冠心病規(guī)范化診斷和治療課件

冠心病規(guī)范化診斷和治療周口市中心醫(yī)院冠心病規(guī)范化診斷和治療周口市中心醫(yī)院冠心病[冠狀動(dòng)脈解剖]冠心病[冠狀動(dòng)脈解剖]

(1979年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和WHO命名)

冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病（Coronaryheartdisease），也稱缺血性心臟病（Ischemicheartdisease）?！径x】由于冠狀循環(huán)改變引起冠狀動(dòng)脈血流和心肌需求之間不平衡而致的心肌損害。概述(1979年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和WHO命名)概述1.動(dòng)脈粥樣硬化，占90-95%。2.冠脈畸形，川崎病，梅毒性心臟病。3.其他，如結(jié)締組織病等?！静∫颉?.動(dòng)脈粥樣硬化，占90-95%?！静∫颉俊径x】由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。一般概念上的冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病【定義】由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病1.年齡、性別和遺傳因素男性≥40歲，女性在絕經(jīng)期后，危險(xiǎn)因素增加。有家族病史的直系親屬患冠心病的機(jī)會(huì)較無(wú)家族史的高5倍?！疚ｋU(xiǎn)因素】1.年齡、性別和遺傳因素【危險(xiǎn)因素】增高降低總膽固醇高密度脂蛋白（HLDL）甘油三脂載脂蛋白B（ApoB）低密度脂蛋白（LDL）極低密度脂蛋白（VLDL）載脂蛋白A（ApoA）

危險(xiǎn)因素增加2.高血脂癥增高降低2.高血脂癥3.高血壓危險(xiǎn)因素較血壓正常者高4倍。4.吸煙。5.糖尿病危險(xiǎn)因素較無(wú)糖尿病者高2倍。6.其他A型性格、肥胖、體力活動(dòng)過(guò)少等。3.高血壓危險(xiǎn)因素較血壓正常者高4倍?！静±怼?.動(dòng)脈粥樣硬化

早期內(nèi)皮細(xì)胞受損，動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，纖維結(jié)締組織增生；引起血管內(nèi)膜的局限性增厚、斑塊形成，以后斑塊在深部崩潰、軟化，而形成粥樣物質(zhì)，管腔變窄，甚至閉塞?！静±怼?.動(dòng)脈粥樣硬化2.冠心病

主要累及的冠狀動(dòng)脈：左前降支>左回旋支>右冠主干。當(dāng)管腔重度狹窄（>50%～75%）或以上時(shí)，心肌供血減少。慢性過(guò)程：心肌萎縮、變性，纖維結(jié)締組織增生，心臟擴(kuò)大。急性過(guò)程：冠脈堵塞、痙攣，心肌急性缺血、損傷、壞死。2.冠心病泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋間質(zhì)損害粥樣斑塊纖維化斑塊多重?fù)p傷/破裂內(nèi)皮功能障礙平滑肌和膠原從第一個(gè)10年從第三個(gè)10年從第四個(gè)10年進(jìn)展主要由于：脂質(zhì)聚集血栓形成,血腫AdaptedfromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374.動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程泡沫脂質(zhì)間質(zhì)粥樣纖維化多重?fù)p傷內(nèi)皮功能障礙平滑肌和膠原從第一【冠心病的臨床分型】1.心絞痛2.心肌梗死3.心源性猝死4.缺血性心肌病5.無(wú)癥狀性心肌缺血【冠心病的臨床分型】1.心絞痛急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征無(wú)ST段抬高ST段抬高無(wú)ST段抬高的心梗不穩(wěn)定心絞痛急性心梗非Q波心梗Q波心梗（非透壁心梗）（透壁性心梗）急性冠脈綜合征

近年研究表明，急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）發(fā)生的主要病生理改變是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(AS)斑塊由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定，繼而破裂導(dǎo)致血栓形成。ACS發(fā)生主要取決于AS斑塊的穩(wěn)定性，而與斑塊所致冠脈狹窄程度不完全相關(guān),決定ACS預(yù)后的是斑塊的質(zhì)而不是量，對(duì)AS斑塊特性的研究引起廣泛重視近年研究表明，急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）發(fā)AS斑塊的形成主要是由富含柔軟粥樣物質(zhì)的脂質(zhì)核心與覆蓋其上的纖維帽組成1．穩(wěn)定性斑塊：斑塊呈同心狀，具有較多SMC和細(xì)胞外基質(zhì)膠原（占斑塊體積70%以上），纖維帽厚，炎癥細(xì)胞少，脂質(zhì)核心小或無(wú)，不易破裂或觸發(fā)危及生命的急性冠脈事件。根據(jù)其造成冠脈狹窄的程度，臨床上可無(wú)癥狀或表現(xiàn)為穩(wěn)定性心絞痛（AP)AS斑塊的形成主要是由富含柔軟粥樣物質(zhì)的脂質(zhì)核心與覆蓋2．不穩(wěn)定性斑塊：①大脂池（脂質(zhì)核心占40%）；②大量炎細(xì)胞（巨噬、肥大及T淋巴細(xì)胞）浸潤(rùn)；③斑塊較小，呈偏心狀，僅導(dǎo)致冠脈管腔輕中度狹窄；④SMC及膠原含量少，纖維帽薄且支撐力差，其周邊（肩部）最薄弱；⑤易破裂2．不穩(wěn)定性斑塊：①大脂池（脂質(zhì)核心占40%）；②大量炎細(xì)胞

