急性心肌梗死的治療與護理教材課件

急性心肌梗死的治療與護理急性心肌梗死的治療與護理1目錄護理治療診斷概述2目錄護理治療診斷概述2急性心肌梗死的概述13急性心肌梗死的概述13定義心肌梗死（MI）：是心肌的缺血性壞死，系在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴重而持久地急性缺血導(dǎo)致的心肌細胞死亡。急性心梗可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬ACS的嚴重類型。2022/12/20定義心肌梗死（MI）：是心肌的缺血性壞死，系在冠狀動脈病變的4病因與發(fā)病機制病因：多是冠狀動脈粥樣硬化占95%，偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠脈口阻塞所致。誘因：過勞；暴飲暴食；

情緒激動；

便秘；

手術(shù)或感染。機制：

冠脈粥樣硬化粥樣斑塊破潰、出血

血栓形成、阻塞冠脈管腔

心肌缺血壞死

2022/12/20病因與發(fā)病機制病因：多是冠狀動脈粥樣硬化占95%，偶為冠狀動5急性心肌梗死的診斷26急性心肌梗死的診斷26診斷要點：血清心肌壞死標志物濃度的動態(tài)改變?nèi)毖孕赝吹呐R床病史心電圖的動態(tài)演變?nèi)x二7診斷要點：血清心肌壞死標志物濃度的動態(tài)改變?nèi)毖孕赝吹呐R床病低血壓和休克2)溶栓前血常規(guī)、出凝血時間和血型等檢查ST段抬高心電圖特點：①面向壞死區(qū)，ST段弓背抬高，寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置②背向壞死區(qū)，R波增高，ＳＴ段壓低和Ｔ波直立并增高。5、抗凝治療的護理：術(shù)后常規(guī)低分子肝素皮下注射，觀察有無出血傾向。廣泛前壁：Ｖ１－Ｖ５下壁：Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ情緒激動；活動無耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)③肌紅蛋白：有助于早期診斷，特異性差，病后2h內(nèi)升高，12h內(nèi)達高峰,24-48h恢復(fù)正常。c、橈動脈穿刺術(shù)后拔鞘，壓迫4-6h,去除繃帶造影劑反應(yīng)6、植入支架病人遵醫(yī)囑用抗生素防感染避免情緒激動、飽餐、用力排便常用溶栓劑：尿激酶（UK），150萬-200萬U，30min內(nèi)靜滴嚴重泵衰竭者監(jiān)測肺毛細血管壓和靜脈壓5、潛在并發(fā)癥心力衰竭２、血清心肌壞死標志物：①心肌肌鈣蛋白Ｉ或Ｔ，是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標，在起?。玻矗韬笊摺?、抗凝治療的護理：術(shù)后常規(guī)低分子肝素皮下注射，觀察有無出血傾向。造影劑反應(yīng)全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、WBC、血沉增快全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、WBC、血沉增快臨床表現(xiàn)先兆：50%-81.2%病人有乏力、煩躁、心悸、心絞痛等前驅(qū)癥狀；心絞痛發(fā)生頻繁、性質(zhì)劇、時間長，硝酸甘油療效差；心電圖有新的改變。癥狀：胸痛：硝酸甘油無效

全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、WBC、血沉增快

胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛

心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮

低血壓和休克

心衰：主要為急性左心衰2022/12/20低血壓和休克臨床表現(xiàn)先兆：50%-81.2%病人有乏力、煩躁8體征：心臟體征：心尖部第一心音減弱，奔馬律，心律不齊

