸外營養(yǎng)補(bǔ)充（4）營養(yǎng)需要量較高或期望短期改善營養(yǎng)狀況時可用腸外營養(yǎng)；需較長時間營養(yǎng)支持者應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的優(yōu)缺點腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)通過口服、鼻飼進(jìn)入胃腸道進(jìn)行消化吸收來補(bǔ)充營養(yǎng)通過靜脈注射，通過血液循環(huán)來補(bǔ)充營養(yǎng)補(bǔ)充營養(yǎng)較全面、均衡補(bǔ)充的營養(yǎng)素較單一可長期、連續(xù)使用只能在特定的短期內(nèi)使用長期使用可改善胃腸道功能，增強(qiáng)體質(zhì)、改善各項生理功能長期使用可導(dǎo)致胃腸道功能的衰退，引起各項生理機(jī)能的紊亂費用低費用高并發(fā)癥少、相對安全并發(fā)癥高患者胃腸道有機(jī)能或有部分機(jī)能，則應(yīng)選用安全的腸內(nèi)營養(yǎng)患者心肺功能不穩(wěn)定，胃腸道吸收功能大部分喪失或營養(yǎng)代謝失衡而急需補(bǔ)償時，應(yīng)選擇腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持途徑與原則途徑：根據(jù)營養(yǎng)素補(bǔ)充途徑，臨床營養(yǎng)支48腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enteralnutrition,EN）一、定義：

是經(jīng)胃腸道用口服或管飼來提供、補(bǔ)充代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持的方法二、意義：

（1）刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮和胃腸蠕動，提高患者的免疫功能（2）改善門靜脈系統(tǒng)的循壞，改善腸道血液灌注與氧的供給（3）維護(hù)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位（4）避免長期處于曠置狀態(tài)，減少腸源性感染的發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enteralnutrition,EN）一49腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：當(dāng)患者原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要而不能或不愿經(jīng)口攝食，或攝食量不足以滿足需要時，胃腸道功能允許而又可耐受，首先考慮采用腸內(nèi)營養(yǎng)1、意識障礙、昏迷和某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病：2、吞咽困難和失去咀嚼能力：3、上消化管梗阻或手術(shù)：4、高代謝狀態(tài)：5、消化管瘺：6、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后營養(yǎng)不良：7、炎性腸管疾病：8、短腸綜合征：9、胰腺疾病：10、慢性營養(yǎng)不足：11、器官功能不全：12、某些特殊疾?。喝缒X外傷、腦血管疾病、腦腫瘤、腦炎等所致的昏迷患者等如咽下困難、口咽部外傷及手術(shù)后、重癥肌無力者等如食管狹窄梗阻、食管癌、幽門梗阻、吻合口水腫狹窄、胃癱等；如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、嚴(yán)重感染等所致機(jī)體高代謝、負(fù)氮平衡者通常適用于低流量瘺或瘺的后期，如食管瘺、胃瘺、腸瘺、膽瘺、胰瘺等如術(shù)前腸管準(zhǔn)備期間、術(shù)中有額外營養(yǎng)素丟失者等如潰瘍性結(jié)腸炎、Crohns病等短腸綜合征腸代償階段急性胰腺炎腸功能恢復(fù)后、慢性胰腺功能不全者如惡性腫瘤、放療、化療患者及免疫缺陷疾病者等如肝、腎、肺功能不全或多臟器功能衰竭者急性放射病，各種臟器移植者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：當(dāng)患者原發(fā)疾病或因治療50禁忌癥：1、完全性機(jī)械性腸梗阻、胃腸出血、嚴(yán)重腹腔感染；2、嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)、持續(xù)麻痹性腸梗阻；3、短腸綜合征早期；4、高流量空腸瘺；5、持續(xù)嚴(yán)重嘔吐、頑固性腹瀉、嚴(yán)重小腸炎、嚴(yán)重結(jié)腸炎；6、胃腸功能障礙，嚴(yán)重吸收不良，或某些要求胃腸休息的情況；7、急性胰腺炎初期；8、3個月以內(nèi)嬰兒不能耐受高張液體膳的喂養(yǎng)禁忌癥：1、完全性機(jī)械性腸梗阻、胃腸出血、嚴(yán)重腹腔感染；51腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇途徑：1、鼻胃管2、鼻空腸管3、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口

