肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范課件

肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范1主要內(nèi)容工作概況患者健康管理服務(wù)規(guī)范常見(jiàn)問(wèn)題主要內(nèi)容工作概況患者健康管理服務(wù)規(guī)范常見(jiàn)問(wèn)題2工作概況結(jié)核病控制策略核心積極發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者徹底治愈肺結(jié)核患者最有效的結(jié)核病控制措施工作概況結(jié)核病控制策略核心積極發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者徹底治愈肺結(jié)核患3WHO消除結(jié)核病策略“使以患者為中心的支持服務(wù)成為結(jié)核病管理的一部分”對(duì)患者的教育、情感和物質(zhì)需求保持敏感并作出響應(yīng)必須根據(jù)具體情況，采取患者接受的實(shí)施管理人員（伙伴、支持者、醫(yī)務(wù)人員）和管理方法必須有助于確認(rèn)并解決可能導(dǎo)致治療中斷的因素必須有助于減輕對(duì)患者的歧視有必要超出衛(wèi)生設(shè)施范疇，延伸至患者的住所、家庭、工作場(chǎng)所以及社區(qū)利用信息和通信技術(shù)向患者提供信息、教育和獎(jiǎng)勵(lì)措施WHO消除結(jié)核病策略“使以患者為中心的支持服務(wù)成為結(jié)核病管理4結(jié)防體系及機(jī)構(gòu)診治職責(zé)結(jié)防機(jī)構(gòu)和/或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基層機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)類(lèi)型診療職責(zé)結(jié)防機(jī)構(gòu)（疾控機(jī)構(gòu)）組織落實(shí)肺結(jié)核患者治療期間的規(guī)范管理；組織開(kāi)展肺結(jié)核或者疑似肺結(jié)核患者及密切接觸者的追蹤工作結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者診斷治療；落實(shí)治療期間的隨訪(fǎng)檢查基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)居家治療的肺結(jié)核患者進(jìn)行定期訪(fǎng)視、督導(dǎo)服藥等管理；負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診、追蹤肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者及有可疑癥狀的密切接觸者非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)報(bào)告和轉(zhuǎn)診肺結(jié)核和疑似肺結(jié)核患者結(jié)防體系及機(jī)構(gòu)診治職責(zé)結(jié)防機(jī)構(gòu)和/或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)5項(xiàng)目進(jìn)程《關(guān)于做好2015年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的通知》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕67號(hào)）《關(guān)于印發(fā)〈結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范〉的通知》（國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2015〕880號(hào)）《關(guān)于印發(fā)〈國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）〉的通知》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2017〕13號(hào)）2015年6月2015年10月2017年2月2017年3月廣東省2016年度基衛(wèi)考核2016年4月廣東省2015年度基衛(wèi)考核項(xiàng)目進(jìn)程《關(guān)于做好2015年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的通知》6患者健康管理服務(wù)規(guī)范一個(gè)服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者兩項(xiàng)工作職責(zé)/四項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容篩查及推介轉(zhuǎn)診患者管理（第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)、督導(dǎo)服藥和隨訪(fǎng)管理、結(jié)案評(píng)估）兩個(gè)考核指標(biāo)患者管理率患者規(guī)則服藥率患者健康管理服務(wù)規(guī)范一個(gè)服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者兩7一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者常住患者，即現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)包括結(jié)核性胸膜炎包括耐多藥肺結(jié)核患者A縣機(jī)構(gòu)登記現(xiàn)住址為A縣轄區(qū)內(nèi)的患者B縣機(jī)構(gòu)登記一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者常住患者，即現(xiàn)住址為轄8二、工作職責(zé)篩查及推介轉(zhuǎn)診對(duì)象：肺結(jié)核可疑癥狀者慢性咳嗽、咳痰≥2周咯血、血痰或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等服務(wù)流程鑒別診斷雙向轉(zhuǎn)診單二、工作職責(zé)篩查及推介轉(zhuǎn)診鑒別診斷雙向轉(zhuǎn)診單9常見(jiàn)癥狀的鑒別診斷常見(jiàn)癥狀需鑒別的疾病做法慢性咳嗽、咯痰超過(guò)2周慢性支氣管炎肺氣腫等應(yīng)考慮患者年齡，詢(xún)問(wèn)患者既往病史、肺結(jié)核密切接觸史，是否有糖尿病史，是否為艾滋病毒感染者/患者發(fā)熱感冒發(fā)燒午后低熱是結(jié)核病最顯著的發(fā)熱特點(diǎn)。一般從午后起開(kāi)始發(fā)熱，次日晨以前退熱，所以亦稱(chēng)“潮熱”常見(jiàn)癥狀的鑒別診斷常見(jiàn)癥狀需鑒別的疾病做法慢性咳嗽、咯痰超過(guò)10疑似患者的報(bào)告轉(zhuǎn)診診斷宣教門(mén)診日志填傳報(bào)卡

轉(zhuǎn)診單報(bào)告移交轉(zhuǎn)診單收集傳報(bào)卡轉(zhuǎn)診單基層機(jī)構(gòu)門(mén)診患者復(fù)核和登記門(mén)診部防?？苹蛟焊锌埔?guī)范外兩點(diǎn)工作要求的補(bǔ)充有條件的社區(qū)衛(wèi)生中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，除推薦可疑癥狀者外，還可拍片后報(bào)告轉(zhuǎn)診疑似患者繼續(xù)協(xié)助追蹤肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者疑似患者的報(bào)告轉(zhuǎn)診診斷門(mén)診日志報(bào)告收集傳報(bào)卡基層機(jī)構(gòu)門(mén)診患11協(xié)助追蹤肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者對(duì)象即：非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告但未到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診的轄區(qū)內(nèi)患者接到《追訪(fǎng)通知單》記錄追蹤患者信息（追蹤本）開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)追蹤反饋?zhàn)吩L(fǎng)結(jié)果協(xié)助追蹤肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者接到《追訪(fǎng)通知單》記錄追蹤患者12肺結(jié)核患者管理管理對(duì)象居家治療的肺結(jié)核患者服務(wù)流程首次入戶(hù)隨訪(fǎng)落實(shí)督導(dǎo)服藥評(píng)估居住環(huán)境對(duì)患者和家屬宣教督導(dǎo)服藥和隨訪(fǎng)管理執(zhí)行督導(dǎo)服藥落實(shí)隨訪(fǎng)評(píng)估隨訪(fǎng)頻次：醫(yī)務(wù)人員？