血壓：早期可增高，幾乎所有病人都有血壓下降

其他并發(fā)癥：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

心臟破裂

栓塞

心室壁瘤

心肌梗死后綜合征

2022/12/20體征：心臟體征：心尖部第一心音減弱，奔馬律，心律不齊20229３、再灌注心肌治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ＰＣＩ）3、有便秘的危險與進食少、或動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)一旦出現(xiàn)心衰，按心衰護理血栓形成、阻塞冠脈管腔1、術(shù)前完成生命體征、血液采集、靜脈通路、口服藥物血栓形成、阻塞冠脈管腔心肌缺血壞死全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、WBC、血沉增快血清心肌壞死標志物濃度的動態(tài)改變室顫-非同步直流電復(fù)率；２、血清心肌壞死標志物：①心肌肌鈣蛋白Ｉ或Ｔ，是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標，在起?。玻矗韬笊摺?%病人有乏力、煩躁、心悸、心絞痛等前驅(qū)癥狀；休息：絕對臥床，安靜，限制探視心臟破裂（1）抗凝療法：多用于溶栓后，先用肝素或低分子肝素，繼而口服阿司匹林或氯吡格雷。病因：多是冠狀動脈粥樣硬化占95%，偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠脈口阻塞所致。心肌梗死（MI）：是心肌的缺血性壞死，系在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴重而持久地急性缺血導(dǎo)致的心肌細胞死亡。1)詢問病人是否有溶栓禁忌癥心電圖（１）特征性改變：ST段抬高心電圖特點：①面向壞死區(qū)，ST段弓背抬高，寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置②背向壞死區(qū)，R波增高，ＳＴ段壓低和Ｔ波直立并增高。非ＳＴ段抬高心電圖特點：①無病理性Ｑ波，有普遍ＳＴ段壓低，或有對稱性Ｔ波倒置②無病理性Ｑ波，也無ST段變化，僅有T波倒置。（２）動態(tài)性改變：ＳＴ段抬高：①起病數(shù)小時后內(nèi)無明顯異常或出現(xiàn)異常高大不對稱T波，為超極性期改變；2022/12/20３、再灌注心肌治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ＰＣＩ）心電圖（10②數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立T波相連形成單相曲線，至2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，R波減低，為急性期改變。非ST抬高：先是ST普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對稱。（3）定位診斷：ＳＴ段抬高：前間壁：Ｖ１－Ｖ３局限前壁：Ｖ３－Ｖ５廣泛前壁：Ｖ１－Ｖ５下壁：Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ高側(cè)壁：Ｉ、ａＶＬ正后壁：Ｖ７、Ｖ８右室：Ｖ３Ｒ－Ｖ４Ｒ2022/12/20②數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立T波相連形成單相11血清檢查：心梗三項實驗室檢查：１、ＷＢＣ、紅細胞沉降率增快２、血清心肌壞死標志物：①心肌肌鈣蛋白Ｉ或Ｔ，是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標，在起?。玻矗韬笊?。cTnI

10-24h達高峰，７-10ｄ降正常；cTnT２4-48ｈ達高峰，10-14d降正常。②肌酸激酶同工酶ＣＫ－ＭＢ，臨床特異性較高，起病后４ｈ內(nèi)增高，16-24h達高峰，3-4d恢復(fù)正常，其高峰是否提前可判斷溶栓是否成功。③肌紅蛋白：有助于早期診斷，特異性差，病后2h內(nèi)升高，12h內(nèi)達高峰,24-48h恢復(fù)正常。超聲心動圖放射性核素檢查2022/12/20血清檢查：心梗三項實驗室檢查：１、ＷＢＣ、紅細胞沉降率增快2122022/12/202022/12/1313急性心肌梗死的治療314急性心肌梗死的治療314１、減輕心臟負荷２、抑制心室重構(gòu)溶栓治療３、再灌注心肌治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ＰＣＩ）緊急主動脈－冠狀動脈旁路移植術(shù)４、穩(wěn)定斑塊，抗凝、抗栓治療５、抗缺血６、對癥治療主要的治療要點有？15１、減輕心臟負荷主要的治療要點有？15一、一般治療（１）休息（２）吸氧（３）監(jiān)測：監(jiān)護室：監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸；嚴重泵衰竭者監(jiān)測肺毛細血管壓和靜脈壓（４）解除疼痛：用哌替啶、嗎啡、硝酸甘油等藥物2022/12/20一、一般治療（１）休息2022/12/1316二、再灌注心肌（１）溶栓療法：溶栓的時間：無禁忌癥者接診３０分鐘內(nèi)溶栓，發(fā)?。常鑳?nèi)，溶栓治療血流完全灌注率高，獲益最大。鏈激酶（SK），150萬Ｕ靜滴，30min內(nèi)滴完

常用溶栓劑：尿激酶（UK），150萬-200萬U，30min內(nèi)靜滴

重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA)，需同時用肝素溶栓后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3-5d.2022/12/20二、再灌注心?。ǎ保┤芩ǒ煼ǎ?022/12/13171、胸痛2h內(nèi)基本消失2、心電圖抬高的ST段于2h內(nèi)回>50%3、2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常4、血清CK-ＭＢ酶峰值提前出現(xiàn)（１４ｈ內(nèi)）溶栓成功的判斷181、胸痛2h內(nèi)基本消失溶栓成功的判斷18（2）介入治療：PTCA+支架植入

