口腔潰瘍鑒別診斷

關(guān)于口腔潰瘍鑒別診斷第一頁，共一百頁，2022年，8月28日潰瘍潰瘍(ulcer)是黏膜上皮的完整性發(fā)生持續(xù)性缺損或破壞，因其表層壞死脫落而形成凹陷。

淺層潰瘍：只破壞上皮層，愈合不留瘢痕，如輕型復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍。

深層潰瘍：波及黏膜下層甚至肌層，愈合留有瘢痕，如腺周口瘡。第二頁，共一百頁，2022年，8月28日潰瘍和糜爛

糜爛(erosion)是粘膜的一種表淺缺損，為上皮的部分損傷，不損及基底細(xì)胞層。第三頁，共一百頁，2022年，8月28日

許多疾病可以引起口腔黏膜潰瘍，口腔黏膜潰瘍往往是局部疾病和全身疾病在口腔的表征。盡管病因不同，但潰瘍的表現(xiàn)基本一致，有其共同的特征，因此造成臨床上診斷上的困難。第四頁，共一百頁，2022年，8月28日口腔黏膜潰瘍類疾病口腔黏膜感染性疾病口腔黏膜超敏反應(yīng)性疾病口腔黏膜大皰類疾病口腔斑紋類疾病系統(tǒng)性疾病的口腔表征第五頁，共一百頁，2022年，8月28日口腔黏膜潰瘍類疾病復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍創(chuàng)傷性潰瘍白塞病賴特爾綜合征第六頁，共一百頁，2022年，8月28日復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍病史規(guī)律：（1）復(fù)發(fā)性：有至少2次復(fù)發(fā)性口腔潰瘍發(fā)病史；（2）自限性；（3）周期性。臨床表現(xiàn)：“紅、黃、凹、痛”第七頁，共一百頁，2022年，8月28日臨床分型輕型（MiRAU)重型(MjRAU)皰疹型(HU)第八頁，共一百頁，2022年，8月28日各型RAU的臨床特征

大小個(gè)數(shù)持續(xù)時(shí)間形成瘢痕構(gòu)成比輕型5-10<1010-14否75-80%重型>101-數(shù)個(gè)>14可1-2月是10-15%皰疹型<5>1010-14否5-10%第九頁，共一百頁，2022年，8月28日輕型第十頁，共一百頁，2022年，8月28日重型第十一頁，共一百頁，2022年，8月28日皰疹型第十二頁，共一百頁，2022年，8月28日重型應(yīng)與創(chuàng)傷性潰瘍、癌性潰瘍、結(jié)核性潰瘍、壞死性唾液腺化生鑒別皰疹型應(yīng)與急性皰疹性齦口炎鑒別第十三頁，共一百頁，2022年，8月28日癌性潰瘍常見的有鱗癌潰瘍1、多見40歲以上。2、潰瘍深淺不一，邊緣不齊。底部菜花狀周圍隆起及基底硬。3、好發(fā)于舌腹舌緣、口角、軟腭復(fù)合體。呈惡病質(zhì)第十四頁，共一百頁，2022年，8月28日白塞病“口－眼－生殖器三聯(lián)征”非特異性血管周圍炎累及全身各大、中、小血管以靜脈受累最多口腔潰瘍占BD首發(fā)癥狀

70-99%，最終

100%患者必發(fā)第十五頁，共一百頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)口腔：MiAUHU生殖器：潰瘍，反復(fù)發(fā)作皮膚：反復(fù)發(fā)作的結(jié)節(jié)性紅斑，針刺反應(yīng)陽性眼：眼前段病變與眼后段病變其他：大關(guān)節(jié)腫痛，神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病等第十六頁，共一百頁，2022年，8月28日診斷（1）RAU（2）復(fù)發(fā)性生殖器潰瘍（3）眼疾（4）皮膚病（結(jié)節(jié)性紅斑）（5）皮膚針刺反應(yīng)陽性（1）+（2）~（5）中的兩項(xiàng)第十七頁，共一百頁，2022年，8月28日鑒別診斷

