公共場所衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)能力考核申報(bào)表

—XX省公共場所衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)能力考核申報(bào)表

申報(bào)單位（公章）：

填表日期：

填寫說明

1．本表由申報(bào)公共場所衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)能力考核的機(jī)構(gòu)填寫后報(bào)省級衛(wèi)生行政部門。2．本表可從XX衛(wèi)生監(jiān)督信息網(wǎng)下載，不得擅自修改，否則無效。3．填寫本表時(shí)，文字要簡練，內(nèi)容完整，不得涂改，空格處以“無”字填寫。4．“單位名稱”一欄應(yīng)填寫依法登記的名稱;“單位性質(zhì)”一欄填寫國有、集體、個(gè)體、中外合資、中外合作、外商獨(dú)資。5．本表及所有申報(bào)資料應(yīng)均用A4紙打印。6．申報(bào)資料一式二份。XX省公共場所衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)能力考核申報(bào)表單位名稱

地址郵政編碼單位性質(zhì)成立時(shí)間注冊經(jīng)費(fèi)

法定代表人

職務(wù)

聯(lián)系人

職務(wù)

電話

傳真

申報(bào)項(xiàng)目□室內(nèi)環(huán)境的衛(wèi)生檢驗(yàn)、檢測與評價(jià)；□顧客用品用具的衛(wèi)生檢驗(yàn)、檢測與評價(jià)；□游泳場（館）和公共浴室水質(zhì)衛(wèi)生檢驗(yàn)、檢測與評價(jià)；□公共場所飲用水（包括：自備水、直飲水、二次供水）衛(wèi)生檢驗(yàn)、檢測與評價(jià)；□集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的衛(wèi)生檢驗(yàn)、檢測與評價(jià)。承諾書本申報(bào)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國家有關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申報(bào)單位（公章）：申報(bào)單位法定代表人（簽字）：年月日所附資料：□1.法人資格證明；□2.申報(bào)項(xiàng)目計(jì)量認(rèn)證材料；□3.儀器設(shè)備清單；□4.檢驗(yàn)、檢測與評價(jià)等技術(shù)人員名單和相應(yīng)的資格證書和考試合格證明；□5.質(zhì)量手冊和管理文件；□6.模擬檢驗(yàn)、檢測與評價(jià)報(bào)告一份；□7.其他有關(guān)資料。

資料提交人：提交日期：XX省公共場所衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員一覽表崗位姓名職稱專業(yè)考試合格證明編號質(zhì)量控制技術(shù)負(fù)責(zé)人檢測評價(jià)技術(shù)負(fù)責(zé)人現(xiàn)場檢測人員衛(wèi)生檢驗(yàn)人員備注：附上述人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格證書、畢業(yè)證書、考試合