肝性腦病護(hù)理查房課件

肝性腦病護(hù)理查房肝性腦病護(hù)理查房肝性腦病護(hù)理查房病例匯報(bào)定義診斷依據(jù)、鑒別診斷病因分期健康宣教、預(yù)后新進(jìn)展治療、護(hù)理要點(diǎn)肝性腦病流程簡(jiǎn)介肝性腦病護(hù)理查房肝性腦病護(hù)理查房肝性腦病護(hù)理查房病例匯報(bào)定義1病例匯報(bào)定義診斷依據(jù)、鑒別診斷

病因分期健康宣教、預(yù)后新進(jìn)展治療、護(hù)理要點(diǎn)肝性腦病流程簡(jiǎn)介病例匯報(bào)定義診斷依據(jù)、鑒別診斷病因分期健康宣教、預(yù)后新進(jìn)2基本資料：床號(hào)：搶2，姓名：李梅珍，性別：女，年齡：40歲，門(mén)診號(hào)：05441325，民族：漢族，婚姻：離異，職業(yè)：務(wù)農(nóng)，家庭住址：浙江省長(zhǎng)興縣泗安，文化程度：初中，宗教信仰：無(wú)，入院日期：2015年07月11日8時(shí)30分，發(fā)病地點(diǎn)：居住地，入院方式：120救護(hù)車(chē)，擬診斷：肝硬化，肝性腦病。主訴：行為異常兩天伴神志不清3小時(shí)。病例基本資料：床號(hào)：搶2，姓名：李梅珍，性別：女，年齡：40歲，3現(xiàn)病史：患者2天前出現(xiàn)反復(fù)哭吵，訴乏力，全身不適，睡眠異常（晚上精神特別好）（晝夜顛倒）。無(wú)畏寒發(fā)熱、咳嗽咳痰。3小時(shí)前出現(xiàn)神志不清并逐漸加深，兩手握拳兩上肢屈曲，小便失禁，即呼叫救護(hù)車(chē)送入本院急診，追問(wèn)病史：家屬為給患者增加營(yíng)養(yǎng)，給予其攝入較多雞肉?，F(xiàn)病史：患者2天前出現(xiàn)反復(fù)哭吵，訴乏力，全身不適，睡眠異常（4入院時(shí)患者淺昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分9分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反存在，測(cè)生命體征：T36.9℃，P103次/分，R18次/分，BP107/65mmHg，SpO299%，兩面頰部有蜘蛛痣存在，兩手“肝掌”現(xiàn)象，四肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，兩肺呼吸音正常，腹部可見(jiàn)手術(shù)疤痕，腹部稍隆起，腹壁及臍周可見(jiàn)曲張靜脈，腹部可觸及質(zhì)地較硬的肝臟。入院查體入院時(shí)患者淺昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分9分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光5查血常規(guī)：基本正常。PT：16.5s。血?dú)夥治觯篜H7.552。生化：Na+128mmol/LCl﹣91mmol/LK﹢2.9mmol/LBUN8.3mmol/Lcr正常，AST357u/L總膽紅素137.5μmol/L

血清白蛋白的31g/L，血清球蛋白為42g/L血氨：188μmol/L。血糖：9.3mmol/L。輔助檢查

查血常規(guī)：基本正常。輔助檢查

6輔助檢查

影像學(xué)檢查上腹部B超示：肝硬化頭、胸CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死考慮；右側(cè)胸腔少量積液，附見(jiàn)肝硬化征象。心肺五項(xiàng)CKMB：5.0ng/mlMYO：>500ng/mlTNI：正常BNP：正常DDIM：4130ng/ml輔助檢查