ACS病理基礎(chǔ)與臨床

早期AS病變進(jìn)展的斑塊纖維性病變斑塊破裂血栓形成血管未閉塞血管閉塞無(wú)癥狀UAAMI心源性猝死致AS因素致血栓因素ACS病理心絞痛（Anginapectoris）【定義】由于冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的，缺血、缺氧而引起的以胸痛為主要癥狀的綜合征。心絞痛（Anginapectoris）【定義】由于冠狀動(dòng)脈【病因】1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，占95%以上。2.嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全。3.肥厚性心肌病。4.先天性冠狀動(dòng)脈畸形。5.梅毒性冠狀動(dòng)脈炎?！静∫颉?.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，占95%以上。[概論]冠脈粥樣硬化.主動(dòng)脈瓣病變.先天冠脈畸形冠脈嚴(yán)重供血不足心肌急劇短暫缺血缺氧心前區(qū)發(fā)作性劇痛誘因冠心病[概論]冠脈粥樣硬化.主動(dòng)脈瓣病變.先天冠脈畸形誘因冠心病[發(fā)病機(jī)理]冠心病冠脈狹窄(大于75%或冠脈痙攣+側(cè)枝循環(huán)不良)心肌血供需失衡心肌急劇短暫缺血缺氧心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物增多刺激心臟神經(jīng)經(jīng)脊髓傳至大腦心前區(qū)和相關(guān)脊神經(jīng)分布區(qū)域劇痛[發(fā)病機(jī)理]冠心病冠脈狹窄(大于75%或冠脈痙攣+側(cè)枝循環(huán)[臨床表現(xiàn)]癥狀胸痛:部位--胸骨中上段