家庭成員或自愿者？提醒按時(shí)復(fù)診結(jié)案評(píng)估記錄停止治療時(shí)間和原因評(píng)估服藥管理情況收集上報(bào)“治療卡”催促轉(zhuǎn)歸檢查，2周內(nèi)電話(huà)隨訪(fǎng)接到管理通知72小時(shí)內(nèi)開(kāi)展肺結(jié)核患者管理首次入戶(hù)隨訪(fǎng)落實(shí)督導(dǎo)服藥評(píng)估居住環(huán)境對(duì)患者和家131.接到患者管理通知內(nèi)容包括患者的基本信息（姓名、性別、年齡、現(xiàn)住址）診斷信息（診斷日期、診斷分型、痰菌結(jié)果）登記信息（登記號(hào)、登記日期、登記分類(lèi)）治療信息（始治日期、化療方案）隨訪(fǎng)信息等需與患者電話(huà)溝通初期由鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)基層機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建議參與人員鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)防醫(yī)生（和或）村衛(wèi)生站/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)務(wù)人員患者督導(dǎo)服藥人員（若為家庭成員或自愿者）明確首次隨訪(fǎng)的時(shí)間地點(diǎn)：門(mén)診或家庭（上門(mén)訪(fǎng)視為首選，電話(huà)？）登記患者信息確定首次隨訪(fǎng)事宜1.接到患者管理通知內(nèi)容包括患者的需與患者電話(huà)溝通登記患者信142.第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)商定督導(dǎo)服藥事項(xiàng)與患者共同確定督導(dǎo)服藥人員醫(yī)務(wù)人員？患者家屬或志愿者？選擇原則：醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)督導(dǎo)服藥最佳，尤其對(duì)耐多藥患者的督導(dǎo)服藥若無(wú)條件或患者要求，可實(shí)行家庭成員或志愿者督導(dǎo)服藥，但需有措施加強(qiáng)治療管理家庭成員為督導(dǎo)服藥人員條件：年齡在15歲以上。具備小學(xué)及以上文化程度。經(jīng)過(guò)醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。志愿者為督導(dǎo)服藥人員條件：年齡在18歲以上。具備初中及以上文化程度。經(jīng)過(guò)醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。2.第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)商定督導(dǎo)服藥事項(xiàng)家庭成員為督導(dǎo)服藥人員條件15告知患者和督導(dǎo)服藥人員落實(shí)督導(dǎo)服藥的要求目的：確?；颊咭?guī)則服藥督促患者按時(shí)服藥：做到送藥到手、看服到口管理“患者治療記錄卡”并做好每一次服藥記錄有不良反應(yīng)需及時(shí)就診出現(xiàn)中斷用藥現(xiàn)象需及時(shí)上報(bào)督促患者按時(shí)取藥和及時(shí)復(fù)診，告知取藥時(shí)需攜帶“患者治療記錄卡”治療結(jié)束時(shí)，將“患者治療記錄卡”交基層機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)給縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)若由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)服藥，還需與患者商定服藥時(shí)間與地點(diǎn)。告知患者和督導(dǎo)服藥人員落實(shí)督導(dǎo)服藥的要求若由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)服藥16患者居住環(huán)境生活習(xí)慣評(píng)估和宣教患者居住環(huán)境評(píng)估評(píng)估內(nèi)容評(píng)估后指導(dǎo)居室分配情況是否具備患者單獨(dú)居住在一個(gè)臥室的條件有條件，患者應(yīng)單獨(dú)居住在一個(gè)臥室無(wú)條件，盡可能與配偶分床睡（床位應(yīng)處在下風(fēng)向）；或頭腳睡居室通風(fēng)情況患者家中是否能夠保持通風(fēng)良好居住房間需定期開(kāi)窗通風(fēng)南方地區(qū)及北方地區(qū)的夏季建議通過(guò)經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)的措施預(yù)防傳染，每次通風(fēng)時(shí)間應(yīng)不少于60分鐘。北方地區(qū)冬季可增加換氣扇，換氣扇通風(fēng)方向應(yīng)由內(nèi)向外通風(fēng)；每日至少早晚通風(fēng)2次，每次通風(fēng)時(shí)間應(yīng)不少于60分鐘?？人粤?xí)慣是否了解并按照咳嗽禮儀執(zhí)行，是否會(huì)隨地吐痰咳嗽時(shí)，應(yīng)避免面向他人，用手或紙巾掩住口鼻。痰液應(yīng)吐在帶蓋帶消毒液的痰盂中。也可將痰液吐在紙巾中，深埋或焚燒消毒情況居住環(huán)境內(nèi)是否使用消毒水進(jìn)行消毒，是否配置帶蓋痰盂有條件時(shí)，患者家中應(yīng)放置帶蓋帶消毒液（84液）的痰盂，也可使用帶蓋的杯子。痰盂或痰杯需進(jìn)行定期消毒。有條件時(shí)，患者家中應(yīng)定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。共同居住的人員是否包括5歲以下的孩子和65歲以上的老人共同居住患者在與其他人同處一個(gè)房間時(shí)，盡量減少與家人直接面對(duì)面無(wú)防護(hù)接觸，尤其是家中有＜5歲的兒童和老人時(shí)。必須進(jìn)行接觸時(shí)，患者需佩戴外科口罩?；颊呔幼…h(huán)境生活習(xí)慣評(píng)估和宣教患者居住環(huán)境評(píng)估評(píng)估內(nèi)容評(píng)估后17問(wèn)題類(lèi)別宣教內(nèi)容肺結(jié)核治療療程1、初治肺結(jié)核患者的治療療程為6個(gè)月，復(fù)治肺結(jié)核患者為8個(gè)月，耐多藥肺結(jié)核患者24個(gè)月。2、只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴(yán)格堅(jiān)持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以徹底治愈的。3、服用抗結(jié)核藥物1個(gè)月以后，傳染性一般就會(huì)消失。不規(guī)律服藥危害如果不遵從醫(yī)囑，不按時(shí)服藥，不完成全療程治療：1、就會(huì)導(dǎo)致初次治療失敗，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)展為耐多藥結(jié)核病；2、治療療程明顯延長(zhǎng)，治愈率也會(huì)大大降低，甚至終生不愈；3、治療費(fèi)用也會(huì)大幅度增加；4、如果傳染給其他人，被傳染者一旦發(fā)病也是耐藥結(jié)核病。服藥方法抗結(jié)核藥物宜采用空腹頓服的服藥方式，一日的藥量要在同一時(shí)間一次服用。藥品存放1、應(yīng)放在陰涼干燥、孩子接觸不到的地方。2、夏天宜放在冰箱的冷藏室。（宣教內(nèi)容續(xù)）問(wèn)題類(lèi)別宣教內(nèi)容肺結(jié)核治療療程1、初治肺結(jié)核患者的治療療程為18問(wèn)題類(lèi)別宣教內(nèi)容服藥后不良反應(yīng)及處理1、常見(jiàn)的不良反應(yīng)有：胃腸道不舒服、惡心、皮膚搔癢、關(guān)節(jié)痛、手腳麻木等，嚴(yán)重者可能會(huì)嘔吐、視物不清、皮疹、聽(tīng)力下降等；當(dāng)出現(xiàn)上述任何情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停藥或更改治療方案。2、服用利福平后出現(xiàn)尿液變紅、紅色眼淚現(xiàn)象為正?，F(xiàn)象，不必?fù)?dān)心。3、為及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)不良反應(yīng)，每月應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能復(fù)查。