影像學(xué)檢查心肺五項(xiàng)7予多功能監(jiān)護(hù)、雙腔鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min，開(kāi)通靜脈通路，拉好護(hù)欄做好安全護(hù)理。9:40消化科、神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診。醫(yī)囑予降氨護(hù)肝護(hù)腦護(hù)胃等支持治療（醫(yī)囑予NS500ml+瑞甘10g，甘露醇100ml，NS100ml+洛賽克40g，NS250ml+精氨酸40ml，NS250ml+古拉定1.8g）。16:30患者GCS評(píng)分13分，入院拒絕，予留觀，遵醫(yī)囑予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，觀察患者神志及病情變化，做好相關(guān)入觀宣教及用藥宣教?；颊呷胗^治療3天后病情好轉(zhuǎn)自動(dòng)出院。急診處理與治療予多功能監(jiān)護(hù)、雙腔鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min，開(kāi)通靜脈通8既往史：肝硬化史2年，脾切除術(shù)，門(mén)奇斷流術(shù)史半年。家庭健康史：否認(rèn)家族遺傳病史。心理社會(huì)史：患者擔(dān)心疾病預(yù)后，但能積極配合治療、護(hù)理，家庭經(jīng)濟(jì)條件差，離異，育有一子，社會(huì)支持系統(tǒng)較差。既往史：肝硬化史2年，脾切除術(shù)，門(mén)奇斷流術(shù)史半年。9健康感知——健康管理形態(tài)：患者初中文化程度，對(duì)疾病知識(shí)了解欠缺，但能積極配合各種治療和護(hù)理。營(yíng)養(yǎng)——代謝形態(tài)：患者體型中等，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，昏迷不能經(jīng)口進(jìn)食。排泄形態(tài)：平時(shí)患者大小便正常，目前處于昏迷?；顒?dòng)——運(yùn)動(dòng)形態(tài)：患者昏迷，需要協(xié)助床上翻身。睡眠——休息形態(tài)：患者平素睡眠不佳，睡眠異常（晝夜顛倒），為病人提供安靜舒適的環(huán)境。自我感知——自我感覺(jué)形態(tài)：患者擔(dān)心疾病預(yù)后。日常生活形態(tài)改變

健康感知——健康管理形態(tài)：患者初中文化程度，對(duì)疾病知識(shí)了解欠10有受傷的危險(xiǎn)意識(shí)障礙照顧者角色緊張活動(dòng)無(wú)耐力營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1237三、護(hù)理診斷：5知識(shí)缺乏：缺乏肝性腦病的相關(guān)知識(shí)8有感染的危險(xiǎn)

睡眠形態(tài)紊亂46有受傷的危險(xiǎn)意識(shí)障礙照顧者角色緊張活動(dòng)無(wú)耐力營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)11肝性腦病：又稱(chēng)肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。一、什么是肝性腦病？肝性腦?。河址Q(chēng)肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的121、肝硬化，特別是肝炎后肝硬化。2、部分可由改善門(mén)靜脈高壓的門(mén)體分流術(shù)引起。3、少數(shù)還可由原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染等引起。4、誘因：上消化道出血，高蛋白飲食，大量排鉀利尿和放腹水，催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥，便秘，感染，尿毒癥，低血糖，外科手術(shù)等。三、本病的病因是什么？