本病以某一系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)者易誤診為其他疾病。多系統(tǒng)損害應(yīng)與克羅恩病、斯-約綜合征、賴特爾綜合征等相鑒別。第十八頁，共一百頁，2022年，8月28日

白塞病賴特爾綜合征克羅恩病發(fā)熱偶有常以高熱發(fā)病午后低熱乏力口腔反復(fù)發(fā)作單偶發(fā)潰瘍頰：深潰瘍；唇：小個(gè)或多個(gè)潰瘍結(jié)節(jié)；齦：肉芽腫生殖器陰莖、陰囊、明顯尿道炎無陰唇潰瘍眼虹膜睫狀體炎、虹結(jié)膜炎多見無膜炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎皮膚結(jié)節(jié)狀紅斑及針刺反應(yīng)無無關(guān)節(jié)輕度紅腫痛顯著多發(fā)性關(guān)節(jié)炎無其他偶見消化、心血管、少見腹痛、腹瀉、便血泌尿、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀預(yù)后眼部病變可致失明良好嚴(yán)重者伴發(fā)腸梗阻、腸穿孔，引起休克第十九頁，共一百頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷性血皰部位：咀嚼側(cè)粘膜、腭垂、舌腭弓、軟硬腭交界血皰→鮮紅色皰底創(chuàng)面→糜爛需排除血液病第二十頁，共一百頁，2022年，8月28日第二十一頁，共一百頁，2022年，8月28日第二十二頁，共一百頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷性潰瘍病因：機(jī)械性刺激（非自傷性、自傷性）化學(xué)性灼傷熱冷刺激傷第二十三頁，共一百頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷性潰瘍?nèi)殳徯詽傿ednar潰瘍Rida-Fede潰瘍自傷性潰瘍化學(xué)灼傷性潰瘍熱損傷性潰瘍第二十四頁，共一百頁，2022年，8月28日第二十五頁，共一百頁，2022年，8月28日第二十六頁，共一百頁，2022年，8月28日診斷具有明確的理化刺激因素或自傷、灼傷等病史潰瘍的部位與形態(tài)與機(jī)械性刺激因子相符合無復(fù)發(fā)史去除刺激因素，潰瘍很快明顯好轉(zhuǎn)或愈合第二十七頁，共一百頁，2022年，8月28日鑒別診斷

去除刺激后仍長期不愈合的深潰瘍需與一些特異性深潰瘍鑒別：（1）腺周口瘡（2）結(jié)核性潰瘍（3）癌性潰瘍第二十八頁，共一百頁，2022年，8月28日賴特爾綜合征關(guān)節(jié)炎、非淋病奈瑟菌性尿道炎和結(jié)膜炎口腔潰瘍、皮疹、龜頭炎和宮頸炎等也較為常見多數(shù)發(fā)病前有性病型尿道炎或細(xì)菌性腸炎史第二十九頁，共一百頁，2022年，8月28日口腔黏膜感染性疾病單純皰疹帶狀皰疹手足口病口腔結(jié)核球菌性口炎口腔梅毒淋病第三十頁，共一百頁，2022年，8月28日單純皰疹單純皰疹（herpessimplex）是由單純皰疹病毒（herpessimplexvirus，HSV）所致的皮膚黏膜病。臨床上以出現(xiàn)簇集性小水皰為特征，有自限性，易復(fù)發(fā)。第三十一頁，共一百頁，2022年，8月28日原發(fā)性皰疹性口炎前驅(qū)期水皰期糜爛期愈合期第三十二頁，共一百頁，2022年，8月28日第三十三頁，共一百頁，2022年，8月28日診斷臨床表現(xiàn)接觸史實(shí)驗(yàn)室檢查第三十四頁，共一百頁，2022年，8月28日鑒別診斷皰疹樣口瘡皰疹性咽峽炎手足口病三叉神經(jīng)帶狀皰疹多形性紅斑第三十五頁，共一百頁，2022年，8月28日第三十六頁，共一百頁，2022年，8月28日皰疹性咽峽炎前驅(qū)期癥狀和全身反應(yīng)輕病損分布于口腔后部牙齦不受損害病程約7天第三十七頁，共一百頁，2022年，8月28日帶狀皰疹帶狀皰疹（herpeszoster）：是由水痘—帶狀皰疹病毒（herpesvaricella-zostervirus,VZV）引起的皮膚粘膜病，特點(diǎn)為沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性水皰，常伴有明顯神經(jīng)痛。第三十八頁，共一百頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