2022/12/20（2）介入治療：PTCA+支架植入

2022/12/1319三、對癥處理1、消除心律失常：室性-利多卡因；室顫-非同步直流電復(fù)率；二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，伴血流動力學(xué)障礙-臨時心臟起搏器2、控制休克：血流動力學(xué)監(jiān)測下，抗休克處理3、治療心力衰竭：應(yīng)用利尿劑，MI24h內(nèi)不宜用洋地黃，右室梗死慎用利尿劑。2022/12/20三、對癥處理1、消除心律失常：室性-利多卡因；室顫-非同步直20四、其他治療（1）抗凝療法：多用于溶栓后，先用肝素或低分子肝素，繼而口服阿司匹林或氯吡格雷。（2）β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑：早期使用，可防止梗死范圍擴大。（3）極化液療法：kcl1.5ｇ＋胰島素10U＋10%GS500ml,靜滴2022/12/20四、其他治療（1）抗凝療法：多用于溶栓后，先用肝素或低分子肝21心絞痛發(fā)生頻繁、性質(zhì)劇、時間長，硝酸甘油療效差；尿潴留病因：多是冠狀動脈粥樣硬化占95%，偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠脈口阻塞所致。急性心梗可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬ACS的嚴重類型。嚴密觀察有無呼吸困難、咳嗽、尿少等一旦出現(xiàn)心衰，按心衰護理心絞痛發(fā)生頻繁、性質(zhì)劇、時間長，硝酸甘油療效差；血栓形成、阻塞冠脈管腔造影劑反應(yīng)（2）β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑：早期使用，可防止梗死范圍擴大。鏈激酶（SK），150萬Ｕ靜滴，30min內(nèi)滴完病因：多是冠狀動脈粥樣硬化占95%，偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠脈口阻塞所致。胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，伴血流動力學(xué)障礙-臨時心臟起搏器鏈激酶（SK），150萬Ｕ靜滴，30min內(nèi)滴完右室：Ｖ３Ｒ－Ｖ４Ｒ其他（４）解除疼痛：用哌替啶、嗎啡、硝酸甘油等藥物體征：心臟體征：心尖部第一心音減弱，奔馬律，心律不齊３、再灌注心肌治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ＰＣＩ）4、血清CK-ＭＢ酶峰值提前出現(xiàn)（１４ｈ內(nèi)）急性心肌梗死的護理422心絞痛發(fā)生頻繁、性質(zhì)劇、時間長，硝酸甘油療效差；急性心肌梗死1.疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)2.活動無耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)3、有便秘的危險與進食少、或動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)4、潛在并發(fā)癥猝死5、潛在并發(fā)癥心力衰竭常見護理診斷231.疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)常見護理診斷231.休息：絕對臥床，安靜，限制探視2.飲食：清淡易消化，流質(zhì)逐漸過渡3.給養(yǎng)：間斷或持續(xù)吸氧4.心理護理：陪伴，鼓勵，解釋，允許表達內(nèi)心感受5.止痛：遵醫(yī)囑用藥護理措施：一般護理241.休息：絕對臥床，安靜，限制探視護理措施：一般護理241)詢問病人是否有溶栓禁忌癥2)溶栓前血常規(guī)、出凝血時間和血型等檢查3)建立靜脈通路，遵醫(yī)囑正確用溶栓藥物（sk、uk），觀察有無不良反應(yīng)：過敏：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹

生命體征：血壓、心率、心律

出血:皮膚黏膜、牙齦出血，血尿，咯血，顱內(nèi)出血

4)溶栓療效觀察：4項

護理措施：溶栓的護理251)詢問病人是否有溶栓禁忌癥護理措施：溶栓的護理251、術(shù)前完成生命體征、血液采集、靜脈通路、口服藥物2、術(shù)后生命體征監(jiān)測，血壓不穩(wěn)者15-20min一次。3、術(shù)后穿刺點護理：a、經(jīng)股動脈穿刺造影后-即刻拔出鞘管，壓迫30min,無出血加壓包扎制動24h,拆除繃帶b、PCI術(shù)后監(jiān)測凝血激酶時間，拔鞘，壓迫30min無出血制動，1kg沙袋壓迫6-8h,制動24hc、橈動脈穿刺術(shù)后拔鞘，壓迫4-6h,去除繃帶護理措施：介入治療的護理261、術(shù)前完成生命體征、血液采集、靜脈通路、口服藥物護理措施：4、術(shù)后飲食和排便：鼓勵多飲水，保持排便通暢。5、抗凝治療的護理：術(shù)后常規(guī)低分子肝素皮下注射，觀察有無出血傾向。6、植入支架病人遵醫(yī)囑用抗生素防感染7、術(shù)后負性效應(yīng)觀察與護理：腰酸、腹脹

穿刺血管損傷的并發(fā)癥

尿潴留

低血壓

造影劑反應(yīng)2022/12/204、術(shù)后飲食和排便：鼓勵多飲水，保持排便通暢。2022/1227

心律失常急性期持續(xù)心電監(jiān)護，警惕室顫和停搏發(fā)生，監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡，備好搶救藥物和設(shè)備如除顫儀，起搏器等

心衰嚴密觀察有無呼吸困難、咳嗽、尿少等避免情緒激動、飽餐、用力排便一旦出現(xiàn)心衰，按心衰護理護理措施:并發(fā)癥的護理28心律失常護理措施:并發(fā)癥的護理28非ST抬高：先是ST普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對稱。心衰：主要為急性左心衰1、術(shù)前完成生命體征、血液采集、靜脈通路、口服藥物鏈激酶（SK），150萬Ｕ靜滴，30min內(nèi)滴完（2）β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑：早期使用，可防止梗死范圍擴大。其他一旦出現(xiàn)心衰，按心衰護理生命體征：血壓、心率、心律便秘；心絞痛發(fā)生頻繁、性質(zhì)劇、時間長，硝酸甘油療效差；低血壓和休克4、術(shù)后飲食和排便：鼓勵多飲水，保持排便通暢。（2）介入治療：PTCA+支架植入造影劑反應(yīng)嚴重泵衰竭者監(jiān)測肺毛細血管壓和靜脈壓２、血清心肌壞死標志物：①心肌肌鈣蛋白Ｉ或Ｔ，是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標，在起?。玻矗韬笊?。全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、WBC、血沉增快一旦出現(xiàn)心衰，按心衰護理癥狀：胸痛：硝酸甘油無效