1、肝硬化，特別是肝炎后肝硬化。三、本病的病因是什么？

13二、本病例的診斷依據(jù)，需與哪些疾病鑒別？鑒別診斷：精神癥狀為主者：器質(zhì)性精神病、乙醇性腦病、肝豆?fàn)詈俗冃?。嗜睡昏迷者：水中毒、低血糖、高血糖相關(guān)事件、尿毒癥、腦卒中、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、腦部感染。診斷依據(jù)：嚴(yán)重肝病精神異常，昏睡后昏迷肝性腦病的誘因：高蛋白飲食明顯肝功能損害和血氨增高陣發(fā)性震顫和典型的腦電圖改變二、本病例的診斷依據(jù)，需與哪些疾病鑒別？鑒別診斷：診斷依據(jù)：14四、目前該病人處于肝性腦病的哪一期？四、目前該病人處于肝性腦病的哪一期？15臨床分期由輕到重：前驅(qū)期（性格行為輕微改變）昏迷前期（精神錯(cuò)亂行為異常）昏睡期（昏睡）昏迷期（昏迷）臨床分期由輕到重：前驅(qū)期昏迷前期昏睡期昏迷期16肝性腦病分期分期精神改變撲翼樣震顫腦電圖改變一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，動(dòng)作緩慢，言語(yǔ)不清。+多正常二期（昏迷前期）意識(shí)錯(cuò)亂，性格改變，嗜睡，舉止異常，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物概念混亂，不能完成簡(jiǎn)單的智力動(dòng)作++異常三期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，病人大部分時(shí)間處在昏睡中，呼之可醒，醒時(shí)尚可應(yīng)答，但常有神志不清和幻覺(jué)。+/-明顯異常四期（昏迷期）病人喪失神志，進(jìn)入昏迷期，呼之不醒，對(duì)疼痛刺激尚有反應(yīng)。淺昏迷時(shí)腱反射亢進(jìn)，肌張力增高進(jìn)入深昏迷，各種反射消失，對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng)，瞳孔散大，過(guò)度換氣，-明顯異常肝性腦病分期分期精神改變撲翼樣震顫腦電圖改變一期（前驅(qū)期）輕171、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收①飲食：開(kāi)始數(shù)天內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。食物以碳水化合物為主，每天供給熱量5.0-6.7MJ和足量維生素。神志清楚后可逐漸增加蛋白質(zhì)。②灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血，或其他含氮物，可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，或口服33%硫酸鎂導(dǎo)瀉，也可口服乳果糖或乳梨醇，從小劑量開(kāi)始，以調(diào)節(jié)到每天排便2-3次。③抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)：口服新霉素或甲硝唑，也可選服利福昔明。2、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝和清除①降氨藥物：L-鳥(niǎo)氨酸-L-門(mén)冬氨酸（瑞甘）；谷氨酸鉀和谷氨酸鈉；精氨酸，可促進(jìn)尿素合成而降低血氨。②GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥：氟馬西尼是BZ受體拮抗劑，通過(guò)抑制GABA/BZ受體發(fā)揮作用，對(duì)三期、四期病人具有催醒作用。③減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)：支鏈氨基酸制劑是一種以亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸等為主的復(fù)合氨基酸，其機(jī)制是競(jìng)爭(zhēng)性抑制，芳香族氨基酸進(jìn)入大腦減少假神經(jīng)遞質(zhì)的形成。④人工肝：用活性炭、樹(shù)脂等進(jìn)行血液灌流，可清除血氨，對(duì)肝性腦病有一定療效。3、對(duì)癥治療①糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡：每天入液總量不超過(guò)2500ml，肝硬化腹水病人，一般以尿量增加1000ml為標(biāo)準(zhǔn)控制入液量，以免血液稀釋?zhuān)c過(guò)低而加重昏迷。②保護(hù)腦細(xì)胞功能：可用冰帽降低顱內(nèi)溫度。③保持呼吸道通暢：深昏迷者應(yīng)做氣管切開(kāi)排痰給氧。④防治腦水腫：靜滴高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑。4、其他治療①減少門(mén)體分流。②肝移植。③肝細(xì)胞移植。五、肝性腦病的治療要點(diǎn)有哪些？1、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收五、肝性腦病的治療要點(diǎn)有哪些？181、嚴(yán)密觀察病情變化:密切注意肝性腦病的早期征象，監(jiān)測(cè)并記錄變化病人生命體征及瞳孔意識(shí)障礙：與血氨升高有關(guān)，干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)2、飲食護(hù)理：以植物蛋白為主，減少飲食中蛋白質(zhì)的供給量3、加強(qiáng)臨床護(hù)理，提供情感支持:對(duì)煩躁病人應(yīng)注意保護(hù)，必要時(shí)使用約束帶；安慰病人4、去除和避免誘發(fā)因素:①避免應(yīng)用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥②避免快速利尿和大量放腹水③防止感染④保持大便通暢，忌用肥皂水灌腸5、用藥護(hù)理：應(yīng)用精氨酸時(shí)滴速不宜過(guò)快，否則可出現(xiàn)流涎、嘔吐、面色潮紅等反應(yīng)。6、肝性腦病的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？1、嚴(yán)密觀察病情變化:意識(shí)障礙：與血氨升高有關(guān)，干擾腦細(xì)胞能19護(hù)理評(píng)價(jià)1、意識(shí)障礙2、有受傷的危險(xiǎn)3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)5、知識(shí)缺乏正確的護(hù)理措施1、神志清醒，生命體征正常2、所采取的措施有效、安全。3、病人皮膚完好無(wú)破損，無(wú)并發(fā)癥4、合乎飲食原則病人獲取適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)5、已了解該病的相關(guān)知識(shí)，焦慮減輕。護(hù)理評(píng)價(jià)1、意識(shí)障礙正確的護(hù)理措施1、神志清醒，生命體征正常20七、如何做好肝性腦病患者的健康宣教？健康指導(dǎo)：向病人和家屬介紹肝臟疾病和肝性腦病的有關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)其認(rèn)識(shí)肝性腦病的各種誘發(fā)因素，并要求病人自覺(jué)避免誘發(fā)因素，如限制蛋白質(zhì)的攝入，不濫用對(duì)肝臟有損害的藥物，保持大便通暢，避免各種感染。指導(dǎo)病人按醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥，了解藥物的主要不良反應(yīng)，并定期隨訪復(fù)診。使病人家屬了解肝性腦病的早期征象，以便病人發(fā)生肝性腦病時(shí)能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，及時(shí)得到治療。協(xié)助家屬給予病人精神支持和生活照顧，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

