某企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)

XX企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)

第一部分XX能源公司職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一章總則第二章補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的人員及醫(yī)療費(fèi)范圍第三章補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集與管理第四章補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用第五章附則第二部分企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷辦法

一、住院報(bào)銷：1、定點(diǎn)醫(yī)院住院2、轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院住院二、門診特定項(xiàng)目報(bào)銷：1、大病2、慢病3、特病三、普通門診報(bào)銷四、急診治療及相關(guān)規(guī)定五、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷XX能源公司職工

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法第一部分XX能源公司職工

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

為建立多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系，解決職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)較重的問題，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》等文件規(guī)定，特制定《XX能源公司職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，并經(jīng)XX能源公司2011年4月25日職工代表會(huì)議討論通過，于2011年5月19日文件下發(fā)。

第一章總則第一條建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效補(bǔ)充。第二條職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用以補(bǔ)助參保職工個(gè)人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)較重問題，補(bǔ)助方案由職工代表大會(huì)決定。第三條職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上運(yùn)行，與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策銜接。第四條職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行總量控制，其保障水平隨企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益情況調(diào)整。第五條職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。第二章補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的

人員及醫(yī)療費(fèi)范圍第六條

享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員為參加鐵嶺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的XX能源公司在職職工、退休職工。第七條

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)范圍為參保職工符合《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》、《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”）的。本部職工在能源公司總醫(yī)院及分院、域外工作的在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院，異地居住的在批準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)院，以及經(jīng)能源公司經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)同意轉(zhuǎn)院的。住院及門診醫(yī)療費(fèi)個(gè)人承擔(dān)部分、大額醫(yī)療費(fèi)支付限額以上部分。

第三章補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集與管理第八條補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集一.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按XX能源公司當(dāng)月工資總額的5%提取，從成本費(fèi)用中列支。二.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括：應(yīng)提取的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金本金及利息。第九條補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理一.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金由XX能源公司醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理。二.建立企業(yè)內(nèi)部補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和審計(jì)制度。三.XX能源公司財(cái)務(wù)部、審計(jì)部負(fù)責(zé)對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況的監(jiān)督、審計(jì)工作。第四章補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用第十條補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于報(bào)銷職工個(gè)人承擔(dān)的住院、門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。

具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)及辦法：一、職工發(fā)生的住院及門診大病、慢性病、特殊疾病醫(yī)療費(fèi)個(gè)人承擔(dān)部分的報(bào)銷：1、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的，個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例為70%。2、符合“三個(gè)目錄”要求，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例為40%。符合醫(yī)保要求報(bào)銷70%符合目錄要求報(bào)銷40%第四章補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用二、普通門診醫(yī)療費(fèi)個(gè)人承擔(dān)部分的報(bào)銷職工當(dāng)年發(fā)生的符合“三個(gè)目錄”要求的醫(yī)療費(fèi)（不含藥費(fèi)），個(gè)人承擔(dān)部分累計(jì)500元以下的不報(bào)銷，500元以上部分報(bào)銷50%，每年報(bào)銷一次。