休克

給養(yǎng)

建立靜脈通路

觀察尿量

血壓、脈搏、末梢循環(huán)觀察

心電監(jiān)護

2022/12/20非ST抬高：先是ST普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對稱。29緊急主動脈－冠狀動脈旁路移植術(shù)機制：冠脈粥樣硬化（４）解除疼痛：用哌替啶、嗎啡、硝酸甘油等藥物1、消除心律失常：室性-利多卡因；6、植入支架病人遵醫(yī)囑用抗生素防感染心理護理：陪伴，鼓勵，解釋，允許表達內(nèi)心感受鏈激酶（SK），150萬Ｕ靜滴，30min內(nèi)滴完4、血清CK-ＭＢ酶峰值提前出現(xiàn)（１４ｈ內(nèi)）急性心梗可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬ACS的嚴重類型。其他5、抗凝治療的護理：術(shù)后常規(guī)低分子肝素皮下注射，觀察有無出血傾向。②肌酸激酶同工酶ＣＫ－ＭＢ，臨床特異性較高，起病后４ｈ內(nèi)增高，16-24h達高峰，3-4d恢復(fù)正常，其高峰是否提前可判斷溶栓是否成功。手術(shù)或感染。重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA)，需同時用肝素緊急主動脈－冠狀動脈旁路移植術(shù)1、消除心律失常：室性-利多卡因；急性心?？砂l(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬ACS的嚴重類型。心衰：主要為急性左心衰2、控制休克：血流動力學(xué)監(jiān)測下，抗休克處理（３）監(jiān)測：監(jiān)護室：監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸；急性期持續(xù)心電監(jiān)護，警惕室顫和停搏發(fā)生，1、術(shù)前完成生命體征、血液采集、靜脈通路、口服藥物一旦出現(xiàn)心衰，按心衰護理全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、WBC、血沉增快右室：Ｖ３Ｒ－Ｖ４Ｒ３、再灌注心肌治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ＰＣＩ）心衰：主要為急性左心衰3、有便秘的危險與進食少、或動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)心衰：主要為急性左心衰4、術(shù)后飲食和排便：鼓勵多飲水，保持排便通暢。緊急主動脈－冠狀動脈旁路移植術(shù)a、經(jīng)股動脈穿刺造影后-即刻拔出鞘管，壓迫30min,無出血加壓包扎制動24h,拆除繃帶心絞痛發(fā)生頻繁、性質(zhì)劇、時間長，硝酸甘油療效差；1、消除心律失常：室性-利多卡因；廣泛前壁：Ｖ１－Ｖ５下壁：Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ心肌缺血壞死a、經(jīng)股動脈穿刺造影后-即刻拔出鞘管，壓迫30min,無出血加壓包扎制動24h,拆除繃帶休息：絕對臥床，安靜，限制探視實驗室檢查：１、ＷＢＣ、紅細胞沉降率增快心臟破裂監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡，心衰：主要為急性左心衰穿刺血管損傷的并發(fā)癥心肌梗死（MI）：是心肌的缺血性壞死，系在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴重而持久地急性缺血導(dǎo)致的心肌細胞死亡。出血:皮膚黏膜、牙齦出血，血尿，咯血，顱內(nèi)出血休息：絕對臥床，安靜，限制探視3、有便秘的危險與進食少、或動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)鏈激酶（SK），150萬Ｕ靜滴，30min內(nèi)滴完ＳＴ段抬高：前間壁：Ｖ１－Ｖ３局限前壁：Ｖ３－Ｖ５心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮心理護理：陪伴，鼓勵，解釋，允許表達內(nèi)心感受（４）解除疼痛：用哌替啶、嗎啡、硝酸甘油等藥物急性心?？砂l(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬ACS的嚴重類型。1、術(shù)前完成生命體征、血液采集、靜脈通路、口服藥物病因：多是冠狀動脈粥樣硬化占95%，偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠脈口阻塞所致。心肌梗死后綜合征暴飲暴食；1)詢問病人是否有溶栓禁忌癥心肌梗死后綜合征癥狀：胸痛：硝酸甘油無效２、抑制心室重構(gòu)溶栓治療便秘；一旦出現(xiàn)心衰，按心衰護理血壓：早期可增高，幾乎所有病人都有血壓下降c、橈動脈穿刺術(shù)后拔鞘，壓迫4-6h,去除繃帶3、有便秘的危險與進食少、或動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡，２、抑制心室重構(gòu)溶栓治療（2）β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑：早期使用，可防止梗死范圍擴大。便秘；心絞痛發(fā)生頻繁、性質(zhì)劇、時間長，硝酸甘油療效差；b、PCI術(shù)后監(jiān)測凝血激酶時間，拔鞘，壓迫30min無出血制動，1kg沙袋壓迫6-8h,制動24h3)建立靜脈通路，遵醫(yī)囑正確用溶栓藥物（sk、uk），觀察有無不良反應(yīng)：過敏：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹1、術(shù)前完成生命體征、血液采集、靜脈通路、口服藥物一旦出現(xiàn)心衰，按心衰護理2)溶栓前血常規(guī)、出凝血時間和血型等檢查心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，伴血流動力學(xué)障礙-臨時心臟起搏器2、術(shù)后生命體征監(jiān)測，血壓不穩(wěn)者15-20min一次。心絞痛發(fā)生頻繁、性質(zhì)劇、時間長，硝酸甘油療效差；２、抑制心室重構(gòu)溶栓治療嚴重泵衰竭者監(jiān)測肺毛細血管壓和靜脈壓低血壓和休克緊急主動脈－冠狀動脈旁路移植術(shù)心肌梗死（MI）：是心肌的缺血性壞死，系在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴重而持久地急性缺血導(dǎo)致的心肌細胞死亡。5、抗凝治療的護理：術(shù)后常規(guī)低分子肝素皮下注射，觀察有無出血傾向。右室：Ｖ３Ｒ－Ｖ４Ｒ3)建立靜脈通路，遵醫(yī)囑正確用溶栓藥物（sk、uk），觀察有無不良反應(yīng)：過敏：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹３、再灌注心肌治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ＰＣＩ）３、再灌注心肌治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ＰＣＩ）1、消除心律失常：室性-利多卡因；心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮（４）解除疼痛：用哌替啶、嗎啡、硝酸甘油等藥物1)詢問病人是否有溶栓禁忌癥生命體征：血壓、心率、心律（1）抗凝療法：多用于溶栓后，先用肝素或低分子肝素，繼而口服阿司匹林或氯吡格雷。嚴重泵衰竭者監(jiān)測肺毛細血管壓和靜脈壓c、橈動脈穿刺術(shù)后拔鞘，壓迫4-6h,去除繃帶疾病知識指導(dǎo)心理指導(dǎo)康復(fù)指導(dǎo)用藥與病情監(jiān)測照顧者指導(dǎo)護理措施：健康教育30緊急主動脈－冠狀動脈旁路移植術(shù)2、控制休克：血流動力學(xué)監(jiān)測下急性心肌梗死的治療與護理急性心肌梗死的治療與護理31目錄護理治療診斷概述32目錄護理治療診斷概述2急性心肌梗死的概述133急性心肌梗死的概述13定義心肌梗死（MI）：是心肌的缺血性壞死，系在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴重而持久地急性缺血導(dǎo)致的心肌細胞死亡。急性心?？砂l(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬ACS的嚴重類型。2022/12/20定義心肌梗死（MI）：是心肌的缺血性壞死，系在冠狀動脈病變的34病因與發(fā)病機制病因：多是冠狀動脈粥樣硬化占95%，偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠脈口阻塞所致。誘因：過勞；暴飲暴食；