飲食指導(dǎo)：以低鹽、低蛋白、高維生素、適量脂肪為原則切忌暴飲暴食及進(jìn)食生、冷、硬和粗糙刺激性食物。肝性腦病前期時(shí)，應(yīng)禁食高蛋白食物，應(yīng)以碳水化合物為主，如粥、面條、藕粉等。少量多餐，每日熱量不低于2000kcal。但應(yīng)注意禁食蛋白不易過(guò)久，隨病情改善可給予少量豆?jié){、牛奶或肉湯、蛋類(lèi)，同時(shí)要密切觀察患者神志，監(jiān)測(cè)血氨、電解質(zhì)、血?dú)獾冉Y(jié)果。七、如何做好肝性腦病患者的健康宣教？飲食指導(dǎo)：21誘因明確且易消除者的預(yù)后較好。肝功能較好，門(mén)體分流術(shù)后由于進(jìn)食高蛋白而引起分流性腦病著較好。有腹水、黃疸、出血傾向提示肝功能差，預(yù)后亦差。暴發(fā)性肝衰竭所致的肝性腦病最差。八、肝性腦病患者的預(yù)后如何？誘因明確且易消除者的預(yù)后較好。八、肝性腦病患者的預(yù)后如何？22國(guó)外目前應(yīng)用最廣泛的肝性腦病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是2001年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)發(fā)布的West-Haven標(biāo)準(zhǔn)”]：將肝性腦病從輕到重分為0級(jí)到4級(jí)五個(gè)等級(jí)，其中0級(jí)沒(méi)有能察覺(jué)的人格或行為變化，亦無(wú)撲翼樣震顫，相當(dāng)于輕微型肝性腦病(minimalhepaticencephalopathy,MHE)。2011年，國(guó)際肝性腦病和氮代謝學(xué)會(huì)又制定了SONIC標(biāo)準(zhǔn)囝：將有明顯臨床表現(xiàn)的肝性腦病(相當(dāng)于West-Haven標(biāo)準(zhǔn)中的2—4級(jí),以及1級(jí)中可引出撲翼樣震顫者)稱(chēng)為顯性肝性腦病(overthepaticencephalopathy,OHE)；而肝硬化患者的認(rèn)知障礙在此前即已開(kāi)始逐漸發(fā)展，雖無(wú)可識(shí)別的癥狀體征，但可通過(guò)神經(jīng)心理學(xué)和(或)神經(jīng)生理學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)異常，稱(chēng)為隱性肝性腦病(coven'thepaticencephalopathy,CHE)。九、國(guó)內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展國(guó)外九、國(guó)內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展23國(guó)內(nèi)在我國(guó)，由于SONIC分級(jí)尚缺乏應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)與中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)共同制定的《中國(guó)肝性腦病診治共識(shí)意見(jiàn)(2013年，重慶)》仍舊沿用了West-Haven標(biāo)準(zhǔn)。但近年來(lái)，SONIC分級(jí)在國(guó)際上已得到越來(lái)越廣泛的接受，在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用尚需進(jìn)一步驗(yàn)證，評(píng)價(jià)其對(duì)肝性腦病進(jìn)行診斷、分級(jí)、動(dòng)態(tài)評(píng)估以及臨床研究的價(jià)值。九、國(guó)內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展國(guó)內(nèi)九、國(guó)內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展24Thankyouforattention！25Thankyouforattention！25人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自有黃金屋。”通過(guò)閱讀科技書(shū)籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過(guò)閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書(shū)籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，26肝性腦病護(hù)理查房肝性腦病護(hù)理查房肝性腦病護(hù)理查房病例匯報(bào)定義診斷依據(jù)、鑒別診斷病因分期健康宣教、預(yù)后新進(jìn)展治療、護(hù)理要點(diǎn)肝性腦病流程簡(jiǎn)介肝性腦病護(hù)理查房肝性腦病護(hù)理查房肝性腦病護(hù)理查房病例匯報(bào)定義27病例匯報(bào)定義診斷依據(jù)、鑒別診斷