損害沿三叉神經(jīng)任何一支或幾支分布的區(qū)域第一支：額部，眼角黏膜，甚至失明第二支：唇、腭及顳下部、顴部、眶下皮膚第三支：舌、下唇、頰及頦部皮膚第三十九頁，共一百頁，2022年，8月28日手足口病手足口病（Hand-foot-mouthdisease,HFMD）是一種兒童傳染病，也稱為發(fā)疹性水皰性口腔炎。該病以手、足和口腔黏膜皰疹或破潰后形成潰瘍?yōu)橹饕R床特征。第四十頁，共一百頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀手、足出現(xiàn)紅色丘疹，水皰，離心性分布口腔黏膜出現(xiàn)紅斑，水皰，糜爛少數(shù)可并發(fā)腦膜炎、心肌炎，甚至死亡病程為5-7天，個(gè)別達(dá)10天第四十一頁，共一百頁，2022年，8月28日第四十二頁，共一百頁，2022年，8月28日結(jié)核性潰瘍特征：1、有結(jié)核病史或結(jié)核病人接觸史。2、口腔粘膜出現(xiàn)長期不愈的潰瘍，基底呈粟粒狀小結(jié)節(jié)，潰瘍邊緣不整齊，微隆起成倒凹狀，表面有偽膜。基底不硬。3、涂片抗酸染色可見結(jié)核桿菌。4、組織病理可見結(jié)核肉芽腫表現(xiàn)。第四十三頁，共一百頁，2022年，8月28日第四十四頁，共一百頁，2022年，8月28日診斷臨床表現(xiàn)結(jié)核史或結(jié)核接觸史PPD試驗(yàn)、胸片、細(xì)菌學(xué)檢查主要取決于組織病理學(xué)檢查（結(jié)核結(jié)節(jié)）第四十五頁，共一百頁，2022年，8月28日鑒別診斷1.創(chuàng)傷性潰瘍2.口腔鱗癌3.口腔梅毒4.深部真菌感染第四十六頁，共一百頁，2022年，8月28日第四十七頁，共一百頁，2022年，8月28日球菌性口炎粘膜充血、水腫明顯，有成片的灰黃色膜，表面光滑、致密，拭去假膜，可見溢血的糜爛面，病損周圍炎癥反應(yīng)明顯，局部淋巴結(jié)腫大，可伴有全身反應(yīng)。第四十八頁，共一百頁，2022年，8月28日口腔梅毒是由蒼白螺旋體引起的一種慢性、系統(tǒng)性傳染性疾病。根據(jù)傳播途徑的不同分為獲得性梅毒和胎傳梅毒，根據(jù)病程的長短，分為早期梅毒和晚期梅毒第四十九頁，共一百頁，2022年，8月28日一期梅毒：（下疳）是感染后3-4周在侵入部位發(fā)生的病變，損害為黃紅或暗紅色圓或橢圓形單個(gè)潰瘍第五十頁，共一百頁，2022年，8月28日二期梅毒（粘膜斑）：感染7—10周后由于螺旋體的感染和毒素作用，出現(xiàn)粘膜斑損害，好發(fā)于頰、齦、舌腭、懸雍垂，呈灰白色亮面微隆的斑塊，