放散--左肩.左臂內(nèi)側(cè).頸肩.下頜

性質(zhì)--壓迫感.緊縮感.燒灼感.瀕死感

持續(xù)時(shí)間--多為3-5分鐘,頻度數(shù)天至數(shù)周

緩解方式--停止活動(dòng).含服硝酸甘油

誘發(fā)因素--體力活動(dòng).情緒激動(dòng)當(dāng)時(shí)冠心病[臨床表現(xiàn)]癥狀胸痛:部位--胸骨中上段冠心病體征

平時(shí)無(wú)異常體征發(fā)作時(shí)心率快.血壓高.焦慮不安.皮膚冷.出汗心尖部收縮期雜音奔馬律交替脈冠心病體征平時(shí)無(wú)異常體征冠心病[輔助檢查]冠心病多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或有心臟增大心臟X線檢查[輔助檢查]冠心病多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或有心臟增大心臟X線檢查冠心病靜息心電圖:多為正常,有陳舊心梗.室內(nèi)阻滯和ST-T異常心電圖檢查冠心病靜息心電圖:多為正常,心電圖檢查冠心病發(fā)作時(shí)心電圖:ST段壓低>0.1毫伏 T波倒置或直立(平時(shí)倒置)心電圖檢查冠心病發(fā)作時(shí)心電圖:ST段壓低>0.1毫伏心電圖檢查冠心病平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)二階梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)ST改變?yōu)殛?yáng)性負(fù)荷心電圖冠心病平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)負(fù)荷心電圖冠心病計(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)心電圖變化動(dòng)態(tài)心電圖冠心病計(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)心電圖變化動(dòng)態(tài)心電冠心病左前降支狹窄 左前降支正常冠脈造影一支冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%以上冠心病左前降支狹窄 左前降支正常冠脈造影冠心病右冠脈狹窄 左旋支狹窄冠脈造影冠心病右冠脈狹窄 左旋支狹窄冠脈造影放射性核素心肌顯像-灌注缺損，心血池-EF值。放射性核素心肌顯像-灌注缺損，心血池-EF值。超聲心動(dòng)圖體表超聲缺血區(qū)心室壁的階段性運(yùn)動(dòng)異常心肌內(nèi)超聲造影可了解心肌血流灌注超聲心動(dòng)圖體表超聲缺血區(qū)心室壁的階段性運(yùn)動(dòng)異常CT圖像重建法容積再現(xiàn)重建二維曲面重建最大密度投影重建CT圖像重建法容積再現(xiàn)重建二維曲面重建最大密度投影重建診斷冠心病易患因素典型胸痛表現(xiàn)心電圖改變冠狀動(dòng)脈造影冠心病診斷冠心病易患因素冠心病【心絞痛的分型】WHO分類法1.勞力性心絞痛初發(fā)型：1月內(nèi)新近發(fā)生的心絞痛。穩(wěn)定型：心絞痛發(fā)作在1m以上，位置、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因、緩解方式變化不大。惡化型：原為穩(wěn)定型心絞痛，近期加重?！拘慕g痛的分型】WHO分類法1.勞力性心絞痛2.自發(fā)性心絞痛：心絞痛的發(fā)作與心肌耗氧量的增加無(wú)明顯關(guān)系，硝酸酯類藥物不宜緩解，主要是冠狀動(dòng)脈痙孿所致。臥位型心絞痛：心臟收縮功能減退者多見(jiàn)。變異型心絞痛：常伴ST段抬高。3.混合型心絞痛：休息和活動(dòng)時(shí)均發(fā)生，冠狀動(dòng)脈多支病變。2.自發(fā)性心絞痛：心絞痛的發(fā)作與心肌耗氧量的增加無(wú)明顯關(guān)系，習(xí)慣分類法對(duì)臨床治療有指導(dǎo)意義。1.穩(wěn)定型心絞痛2.不穩(wěn)定型心絞痛：初發(fā)型、惡化型、臥位型、混合型、梗死后心絞痛。3.變異型心絞痛習(xí)慣分類法對(duì)臨床治療有指導(dǎo)意義。1.穩(wěn)定型心絞痛變異型冠心病變異型冠心病變異型冠心病變異型冠心病心絞痛分級(jí)I級(jí)--一般體力活動(dòng)不受限II級(jí)--一般體力活動(dòng)輕度受限III級(jí)--一般體力活動(dòng)明顯受限IV級(jí)--不能進(jìn)行任何體力活動(dòng),靜息時(shí)也發(fā)生心絞痛冠心病心絞痛分級(jí)I級(jí)--一般體力活動(dòng)不受限冠心病心臟神經(jīng)官能癥--左胸或心尖部,疼痛太短或太長(zhǎng),刺痛或隱痛, 喜深呼吸,可活動(dòng),硝酸甘油見(jiàn)效時(shí)間長(zhǎng)急性心梗--胸痛更劇烈,時(shí)間長(zhǎng)(數(shù)小時(shí)),伴休克.心律失常ST抬高及異常Q波,酶學(xué)改變非冠心病心絞痛--相關(guān)病史和體征,冠脈造影陰性肋間神經(jīng)痛--持續(xù)性刺痛,體位變動(dòng)加劇,局部壓痛冠心病【鑒別診斷】心臟神經(jīng)官能癥--左胸或心尖部,疼痛太短或太長(zhǎng),刺痛或隱痛,治療治療【穩(wěn)定性心絞痛的治療】(一)終止發(fā)作1.休息。2.硝酸酯制劑：硝酸甘油0.6～1.8mg(1～3min起效)，消心痛5～10mg(2～5min起效)，硝酸酯噴霧劑。3.吸氧4.鎮(zhèn)靜劑【穩(wěn)定性心絞痛的治療】(一)終止發(fā)作1.休息。(二）緩解期的治療1.糾正冠心病的危險(xiǎn)因素高血壓、高血脂、吸煙、甲亢、貧血等。2.調(diào)整生活方式情緒、活動(dòng)、飲食、受涼等。(二）緩解期的治療1.糾正冠心病的危險(xiǎn)因素3.藥物治療治療原則：（1）減少心肌耗氧量，（2）增加心肌血氧供應(yīng)，（3）預(yù)防斑塊破裂、血栓形成。①硝酸脂制劑：硝酸甘油0.3～0.6mg3/日，消心痛5～10mg3/日，長(zhǎng)效異樂(lè)定25mg1/日。②β受體阻滯劑：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維地洛等3.藥物治療治療原則：（1）減少心肌耗氧量，（2）增加心肌血③鈣拮抗劑：地爾硫卓30～90mg3/日（緩釋劑90mg1/日），維拉帕米80～120mg3/日（緩釋劑240mg1/日），硝苯地平10～20mg3/日（緩釋劑20mg1/日，控釋劑（拜新同）30mg1/日）。④抗血小板治療：阿司匹林50～100mg1/日，抵克力得250mg1/日。⑤調(diào)脂治療：他汀類藥物⑥中醫(yī)中藥治療⑦其他治療③鈣拮抗劑：地爾硫卓30～90mg3/日（緩釋劑90m冠心病經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成型術(shù)(PTCA)PTCA術(shù)前 PTCA術(shù)后冠心病經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成型術(shù)(PTCA)PTCA術(shù)前 冠心病外科冠脈搭橋冠心病外科冠脈搭橋不穩(wěn)定性心絞痛的治療不穩(wěn)定性心絞痛的治療不穩(wěn)定性心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層組別心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST段↓幅度持續(xù)時(shí)間肌鈣蛋白T和I低危險(xiǎn)組初發(fā)、惡化勞力型，無(wú)靜息發(fā)作≤1mm＜20mim正?；蜉p度升高中危險(xiǎn)組高危險(xiǎn)組A:1個(gè)月之內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48h內(nèi)無(wú)發(fā)作B:梗死后心絞痛＞1mm＜20mim正常48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息型心絞痛B:梗死后心絞痛＞1mm＞20mim升高不穩(wěn)定性心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層組別心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST段↓幅度不穩(wěn)定性心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素心室功能冠狀動(dòng)脈病變部位和范圍年齡因素合并其他器質(zhì)性疾病不穩(wěn)定性心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素心室功能不穩(wěn)定性心絞痛的治療低危險(xiǎn)組患者可酌情短期留觀或住院治療中?；蚋呶ｋU(xiǎn)組的患者應(yīng)收住院治療不穩(wěn)定性心絞痛的治療低危險(xiǎn)組患者可酌情短期留一般藥物治療UA急性期臥床休息1～3d、吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)低危險(xiǎn)組：留觀期間未再發(fā)生心絞痛，心電圖也無(wú)缺血改變，無(wú)左心衰竭的臨床證據(jù)，留觀12～24h期間未發(fā)現(xiàn)有CK-MB升高，心肌肌鈣蛋白T或I正常，可留觀24～48h后出院中危或高危組：特別是肌鈣蛋白T或I升高者，住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，內(nèi)科治療亦應(yīng)強(qiáng)化一般藥物治療UA急性期臥床休息1～3d、吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)抗血小板治療抗凝血酶治療硝酸酯類藥物β－受體阻滯劑鈣離子拮抗劑調(diào)脂治療藥物治療抗血小板治療藥物治療抗血小板治療