病因分期健康宣教、預(yù)后新進(jìn)展治療、護(hù)理要點(diǎn)肝性腦病流程簡(jiǎn)介病例匯報(bào)定義診斷依據(jù)、鑒別診斷病因分期健康宣教、預(yù)后新進(jìn)28基本資料：床號(hào)：搶2，姓名：李梅珍，性別：女，年齡：40歲，門(mén)診號(hào)：05441325，民族：漢族，婚姻：離異，職業(yè)：務(wù)農(nóng)，家庭住址：浙江省長(zhǎng)興縣泗安，文化程度：初中，宗教信仰：無(wú)，入院日期：2015年07月11日8時(shí)30分，發(fā)病地點(diǎn)：居住地，入院方式：120救護(hù)車(chē)，擬診斷：肝硬化，肝性腦病。主訴：行為異常兩天伴神志不清3小時(shí)。病例基本資料：床號(hào)：搶2，姓名：李梅珍，性別：女，年齡：40歲，29現(xiàn)病史：患者2天前出現(xiàn)反復(fù)哭吵，訴乏力，全身不適，睡眠異常（晚上精神特別好）（晝夜顛倒）。無(wú)畏寒發(fā)熱、咳嗽咳痰。3小時(shí)前出現(xiàn)神志不清并逐漸加深，兩手握拳兩上肢屈曲，小便失禁，即呼叫救護(hù)車(chē)送入本院急診，追問(wèn)病史：家屬為給患者增加營(yíng)養(yǎng)，給予其攝入較多雞肉。現(xiàn)病史：患者2天前出現(xiàn)反復(fù)哭吵，訴乏力，全身不適，睡眠異常（30入院時(shí)患者淺昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分9分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反存在，測(cè)生命體征：T36.9℃，P103次/分，R18次/分，BP107/65mmHg，SpO299%，兩面頰部有蜘蛛痣存在，兩手“肝掌”現(xiàn)象，四肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，兩肺呼吸音正常，腹部可見(jiàn)手術(shù)疤痕，腹部稍隆起，腹壁及臍周可見(jiàn)曲張靜脈，腹部可觸及質(zhì)地較硬的肝臟。入院查體入院時(shí)患者淺昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分9分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光31查血常規(guī)：基本正常。PT：16.5s。血?dú)夥治觯篜H7.552。生化：Na+128mmol/LCl﹣91mmol/LK﹢2.9mmol/LBUN8.3mmol/Lcr正常，AST357u/L總膽紅素137.5μmol/L