4、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)5、術(shù)中空腸造口

6、經(jīng)腸瘺口（1）腸內(nèi)營養(yǎng)時間小于6周，沒有誤吸危險的可選擇鼻胃管。（2）腸內(nèi)營養(yǎng)時間小于6周，有誤吸危險的應(yīng)選擇鼻空腸管或鼻十二指腸管（3）腸內(nèi)營養(yǎng)時間大于6周，選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口鼻胃管鼻空腸管橡膠，有異味、彈性差、易致惡心聚氨酯，無味、無刺激、柔軟的特性普通胃管要求5-7d更換一次進(jìn)口復(fù)爾凱鼻腸管置管時間可達(dá)90-180d無管口塞，通常是反折胃管末端，紗布包好，橡皮筋扎緊，耗時費力，不美觀且管口易被污染有管口塞，能有效防止胃液和鼻飼液外流，能防止細(xì)菌污染和預(yù)防交叉感染只能用于胃腸功能良好的輕癥患者能將營養(yǎng)素送到小腸，不經(jīng)消化就能被小腸吸收由于大多數(shù)危重患者胃功能較差，并發(fā)癥多如胃出血、胃潴留、消化功能障礙、胃十二指腸返流等食物未經(jīng)消化就能被腸道吸收即使有胃出血、胃潴留、消化功能障礙、胃十二指腸返流等也能很好應(yīng)用操作方便簡單，費用低但并發(fā)癥多操作稍復(fù)雜，費用也稍高但無上述并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇途徑：1、鼻胃管2、鼻52腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇

YES

NO

NO

YESYESNOYESNOYESNOYESNOYES病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？胃腸道是否有功能？消化吸收功能障礙？腹瀉便秘？高血糖？高血脂？需要限制水的攝入？標(biāo)準(zhǔn)配方（能全力、能全素）高熱卡配方低脂配方低糖配方膳食纖維配方預(yù)消化配方（百普力、百普素）經(jīng)口進(jìn)食（能攝入80%以上的營養(yǎng)）腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇53腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式持續(xù)性輸注間歇輸注定時推注用法通過重力或腸內(nèi)營養(yǎng)泵勻速輸注。開始時滴注速度應(yīng)緩慢。第一天為30-40ml/小時，如患者無不適，以后可以逐天增加輸入量，增加速度為每天20ml/小時，最大輸入速度為100-125ml/小時。營養(yǎng)液最好連續(xù)輸入18-20小時后，停4-6小時。在1~2小時的時間內(nèi)將一瓶（通常500ml）營養(yǎng)液輸注給患者，3~4次/天，可按通常的用餐時間進(jìn)行。每天數(shù)次，定時用注射器推注。一般由少量開始（大約100ml/次），逐增至最大量250ml/次優(yōu)缺點持續(xù)輸注的優(yōu)點：（1）不容易發(fā)生胃潴留和誤吸（2）胃腸容納好，較少出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化問題（3）吸收較為容易，營養(yǎng)利用充分（4）減輕了護(hù)理負(fù)擔(dān)持續(xù)滴注相比，發(fā)生腹瀉、惡心嘔吐、胃潴留的風(fēng)險要大缺點：（1）不利于營養(yǎng)液的消化和吸收（2）患者不適感明顯（3）增加護(hù)士的工作量（4）易發(fā)生胃潴留、腹瀉、反流、誤吸等腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式持續(xù)性輸注間歇輸注定時推注通過重力或腸內(nèi)54腸內(nèi)營養(yǎng)的原則（1）清潔無菌（2）循序漸進(jìn)濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快（3）掌握六個度

