標準化安全表格

49/49安全生產會議記錄單位名稱：編號：1-□□□-□□□□會議時刻會議地點主持人參加單位會議要緊內容會議發(fā)言記錄參會人員簽字附注：參會人員簽字及會議記錄可自制續(xù)頁。

安全生產檢查記錄單位名稱：編號：2-□□□-□□□□時間檢查人員被檢單位被檢查人檢查情況整改要求下達整改通知書號，限于年月日前整改到位。注：1、檢查人員和被檢查人員須本人簽字；2、復查結果應由復查人員簽字確認。

安全教育培訓記錄表單位名稱：編號：3-□□□-□□□□時間學時地點主辦機構培訓對象同意培訓人數培訓主題學習內容應到人數實到人數培訓人員簽字姓名職務或工種姓名職務或工種姓名職務或工種

安全技術交底記錄表單位名稱：編號：4-□□□-□□□□施工班組或部門交底時刻同意交底人數分項工程名稱施工部位交底部門交底人姓名及職務監(jiān)理簽字施工期限年月日至年月日交底內容：同意交底人員簽字姓名職務或工種姓名職務或工種姓名職務或工種注意：同意交底人簽字、交底內容可另附頁。

施工安全隱患整改通知單單位名稱：中鐵十四局利萬高速1標項目部編號：5-□□□-□□□□施工標段施工單位現場負責人簽字監(jiān)理單位旁站監(jiān)理簽字存在隱患整改要求下下達整改通知書時刻限于前整改到位。

施工安全隱患整改回復單單位名稱：中鐵十四局利萬高速1標項目部編號：5-1-□□□-□□□□整改情況：責任單位安全責任人：（被要求整改單位安全責任人簽字）（蓋章）年月日復查意見：施工單位安全責任人：（蓋章）年月日復查意見（當安全隱患整改通知單由駐地監(jiān)理單位下達時）：現場監(jiān)理工程師：駐地安全監(jiān)理工程師：（蓋章）年月日復查意見（當安全隱患整改通知單由總監(jiān)辦安全環(huán)保處下達時）：安全工程師：安全環(huán)保處主任：（蓋章）年月日工程技術治理人員花名冊單位名稱：編號6-□□□-□□□□序號姓名性不身份證號碼學歷職稱在本項目職務工作單位備注各單位結合自身治理模式，按項目部、分部、工區(qū)分開填寫。注：工程技術治理人員若有更換，要及時更新。

施工現場班組作業(yè)人員花名冊單位名稱：編號7-□□□-□□□□序號姓名性不年齡身份證號碼工種從事本工種年限家庭住址持證情況/證件名稱編號備注注：各分部（工區(qū)）分班組分開填寫，每月統計更新一次，對新進場人員及時進行安全教育培訓，確保安全生產教育培訓全員覆蓋。新工人入場三級安全教育登記卡單位名稱: 編號：8-□□□-□□□□姓名性不出生年月文化程度家庭地址入場日期班組身份證號三級安全教育內容教育人受教育人公

司

教

育進行安全生產差不多知識、法規(guī)、法制教育，要緊內容是:

1.黨和國家的安全生產方針、政策；

2.安全生產法規(guī)、標準和安全知識；

3.企業(yè)安全生產規(guī)章制度、安全紀律；

4.安全生產形勢及重大事故案例教訓；

5.發(fā)生事故后如何搶救傷員、排除隱患、愛護現場和及時進行報告簽名:簽名:年月日項

目

部

教

育進行現場規(guī)章制度和遵章守紀教育，要緊內容是:

1.本項目施工特點，可能存在的不安全因素及必須遵守的事項；

2.本單位(包括施工、生產現場)安全生產制度、規(guī)定

和安全注意事項；

3.本工種的安全技術操作規(guī)程；

4.高處作業(yè)、機械設備、電氣安全基礎知識；

5.防火、防毒、防塵、防爆知識及緊急情況安全處置和安全疏散知識；

6.防護用品發(fā)放標準及防護用品、用具使用的差不多知識簽名:簽名:年月日班

組

教

育進行本工種崗位安全操作及班組安全制度、紀律教育,

要緊內容是:

1.本班組作業(yè)特點及安全操作規(guī)程；

2.班組安全活動制度及紀律；

3.正確使用安全防護裝置(設施)及個人勞動防護用品；

4.本崗位易發(fā)生事故的不安全因素及其防范對策，本工種事故案例剖析；

5.本崗位的作業(yè)環(huán)境及使用的機械設備、工具的安全要求簽名:簽名:年月日填表講明：1.應建立健全定期的安全生產教育培訓制度;2.新工人入場必須填寫登記表個人部分的內容;3.進行公司、項目部、班組每級安全教育后，經教育人和受教育人分不簽名。人員有進出要及時更新，每人一張。