血清白蛋白的31g/L，血清球蛋白為42g/L血氨：188μmol/L。血糖：9.3mmol/L。輔助檢查

查血常規(guī)：基本正常。輔助檢查

32輔助檢查

影像學(xué)檢查上腹部B超示：肝硬化頭、胸CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死考慮；右側(cè)胸腔少量積液，附見(jiàn)肝硬化征象。心肺五項(xiàng)CKMB：5.0ng/mlMYO：>500ng/mlTNI：正常BNP：正常DDIM：4130ng/ml輔助檢查

影像學(xué)檢查心肺五項(xiàng)33予多功能監(jiān)護(hù)、雙腔鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min，開(kāi)通靜脈通路，拉好護(hù)欄做好安全護(hù)理。9:40消化科、神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診。醫(yī)囑予降氨護(hù)肝護(hù)腦護(hù)胃等支持治療（醫(yī)囑予NS500ml+瑞甘10g，甘露醇100ml，NS100ml+洛賽克40g，NS250ml+精氨酸40ml，NS250ml+古拉定1.8g）。16:30患者GCS評(píng)分13分，入院拒絕，予留觀，遵醫(yī)囑予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，觀察患者神志及病情變化，做好相關(guān)入觀宣教及用藥宣教?；颊呷胗^治療3天后病情好轉(zhuǎn)自動(dòng)出院。急診處理與治療予多功能監(jiān)護(hù)、雙腔鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min，開(kāi)通靜脈通34既往史：肝硬化史2年，脾切除術(shù)，門(mén)奇斷流術(shù)史半年。家庭健康史：否認(rèn)家族遺傳病史。心理社會(huì)史：患者擔(dān)心疾病預(yù)后，但能積極配合治療、護(hù)理，家庭經(jīng)濟(jì)條件差，離異，育有一子，社會(huì)支持系統(tǒng)較差。既往史：肝硬化史2年，脾切除術(shù)，門(mén)奇斷流術(shù)史半年。35健康感知——健康管理形態(tài)：患者初中文化程度，對(duì)疾病知識(shí)了解欠缺，但能積極配合各種治療和護(hù)理。營(yíng)養(yǎng)——代謝形態(tài)：患者體型中等，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，昏迷不能經(jīng)口進(jìn)食。排泄形態(tài)：平時(shí)患者大小便正常，目前處于昏迷?；顒?dòng)——運(yùn)動(dòng)形態(tài)：患者昏迷，需要協(xié)助床上翻身。睡眠——休息形態(tài)：患者平素睡眠不佳，睡眠異常（晝夜顛倒），為病人提供安靜舒適的環(huán)境。自我感知——自我感覺(jué)形態(tài)：患者擔(dān)心疾病預(yù)后。日常生活形態(tài)改變

健康感知——健康管理形態(tài)：患者初中文化程度，對(duì)疾病知識(shí)了解欠36有受傷的危險(xiǎn)意識(shí)障礙照顧者角色緊張活動(dòng)無(wú)耐力營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1237三、護(hù)理診斷：5知識(shí)缺乏：缺乏肝性腦病的相關(guān)知識(shí)8有感染的危險(xiǎn)