0.5—1.0cm常為圓形、橢圓形或環(huán)形，易發(fā)生潰爛第五十一頁，共一百頁，2022年，8月28日

無痛性結(jié)節(jié)，暗紅色。中心液化破潰后，穿孔組織壞死，形成大潰瘍。樹膠腫第五十二頁，共一百頁，2022年，8月28日淋病臨床表現(xiàn)尿道炎淋菌性口炎：急性粘膜炎表現(xiàn)－充血、潰瘍、假膜，唾液增加第五十三頁，共一百頁，2022年，8月28日第五十四頁，共一百頁，2022年，8月28日診斷

病史（接觸史）臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查（分泌物涂片，淋球菌培養(yǎng)）第五十五頁，共一百頁，2022年，8月28日口腔粘膜超敏反應(yīng)性疾病藥物過敏性口炎多形性紅斑第五十六頁，共一百頁，2022年，8月28日藥物過敏性口炎藥物通過口服、注射、局部涂搽、含漱等不同途徑進(jìn)入機(jī)體內(nèi)，使過敏體質(zhì)者發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，引起粘膜皮膚的炎癥反應(yīng)性疾病。I型變態(tài)反應(yīng)。第五十七頁，共一百頁，2022年，8月28日初次用藥一般4～20日(均7～8日)的潛伏期發(fā)生過敏反應(yīng)。如過去用藥已產(chǎn)生過敏，再次用該藥時(shí)在數(shù)分鐘至24小時(shí)(10小時(shí)左右)發(fā)生藥物過敏反應(yīng)。第五十八頁，共一百頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)口腔：充血、水腫、紅斑、水皰→糜爛、潰瘍、出血→唾液增加，血痂形成，張口受限、疼痛劇烈，淋巴結(jié)腫大、壓痛。皮膚：圓形紅斑、皰性紅斑、丘疹、大皰，瘙癢不適，疼痛不明顯。第五十九頁，共一百頁，2022年，8月28日診斷1．用藥史，且與發(fā)病時(shí)間的潛伏期吻合。2.臨床表現(xiàn)。3.停用可疑致敏藥物后，病損很快愈合。第六十頁，共一百頁，2022年，8月28日多形性紅斑急性滲出性炎癥性疾病發(fā)病急、有自限性、復(fù)發(fā)性臨床上常無明確的發(fā)病誘因或過敏原發(fā)病與季節(jié)有關(guān)第六十一頁，共一百頁，2022年，8月28日臨床分型輕型前驅(qū)癥狀較輕皮膚：四肢，手，足對稱分布。紅斑或虹膜狀紅斑黏膜：紅斑，糜爛，滲出。唇紅明顯第六十二頁，共一百頁，2022年，8月28日重型：斯-約綜合征有嚴(yán)重的全身癥狀皮膚出現(xiàn)大皰、丘疹、結(jié)節(jié)等全身癥狀明顯，伴有鼻腔，生殖器，肛門病損，特別是眼部病損、第六十三頁，共一百頁，2022年，8月28日第六十四頁，共一百頁，2022年，8月28日診斷1．突然發(fā)生的急性炎癥，春、秋季常見，復(fù)發(fā)史。部分患者有用藥史或進(jìn)可疑食物、接觸某些刺激的誘因。2．口腔粘膜廣泛充血發(fā)紅、水腫，大面積糜爛，滲出多，形成厚假膜，易出血，劇痛。皮膚見多種病損（紅斑、丘疹、皰疹、斑皰疹），虹膜狀紅斑有診斷意義。重者有全身癥狀，伴多竅粘膜損害。第六十五頁，共一百頁，2022年，8月28日鑒別診斷尋常性天皰瘡：慢性病程，粘膜、皮膚漸發(fā)生水皰，一皰剛愈，另一皰又起，此起彼伏，無急性炎癥反應(yīng)。病理變化為上皮內(nèi)皰，棘層松解。第六十六頁，共一百頁，2022年，8月28日口腔黏膜大皰類疾病天皰瘡瘢痕性類天皰瘡大皰性類天皰瘡副腫瘤性天皰瘡類天皰瘡樣扁平苔蘚第六十七頁，共一百頁，2022年，8月28日天皰瘡分型尋常型，口腔最多見，且出現(xiàn)最早，早期診斷具有重要意義。增殖型落葉型紅斑型第六十八頁，共一百頁，2022年，8月28日天皰瘡特征：糜爛性損害或皰性損害（粘膜、皮膚）尼氏征陽性揭皮試驗(yàn)陽性第六十九頁，共一百頁，2022年，8月28日第七十頁，共一百頁，2022年，8月28日細(xì)胞學(xué)檢查局部消毒后將早期新鮮的大皰，剪去皰頂，用鈍刀片輕刮皰底組織，涂于玻片上，干燥后用吉姆薩或赤蘇木精-伊紅染色，可見典型的棘層松解的解體細(xì)胞，該細(xì)胞核大而圓，染色深，胞漿較少，又名天皰瘡細(xì)胞或棘層松解細(xì)胞，這類細(xì)胞量的多少與病情輕重相關(guān)。第七十一頁，共一百頁，2022年，8月28日第七十二頁，共一百頁，2022年，8月28日活體組織檢查