a、濃度：從溫開水或鹽水開始，逐漸增加濃度或全濃度b、速度：開始階段應(yīng)以緩慢速度滴注，速度不能過快（<30~40ml/小時），最大速度<125ml/小時c、溫度：溫度為37~40℃，加溫器放在營養(yǎng)管和胃管連接處，夏天可不用加熱d、高度：患者體位無特殊要求時，床頭應(yīng)抬高30°~45°e、清潔度：操作前洗手，操作后徹底清洗研缽、空針，每天更換營養(yǎng)管、空針f、耐受度：觀察患者腹脹、腹瀉、便秘情況（5）三沖洗營養(yǎng)前、中（4~6小時一次）、后根據(jù)患者對開始階段或前一階段腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的耐受情況，逐漸增加輸注的速度和濃度。這一過程因病情而定，分別逐漸增加速度、濃度和量。速度與濃度不能同時增加。新指南要求3天達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量腸內(nèi)營養(yǎng)的原則（1）清潔無菌55腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理1、喂養(yǎng)管選擇機(jī)械通氣的患者用小號的鼻飼管，以減少對胃粘膜的刺激和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生2、管道固定妥善固定腸內(nèi)營養(yǎng)管，床頭交接班時，嚴(yán)格交接腸內(nèi)營養(yǎng)管的長度，預(yù)防導(dǎo)管脫出3、確認(rèn)管道每次腸內(nèi)營養(yǎng)前，應(yīng)檢查胃管的位置及通暢，胃內(nèi)有無出血（確認(rèn)胃管的方法聽氣過水聲回抽有胃液將胃管的外口置于水中，無氣泡逸出）4、遵循腸內(nèi)營養(yǎng)的原則循序漸進(jìn)、持續(xù)輸注、六個度（濃度、溫度、速度、量、高度、耐受度）、清潔無菌的原則5、沖洗和測胃內(nèi)殘留每4~6小時抽胃內(nèi)殘留并沖洗，如胃殘留>100ml，空腸置管時其小腸內(nèi)殘留量>200ml時，停止喂養(yǎng)2~8小時，密切觀察6、進(jìn)食后半小時暫禁吸痰和搬動患者，翻身時暫停腸內(nèi)營養(yǎng)7、對于反流和誤吸明顯的患者，氣管切開非機(jī)械通氣時給予氣囊充氣8、做好口腔護(hù)理每日四次口腔護(hù)理。長期留置胃管者每日在鼻腔內(nèi)滴入少量液體石蠟油，防止鼻黏膜干燥損傷9、注意有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、便秘及代謝并發(fā)癥的發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理1、喂養(yǎng)管選擇機(jī)械通氣的患者用小號的56腸內(nèi)營養(yǎng)常見的護(hù)理診斷及護(hù)理措施1、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與無法攝取、消化、吸收營養(yǎng)有關(guān)護(hù)理措施：觀察電解質(zhì)、血氮、尿素、肌酐及血糖的變化。每天測量體重，密切觀察輸入與排出的平衡，確?；颊叩玫结t(yī)囑所開的營養(yǎng)量2、有誤吸的危險

與胃腸道出血、延遲胃排空時間及所使用胃管有關(guān)護(hù)理措施：評估呼吸系統(tǒng)，評估腸鳴音，抬高床頭30°~45°。如果胃潴留量大于每小時喂量的50%，則暫停喂食一小時，而后在測胃潴留量3、腹瀉與一次性灌食、乳糖不耐受、灌輸濃度、滲透壓過高、藥物、低纖維素喂食內(nèi)容物相關(guān)護(hù)理措施：觀察腹瀉次數(shù)與糞便性狀、腹痛次數(shù)、腸鳴音、腹脹、皮膚完整性及是否出現(xiàn)脫水現(xiàn)象。如患者接受一次性灌食，考慮改為間斷性或持續(xù)性輸注。如乳糖不耐受，可改為沒有乳糖的營養(yǎng)品。檢測喂食時的可能污染環(huán)節(jié)，所有的營養(yǎng)管道每24小時更換。如營養(yǎng)液是高滲的需考慮稀釋后應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)常見的護(hù)理診斷及護(hù)理措施1、營養(yǎng)失調(diào)57腸內(nèi)營養(yǎng)常見的護(hù)理診斷及護(hù)理措施

4、有體液不足的危險與省體的調(diào)控機(jī)關(guān)有關(guān)。發(fā)生液體不足時，可能出現(xiàn)低血糖、高血糖、高滲性非酮體綜合征?；颊叩捏w重需要每日測量，密切觀察血糖的變化，嚴(yán)格記錄輸入與排出量，必要時給予強(qiáng)化胰島素治療5、有感染的危險與過多侵入性操作及營養(yǎng)不良有關(guān)。密切觀察患者血象及體溫變化，觀察局部是否有異?；蚣t腫，嚴(yán)格各項無菌操作，實施感染質(zhì)量監(jiān)控，如有疑似感染抽取血培養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)常見的護(hù)理診斷及護(hù)理措施

4、有體液不足的危險58腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防（一）胃腸道并發(fā)癥1、腹瀉原因有患者因素、操作因素、制劑因素（1）患者因素原因：菌群失調(diào)、胃腸道耐受力受損、乳糖不耐受、低蛋白血癥、脂肪酶不足、脂肪吸收不良處理：可短期禁食，合理用藥可有效改善腹瀉，能盡快恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。調(diào)整營養(yǎng)計劃，可給予酸奶。其他有糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡。假膜性腸炎處理應(yīng)用甲硝唑、萬古霉素、乳酸菌素片。（2）操作因素操作污染，避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)，營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用（3）制劑因素脂肪比例高、高滲透壓配方、溫度低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防（一）胃腸道并發(fā)癥59腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防