睡眠形態(tài)紊亂46有受傷的危險(xiǎn)意識(shí)障礙照顧者角色緊張活動(dòng)無(wú)耐力營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)37肝性腦病：又稱(chēng)肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。一、什么是肝性腦??？肝性腦?。河址Q(chēng)肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的381、肝硬化，特別是肝炎后肝硬化。2、部分可由改善門(mén)靜脈高壓的門(mén)體分流術(shù)引起。3、少數(shù)還可由原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染等引起。4、誘因：上消化道出血，高蛋白飲食，大量排鉀利尿和放腹水，催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥，便秘，感染，尿毒癥，低血糖，外科手術(shù)等。三、本病的病因是什么？

1、肝硬化，特別是肝炎后肝硬化。三、本病的病因是什么？

39二、本病例的診斷依據(jù)，需與哪些疾病鑒別？鑒別診斷：精神癥狀為主者：器質(zhì)性精神病、乙醇性腦病、肝豆?fàn)詈俗冃浴Ｊ人杳哉撸核卸?、低血糖、高血糖相關(guān)事件、尿毒癥、腦卒中、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、腦部感染。診斷依據(jù)：嚴(yán)重肝病精神異常，昏睡后昏迷肝性腦病的誘因：高蛋白飲食明顯肝功能損害和血氨增高陣發(fā)性震顫和典型的腦電圖改變二、本病例的診斷依據(jù)，需與哪些疾病鑒別？鑒別診斷：診斷依據(jù)：40四、目前該病人處于肝性腦病的哪一期？四、目前該病人處于肝性腦病的哪一期？41臨床分期由輕到重：前驅(qū)期（性格行為輕微改變）昏迷前期（精神錯(cuò)亂行為異常）昏睡期（昏睡）昏迷期（昏迷）臨床分期由輕到重：前驅(qū)期昏迷前期昏睡期昏迷期42肝性腦病分期分期精神改變撲翼樣震顫腦電圖改變一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，動(dòng)作緩慢，言語(yǔ)不清。+多正常二期（昏迷前期）意識(shí)錯(cuò)亂，性格改變，嗜睡，舉止異常，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物概念混亂，不能完成簡(jiǎn)單的智力動(dòng)作++異常三期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，病人大部分時(shí)間處在昏睡中，呼之可醒，醒時(shí)尚可應(yīng)答，但常有神志不清和幻覺(jué)。+/-明顯異常四期（昏迷期）病人喪失神志，進(jìn)入昏迷期，呼之不醒，對(duì)疼痛刺激尚有反應(yīng)。淺昏迷時(shí)腱反射亢進(jìn)，肌張力增高進(jìn)入深昏迷，各種反射消失，對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng)，瞳孔散大，過(guò)度換氣，-明顯異常肝性腦病分期分期精神改變撲翼樣震顫腦電圖改變一期（前驅(qū)期）輕431、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收①飲食：開(kāi)始數(shù)天內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。食物以碳水化合物為主，每天供給熱量5.0-6.7MJ和足量維生素。神志清楚后可逐漸增加蛋白質(zhì)。②灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血，或其他含氮物，可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，或口服33%硫酸鎂導(dǎo)瀉，也可口服乳果糖或乳梨醇，從小劑量開(kāi)始，以調(diào)節(jié)到每天排便2-3次。③抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)：口服新霉素或甲硝唑，也可選服利福昔明。2、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝和清除①降氨藥物：L-鳥(niǎo)氨酸-L-門(mén)冬氨酸（瑞甘）；谷氨酸鉀和谷氨酸鈉；精氨酸，可促進(jìn)尿素合成而降低血氨。②GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥：氟馬西尼是BZ受體拮抗劑，通過(guò)抑制GABA/BZ受體發(fā)揮作用，對(duì)三期、四期病人具有催醒作用。