公司（第一級）安全教育記錄單位名稱: 編號：9-□□□-□□□□教育等級學時教育內容授課地點授課人第一級教育內容:受教育人簽名:填表人(簽名): 年月日

項目部（第二級）安全教育記錄單位名稱: 編號：10-□□□-□□□□教育等級學時教育內容授課地點授課人第二級教育內容:受教育人簽名:填表人(簽名): 年月日

班組（第三級）安全教育記錄單位名稱: 編號：11-□□□-□□□□教育等級學時教育內容授課地點授課人第三級教育內容:受教育人簽名:填表人(簽名): 年月日

變換工種安全教育登記卡單位名稱： 編號：12-□□□-□□□□原工種變換工種人數安全教育差不多內容：一、現場安全生產紀律和文明施工要求。二、危險作業(yè)部位及必須遵守事項。三、本工種安全操作規(guī)程要點和易發(fā)生事故的地點、部位及防范措施。四、明確崗位安全職責，個人防護用品的正確使用，有關防護裝置、設施的使用和維護教育內容：主講人部門職務（職稱）受教育人名:注：工人變換工種，應進行操作技能和安全操作知識的教育和培訓，時刻不得少于20學時，考核合格后，方可上崗操作。填表人(簽名):年月日特種設備登記、使用表單位名稱：編號：13-□□□-□□□□注冊登記機構注冊登記日期設備注冊代碼更新日期單位內部編號注冊登記人員安全治理人員聯系電話設備使用地點操作人員設備類不設備名稱設備型號設計單位設計單位代碼制造單位制造單位代碼資格證書名稱資格證書號聯系電話制造年月出廠編號安裝單位安裝單位代碼資格證書編號項目負責人聯系電話投用日期維保周期周大修周期月維修保養(yǎng)單位維保責任人資格證書號電話定期檢驗時間方式檢查情況

（續(xù)）維護保養(yǎng)日期方式維護后設備狀況運行故障和事故記錄日期類不（故障/事故）處理情況備注注：特種設備包括其附屬的安全附件、安全愛護裝置和與安全愛護裝置相關的設施。

設備維修記錄表設備名稱：編號：14-□□□-□□□□序號時刻檢修部位、內容維修后設備運行情況維修人

機械設備維修保養(yǎng)記錄表設備名稱：編號：15-□□□-□□□□序號時刻保養(yǎng)內容保養(yǎng)人

起重設備試吊記錄編號：16-□□□-□□□□設備名稱型號（規(guī)格）試吊時刻試吊人員試吊環(huán)境空載運行記錄負載試吊記錄試吊結論注：1、試吊環(huán)境記錄試吊當天的天氣、風力、場地等情況； 2、空載運行記錄應記錄空載時，設備的部件運轉情況； 3、負載試吊記錄應記錄負載重量、設備各運行部件運轉情況。 4、試吊結論應明確設備安全運行的環(huán)境及所能承受的負荷。風險告知（明白）卡編號：17-□□□-□□□□單位概況名稱地址所屬合同段聯系電話項目經理分管經理安全部長從業(yè)人數執(zhí)證情況隱患情況隱患部位（樁號）隱患部位要緊隱患及可能發(fā)生的問題責任人及聯系方式年月日被告知人簽字注：1、明白卡由各施工單位填寫，高監(jiān)辦、業(yè)主代表處審查督辦，報省指揮部備案，一式三份。2、風險告知卡要向危險部位作業(yè)人員進行告知，并留有告知簽字記錄。3、應依照不同施工部位、不同時刻時期存在的不同風險源向作業(yè)人員分不進行告知。

應急預案演練情況記錄編號：18-□□□-□□□□應急名稱演練時刻年月日時演練地點參加人數主持部門記錄人演練情況記錄：參加人員簽名：注：參加人員簽名可用簽到單作附件。隧道進出洞人員登記表施工單位：工區(qū)：隧道名稱：隧道位置：編號：19-□□□-□□□□序號日期進出洞人員姓名、機械車輛名稱或車號職務/工種單位名稱進洞時刻出洞時刻帶班領導值班人：值班起止時刻：日期：橋梁工程下構施工安全措施治理臺賬施工單位： 監(jiān)理單位：橋梁名稱： 編號：20-□□□-□□□□下部工程墩柱編號結構形式墩高(m)模板形式打算施工時刻安全專項方案審批情況專項方案安全防護措施形式（施工作業(yè)人員梯種、操作平臺）安全防護措施執(zhí)行情況現場安全治理責任人施工進度備注統計日期：年月日注：1、各監(jiān)理、施工單位都要建立臺賬，每月更新，用檔案盒單獨存放；2、每座橋都要建立臺賬。

湖北**高速公路安全隱患排查表單位名稱： 編號：21-□□□-□□□□序號排查項目存在的安全隱患或問題采取的措施或方案責任人開工及打算完工時刻日常檢查情況受控情況復查人簽字備注1一、路基工程2…3二、橋梁工程4…5三、隧道工程6…7四、跨線作業(yè)8…910注：①依照上報的危險性較大工程的項目細化后填寫，分路基、橋梁、隧道工程及跨線作業(yè)分開填寫；②本表要緊統計危險性較大工程的安全隱患；③本表每月更新，與安全月報一同上報；④各施工、監(jiān)理單位分不上報；5、若內容較多能夠單獨附上匯報材料。填表人： 負責人： 日期：年月日

安全生產措施費用月度打算單位名稱：編號：22-□□□-□□□□序號支出范圍具體項目金額(萬元）備注一完善、改造和維護安全防護設備、設備支出小計二配備必要的應急救援器材、設備和現場作業(yè)人員安全防護物品支出小計三安全生產檢查與評價支出小計四重大危險源、重大事故隱患的評估、整改、監(jiān)控支出小計五安全技能培訓及進行應急救援演練支出小計六其它與安全生產直接相關的支出小計費用總計編制：審核：批準：日期：年月日安全生產措施費簽認清單匯總表（第期計量）編號：23-□□□-□□□□序號費用類不金額（元）累計計量（元）備注大類細目中間數據不需填寫數字只需顯示在下面承包人：監(jiān)理單位：標段工程師：