（一）胃腸道并發(fā)癥２、反流、誤吸預(yù)防：喂養(yǎng)管柔軟，喂養(yǎng)管尖端過幽門。營養(yǎng)液速度、濃度、量逐漸增加。定時檢查喂養(yǎng)管位置，監(jiān)測胃潴留。床頭抬高30~45°。處理：停止腸內(nèi)營養(yǎng)。鼓勵咳嗽、清除氣管內(nèi)分泌物。氣管鏡檢查，沖洗吸出。應(yīng)用抗生素３、便秘原因：水分?jǐn)z入不足膳食纖維不足、長期臥床處理可選用含膳食纖維的營養(yǎng)制劑，必要時遵囑給予大黃或用開塞露灌腸腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防

（一）胃腸道并發(fā)癥60腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防（二）機(jī)械并發(fā)癥１、喂養(yǎng)管錯位、移位原因：置管錯誤、牽拉、劇烈咳嗽、嘔吐、固定不牢處理：（１）妥善固定喂養(yǎng)管，應(yīng)做好兩固定（鼻部、面頰），并記錄刻度，以避免移位至食管而導(dǎo)致誤吸（２）取合適的體位，患者應(yīng)取半臥位30~45°（３）及時估計胃內(nèi)殘留量２、喂養(yǎng)管堵塞原因：管道、藥物、營養(yǎng)液、腸液相互作用處理：（１）負(fù)壓吸引（２）正壓沖洗（３）選擇藥物溶解（5%碳酸氫鈉5ml浸泡30分鐘）預(yù)防：（１）沖洗方法是溫水20ml脈沖式?jīng)_洗，沖洗時間為喂藥前后、營養(yǎng)前后、持續(xù)營養(yǎng)中４小時一次（２）評估高危藥物、高危營養(yǎng)液、高危管道（３）5%碳酸氫鈉封管，保留20分鐘后溫水20ml脈沖式?jīng)_洗。腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防（二）機(jī)械并發(fā)癥61腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防

（三）代謝并發(fā)癥１、低血糖原因：在治療高血糖時突然停藥、攝入糖少處理：給予逐漸降低速度２、高血糖原因：應(yīng)激狀態(tài)、高糖飲食、糖尿病處理：增加葡萄糖入量，定時監(jiān)測血糖，應(yīng)用胰島素３、電解質(zhì)紊亂原因：體液不足，膳食用量過大或不足，腹瀉處理：定期監(jiān)測電解質(zhì)，及時處理腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防

（三）代謝并發(fā)癥62腸外營養(yǎng)液定義：是指由胃腸外途徑（通常是靜脈）供給機(jī)體足夠的蛋白質(zhì)（氨基酸）、脂肪、糖類、維生素、微量元素、電解質(zhì)和水分。即使在不進(jìn)食的情況下，患者也能獲得正常營養(yǎng)腸外營養(yǎng)液定義：63適應(yīng)癥：（１）胃腸道功能吸收障礙：如大量小腸切除（>70%）、放射性腸炎、SLE、膠原性疾?。ǎ玻┙邮軓?qiáng)烈化療或放療者、骨髓移植者（３）中重度急性胰腺炎（４）重度分解代謝：大手術(shù)、>50%燒傷、毒血癥（５）嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙（６）手術(shù)創(chuàng)傷及復(fù)合性外傷、妊娠劇烈嘔吐或神經(jīng)性拒食、入院7~10天不能建立充足的腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥：（１）胃腸道功能吸收障礙：如大量小腸切除（>70%）64禁忌癥：（１）患者的消化功能正常，能獲得足夠的營養(yǎng)（２）嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂或并發(fā)休克者（３）估計TPN應(yīng)用不超過五天（４）預(yù)計腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險大于其可能帶來的益處（５）原發(fā)病需及早手術(shù)，不易強(qiáng)求術(shù)前行人工胃腸支持禁忌癥：（１）患者的消化功能正常，能獲得足夠的營養(yǎng)65腸外營養(yǎng)的輸注途徑和方式輸注途徑：（１）中心靜脈途徑經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（２）周圍靜脈途徑PICC不同靜脈營養(yǎng)途徑的比較：項目中心靜脈周圍靜脈使用時間長期短期營養(yǎng)液能量能給予高能量有限度患者的活動度活動自由受到限制置管技術(shù)需要熟