斑塊破裂/血管受損內(nèi)皮下膠原暴露血小板粘附、聚集噻氯吡啶氯吡格雷ADP腎上腺素膠原凝血酶TXA2

ADP受體拮抗劑ASP環(huán)氧化酶抑制劑血小板活化（GPⅡb/Ⅲa受體處于與纖維蛋白原結(jié)合狀態(tài)）整合素替洛非班阿昔單抗GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑抗血小板治療斑塊破裂/血管受損內(nèi)皮下膠原暴露血小板粘附UA的介入和外科治療緊急行介入治療或CABG治療指征1.雖經(jīng)內(nèi)科加強(qiáng)治療，心絞痛仍反復(fù)發(fā)作2.心絞痛發(fā)作時(shí)間明顯延長(zhǎng)超過(guò)1h，藥物治療不能緩解上述缺血發(fā)作3.心絞痛發(fā)作時(shí)伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如出現(xiàn)低血壓、急性左心功能不全或伴有嚴(yán)重心律失常等UA的介入和外科治療緊急行介入治療或CABG治療指征PCI治療（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）PCI治療（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）急性心肌梗死的診斷和治療（Myocardialinfarction）【定義】冠狀動(dòng)脈由于斑塊破裂、出血、血栓形成或痙攣等原因引起管腔急性閉塞，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流中斷或急劇減少，相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，最終導(dǎo)致心肌缺血性壞死。急性心肌梗死的診斷和治療【定義】冠狀動(dòng)脈由于斑塊破裂、出血、在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，加上其他誘因，如活動(dòng)、飽餐、情緒、感染、心動(dòng)過(guò)速、手術(shù)等?！静∫颉吭诠跔顒?dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，加上其他誘因，1.臨床表現(xiàn)

(1)持久的胸骨后劇烈疼痛，可達(dá)數(shù)十分鐘到數(shù)小時(shí)，(2)休息和含化硝酸甘油大多不能緩解疼痛，(3)可伴發(fā)心律失常、心力衰竭或心源性休克，(4)體征可有第一心音減弱，心尖區(qū)有收縮期雜音（乳頭肌功能不全）或有休克的相關(guān)體征?！驹\斷】1.臨床表現(xiàn)【診斷】(1)血清心肌酶：肌酸磷酸激酶（CK）和其同工酶（CK-MB）：于發(fā)病6小時(shí)升高，12～24小時(shí)達(dá)高峰，48～72小時(shí)消失。谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌鈣蛋白（TnT-C）等也表現(xiàn)出類似的變化趨勢(shì)。(2)心電圖：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，R波減低或消失。(3)放射性核素灌注缺損區(qū)。2.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血清心肌酶：2.實(shí)驗(yàn)室檢查AMI的血清心肌標(biāo)志物及其檢測(cè)時(shí)間項(xiàng)目肌紅蛋白心臟肌鈣蛋白cTnIcTnTCKCK-MBAST出現(xiàn)時(shí)間（h）1－22－42－463－46－12100℅敏感時(shí)間（h）4－88－128－128－12峰值時(shí)間（h）持續(xù)時(shí)間（d）4－810－2410－242410－2424－480.5－15－105－143－42－43－5AMI的血清心肌標(biāo)志物及其檢測(cè)時(shí)間項(xiàng)目肌紅心臟肌鈣蛋白cTnAMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動(dòng)態(tài)改變心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)缺血性胸痛的臨床病史必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)急性心肌梗塞的治療治療宗旨保護(hù)和維持心肌功能挽救瀕死心肌防止梗死擴(kuò)大縮小梗死范圍處理并發(fā)癥防止猝死安全渡過(guò)急性期延長(zhǎng)預(yù)期壽命急性心肌梗塞的治療治療宗旨保護(hù)和維持心肌功能挽救瀕死心肌防止急性心肌梗塞的治療院外治療自救方針對(duì)的認(rèn)知能力AMI停止任何主動(dòng)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)舌下含服硝酸甘油呼叫救護(hù)①②③急性心肌梗塞的治療院外治療自救方針對(duì)的認(rèn)知能力A急性心肌梗塞的治療急診接診及診治程序快速作出臨床評(píng)價(jià)病史心電圖性別年齡梗死史糖尿病肺部羅音血壓前壁梗竇速房顫溶栓評(píng)價(jià)？急診介入？檢體急性心肌梗塞的治療急診接診及診治程序快速作出臨床評(píng)價(jià)病史心電急性心肌梗塞的治療缺血性胸痛10分鐘內(nèi)完成鑒別診斷并迅速開(kāi)始治療嚼服阿司匹林300mg測(cè)心肌酶評(píng)價(jià)18導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯評(píng)價(jià)溶栓禁忌癥正?；蚍翘卣餍孕碾妶D觀察評(píng)價(jià)治療監(jiān)測(cè)血清心肌酶超聲心動(dòng)圖有無(wú)缺血／梗死證據(jù)有無(wú)入院隨診如出現(xiàn)ST段抬高則再灌注治療開(kāi)始再灌注治療目標(biāo)：30分鐘溶栓或90分鐘內(nèi)急診PCI