治療期間復(fù)診查痰目的是讓醫(yī)生及時(shí)了解患者的治療狀況、是否需要調(diào)整治療方案：1、初治肺結(jié)核患者應(yīng)在治療滿(mǎn)2、5、6月時(shí)；2、復(fù)治肺結(jié)核患者在治療滿(mǎn)2、5、8月時(shí)；3、耐多藥肺結(jié)核患者注射期每個(gè)月、非注射期每?jī)蓚€(gè)月均需復(fù)查痰涂片和培養(yǎng)。如何留取合格痰標(biāo)本1、正確的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力從肺部深處咳出痰液,將咳出的痰液留置在痰盒中，并擰緊痰盒蓋。2、復(fù)查的肺結(jié)核患者應(yīng)收集兩個(gè)痰標(biāo)本（夜間痰、清晨痰）。夜間痰：送痰前一日，患者晚間咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。如果患者在留痰前吃過(guò)東西，則應(yīng)先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；裝有義齒的患者在留取痰標(biāo)本前應(yīng)先將義齒取出。唾液或口水為不合格標(biāo)本。（宣教內(nèi)容續(xù)）問(wèn)題類(lèi)別宣教內(nèi)容服藥后不良反應(yīng)及處理1、常見(jiàn)的不良反應(yīng)有：胃19問(wèn)題類(lèi)別宣教內(nèi)容外出期間如何堅(jiān)持服藥1、如果患者需要短時(shí)間的外出，應(yīng)告知醫(yī)生，并帶夠足量的藥品繼續(xù)按時(shí)服藥，同時(shí)要注意將藥品低溫、避光保存；2、如果改變居住地，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，以便能夠延續(xù)治療。生活習(xí)慣及注意事項(xiàng)患者應(yīng)注意保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，避免將疾病傳染他人：1、最好住在單獨(dú)的光線(xiàn)充足的房間，經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)。2、不能隨地吐痰，也不要下咽，應(yīng)把痰吐在紙中包好后焚燒，或吐在有消毒液的痰盂中；不要對(duì)著他人大聲說(shuō)話(huà)、咳嗽或打噴嚏；傳染期內(nèi)應(yīng)盡量少去公共場(chǎng)所，如需外出應(yīng)佩戴口罩。3、吸煙會(huì)加重咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，大量咯血可危及生命。4、抗結(jié)核藥物大部分經(jīng)肝臟代謝，并且對(duì)肝臟有不同程度的損害，飲酒會(huì)加重對(duì)肝臟的損害，降低藥物療效，因此在治療期間應(yīng)嚴(yán)格戒煙、禁酒。5、要注意休息，避免重體力活動(dòng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多吃奶類(lèi)、蛋類(lèi)、瘦肉等高蛋白食物，還應(yīng)多吃綠葉蔬菜、水果以及雜糧等富含維生素和無(wú)機(jī)鹽的食品，避免吃過(guò)于刺激的食物。密切接觸者檢查建議患者的家人、同班、同宿舍同學(xué)、同辦公室同事或經(jīng)常接觸的好友等密切接觸者，及時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核菌感染和肺結(jié)核篩查。其他事項(xiàng)告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診。（宣教內(nèi)容續(xù)）問(wèn)題類(lèi)別宣教內(nèi)容外出期間如何堅(jiān)持服藥1、如果患者需要短時(shí)間的20填寫(xiě)《第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)記錄表》填寫(xiě)《第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)記錄表》21肺結(jié)核患者第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)記錄表（續(xù)）首次入戶(hù)隨訪(fǎng)表一般由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防癆醫(yī)生填寫(xiě)并保存；若村衛(wèi)生站/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人員能落實(shí)相關(guān)工作要求，也可由村衛(wèi)生站/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人員填寫(xiě)，但表須及時(shí)交鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防癆醫(yī)生保存！肺結(jié)核患者第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)記錄表（續(xù)）首次入戶(hù)隨訪(fǎng)表一般由鄉(xiāng)鎮(zhèn)223.督導(dǎo)服藥要求患者每次服藥都需在督導(dǎo)服藥人員面視下進(jìn)行服藥后，由督導(dǎo)服藥人員按要求在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”上記錄服藥情況：在“×”上劃“○”3.督導(dǎo)服藥要求234.隨訪(fǎng)管理隨訪(fǎng)方式門(mén)診、家庭或電話(huà)隨訪(fǎng)頻次對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪(fǎng)評(píng)估結(jié)果對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪(fǎng)1次繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪(fǎng)1次原則上避免自服藥管理。因患者原因自服藥的，要加強(qiáng)隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)頻次不低于對(duì)家庭成員督導(dǎo)患者的頻次。4.隨訪(fǎng)管理隨訪(fǎng)方式原則上避免自服藥管理。因患者原因自服藥的24隨訪(fǎng)內(nèi)容評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診對(duì)無(wú)需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（規(guī)則服藥？不良反應(yīng)？）以及癥狀變化、生活方式（吸煙？喝酒？）等情況提醒患者按時(shí)進(jìn)行復(fù)診依據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類(lèi)管理

評(píng)估結(jié)果管理措施能按時(shí)服藥繼續(xù)督導(dǎo)服藥預(yù)約下次隨訪(fǎng)時(shí)間有不良反應(yīng)、有并發(fā)癥或合并癥無(wú)不良反應(yīng)、無(wú)并發(fā)癥或合并癥不能按時(shí)服藥其他原因立即轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪(fǎng)對(duì)患者強(qiáng)化健康教育查原因隨訪(fǎng)內(nèi)容評(píng)估結(jié)25隨訪(fǎng)管理流程隨訪(fǎng)管理流程264.結(jié)案評(píng)估當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對(duì)其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估評(píng)估內(nèi)容包括完成“患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表”的填寫(xiě)記錄患者停止治療的時(shí)間及原因?qū)ζ淙坦芾砬闆r進(jìn)行評(píng)估訪(fǎng)視情況服藥情況收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”督促患者至縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估，并于2周內(nèi)進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，看是否前去就診及確診結(jié)果4.