情緒激動；

便秘；

手術(shù)或感染。機制：

冠脈粥樣硬化粥樣斑塊破潰、出血

血栓形成、阻塞冠脈管腔

心肌缺血壞死

2022/12/20病因與發(fā)病機制病因：多是冠狀動脈粥樣硬化占95%，偶為冠狀動35急性心肌梗死的診斷236急性心肌梗死的診斷26診斷要點：血清心肌壞死標志物濃度的動態(tài)改變?nèi)毖孕赝吹呐R床病史心電圖的動態(tài)演變?nèi)x二37診斷要點：血清心肌壞死標志物濃度的動態(tài)改變?nèi)毖孕赝吹呐R床病低血壓和休克2)溶栓前血常規(guī)、出凝血時間和血型等檢查ST段抬高心電圖特點：①面向壞死區(qū)，ST段弓背抬高，寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置②背向壞死區(qū)，R波增高，ＳＴ段壓低和Ｔ波直立并增高。5、抗凝治療的護理：術(shù)后常規(guī)低分子肝素皮下注射，觀察有無出血傾向。廣泛前壁：Ｖ１－Ｖ５下壁：Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ情緒激動；活動無耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)③肌紅蛋白：有助于早期診斷，特異性差，病后2h內(nèi)升高，12h內(nèi)達高峰,24-48h恢復(fù)正常。c、橈動脈穿刺術(shù)后拔鞘，壓迫4-6h,去除繃帶造影劑反應(yīng)6、植入支架病人遵醫(yī)囑用抗生素防感染避免情緒激動、飽餐、用力排便常用溶栓劑：尿激酶（UK），150萬-200萬U，30min內(nèi)靜滴嚴重泵衰竭者監(jiān)測肺毛細血管壓和靜脈壓5、潛在并發(fā)癥心力衰竭２、血清心肌壞死標志物：①心肌肌鈣蛋白Ｉ或Ｔ，是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標，在起?。玻矗韬笊?。5、抗凝治療的護理：術(shù)后常規(guī)低分子肝素皮下注射，觀察有無出血傾向。造影劑反應(yīng)全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、WBC、血沉增快全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、WBC、血沉增快臨床表現(xiàn)先兆：50%-81.2%病人有乏力、煩躁、心悸、心絞痛等前驅(qū)癥狀；心絞痛發(fā)生頻繁、性質(zhì)劇、時間長，硝酸甘油療效差；心電圖有新的改變。癥狀：胸痛：硝酸甘油無效