③減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)：支鏈氨基酸制劑是一種以亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸等為主的復(fù)合氨基酸，其機(jī)制是競(jìng)爭(zhēng)性抑制，芳香族氨基酸進(jìn)入大腦減少假神經(jīng)遞質(zhì)的形成。④人工肝：用活性炭、樹(shù)脂等進(jìn)行血液灌流，可清除血氨，對(duì)肝性腦病有一定療效。3、對(duì)癥治療①糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡：每天入液總量不超過(guò)2500ml，肝硬化腹水病人，一般以尿量增加1000ml為標(biāo)準(zhǔn)控制入液量，以免血液稀釋?zhuān)c過(guò)低而加重昏迷。②保護(hù)腦細(xì)胞功能：可用冰帽降低顱內(nèi)溫度。③保持呼吸道通暢：深昏迷者應(yīng)做氣管切開(kāi)排痰給氧。④防治腦水腫：靜滴高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑。4、其他治療①減少門(mén)體分流。②肝移植。③肝細(xì)胞移植。五、肝性腦病的治療要點(diǎn)有哪些？1、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收五、肝性腦病的治療要點(diǎn)有哪些？441、嚴(yán)密觀察病情變化:密切注意肝性腦病的早期征象，監(jiān)測(cè)并記錄變化病人生命體征及瞳孔意識(shí)障礙：與血氨升高有關(guān)，干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)2、飲食護(hù)理：以植物蛋白為主，減少飲食中蛋白質(zhì)的供給量3、加強(qiáng)臨床護(hù)理，提供情感支持:對(duì)煩躁病人應(yīng)注意保護(hù)，必要時(shí)使用約束帶；安慰病人4、去除和避免誘發(fā)因素:①避免應(yīng)用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥②避免快速利尿和大量放腹水③防止感染④保持大便通暢，忌用肥皂水灌腸5、用藥護(hù)理：應(yīng)用精氨酸時(shí)滴速不宜過(guò)快，否則可出現(xiàn)流涎、嘔吐、面色潮紅等反應(yīng)。6、肝性腦病的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？1、嚴(yán)密觀察病情變化:意識(shí)障礙：與血氨升高有關(guān)，干擾腦細(xì)胞能45護(hù)理評(píng)價(jià)1、意識(shí)障礙2、有受傷的危險(xiǎn)3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)5、知識(shí)缺乏正確的護(hù)理措施1、神志清醒，生命體征正常2、所采取的措施有效、安全。3、病人皮膚完好無(wú)破損，無(wú)并發(fā)癥4、合乎飲食原則病人獲取適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)5、已了解該病的相關(guān)知識(shí)，焦慮減輕。護(hù)理評(píng)價(jià)1、意識(shí)障礙正確的護(hù)理措施1、神志清醒，生命體征正常46七、如何做好肝性腦病患者的健康宣教？健康指導(dǎo)：向病人和家屬介紹肝臟疾病和肝性腦病的有關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)其認(rèn)識(shí)肝性腦病的各種誘發(fā)因素，并要求病人自覺(jué)避免誘發(fā)因素，如限制蛋白質(zhì)的攝入，不濫用對(duì)肝臟有損害的藥物，保持大便通暢，避免各種感染。指導(dǎo)病人按醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥，了解藥物的主要不良反應(yīng)，并定期隨訪復(fù)診。使病人家屬了解肝性腦病的早期征象，以便病人發(fā)生肝性腦病時(shí)能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，及時(shí)得到治療。協(xié)助家屬給予病人精神支持和生活照顧，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

飲食指導(dǎo)：以低鹽、低蛋白、高維生素、適量脂肪為原則切忌暴飲暴食及進(jìn)食生、冷、硬和粗糙刺激性食物。肝性腦病前期時(shí)，應(yīng)禁食高蛋白食物，應(yīng)以碳水化合物為主，如粥、面條、藕粉等。少量多餐，每日熱量不低于2000kcal。但應(yīng)注意禁食