結(jié)案評(píng)估當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對(duì)其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估27肺結(jié)核患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表肺結(jié)核患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表28肺結(jié)核患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表（續(xù)）肺結(jié)核患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表（續(xù)）29三、工作指標(biāo)肺結(jié)核患者管理率公式分子（已管理）：有第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)記錄表的患者數(shù)分母：現(xiàn)住址在轄區(qū)內(nèi)、上級(jí)通知管理的患者人數(shù)數(shù)據(jù)源：第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)記錄表；管理通知單或一覽表考核時(shí)限：登記日期為考核期內(nèi)（月份/季度/年度）十三五結(jié)核病防治規(guī)劃：到2020年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)肺結(jié)核患者規(guī)范管理率達(dá)到90%以上患者規(guī)范管理：具有第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)記錄，且治療期間每月至少有1次隨訪(fǎng)記錄的患者人數(shù)三、工作指標(biāo)肺結(jié)核患者管理率30對(duì)于考核縣區(qū)分子為各鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)已管理/規(guī)范管理的患者數(shù)之和分母應(yīng)為現(xiàn)住址為該縣區(qū)的患者數(shù)（根據(jù)專(zhuān)報(bào)現(xiàn)住址統(tǒng)計(jì)）或確診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)通知定點(diǎn)/結(jié)防機(jī)構(gòu)管理基層機(jī)構(gòu)治療管理通知率患者管理率對(duì)于考核縣區(qū)確診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)通知定點(diǎn)/結(jié)防機(jī)構(gòu)管理基層機(jī)構(gòu)治療管31肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率公式分子：在整個(gè)療程中，規(guī)定的服藥時(shí)間內(nèi)實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上的患者數(shù)數(shù)據(jù)源：每一患者的最后一張“隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表”分母：同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)數(shù)據(jù)源：通知管理的患者名單考核時(shí)限：登記日期為考核期的上一年度（若耐多藥患者，則為考核期的上兩年登記）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率（若耐多藥患者，則為考核期的上兩年登記）32規(guī)范外工作指標(biāo)：肺結(jié)核可疑癥狀者推介轉(zhuǎn)診率公式：分子：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推介轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核可疑癥狀者數(shù)分母：到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的肺結(jié)核可疑癥狀者數(shù)數(shù)據(jù)源：推介轉(zhuǎn)診單；門(mén)診日志考核時(shí)限：就診日期為考核期內(nèi)（月份/季度/年度）規(guī)范外工作指標(biāo)：肺結(jié)核可疑癥狀者推介轉(zhuǎn)診率33常見(jiàn)問(wèn)題QA1.肺結(jié)核患者治療管理工作方面，由哪一機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將確診患者信息通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)？由承擔(dān)疾控職責(zé)的結(jié)防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。但結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)診療的醫(yī)生要做到：1、告知患者基衛(wèi)關(guān)于治療管理的要求和做法；2、將患者是否愿意接受基衛(wèi)管理的信息及時(shí)反饋給結(jié)防機(jī)構(gòu)（病案?jìng)渥⒒蜞]件等）2.是否所有確診肺結(jié)核患者都需要通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)患者治療管理？基層機(jī)構(gòu)開(kāi)展對(duì)患者的治療管理，是保證患者規(guī)則服藥的措施之一。但落實(shí)患者治療管理工作時(shí)，需尊重患者本人的意愿。對(duì)于不愿意接受基衛(wèi)管理的患者，診治醫(yī)生在了解情況的前提下進(jìn)行勸說(shuō)，若勸說(shuō)無(wú)效可不通知基層機(jī)構(gòu)，但診治單位要記錄相關(guān)情況。常見(jiàn)問(wèn)題QA1.肺結(jié)核患者治療管理工作方面，由哪一機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將34QA3.服務(wù)對(duì)象中“轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者”包括流動(dòng)人口患者嗎？是指常住人口中的肺結(jié)核患者。是指實(shí)際經(jīng)常居住在某地區(qū)一定時(shí)間（指半年以上）的人口。包括：1）戶(hù)籍在本轄區(qū)，平時(shí)也居住在本轄區(qū)；2）戶(hù)籍不在本轄區(qū)，但在本轄區(qū)居住半年及以上。不包括：戶(hù)籍在本轄區(qū)，但離開(kāi)本地半年以上。對(duì)于流動(dòng)人口患者，只要在本轄區(qū)居住或預(yù)計(jì)居住半年及以上，就屬于服務(wù)對(duì)象。4.對(duì)于住院患者，何時(shí)對(duì)他們開(kāi)展第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)要等患者出院后，才開(kāi)始第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)QA3.服務(wù)對(duì)象中“轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者”包括流動(dòng)人口35QA5.在患者管理中，由誰(shuí)來(lái)開(kāi)展患者的健康管理服務(wù)？村醫(yī)還是鄉(xiāng)醫(yī)？由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)提供，社區(qū)醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生或者村醫(yī)生都可以實(shí)施。考慮到農(nóng)村地區(qū)的地域廣、交通不便利等條件，建議在農(nóng)村主要由村醫(yī)為患者提供管理服務(wù)。6.對(duì)于第一次入戶(hù)，患者拒絕醫(yī)生上門(mén)，可否電話(huà)訪(fǎng)視？原則上不允許用電話(huà)來(lái)替代第一次入戶(hù)。實(shí)際工作中存在這類(lèi)患者，但不多。對(duì)于這類(lèi)患者，要由上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)在之前就對(duì)患者進(jìn)行重點(diǎn)溝通，向患者說(shuō)明健康管理的意義，配合基層醫(yī)生完成療程的重要性等。如果患者堅(jiān)決拒絕（以保護(hù)隱私為由，拒絕基層醫(yī)生隨訪(fǎng)），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則不會(huì)將該患者的名單告訴基層，基層就不需要對(duì)該患者進(jìn)行管理。QA5.在患者管理中，由誰(shuí)來(lái)開(kāi)展患者的健康管理服務(wù)？村醫(yī)還是36QA7.