最好是新鮮水皰組織病理學(xué)改變：上皮內(nèi)棘細(xì)胞層松解和上皮內(nèi)皰第七十三頁，共一百頁，2022年，8月28日免疫學(xué)檢查經(jīng)典的方法是免疫熒光直接法。直接法的目標(biāo)：顯示棘細(xì)胞層間的抗細(xì)胞粘接物質(zhì)的抗體。第七十四頁，共一百頁，2022年，8月28日血清抗體物質(zhì)的檢測目的：檢測患者血清中的抗上皮細(xì)胞及細(xì)胞間質(zhì)的抗體經(jīng)典的方法是間接免疫熒光法?？贵w效價(jià)與病情的嚴(yán)重性相平行，與復(fù)發(fā)相關(guān)當(dāng)臨床和(或)病理學(xué)檢查均不典型時(shí)，抗體效價(jià)在1∶40以上時(shí)，則有確診意義；若低于1∶40，則意義不大。第七十五頁，共一百頁，2022年，8月28日診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、組織病理和免疫病理確診第七十六頁，共一百頁，2022年，8月28日瘢痕性類天皰瘡又稱良性粘膜類天皰瘡是類天皰瘡中較常見的一型。以水皰為主要表現(xiàn)，好發(fā)于口腔、結(jié)合膜等體竅粘膜，又稱粘膜類天皰瘡。病程緩慢，平均3～5年，有的可遷延一生；嚴(yán)重的眼部損害可影響視力，甚至造成失明第七十七頁，共一百頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1．口腔90％出現(xiàn)于牙齦，最早和最常出現(xiàn)，剝脫性齦炎樣損害。彌散性紅斑，皰，紅色潰瘍面。瘢痕形成。尼氏征陰性。2．眼50％-85％，眼天皰瘡。瞼-球粘連，致瞼內(nèi)翻、倒睫及角膜受損，視力喪失。3．皮膚紅斑，張力性水皰，結(jié)痂。4.其它粘膜如咽、氣管、尿道、陰部和肛門等處偶受累。第七十八頁，共一百頁，2022年，8月28日診斷多竅性粘膜損害，口腔多見，牙齦出現(xiàn)剝脫或紅斑，尼氏征陰性，瘢痕粘連，尤其是瞼-球粘連。病理學(xué)檢查顯示上皮下皰，無棘層松解。免疫熒光直接法，基底膜區(qū)顯示有免疫球蛋白的結(jié)合，呈均勻的連續(xù)細(xì)帶。第七十九頁，共一百頁，2022年，8月28日第八十頁，共一百頁，2022年，8月28日第八十一頁，共一百頁，2022年，8月28日副腫瘤性天皰瘡易發(fā)生于以下疾?。壕哂辛馨徒M織增生的腫瘤：非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、Castleman病、胸腺瘤其他腫瘤：胰腺癌、結(jié)腸癌、肺癌、乳腺癌、前列腺癌等口腔表現(xiàn)：和天皰瘡類似。需全面體檢。病理：棘層松解區(qū)出現(xiàn)角質(zhì)細(xì)胞壞死是重要提示。