入院時(shí)作常規(guī)血液檢查●血脂●血糖●凝血時(shí)間●電解質(zhì)心電圖高度懷疑缺血ST段下移T波倒置急性心肌梗塞的治療缺血性胸痛10分鐘內(nèi)完成鑒別診斷并迅速開(kāi)始急性心肌梗塞的治療CCU監(jiān)測(cè)及一般處理

急性心肌梗塞的治療CCU監(jiān)測(cè)及一般處理急性心肌梗塞的治療CCU監(jiān)測(cè)：連續(xù)心電監(jiān)測(cè)，至少24小時(shí)心電圖系列：函演變過(guò)程心肌酶檢測(cè)：481216202448臥床休息1-3d飲食：禁食至胸痛消失緩瀉劑減少刺激：強(qiáng)光聲音飲料急性心肌梗塞的治療CCU監(jiān)測(cè)：連續(xù)心電監(jiān)測(cè)，至少24小時(shí)心電急性心肌梗塞的治療

吸氧

方式：常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧6小時(shí)以上肺淤血和ＳaO2<90%者給予有效氧供面罩吸氧機(jī)械通氣避免過(guò)度吸氧機(jī)制：限制缺血性心肌損傷范圍降低ST段的抬高急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療常規(guī)藥物急性心肌梗塞的治療常規(guī)藥物急性心肌梗塞的治療鎮(zhèn)痛●胸痛交感神經(jīng)過(guò)度興奮心動(dòng)過(guò)速血壓升高心肌收縮心肌耗氧增加●靜脈或皮下嗎啡為首選其次杜冷丁(若呼吸抑制予納洛酮干預(yù)0.4mg)●不建議以硝酸甘油含服作為止痛劑●其它：吸氧硝酸甘油β—阻滯劑IABP●疼痛持續(xù)存活心肌的存在副作用：惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制急性心肌梗塞的治療鎮(zhèn)痛●胸痛交感神經(jīng)過(guò)度興奮心動(dòng)過(guò)速心肌耗氧急性心肌梗塞的治療機(jī)制：擴(kuò)張靜脈－降低心臟前負(fù)荷擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌血供減少梗塞面積改善局部心肌功能及左室重構(gòu)禁忌癥：嚴(yán)重竇緩<50次/分血壓<90mmltg心動(dòng)過(guò)速HR>100bpm下壁心梗時(shí)即使無(wú)低血壓也應(yīng)慎用硝酸甘油及硝酸鹽制劑副作用：頭痛、反射性心動(dòng)過(guò)速、嚴(yán)重者可產(chǎn)生低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，加重心肌缺血急性心肌梗塞的治療機(jī)制：擴(kuò)張靜脈－降低心臟前負(fù)荷硝酸甘油及硝急性心肌梗塞的治療⑵硝酸甘油至少14小時(shí)真空期硝酸甘油及硝酸鹽制劑大面積梗塞持續(xù)缺血合并高血壓伴并發(fā)癥者梗塞后心絞痛介入治療后⑴24—48小時(shí)以上禁忌癥：AMI合并低血壓或心動(dòng)過(guò)速，急性心肌梗塞的治療⑵硝酸甘油至少硝酸甘油及硝酸鹽制劑大面積梗急性心肌梗塞的治療①可逆性中性粒細(xì)胞減少②血栓性血小板減少癥抗血小板制劑阻止TXA2的合成降低35天死亡率約23％150—300mg／d阿斯匹林嚼服連用3日，3d后改為50－150mg／d維持治療水楊酸過(guò)敏者禁用消化性潰瘍慎用氯吡格雷噻氯匹定ADP受體抑制劑：阿斯匹林過(guò)敏或禁忌者和PCI術(shù)者急性心肌梗塞的治療①可逆性中性粒細(xì)胞減少抗血小板制劑阻止TX抗凝治療普通肝素：5000U沖擊量，1000U／h靜脈維持，4－6h測(cè)定1次aPTT，以便調(diào)整肝素劑量，保持其凝血時(shí)間延長(zhǎng)至對(duì)照組的1.5－2.0倍，靜脈應(yīng)用48－72h，以后皮下注射低分子肝素1／12h，2－3d低分子肝素：分子量4000－6000之間，應(yīng)用方便、不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、出血并發(fā)癥低對(duì)于ST段抬高心梗，肝素作為溶栓治療的輔助藥物；對(duì)于非ST段抬高心梗，肝素作為常規(guī)治療抗凝治療普通肝素：5000U沖擊量，1000U／h靜脈維持，急性心肌梗塞的治療β-受體阻滯劑作用機(jī)制：減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力－減少心肌耗氧量早期應(yīng)用可以增加受損心肌