“肺結(jié)核患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表”要填多少次

如果是基層醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行督導(dǎo)服藥的，那么只需每月隨訪(fǎng)評(píng)估1次并記錄1次，這樣治療6個(gè)月的患者就需要6次的隨訪(fǎng)記錄表和1次的第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)表；

如果是家屬督導(dǎo)服藥或患者自服藥，那么基層醫(yī)生就要在患者治療強(qiáng)化期（2個(gè)月）每10天隨訪(fǎng)評(píng)估1次，繼續(xù)期（4個(gè)月）每月隨訪(fǎng)1次，治療6個(gè)月的患者就需要10次的隨訪(fǎng)記錄表和1次的第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)表。8.對(duì)于工作指標(biāo)“肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率”，如何理解分子與分母

這項(xiàng)考核是考核上一年度的情況。通過(guò)隊(duì)列，分析每1例患者是否規(guī)則服藥，如果規(guī)則服藥就作為分子。分母則是療程已結(jié)束的患者（即可以進(jìn)行結(jié)案評(píng)估的患者）：1、對(duì)于丟失的患者，無(wú)論其在丟失前的管理好壞，都不能作為分子；2、對(duì)于死亡、治療失敗等沒(méi)有完成6/8個(gè)月療程的患者，則僅評(píng)價(jià)其治療管理期間是否規(guī)律服藥。QA7.“肺結(jié)核患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表”要填多少次如果37小結(jié)各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)須加強(qiáng)肺結(jié)核健康管理服務(wù)項(xiàng)目的組織管理，建立健全項(xiàng)目工作運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制統(tǒng)一部署，協(xié)調(diào)項(xiàng)目工作開(kāi)展協(xié)同財(cái)政部門(mén)，制定經(jīng)費(fèi)管理和使用方案，明確各項(xiàng)工作的經(jīng)費(fèi)支出細(xì)則制定項(xiàng)目實(shí)施細(xì)則，落實(shí)項(xiàng)目工作培訓(xùn)督促結(jié)防機(jī)構(gòu)履行專(zhuān)業(yè)技術(shù)指導(dǎo)職責(zé)督促基層機(jī)構(gòu)落實(shí)服務(wù)項(xiàng)目各項(xiàng)工作強(qiáng)化信息化建設(shè)，提高工作效率小結(jié)各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)須加強(qiáng)肺結(jié)核健康管理服務(wù)項(xiàng)目的組織管理，38各級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)要承擔(dān)肺結(jié)核健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作的技術(shù)指導(dǎo)將服務(wù)項(xiàng)目工作指導(dǎo)與規(guī)劃督導(dǎo)整合開(kāi)展按要求將確診患者信息通知鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)級(jí)基層機(jī)構(gòu)落實(shí)患者管理重點(diǎn)關(guān)注基層機(jī)構(gòu)的工作執(zhí)行和落實(shí)情況患者治療過(guò)程中，痕跡資料需規(guī)范填寫(xiě)和保存患者治療結(jié)束時(shí)，資料需及時(shí)歸檔或上交各級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)要承擔(dān)肺結(jié)核健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作的技術(shù)指導(dǎo)39鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)級(jí)基層機(jī)構(gòu)作為項(xiàng)目執(zhí)行主體，須積極落實(shí)肺結(jié)核健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作通知管理的患者都要登記在冊(cè)積極落實(shí)對(duì)患者的督導(dǎo)服藥管理和隨訪(fǎng)管理對(duì)每一患者均確定督導(dǎo)服藥人員并交待相關(guān)事項(xiàng)按隨訪(fǎng)頻度開(kāi)展隨訪(fǎng)工作，確?；颊咭?guī)則服藥合理利用基衛(wèi)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)激勵(lì)參與肺結(jié)核健康管理服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員體現(xiàn)誰(shuí)工作誰(shuí)受益的激勵(lì)原則不可忽視對(duì)村衛(wèi)生站醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)級(jí)基層機(jī)構(gòu)作為項(xiàng)目執(zhí)行主體，須積極落實(shí)肺結(jié)核健康管40謝謝！謝謝！41肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范42主要內(nèi)容工作概況患者健康管理服務(wù)規(guī)范常見(jiàn)問(wèn)題主要內(nèi)容工作概況患者健康管理服務(wù)規(guī)范常見(jiàn)問(wèn)題43工作概況結(jié)核病控制策略核心積極發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者徹底治愈肺結(jié)核患者最有效的結(jié)核病控制措施工作概況結(jié)核病控制策略核心積極發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者徹底治愈肺結(jié)核患44WHO消除結(jié)核病策略“使以患者為中心的支持服務(wù)成為結(jié)核病管理的一部分”對(duì)患者的教育、情感和物質(zhì)需求保持敏感并作出響應(yīng)必須根據(jù)具體情況，采取患者接受的實(shí)施管理人員（伙伴、支持者、醫(yī)務(wù)人員）和管理方法必須有助于確認(rèn)并解決可能導(dǎo)致治療中斷的因素必須有助于減輕對(duì)患者的歧視有必要超出衛(wèi)生設(shè)施范疇，延伸至患者的住所、家庭、工作場(chǎng)所以及社區(qū)利用信息和通信技術(shù)向患者提供信息、教育和獎(jiǎng)勵(lì)措施WHO消除結(jié)核病策略“使以患者為中心的支持服務(wù)成為結(jié)核病管理45結(jié)防體系及機(jī)構(gòu)診治職責(zé)結(jié)防機(jī)構(gòu)和/或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基層機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)類(lèi)型診療職責(zé)結(jié)防機(jī)構(gòu)（疾控機(jī)構(gòu)）組織落實(shí)肺結(jié)核患者治療期間的規(guī)范管理；組織開(kāi)展肺結(jié)核或者疑似肺結(jié)核患者及密切接觸者的追蹤工作結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者診斷治療；落實(shí)治療期間的隨訪(fǎng)檢查基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)居家治療的肺結(jié)核患者進(jìn)行定期訪(fǎng)視、督導(dǎo)服藥等管理；負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診、追蹤肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者及有可疑癥狀的密切接觸者非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)報(bào)告和轉(zhuǎn)診肺結(jié)核和疑似肺結(jié)核患者結(jié)防體系及機(jī)構(gòu)診治職責(zé)結(jié)防機(jī)構(gòu)和/或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)46項(xiàng)目進(jìn)程《關(guān)于做好2015年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的通知》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕67號(hào)）《關(guān)于印發(fā)〈結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范〉的通知》（國