三、建國(guó)前老工人發(fā)生符合“三個(gè)目錄”要求，個(gè)人承擔(dān)的住院及門診大病、慢性病、特病以及普通門診（不含藥費(fèi)）醫(yī)療費(fèi)均報(bào)銷95%。補(bǔ)充報(bào)銷銷=（總費(fèi)用用-統(tǒng)籌支付付-藥費(fèi)-500）×50%第四章補(bǔ)補(bǔ)充醫(yī)療療保險(xiǎn)基基金的使使用第十一條條補(bǔ)充醫(yī)療療保險(xiǎn)基基金不予予支付的的醫(yī)療費(fèi)費(fèi)一、基本本醫(yī)療保保險(xiǎn)“三個(gè)目錄錄”以外及基基本醫(yī)療保險(xiǎn)政政策規(guī)定定不予支支付的醫(yī)醫(yī)療費(fèi)。。二、職工工因生育育及計(jì)劃劃生育發(fā)發(fā)生的醫(yī)醫(yī)療費(fèi)第四章補(bǔ)補(bǔ)充醫(yī)療療保險(xiǎn)基基金的使使用第十二條條補(bǔ)充醫(yī)療療保險(xiǎn)基基金的審審批支付付流程及及要求一、住院及門門診大病病、慢性性病、特特殊疾病病個(gè)人承擔(dān)擔(dān)部分的醫(yī)醫(yī)療費(fèi)按月報(bào)銷銷。1.每月按實(shí)實(shí)際發(fā)生生的醫(yī)療療費(fèi)用，，利用基基本醫(yī)療療保險(xiǎn)計(jì)計(jì)算機(jī)系系統(tǒng)調(diào)取取相關(guān)信信息，審審核整理理后確定定報(bào)銷范范圍。2.對(duì)初審的的資料進(jìn)進(jìn)行復(fù)審審、確認(rèn)認(rèn)，并計(jì)計(jì)算報(bào)銷銷金額。。3.根據(jù)復(fù)審審資料，，制作《XX能源公司司企業(yè)補(bǔ)補(bǔ)充醫(yī)療療保險(xiǎn)基基金報(bào)銷銷審批表表》。4.根據(jù)《XX能源公司司企業(yè)補(bǔ)補(bǔ)充醫(yī)療療保險(xiǎn)基基金報(bào)銷銷審批表表》制作憑證證，職工工所在單單位負(fù)責(zé)責(zé)發(fā)放。。第四章補(bǔ)補(bǔ)充醫(yī)療療保險(xiǎn)基基金的使使用二、普通門診診個(gè)人承擔(dān)擔(dān)部分的的醫(yī)療費(fèi)費(fèi)按年報(bào)銷銷。1、職工所所在單位位負(fù)責(zé)收收取職工工就醫(yī)未未劃卡的的相關(guān)報(bào)報(bào)銷資料料，每年年在規(guī)定定時(shí)間上上交XX能源公司司醫(yī)療保保險(xiǎn)經(jīng)辦辦機(jī)構(gòu)。。2、對(duì)初審審的資料料進(jìn)行復(fù)復(fù)審、確確認(rèn)，并并計(jì)算報(bào)報(bào)銷金額額3、根據(jù)復(fù)復(fù)審資料料，制作作《XX能源公司司企業(yè)補(bǔ)補(bǔ)充醫(yī)療療保險(xiǎn)基基金報(bào)銷銷審批表表》。4、根據(jù)《XX能源公司司企業(yè)補(bǔ)補(bǔ)充醫(yī)療療保險(xiǎn)基基金報(bào)銷銷審批表表》制作憑證證，職工工所在單單位負(fù)責(zé)責(zé)發(fā)放。。第四章補(bǔ)補(bǔ)充醫(yī)療療保險(xiǎn)基基金的使使用第十三條條補(bǔ)充醫(yī)療療保險(xiǎn)的的日常管管理一、XX能源公司司醫(yī)療保保險(xiǎn)經(jīng)辦辦機(jī)構(gòu)建建立職工工補(bǔ)充醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)信息庫(kù)庫(kù)，單獨(dú)獨(dú)管理職職工補(bǔ)充充醫(yī)療保保險(xiǎn)業(yè)務(wù)務(wù)，并負(fù)負(fù)責(zé)對(duì)各各類票據(jù)據(jù)整理歸歸檔保存存。二、XX能源公司司財(cái)務(wù)部部、審計(jì)計(jì)部要加加強(qiáng)對(duì)補(bǔ)補(bǔ)充醫(yī)療療保險(xiǎn)基基金支付付管理的的監(jiān)督，，定期組組織專項(xiàng)項(xiàng)檢查、、審計(jì)。。