尤其是心內(nèi)膜下心肌的灌注①減少未溶栓者梗塞范圍和并發(fā)癥發(fā)生率②減少溶栓者再梗塞③降低致殘率和死亡率老年、糖尿病、心衰患者，絕對(duì)益處更多急性心肌梗塞的治療β-受體阻滯劑作用機(jī)制：減慢心率，降低體循β-受體阻滯劑●心肌梗塞12小時(shí)以內(nèi)常規(guī)應(yīng)用●延續(xù)二級(jí)預(yù)防（數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年）●首選美托洛爾先靜脈后口服急性心肌梗塞的治療●下列情況下應(yīng)慎用或禁用：①心率<600bpm②SBP<100mmHg③中重度心衰④P—R>0.24S，二、三度AVB⑤慢性肺疾病或哮喘⑥嚴(yán)重的周圍血管?、咭葝u素依賴型糠尿病。β-受體阻滯劑●心肌梗塞12小時(shí)以內(nèi)常規(guī)應(yīng)用急性心肌梗塞的治急性心肌梗塞的治療

大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)：減輕左室重構(gòu)改善心功能減少病死率前壁心梗或有心梗史、心衰和心動(dòng)速等高危病人受益更大轉(zhuǎn)換酶抑制劑急性心肌梗塞的治療大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)：轉(zhuǎn)換酶抑制劑急性心肌梗塞的治療轉(zhuǎn)換酶抑制●早期應(yīng)用●小劑量開(kāi)始●24—48小時(shí)內(nèi)逐漸增至足量●酌情選用各種制劑●6周后無(wú)并發(fā)癥和左心功能障礙者停用若AMI特別是前壁心梗合并左心功能不全可治療期延長(zhǎng)禁忌癥：低血壓過(guò)敏腎功能衰竭雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄妊娠、哺乳婦女

急性心肌梗塞的治療轉(zhuǎn)換酶抑制●早期應(yīng)用急性心肌梗塞的治療降脂藥入院后立即查血酯（4周內(nèi)常不穩(wěn)定）藥物干預(yù)：HMG-COA還原酶抑制劑貝丁酸類他汀類類藥物不僅有調(diào)脂作用，還具有改善血管內(nèi)皮、抗炎、穩(wěn)定斑塊功能非藥物干預(yù)：控制體重鍛煉飲食戒煙調(diào)節(jié)情緒急性心肌梗塞的治療降脂藥入院后立即查血酯（4周內(nèi)常不穩(wěn)定）急性心肌梗塞的治療

鈣拮抗劑AMI急性期禁用短效二氫吡啶類毗鄰冠狀動(dòng)脈的“竊血”反射性興奮交感神經(jīng)未證明鈣通道阻滯劑在處理或二級(jí)預(yù)防中能獲益無(wú)資料表明二代藥物能提高存活率急性心肌梗塞的治療鈣拮抗劑急性心肌梗塞的治療

極化液+鎂劑維持心臟的正常收縮減少心律失常使心電圖ST段回到等電位線減少病死率急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療

溶栓治療

急性心肌梗塞的治療溶栓治療急性心肌梗塞的治療溶栓指征：①胸痛持續(xù)30分鐘②相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv③AMI并束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析）溶栓時(shí)間窗:6-12小時(shí)3小時(shí)內(nèi)溶栓再通率高早期溶栓可不出現(xiàn)Q波年齡：＜75歲急性心肌梗塞的治療溶栓指征：溶栓時(shí)間窗:6-12小時(shí)3小時(shí)內(nèi)急性心肌梗塞的治療●前壁心梗、低血壓（SBP<100mmHg）或心率增快（>100bpm）時(shí)，治療意義更大●如無(wú)右室梗塞，單純下壁心梗病人受益最●高齡患者，如指征合格，亦可溶栓.但梗塞后卒中及死亡的危險(xiǎn)性相應(yīng)提高溶栓并發(fā)卒中的高危因素：①高齡②低體重〈70kg③血壓高急性心肌梗塞的治療●前壁心梗、低血壓（SBP<100mmHg溶栓禁忌證及注意事項(xiàng)既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件顱內(nèi)腫瘤近期（2－4周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）可疑主動(dòng)脈夾層入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（＞180/110mmHg）目前正在使用治療劑量的抗凝劑，已知出血傾向近期創(chuàng)傷史近期在不能壓迫部位的大血管穿刺曾使用過(guò)鏈激酶或?qū)ζ溥^(guò)敏者妊娠活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)芩ń勺C及注意事項(xiàng)既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血急性心肌梗塞的治療溶栓制劑：第一代：鏈繳酶SK及尿繳酶UK(40-60%)促進(jìn)纖溶系統(tǒng)的活性SK150萬(wàn)單位60分鐘內(nèi)靜滴UK100-150萬(wàn)單位30分鐘內(nèi)靜滴第二代：rt-PA重組組織型纖維蛋白酶原激活劑具有靶向作用（60-80%）rt-PA50mg90分鐘內(nèi)給予：15mgiv30min內(nèi)靜滴0.75mg/kg(不超過(guò)50mg），再在60min內(nèi)靜滴0.5mg/kg（不超過(guò)35mg）；國(guó)內(nèi)小劑量：8mgiv余42mg靜滴。要配合肝素急性心肌梗塞的治療溶栓制劑：急性心肌梗塞的治療再通指標(biāo)：