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2015〕880號(hào)）《關(guān)于印發(fā)〈國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）〉的通知》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2017〕13號(hào)）2015年6月2015年10月2017年2月2017年3月廣東省2016年度基衛(wèi)考核2016年4月廣東省2015年度基衛(wèi)考核項(xiàng)目進(jìn)程《關(guān)于做好2015年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的通知》47患者健康管理服務(wù)規(guī)范一個(gè)服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者兩項(xiàng)工作職責(zé)/四項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容篩查及推介轉(zhuǎn)診患者管理（第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)、督導(dǎo)服藥和隨訪(fǎng)管理、結(jié)案評(píng)估）兩個(gè)考核指標(biāo)患者管理率患者規(guī)則服藥率患者健康管理服務(wù)規(guī)范一個(gè)服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者兩48一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者常住患者，即現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)包括結(jié)核性胸膜炎包括耐多藥肺結(jié)核患者A縣機(jī)構(gòu)登記現(xiàn)住址為A縣轄區(qū)內(nèi)的患者B縣機(jī)構(gòu)登記一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者常住患者，即現(xiàn)住址為轄49二、工作職責(zé)篩查及推介轉(zhuǎn)診對(duì)象：肺結(jié)核可疑癥狀者慢性咳嗽、咳痰≥2周咯血、血痰或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等服務(wù)流程鑒別診斷雙向轉(zhuǎn)診單二、工作職責(zé)篩查及推介轉(zhuǎn)診鑒別診斷雙向轉(zhuǎn)診單50常見(jiàn)癥狀的鑒別診斷常見(jiàn)癥狀需鑒別的疾病做法慢性咳嗽、咯痰超過(guò)2周慢性支氣管炎肺氣腫等應(yīng)考慮患者年齡，詢(xún)問(wèn)患者既往病史、肺結(jié)核密切接觸史，是否有糖尿病史，是否為艾滋病毒感染者/患者發(fā)熱感冒發(fā)燒午后低熱是結(jié)核病最顯著的發(fā)熱特點(diǎn)。一般從午后起開(kāi)始發(fā)熱，次日晨以前退熱，所以亦稱(chēng)“潮熱”常見(jiàn)癥狀的鑒別診斷常見(jiàn)癥狀需鑒別的疾病做法慢性咳嗽、咯痰超過(guò)51疑似患者的報(bào)告轉(zhuǎn)診診斷宣教門(mén)診日志填傳報(bào)卡

轉(zhuǎn)診單報(bào)告移交轉(zhuǎn)診單收集傳報(bào)卡轉(zhuǎn)診單基層機(jī)構(gòu)門(mén)診患者復(fù)核和登記門(mén)診部防保科或院感科規(guī)范外兩點(diǎn)工作要求的補(bǔ)充有條件的社區(qū)衛(wèi)生中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，除推薦可疑癥狀者外，還可拍片后報(bào)告轉(zhuǎn)診疑似患者繼續(xù)協(xié)助追蹤肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者疑似患者的報(bào)告轉(zhuǎn)診診斷門(mén)診日志報(bào)告收集傳報(bào)卡基層機(jī)構(gòu)門(mén)診患52協(xié)助追蹤肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者對(duì)象即：非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告但未到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診的轄區(qū)內(nèi)患者接到《追訪(fǎng)通知單》記錄追蹤患者信息（追蹤本）開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)追蹤反饋?zhàn)吩L(fǎng)結(jié)果協(xié)助追蹤肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者接到《追訪(fǎng)通知單》記錄追蹤患者53肺結(jié)核患者管理管理對(duì)象居家治療的肺結(jié)核患者服務(wù)流程首次入戶(hù)隨訪(fǎng)落實(shí)督導(dǎo)服藥評(píng)估居住環(huán)境對(duì)患者和家屬宣教督導(dǎo)服藥和隨訪(fǎng)管理執(zhí)行督導(dǎo)服藥落實(shí)隨訪(fǎng)評(píng)估隨訪(fǎng)頻次：醫(yī)務(wù)人員？家庭成員或自愿者？提醒按時(shí)復(fù)診結(jié)案評(píng)估記錄停止治療時(shí)間和原因評(píng)估服藥管理情況收集上報(bào)“治療卡”催促轉(zhuǎn)歸檢查，2周內(nèi)電話(huà)隨訪(fǎng)接到管理通知72小時(shí)內(nèi)開(kāi)展肺結(jié)核患者管理首次入戶(hù)隨訪(fǎng)落實(shí)督導(dǎo)服藥評(píng)估居住環(huán)境對(duì)患者和家541.接到患者管理通知內(nèi)容包括患者的基本信息（姓名、性別、年齡、現(xiàn)住址）診斷信息（診斷日期、診斷分型、痰菌結(jié)果）登記信息（登記號(hào)、登記日期、登記分類(lèi)）治療信息（始治日期、化療方案）隨訪(fǎng)信息等需與患者電話(huà)溝通初期由鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)基層機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建議參與人員鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)防醫(yī)生（和或）村衛(wèi)生站/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)務(wù)人員患者督導(dǎo)服藥人員（若為家庭成員或自愿者）明確首次隨訪(fǎng)的時(shí)間地點(diǎn)：門(mén)診或家庭（上門(mén)訪(fǎng)視為首選，電話(huà)？）登記患者信息確定首次隨訪(fǎng)事宜1.接到患者管理通知內(nèi)容包括患者的需與患者電話(huà)溝通登記患者信552.第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)商定督導(dǎo)服藥事項(xiàng)與患者共同確定督導(dǎo)服藥人員醫(yī)務(wù)人員？患者家屬或志愿者？選擇原則：醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)督導(dǎo)服藥最佳，尤其對(duì)耐多藥患者的督導(dǎo)服藥若無(wú)條件或患者要求，可實(shí)行家庭成員或志愿者督導(dǎo)服藥，但需有措施加強(qiáng)治療管理家庭成員為督導(dǎo)服藥人員條件：年齡在15歲以上。具備小學(xué)及以上文化程度。經(jīng)過(guò)醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。志愿者為督導(dǎo)服藥人員條件：年齡在18歲以上。具備初中及以上文化程度。經(jīng)過(guò)醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。2.第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)商定督導(dǎo)服藥事項(xiàng)家庭成員為督導(dǎo)服藥人員條件56告知患者和督導(dǎo)服藥人員落實(shí)督導(dǎo)服藥的要求目的：確?；颊咭?guī)則服藥督促患者按時(shí)服藥：做到送藥到手、看服到口管理“患者治療記錄卡”并做好每一次服藥記錄有不良反應(yīng)需及時(shí)就診出現(xiàn)中斷用藥現(xiàn)象需及時(shí)上報(bào)督促患者按時(shí)取藥和及時(shí)復(fù)診，告知取藥時(shí)需攜帶“患者治療記錄卡”治療結(jié)束時(shí)，將“患者治療記錄卡”交基層機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)給縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)若由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)服藥，還需與患者商定服藥時(shí)間與地點(diǎn)。