全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、WBC、血沉增快

胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛

心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮

低血壓和休克

心衰：主要為急性左心衰2022/12/20低血壓和休克臨床表現(xiàn)先兆：50%-81.2%病人有乏力、煩躁38體征：心臟體征：心尖部第一心音減弱，奔馬律，心律不齊

血壓：早期可增高，幾乎所有病人都有血壓下降

其他并發(fā)癥：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

心臟破裂

栓塞

心室壁瘤

心肌梗死后綜合征

2022/12/20體征：心臟體征：心尖部第一心音減弱，奔馬律，心律不齊202239３、再灌注心肌治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ＰＣＩ）3、有便秘的危險與進食少、或動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)一旦出現(xiàn)心衰，按心衰護理血栓形成、阻塞冠脈管腔1、術(shù)前完成生命體征、血液采集、靜脈通路、口服藥物血栓形成、阻塞冠脈管腔心肌缺血壞死全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、WBC、血沉增快血清心肌壞死標志物濃度的動態(tài)改變室顫-非同步直流電復(fù)率；２、血清心肌壞死標志物：①心肌肌鈣蛋白Ｉ或Ｔ，是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標，在起病２－４ｈ后升高。2%病人有乏力、煩躁、心悸、心絞痛等前驅(qū)癥狀；休息：絕對臥床，安靜，限制探視心臟破裂（1）抗凝療法：多用于溶栓后，先用肝素或低分子肝素，繼而口服阿司匹林或氯吡格雷。病因：多是冠狀動脈粥樣硬化占95%，偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠脈口阻塞所致。心肌梗死（MI）：是心肌的缺血性壞死，系在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴重而持久地急性缺血導(dǎo)致的心肌細胞死亡。1)詢問病人是否有溶栓禁忌癥心電圖（１）特征性改變：ST段抬高心電圖特點：①面向壞死區(qū)，ST段弓背抬高，寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置②背向壞死區(qū)，R波增高，ＳＴ段壓低和Ｔ波直立并增高。非ＳＴ段抬高心電圖特點：①無病理性Ｑ波，有普遍ＳＴ段壓低，或有對稱性Ｔ波倒置②無病理性Ｑ波，也無ST段變化，僅有T波倒置。（２）動態(tài)性改變：ＳＴ段抬高：①起病數(shù)小時后內(nèi)無明顯異?；虺霈F(xiàn)異常高大不對稱T波，為超極性期改變；2022/12/20３、再灌注心肌治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ＰＣＩ）心電圖（40②數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立T波相連形成單相曲線，至2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，R波減低，為急性期改變。非ST抬高：先是ST普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對稱。（3）定位診斷：ＳＴ段抬高：前間壁：Ｖ１－Ｖ３局限前壁：Ｖ３－Ｖ５廣泛前壁：Ｖ１－Ｖ５下壁：Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ高側(cè)壁：Ｉ、ａＶＬ正后壁：Ｖ７、Ｖ８右室：Ｖ３Ｒ－Ｖ４Ｒ2022/12/20②數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立T波相連形成單相41血清檢查：心梗三項實驗室檢查：１、ＷＢＣ、紅細胞沉降率增快２、血清心肌壞死標志物：①心肌肌鈣蛋白Ｉ或Ｔ，是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標，在起?。玻矗韬笊?。cTnI

10-24h達高峰，７-10ｄ降正常；cTnT２4-48ｈ達高峰，10-14d降正常。②肌酸激酶同工酶ＣＫ－ＭＢ，臨床特異性較高，起病后４ｈ內(nèi)增高，16-24h達高峰，3-4d恢復(fù)正常，其高峰是否提前可判斷溶栓是否成功。③肌紅蛋白：有助于早期診斷，特異性差，病后2h內(nèi)升高，12h內(nèi)達高峰,24-48h恢復(fù)正常。超聲心動圖放射性核素檢查2022/12/20血清檢查：心梗三項實驗室檢查：１、ＷＢＣ、紅細胞沉降率增快2422022/12/202022/12/1343急性心肌梗死的治療344急性心肌梗死的治療314１、減輕心臟負荷２、抑制心室重構(gòu)溶栓治療３、再灌注心肌治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ＰＣＩ）緊急主動脈－冠狀動脈旁路移植術(shù)４、穩(wěn)定斑塊，抗凝、抗栓治療５、抗缺血６、對癥治療主要的治療要點有？45１、減輕心臟負荷主要的治療要點有？15一、一般治療（１）休息（２）吸氧（３）監(jiān)測：監(jiān)護室：監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸；嚴重泵衰竭者監(jiān)測肺毛細血管壓和靜脈壓（４）解除疼痛：用哌替啶、嗎啡、硝酸甘油等藥物2022/12/20一、一般治療（１）休息2022/12/1346二、再灌注心肌（１）溶栓療法：溶栓的時間：無禁忌癥者接診３０分鐘內(nèi)溶栓，發(fā)?。常鑳?nèi)，溶栓治療血流完全灌注率高，獲益最大。鏈激酶（SK），150萬Ｕ靜滴，30min內(nèi)滴完