直接免疫熒光：IgG、補(bǔ)體在棘細(xì)胞區(qū)和基底膜區(qū)域沉積間接免疫熒光：血清中存在抗針對皮膚黏膜復(fù)層鱗狀上皮和移行上皮的循環(huán)抗體第八十二頁，共一百頁，2022年，8月28日類天皰瘡樣扁平苔蘚在臨床表現(xiàn)、組織病理和免疫熒光方面既有典型的扁平苔蘚又有大皰性類天皰瘡的特征。口腔：緊張性小皰圍繞于扁平苔蘚樣白色條紋和斑片附件。皮膚：水皰多在急性發(fā)作泛發(fā)性扁平苔蘚之后突然出現(xiàn)，全身均可發(fā)生，四肢顯著。第八十三頁，共一百頁，2022年，8月28日口腔斑紋類疾病在口腔粘膜上以斑片、斑塊、白色斑紋和條紋等損害為主的一類疾病，如白色角化病、白斑、扁平苔蘚、盤狀紅斑狼瘡、紅斑和口腔粘膜纖維變性等。第八十四頁，共一百頁，2022年，8月28日口腔斑紋類疾病都可在原有病損區(qū)發(fā)生潰瘍，潰瘍淺表、慢性、位置固定、邊緣較整齊，但形狀不規(guī)則，局部無浸潤口腔癌前病變出現(xiàn)潰瘍是其癌變的高危因素，應(yīng)提高警惕，積極治療2周治療無效應(yīng)考慮活檢第八十五頁，共一百頁，2022年，8月28日口腔扁平苔蘚第八十六頁，共一百頁，2022年，8月28日口腔扁平苔蘚的診斷(1)中年女性多見，損害常對稱。(2)以白色條紋組成的各種形狀損害為主，也可呈斑片狀、糜爛或萎縮等。(3)慢性病程，靜止與發(fā)作交替進(jìn)行，有減輕和加重的表現(xiàn)。(4)特征的病理表現(xiàn)?；顧z可助診斷第八十七頁，共一百頁，2022年，8月28日繼發(fā)系統(tǒng)性疾病的口腔潰瘍黏膜營養(yǎng)性潰瘍急性白血病中性粒細(xì)胞缺乏癥再生障礙性貧血艾滋病第八十八頁，共一百頁，2022年，8月28日黏膜營養(yǎng)性潰瘍血供不足，三叉神經(jīng)營養(yǎng)障礙等第八十九頁，共一百頁，2022年，8月28日艾滋病人類免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV)RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒

生活力：對外界抵抗力弱，耐寒冷，不耐高溫殺滅方法：2%戊二醛、75%酒精、煮沸第九十頁，共一百頁，2022年，8月28日臨床常用的HIV感染分期分期臨床表現(xiàn)抗HIV抗體CD4細(xì)胞數(shù)mm3急性期傳染性單核細(xì)胞增多癥樣表現(xiàn)±正常早期無癥狀或持續(xù)性淋巴結(jié)腫大，無菌性腦膜炎＋＞400中期全身淋巴結(jié)腫大，鵝口瘡，毛狀白斑＋200～400晚期條件性感染，惡性腫瘤＋＜200第九十一頁，共一百頁，2022年，8月28日AIDS口腔表現(xiàn)第一類：與HIV感染密切相關(guān)的口腔病變白色念珠菌毛狀白斑牙周?。貉例l線形紅斑--壞死性（潰瘍性）牙齦炎--壞死性（潰瘍性）牙周炎-壞死性口腔炎卡波濟(jì)肉瘤非霍奇金淋巴瘤第九十二頁，共一百頁，2022年，8月28日第二