三、職工工在統(tǒng)籌籌地區(qū)憑憑醫(yī)保卡卡到定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)院就就醫(yī)；無無法提供供醫(yī)保卡卡的憑本本人身份份證或所所在單位位人力資資源科證證明。否否則，其其醫(yī)療費(fèi)費(fèi)不予以以報(bào)銷。。第五章附附則則第十四條條本辦法解解釋權(quán)屬屬XX能源公司司補(bǔ)充醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小小組。辦辦法中遇遇與上級(jí)級(jí)文件規(guī)規(guī)定有抵抵觸時(shí)，，從其規(guī)規(guī)定。第十五條條職工補(bǔ)充充醫(yī)療保保險(xiǎn)暫行行辦法的的修改由由XX能源公司司職工代代表大會(huì)會(huì)決定。。第十六條條本辦法從從2011年1月1日起執(zhí)行行。第二部分分企業(yè)補(bǔ)充充醫(yī)療保保險(xiǎn)報(bào)銷銷辦法醫(yī)費(fèi)總額額=統(tǒng)籌支付付+賬戶支付付+現(xiàn)金支付付+大額支付付醫(yī)療費(fèi)總總額統(tǒng)籌支付付=（醫(yī)費(fèi)總總額—先期個(gè)人人承擔(dān)））×85%（90%）先期個(gè)人人承擔(dān)=xxx統(tǒng)籌=（119085.96-300-7504.55-16356.47）×90%統(tǒng)籌大額額支付企業(yè)補(bǔ)充充醫(yī)療保保險(xiǎn)報(bào)銷銷的算法法符合目錄錄要求個(gè)人承擔(dān)擔(dān)費(fèi)用補(bǔ)補(bǔ)充保險(xiǎn)險(xiǎn)報(bào)銷40%=(乙類檢查查自付+乙類藥費(fèi)費(fèi)自付)×40%符合醫(yī)保保要求個(gè)人自付付費(fèi)用補(bǔ)補(bǔ)充保險(xiǎn)險(xiǎn)報(bào)銷70%=(起付線+年齡比個(gè)個(gè)人支付付額)×70%補(bǔ)充保險(xiǎn)險(xiǎn)報(bào)銷合合計(jì)=符合目錄錄40%+符合醫(yī)保保70%符合醫(yī)保保要求報(bào)報(bào)銷70%符合目錄錄要求報(bào)報(bào)銷40%企業(yè)補(bǔ)充充醫(yī)療保保險(xiǎn)醫(yī)保保網(wǎng)絡(luò)數(shù)數(shù)據(jù)審核核結(jié)算表表核實(shí)人員員是否為為你單位位職工是否為本本人當(dāng)月月發(fā)生的的醫(yī)藥費(fèi)費(fèi)1、職工在在定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)院住院院2、職工轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)醫(yī)院住院院（1）轉(zhuǎn)省內(nèi)內(nèi)（2）轉(zhuǎn)省外外（3）特殊轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診按月報(bào)銷銷無需職工工到經(jīng)辦辦機(jī)構(gòu)送送交材料料。一、住院院報(bào)銷劃卡入院院醫(yī)保住院院結(jié)算流流程未劃卡入入院醫(yī)保結(jié)算算現(xiàn)金結(jié)算算統(tǒng)籌支付付賬戶支付付現(xiàn)金支付付大額支付付住院收據(jù)據(jù)費(fèi)用清單單病歷復(fù)印印證件復(fù)印印起付線年齡比自自付乙類自理理補(bǔ)充保險(xiǎn)險(xiǎn)月醫(yī)保網(wǎng)網(wǎng)數(shù)據(jù)審審核結(jié)結(jié)算報(bào)銷款劃劃入單位位發(fā)放給職職工70%40%住院起付付線及年年齡比限制藥品品334種限制病種種范圍外外的藥品品為丙類自費(fèi)費(fèi)本地10%省內(nèi)12%省外14%特殊20%轉(zhuǎn)診住院院報(bào)銷實(shí)實(shí)例鐵煤參保保在職職工XXX、男、46歲、患聲聲帶角化化首次轉(zhuǎn)沈陽(yáng)醫(yī)大一院院住院。