常用溶栓劑：尿激酶（UK），150萬-200萬U，30min內(nèi)靜滴

重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA)，需同時用肝素溶栓后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3-5d.2022/12/20二、再灌注心肌（１）溶栓療法：2022/12/13471、胸痛2h內(nèi)基本消失2、心電圖抬高的ST段于2h內(nèi)回>50%3、2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常4、血清CK-ＭＢ酶峰值提前出現(xiàn)（１４ｈ內(nèi)）溶栓成功的判斷481、胸痛2h內(nèi)基本消失溶栓成功的判斷18（2）介入治療：PTCA+支架植入

2022/12/20（2）介入治療：PTCA+支架植入

2022/12/1349三、對癥處理1、消除心律失常：室性-利多卡因；室顫-非同步直流電復(fù)率；二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，伴血流動力學(xué)障礙-臨時心臟起搏器2、控制休克：血流動力學(xué)監(jiān)測下，抗休克處理3、治療心力衰竭：應(yīng)用利尿劑，MI24h內(nèi)不宜用洋地黃，右室梗死慎用利尿劑。2022/12/20三、對癥處理1、消除心律失常：室性-利多卡因；室顫-非同步直50四、其他治療（1）抗凝療法：多用于溶栓后，先用肝素或低分子肝素，繼而口服阿司匹林或氯吡格雷。（2）β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑：早期使用，可防止梗死范圍擴大。（3）極化液療法：kcl1.5ｇ＋胰島素10U＋10%GS500ml,靜滴2022/12/20四、其他治療（1）抗凝療法：多用于溶栓后，先用肝素或低分子肝51心絞痛發(fā)生頻繁、性質(zhì)劇、時間長，硝酸甘油療效差；尿潴留病因：多是冠狀動脈粥樣硬化占95%，偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠脈口阻塞所致。急性心?？砂l(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬ACS的嚴重類型。嚴密觀察有無呼吸困難、咳嗽、尿少等一旦出現(xiàn)心衰，按心衰護理心絞痛發(fā)生頻繁、性質(zhì)劇、時間長，硝酸甘油療效差；血栓形成、阻塞冠脈管腔造影劑反應(yīng)（2）β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑：早期使用，可防止梗死范圍擴大。鏈激酶（SK），150萬Ｕ靜滴，30min內(nèi)滴完病因：多是冠狀動脈粥樣硬化占95%，偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠脈口阻塞所致。胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，伴血流動力學(xué)障礙-臨時心臟起搏器鏈激酶（SK），150萬Ｕ靜滴，30min內(nèi)滴完右室：Ｖ３Ｒ－Ｖ４Ｒ其他（４）解除疼痛：用哌替啶、嗎啡、硝酸甘油等藥物體征：心臟體征：心尖部第一心音減弱，奔馬律，心律不齊３、再灌注心肌治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ＰＣＩ）4、血清CK-ＭＢ酶峰值提前出現(xiàn)（１４ｈ內(nèi)）急性心肌梗死的護理452心絞痛發(fā)生頻繁、性質(zhì)劇、時間長，硝酸甘油療效差；急性心肌梗死1.疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)2.活動無耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)3、有便秘的危險與進食少、或動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)4、潛在并發(fā)癥猝死5、潛在并發(fā)癥心力衰竭常見護理診斷531.疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)常見護理診斷231.休息：絕對臥床，安靜，限制探視2.飲食：清淡易消化，流質(zhì)逐漸過渡3.給養(yǎng)：間斷或持續(xù)吸氧4.心理護理：陪伴，鼓勵，解釋，允許表達內(nèi)心感受5.止痛：遵醫(yī)囑用藥護理措施：一般護理541.休息：絕對臥床，安靜，限制探視護理措施：一般護理241)詢問病人是否有溶栓禁忌癥2)溶栓前血常規(guī)、出凝血時間和血型等檢查3)建立靜脈通路，遵醫(yī)囑正確用溶栓藥物（sk、uk），觀察有無不良反應(yīng)：過敏：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹

生命體征：血壓、心率、心律

出血:皮膚黏膜、牙齦出血，血尿，咯血，顱內(nèi)出血

4)溶栓療效觀察：4項

護理措施：溶栓的護理551)詢問病人是否有溶栓禁忌癥護理措施：溶栓的護理251、術(shù)前完成生命體征、血液采集、靜脈通路、口服藥物2、術(shù)后生命體征監(jiān)測，血壓不穩(wěn)者15-20min一次。3、術(shù)后穿刺點護理：a、經(jīng)股動脈穿刺造影后-即刻拔出鞘管，壓迫30min,無出血加壓包扎制動24h,拆除繃帶b、PCI術(shù)后監(jiān)測凝血激酶時間，拔鞘，壓迫30min無出血制動，1kg沙袋壓迫6-8h,制動24hc、橈動脈穿刺術(shù)后拔鞘，壓迫4-6h,去除繃帶護理措施：介入治療的護理561、術(shù)前完成生命體征、血液采集、靜脈通路、口服藥物護理措施：4、術(shù)后飲食和排便：鼓勵多飲水，保持排便通暢。5、抗凝治療的護理：術(shù)后常規(guī)低分子肝素皮下注射，觀察有無出血傾向。6、植入支架病人遵醫(yī)囑用抗生素防感染7、術(shù)后負性效應(yīng)觀察與護理：腰酸、腹脹

穿刺血管損傷的并發(fā)癥

尿潴留

低血壓

造影劑反應(yīng)2022/12/204、術(shù)后飲食和排便：鼓勵多飲水，保持排便通暢。2022/1257

心律失常急性期持續(xù)心電監(jiān)護，警惕室顫和停搏發(fā)生，監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡，備好搶救藥物和設(shè)備如除顫儀，起搏器等

心衰嚴密觀察有無呼吸困難、咳嗽、尿少等避免情緒激動、飽餐、用力排便一旦出現(xiàn)心衰，按心衰護理護理措施:并發(fā)癥的護理58心律失常護理措施:并發(fā)癥的護理28非ST抬高：先是ST普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對稱。心衰：主要為急性左心衰1、術(shù)前完成生命體征、血液采集、靜脈通路、口服藥物鏈激酶（SK），150萬Ｕ靜滴，30min內(nèi)滴完（2）β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑：早期使用，可防止梗死范圍擴大。其他一旦出現(xiàn)心衰，按心衰護理生命體征：血壓、心率、心律便秘；心絞痛發(fā)生頻繁、性質(zhì)劇、時間長，硝酸甘油療效差；低血壓和休克4、術(shù)后飲食和排便：鼓勵多飲水，保持排便通暢。（2）介入治療：PTCA+支架植入造影劑反應(yīng)嚴重泵衰竭者監(jiān)測肺毛細血管壓和靜脈壓２、血清心肌壞死標志物：①心肌肌鈣蛋白Ｉ或Ｔ，是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標，在起?。玻矗韬笊摺Ｈ戆Y狀：發(fā)熱、心動過速、WBC、血沉增快一旦出現(xiàn)心衰，按心衰護理癥狀：胸痛：硝酸甘油無效

休克

給養(yǎng)

建立靜脈通路

觀察尿量

血壓、脈搏、末梢循環(huán)觀察

心電監(jiān)護

2022/12/20非ST抬高：先是ST普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對稱。59緊急主動脈－冠狀動脈旁路移植術(shù)機制：冠脈粥樣硬化（４）解除疼痛：用哌替啶、嗎啡、硝酸甘油等藥物1、消除心律失常：室性-利多卡因；6、植入支架病人遵醫(yī)囑用抗生素防感染心理護理：陪伴，鼓勵，解釋，允許表達內(nèi)心感受鏈激酶（SK），150萬Ｕ靜滴，30min內(nèi)滴完4、血清CK-ＭＢ酶峰值提前出現(xiàn)（１４ｈ內(nèi)）急性心梗可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬ACS的嚴重類型。其他5、抗凝治療的護理：術(shù)后常規(guī)低分子肝素皮下注射，觀察有無出血傾向。②肌酸激酶同工酶ＣＫ－ＭＢ，臨床特異性較高，起病后４ｈ內(nèi)增高，16-24h達高峰，3-4d恢復(fù)正常，其高峰是否提前可判斷溶栓是否成功。手術(shù)或感染。重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA)，需同時用肝素緊急主動脈－冠狀動脈旁路移植術(shù)1、消除心律失常：室性-利多卡因；急性心?？砂l(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬ACS的嚴重類型。心衰：主要為急性左心衰2、控制休克：血流動力學(xué)監(jiān)測下，抗休克處理（３）監(jiān)測：監(jiān)護室：監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸；急性期持續(xù)心電監(jiān)護，警惕室顫和停搏發(fā)生，1、術(shù)前完成生命體征、血液采集、靜脈通路、口服藥物一旦出現(xiàn)心衰，按心衰護理全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、WBC、血沉增快右室：Ｖ３Ｒ－Ｖ４Ｒ３、再灌注心肌治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ＰＣＩ）