直接判斷：冠脈造影間接判斷：臨床再通指標(biāo)①2小時(shí)內(nèi)疼痛迅速緩解②2小時(shí)內(nèi)ST段回降〉50%③酶峰提前(CK<16hMB<14h)④再灌注心律失常急性心肌梗塞的治療再通指標(biāo)：急性心肌梗塞的治療抗心律失常的治療并發(fā)癥的處理急性心肌梗塞的治療抗心律失常的治療并發(fā)癥的處理急性心肌梗塞的治療

室性心律失常

①最為常見(jiàn)，危險(xiǎn)性大②前壁心梗,復(fù)雜冠脈病變的下壁梗塞③原發(fā)性室顫（3%-5%）主要的致死原因,但治療效果較樂(lè)觀④繼發(fā)性室顫見(jiàn)于合并嚴(yán)重的心衰或心原性休克低鉀血癥常可誘發(fā)室顫急性心肌梗塞的治療室性心律失常急性心肌梗塞的治療治療：①首選利多卡因至少維持，不超過(guò)24小時(shí)②不建議預(yù)防性應(yīng)用利多卡因③胺碘酮可安全有效地應(yīng)用于有血流動(dòng)力學(xué)障礙者④電復(fù)律⑤自搏性室率50-60次/分，不需處理⑥最佳治療：β-受體阻滯劑，胺碘酮IABP，急診血管重建術(shù)急性心肌梗塞的治療治療：急性心肌梗塞的治療房性心律失常①常見(jiàn)②房性早搏可不予處理③室上速少見(jiàn)④房顫最常發(fā)生在前24小時(shí)內(nèi)通常為一過(guò)性，約占10-16%老年人居多最易發(fā)生于大面積心梗、前壁梗塞并發(fā)心衰、復(fù)雜室性心律失常進(jìn)行性房室傳導(dǎo)阻滯、心房梗塞右冠脈近端閉塞的病人急性心肌梗塞的治療房性心律失常①常見(jiàn)急性心肌梗塞的治療⑤β—受體阻滯劑⑥快速洋地黃化⑦心律平胺碘酮⑧電復(fù)律房性心律失常急性心肌梗塞的治療⑤β—受體阻滯劑房性心律失常急性心肌梗塞的治療

30－40%心梗病人可出現(xiàn)竇緩房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯6%－14%傳導(dǎo)阻滯與預(yù)后密切相關(guān)緩慢性心律失常和傳導(dǎo)阻滯急性心肌梗塞的治療30－40%心梗病人可出現(xiàn)竇緩緩慢性心急性心肌梗塞的治療阿托品有癥狀的竇緩（〈50bpm）房室結(jié)水平的房室傳導(dǎo)阻滯或室性停搏嚴(yán)重竇緩伴溶栓治療相關(guān)的低血壓小劑量阿托品偶可使心率減慢用法：0.5mg－2mg，使心率達(dá)到60bpm緩慢性心律失常和傳導(dǎo)阻滯急性心肌梗塞的治療阿托品緩慢性心律失常和傳導(dǎo)阻滯急性心肌梗塞的治療臨時(shí)起搏器適應(yīng)癥：①心臟停搏②嚴(yán)重竇緩伴低血壓或二度一型AVB阿托品無(wú)效③新出現(xiàn)或原有的雙束支阻滯（交替性束支阻滯或RBBB伴左前分支或左后分支阻滯）④高度房室傳導(dǎo)阻滯急性心肌梗塞的治療臨時(shí)起搏器適應(yīng)癥：急性心肌梗塞的治療缺血是導(dǎo)致左心衰竭的主要因素適量利尿硝酸甘油是首選藥物盡早口服ACEI肺水腫合并嚴(yán)重高血壓時(shí)是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應(yīng)癥洋地黃制劑在AMI發(fā)病24h內(nèi)不主張使用，但在合并快速房顫時(shí)可應(yīng)用急性肺水腫伴嚴(yán)重低氧血癥者可行人工機(jī)械通氣治療急性左心衰急性心肌梗塞的治療缺血是導(dǎo)致左心衰竭的主要因素急性左心衰急性心肌梗塞的治療右室梗塞：●早期維持右心室前負(fù)荷，降低后負(fù)荷增加心室收縮力，力爭(zhēng)早期再灌注●避免使用擴(kuò)血管藥物及利尿劑●積極擴(kuò)容（2500-4000ml/日）●若血壓不回升，應(yīng)用升壓藥物●伴有左心功能不全時(shí)，可給予ACEI和動(dòng)脈擴(kuò)張劑如硝普鈉急性心肌梗塞的治療右室梗塞：急性心肌梗塞的治療●常規(guī)藥物治療下的病死率高達(dá)80－90%●50%在休克開(kāi)始10小時(shí)內(nèi)死亡●在升壓藥物基礎(chǔ)上應(yīng)用擴(kuò)血管藥物，對(duì)嚴(yán)重患者的病死率影響不大●IABP可使病情暫時(shí)穩(wěn)定，但無(wú)根本性改善●在IABP支持下行血管重建，可使病死率降至50%以下。心源性休克急性心肌梗塞的治療●常規(guī)藥物治療下的病死率高達(dá)80－90%心急性心肌梗塞的治療診斷標(biāo)準(zhǔn)①收縮壓90mmHg血壓較基數(shù)下降80mmHg持續(xù)30分鐘②躁動(dòng)神志淡漠四肢冰涼發(fā)紺出汗③尿量20ml/h排除由疼痛心律失常低血容量或右室梗塞所致低血壓心源性休克急性心肌梗塞的治療診斷標(biāo)準(zhǔn)心源性休克急性心肌梗塞的治療介入治療急性心肌梗塞的治療介入治療急性心肌梗塞的治療※隨機(jī)試驗(yàn)表明:PCI優(yōu)于溶栓治療※明顯降低再梗發(fā)生率和遠(yuǎn)期重建率注意：①就診后60－90分鐘PTCA能力②穩(wěn)定的臨床成功率（90%以上）急診CABG率（〈5%）死亡率（〈12%）③長(zhǎng)期結(jié)果有待與進(jìn)一步評(píng)估直接PCI術(shù)適應(yīng)癥：ST段抬高的AMI或新近的或懷疑新近的LBBB者急性心肌梗塞的治療※隨機(jī)試驗(yàn)表明:PCI優(yōu)于溶栓治療直接PC急性心肌梗塞的治療