告知患者和督導(dǎo)服藥人員落實(shí)督導(dǎo)服藥的要求若由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)服藥57患者居住環(huán)境生活習(xí)慣評(píng)估和宣教患者居住環(huán)境評(píng)估評(píng)估內(nèi)容評(píng)估后指導(dǎo)居室分配情況是否具備患者單獨(dú)居住在一個(gè)臥室的條件有條件，患者應(yīng)單獨(dú)居住在一個(gè)臥室無(wú)條件，盡可能與配偶分床睡（床位應(yīng)處在下風(fēng)向）；或頭腳睡居室通風(fēng)情況患者家中是否能夠保持通風(fēng)良好居住房間需定期開(kāi)窗通風(fēng)南方地區(qū)及北方地區(qū)的夏季建議通過(guò)經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)的措施預(yù)防傳染，每次通風(fēng)時(shí)間應(yīng)不少于60分鐘。北方地區(qū)冬季可增加換氣扇，換氣扇通風(fēng)方向應(yīng)由內(nèi)向外通風(fēng)；每日至少早晚通風(fēng)2次，每次通風(fēng)時(shí)間應(yīng)不少于60分鐘?？人粤?xí)慣是否了解并按照咳嗽禮儀執(zhí)行，是否會(huì)隨地吐痰咳嗽時(shí)，應(yīng)避免面向他人，用手或紙巾掩住口鼻。痰液應(yīng)吐在帶蓋帶消毒液的痰盂中。也可將痰液吐在紙巾中，深埋或焚燒消毒情況居住環(huán)境內(nèi)是否使用消毒水進(jìn)行消毒，是否配置帶蓋痰盂有條件時(shí)，患者家中應(yīng)放置帶蓋帶消毒液（84液）的痰盂，也可使用帶蓋的杯子。痰盂或痰杯需進(jìn)行定期消毒。有條件時(shí)，患者家中應(yīng)定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。共同居住的人員是否包括5歲以下的孩子和65歲以上的老人共同居住患者在與其他人同處一個(gè)房間時(shí)，盡量減少與家人直接面對(duì)面無(wú)防護(hù)接觸，尤其是家中有＜5歲的兒童和老人時(shí)。必須進(jìn)行接觸時(shí)，患者需佩戴外科口罩?；颊呔幼…h(huán)境生活習(xí)慣評(píng)估和宣教患者居住環(huán)境評(píng)估評(píng)估內(nèi)容評(píng)估后58問(wèn)題類(lèi)別宣教內(nèi)容肺結(jié)核治療療程1、初治肺結(jié)核患者的治療療程為6個(gè)月，復(fù)治肺結(jié)核患者為8個(gè)月，耐多藥肺結(jié)核患者24個(gè)月。2、只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴(yán)格堅(jiān)持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以徹底治愈的。3、服用抗結(jié)核藥物1個(gè)月以后，傳染性一般就會(huì)消失。不規(guī)律服藥危害如果不遵從醫(yī)囑，不按時(shí)服藥，不完成全療程治療：1、就會(huì)導(dǎo)致初次治療失敗，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)展為耐多藥結(jié)核病；2、治療療程明顯延長(zhǎng)，治愈率也會(huì)大大降低，甚至終生不愈；3、治療費(fèi)用也會(huì)大幅度增加；4、如果傳染給其他人，被傳染者一旦發(fā)病也是耐藥結(jié)核病。服藥方法抗結(jié)核藥物宜采用空腹頓服的服藥方式，一日的藥量要在同一時(shí)間一次服用。藥品存放1、應(yīng)放在陰涼干燥、孩子接觸不到的地方。2、夏天宜放在冰箱的冷藏室。（宣教內(nèi)容續(xù)）問(wèn)題類(lèi)別宣教內(nèi)容肺結(jié)核治療療程1、初治肺結(jié)核患者的治療療程為59問(wèn)題類(lèi)別宣教內(nèi)容服藥后不良反應(yīng)及處理1、常見(jiàn)的不良反應(yīng)有：胃腸道不舒服、惡心、皮膚搔癢、關(guān)節(jié)痛、手腳麻木等，嚴(yán)重者可能會(huì)嘔吐、視物不清、皮疹、聽(tīng)力下降等；當(dāng)出現(xiàn)上述任何情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停藥或更改治療方案。2、服用利福平后出現(xiàn)尿液變紅、紅色眼淚現(xiàn)象為正?，F(xiàn)象，不必?fù)?dān)心。3、為及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)不良反應(yīng)，每月應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能復(fù)查。治療期間復(fù)診查痰目的是讓醫(yī)生及時(shí)了解患者的治療狀況、是否需要調(diào)整治療方案：1、初治肺結(jié)核患者應(yīng)在治療滿(mǎn)2、5、6月時(shí)；2、復(fù)治肺結(jié)核患者在治療滿(mǎn)2、5、8月時(shí)；3、耐多藥肺結(jié)核患者注射期每個(gè)月、非注射期每?jī)蓚€(gè)月均需復(fù)查痰涂片和培養(yǎng)。如何留取合格痰標(biāo)本1、正確的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力從肺部深處咳出痰液,將咳出的痰液留置在痰盒中，并擰緊痰盒蓋。2、復(fù)查的肺結(jié)核患者應(yīng)收集兩個(gè)痰標(biāo)本（夜間痰、清晨痰）。夜間痰：送痰前一日，患者晚間咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。如果患者在留痰前吃過(guò)東西，則應(yīng)先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；裝有義齒的患者在留取痰標(biāo)本前應(yīng)先將義齒取出。唾液或口水為不合格標(biāo)本。（宣教內(nèi)容續(xù)）問(wèn)題類(lèi)別宣教內(nèi)容服藥后不良反應(yīng)及處理1、常見(jiàn)的不良反應(yīng)有：胃60問(wèn)題類(lèi)別宣教內(nèi)容外出期間如何堅(jiān)持服藥1、如果患者需要短時(shí)間的外出，應(yīng)告知醫(yī)生，并帶夠足量的藥品繼續(xù)按時(shí)服藥，同時(shí)要注意將藥品低溫、避光保存；2、如果改變居住地，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，以便能夠延續(xù)治療。生活習(xí)慣及注意事項(xiàng)患者應(yīng)注意保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，避免將疾病傳染他人：1、最好住在單獨(dú)的光線(xiàn)充足的房間，經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)。2、不能隨地吐痰，也不要下咽，應(yīng)把痰吐在紙中包好后焚燒，或吐在有消毒液的痰盂中；不要對(duì)著他人大聲說(shuō)話(huà)、咳嗽或打噴嚏；傳染期內(nèi)應(yīng)盡量少去公共場(chǎng)所，如需外出應(yīng)佩戴口罩。3、吸煙會(huì)加重咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，大量咯血可危及生命。4、抗結(jié)核藥物大部分經(jīng)肝臟代謝，并且對(duì)肝臟有不同程度的損害，飲酒會(huì)加重對(duì)肝臟的損害，降低藥物療效，因此在治療期間應(yīng)嚴(yán)格戒煙、禁酒。5、要注意休息，避免重體力活動(dòng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多吃奶類(lèi)、蛋類(lèi)、瘦肉等高蛋白食物，還應(yīng)多吃綠葉蔬菜、水果以及雜糧等富含維生素和無(wú)機(jī)鹽的食品，避免吃過(guò)于刺激的食物。密切接觸者檢查建議患者的家人、同班、同宿舍同學(xué)、同辦公室同事或經(jīng)常接觸的好友等密切接觸者，及時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核菌感染和肺結(jié)核篩查。其他事項(xiàng)告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診。（宣教內(nèi)容續(xù)）問(wèn)題類(lèi)別宣教內(nèi)容外出期間如何堅(jiān)持服藥1、如果患者需要短時(shí)間的61填寫(xiě)《第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)記錄表》填寫(xiě)《第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)記錄表》62肺結(jié)核患者第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)記錄表（續(xù)）首次入戶(hù)隨訪(fǎng)表一般由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防癆醫(yī)生填寫(xiě)并保存；若村衛(wèi)生站/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人員能落實(shí)相關(guān)工作要求，也可由村衛(wèi)生站/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人員填寫(xiě)，但表須及時(shí)交鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防癆醫(yī)生保存！