醫(yī)醫(yī)費(fèi)總額額：8582.78元，乙類類自理金金額：295.42元（包括括藥品、、材料、、診療等等），丙丙類自費(fèi)費(fèi)金額:528.2元（藥品品、服務(wù)務(wù)設(shè)施超超標(biāo)費(fèi)、、診療等等）統(tǒng)籌支付付=(8582.78-528.2-295.42-800)×80%=5567.33元年齡比自自付=(8582.78-528.2-295.42-800)××20%=1391.84元補(bǔ)充報(bào)銷銷=（1391.84+800）×70%+295.42×40%=1534.29+118.17=1652.46元（占醫(yī)醫(yī)費(fèi)總額額20%）本次治療療報(bào)銷后后個(gè)人承承擔(dān)=8582.78-5567.33-1652.46=1362.99元（占16%）起付線封頂線年齡比統(tǒng)籌支付補(bǔ)充支付最終自費(fèi)門診大病800/年-------85/9070%20%10%門診慢病83250/33385/9063%24%13%門診特病冠脈支架83100085/9075%16%9%抗結(jié)核藥050085/9085%5%10%體外碎石0按大檢85/9064%20%16%白內(nèi)障術(shù)0按住院85/9085%5%10%二、門診診特定項(xiàng)項(xiàng)目報(bào)銷銷（按月報(bào)報(bào)銷）門診大病病xxx補(bǔ)充=（800+135.67）×70%+180.72×40%=727.26門診大病病補(bǔ)充報(bào)銷銷=125.08×70%+147.15××40%=146.42xxx門診大病病注射用化化療藥門診慢病病門診慢病病補(bǔ)充=（83+29.09）×70%+34.5××40%=92.27xxx慢?。焊吒哐獕悍歉哐獕簤阂?guī)定范范圍丙類冠心病用用藥糖尿病慢慢病門診特病病轉(zhuǎn)醫(yī)大碎碎石統(tǒng)籌=（880-176）×80%（占總額額64%）補(bǔ)充報(bào)銷銷=140.8××70%+176×40%=168.96元（占20%）三、普通通門診就就醫(yī)及待待遇職工當(dāng)年年在定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)院發(fā)發(fā)生的符符合“三個(gè)目錄錄”要求的醫(yī)醫(yī)療費(fèi)（（不含藥費(fèi)費(fèi)），基本本醫(yī)療保保險(xiǎn)統(tǒng)籌籌基金報(bào)報(bào)銷后個(gè)個(gè)人承擔(dān)擔(dān)部分，，年內(nèi)累累計(jì)500元以下的不不報(bào)銷，，500元以上部部分報(bào)銷銷50%，每年報(bào)銷銷一次。在定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)院劃卡卡的經(jīng)辦辦機(jī)構(gòu)從從醫(yī)療保保險(xiǎn)計(jì)算算機(jī)系統(tǒng)統(tǒng)調(diào)取，，異地居住住、轉(zhuǎn)院院、外地地急診、、本地未劃卡的的于次年年1月將收據(jù)據(jù)、醫(yī)療療費(fèi)用清清單、病病歷交職職工所在在單位，，單位報(bào)報(bào)送經(jīng)辦辦機(jī)構(gòu)審審核報(bào)銷銷。補(bǔ)充報(bào)銷銷（費(fèi)用總總額-丙類自費(fèi)費(fèi)-藥費(fèi)-統(tǒng)籌支付付-500）X50%1.均為劃卡卡結(jié)算，，直接聯(lián)聯(lián)網(wǎng)審核核結(jié)算，，不需要要報(bào)送資資料。2.部分現(xiàn)金金結(jié)算，，現(xiàn)金收收據(jù)等材材料留好好，次年年年初交交單位報(bào)報(bào)送3.全部現(xiàn)金金結(jié)算，，現(xiàn)金收收據(jù)等材材料留好好，次年年年初交交單位報(bào)