肺結(jié)核患者第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)記錄表（續(xù)）首次入戶(hù)隨訪(fǎng)表一般由鄉(xiāng)鎮(zhèn)633.督導(dǎo)服藥要求患者每次服藥都需在督導(dǎo)服藥人員面視下進(jìn)行服藥后，由督導(dǎo)服藥人員按要求在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”上記錄服藥情況：在“×”上劃“○”3.督導(dǎo)服藥要求644.隨訪(fǎng)管理隨訪(fǎng)方式門(mén)診、家庭或電話(huà)隨訪(fǎng)頻次對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪(fǎng)評(píng)估結(jié)果對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪(fǎng)1次繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪(fǎng)1次原則上避免自服藥管理。因患者原因自服藥的，要加強(qiáng)隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)頻次不低于對(duì)家庭成員督導(dǎo)患者的頻次。4.隨訪(fǎng)管理隨訪(fǎng)方式原則上避免自服藥管理。因患者原因自服藥的65隨訪(fǎng)內(nèi)容評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診對(duì)無(wú)需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（規(guī)則服藥？不良反應(yīng)？）以及癥狀變化、生活方式（吸煙？喝酒？）等情況提醒患者按時(shí)進(jìn)行復(fù)診依據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類(lèi)管理

評(píng)估結(jié)果管理措施能按時(shí)服藥繼續(xù)督導(dǎo)服藥預(yù)約下次隨訪(fǎng)時(shí)間有不良反應(yīng)、有并發(fā)癥或合并癥無(wú)不良反應(yīng)、無(wú)并發(fā)癥或合并癥不能按時(shí)服藥其他原因立即轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪(fǎng)對(duì)患者強(qiáng)化健康教育查原因隨訪(fǎng)內(nèi)容評(píng)估結(jié)66隨訪(fǎng)管理流程隨訪(fǎng)管理流程674.結(jié)案評(píng)估當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對(duì)其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估評(píng)估內(nèi)容包括完成“患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表”的填寫(xiě)記錄患者停止治療的時(shí)間及原因?qū)ζ淙坦芾砬闆r進(jìn)行評(píng)估訪(fǎng)視情況服藥情況收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”督促患者至縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估，并于2周內(nèi)進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，看是否前去就診及確診結(jié)果4.結(jié)案評(píng)估當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對(duì)其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估68肺結(jié)核患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表肺結(jié)核患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表69肺結(jié)核患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表（續(xù)）肺結(jié)核患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表（續(xù)）70三、工作指標(biāo)肺結(jié)核患者管理率公式分子（已管理）：有第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)記錄表的患者數(shù)分母：現(xiàn)住址在轄區(qū)內(nèi)、上級(jí)通知管理的患者人數(shù)數(shù)據(jù)源：第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)記錄表；管理通知單或一覽表考核時(shí)限：登記日期為考核期內(nèi)（月份/季度/年度）十三五結(jié)核病防治規(guī)劃：到2020年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)肺結(jié)核患者規(guī)范管理率達(dá)到90%以上患者規(guī)范管理：具有第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)記錄，且治療期間每月至少有1次隨訪(fǎng)記錄的患者人數(shù)三、工作指標(biāo)肺結(jié)核患者管理率71對(duì)于考核縣區(qū)分子為各鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)已管理/規(guī)范管理的患者數(shù)之和分母應(yīng)為現(xiàn)住址為該縣區(qū)的患者數(shù)（根據(jù)專(zhuān)報(bào)現(xiàn)住址統(tǒng)計(jì)）或確診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)通知定點(diǎn)/結(jié)防機(jī)構(gòu)管理基層機(jī)構(gòu)治療管理通知率患者管理率對(duì)于考核縣區(qū)確診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)通知定點(diǎn)/結(jié)防機(jī)構(gòu)管理基層機(jī)構(gòu)治療管72肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率公式分子：在整個(gè)療程中，規(guī)定的服藥時(shí)間內(nèi)實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上的患者數(shù)數(shù)據(jù)源：每一患者的最后一張“隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表”分母：同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)數(shù)據(jù)源：通知管理的患者名單考核時(shí)限：登記日期為考核期的上一年度（若耐多藥患者，則為考核期的上兩年登記）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率（若耐多藥患者，則為考核期的上兩年登記）73規(guī)范外工作指標(biāo)：肺結(jié)核可疑癥狀者推介轉(zhuǎn)診率公式：分子：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推介轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核可疑癥狀者數(shù)分母：到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的肺結(jié)核可疑癥狀者數(shù)數(shù)據(jù)源：推介轉(zhuǎn)診單；門(mén)診日志考核時(shí)限：就診日期為考核期內(nèi)（月份/季度/年度）規(guī)范外工作指標(biāo)：肺結(jié)核可疑癥狀者推介轉(zhuǎn)診率74常見(jiàn)問(wèn)題QA1.肺結(jié)核患者治療管理工作方面，由哪一機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將確診患者信息通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)？由承擔(dān)疾控職責(zé)的結(jié)防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。但結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)診療的醫(yī)生要做到：1、告知患者基衛(wèi)關(guān)于治療管理的要求和做法；2、將患者是否愿意接受基衛(wèi)管理的信息及時(shí)反饋給結(jié)防機(jī)構(gòu)（病案?jìng)渥⒒蜞]件等）2.是否所有確診肺結(jié)核患者都需要通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)患者治療管理？基層機(jī)構(gòu)開(kāi)展對(duì)患者的治療管理，是保證患者規(guī)則服