擇期PCI術(shù)

適應(yīng)癥：①梗塞后心絞痛②存活心肌缺血的客觀依據(jù)③左心收縮功能障礙④嚴(yán)重的冠脈病變急性心肌梗塞的治療擇期PCI術(shù)急性心肌梗塞的治療溶栓失敗后PCI術(shù)

1即刻PTCA2數(shù)小時(shí)到數(shù)天3延遲PTCA急性心肌梗塞的治療溶栓失敗后PCI術(shù)急性心肌梗死的介入治療急性心肌梗死的介入治療急性心肌梗塞的治療

外科治療的時(shí)機(jī)及對(duì)策

1急性二尖瓣關(guān)閉不全

※乳頭肌斷裂※盡早手術(shù)※手術(shù)死亡率高（國(guó)外報(bào)道27%~55%）但較內(nèi)科保守治療有積極意義上的改善急性心肌梗塞的治療外科治療急性心肌梗塞的治療※IABP支持下急診手術(shù)※如冠脈多支病變行CABG外科治療的時(shí)機(jī)及對(duì)策

2室間隔缺損急性心肌梗塞的治療※IABP支持下急診手術(shù)外科治療的時(shí)機(jī)及對(duì)急性心肌梗塞的治療唯一補(bǔ)救措施:急診手術(shù)并行CABG直接縫合或補(bǔ)片外科治療的時(shí)機(jī)及對(duì)策

3游離壁破裂急性心肌梗塞的治療外科治療的時(shí)機(jī)及對(duì)策急性心肌梗塞的治療

難治性心衰室性心動(dòng)過(guò)速預(yù)后較差應(yīng)予手術(shù)外科治療的時(shí)機(jī)及對(duì)策

4室壁瘤急性心肌梗塞的治療難治性心衰外科治療的時(shí)機(jī)及對(duì)策急性心肌梗塞的治療預(yù)后

急性期住院病死率70年代30%±80年代15%（CCU）90年代溶栓及介入干預(yù)8~10%±無(wú)Q心梗預(yù)后雖佳，但長(zhǎng)期預(yù)后較差普及CHD常識(shí)加強(qiáng)二級(jí)預(yù)防極為迫切急性心肌梗塞的治療預(yù)后謝謝!謝謝!PPT制作思路及技巧114PPT制作思路及技巧114調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過(guò)程中的主要問(wèn)題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問(wèn)題制作技巧問(wèn)題輔助呈現(xiàn)問(wèn)題115調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過(guò)程中的主要問(wèn)題有如下幾類：邏輯學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動(dòng)畫：理解功能，方便呈現(xiàn)116學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式117PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理117PPT的PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案118PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案118PPT的討論：請(qǐng)同事為我們做個(gè)公司介紹，聽(tīng)聽(tīng)看你都記住了什么？小要求：1、在臺(tái)下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽(tīng)匯源吉迅的公司介紹；2、聽(tīng)完后，每人請(qǐng)寫下你記住的關(guān)鍵詞和對(duì)公司的印象。119PPT的邏輯性討論：小要求：119PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？120PPT的邏輯性PPT：120PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考121PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問(wèn)題挺多：1、邏輯問(wèn)題；2、版面問(wèn)題；3、技巧問(wèn)題；4、呈現(xiàn)問(wèn)題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問(wèn)題，３小時(shí)的課程時(shí)間：1、邏輯問(wèn)題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會(huì)相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序1223122PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況123PPT的邏輯性工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況3金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對(duì)分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇124PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三角工具125PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會(huì)議圓滿成功會(huì)議前、會(huì)議中、會(huì)議后主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看！126PPT的邏輯性時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會(huì)議室高層研討會(huì)議圓滿成功接待處、會(huì)議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！127舉例PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！127三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會(huì)議記錄、明年計(jì)劃高層研討會(huì)議圓滿成功時(shí)間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！128舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！128PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總129PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總129PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱130PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱1PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁(yè)的設(shè)計(jì)如何排版131PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁(yè)的設(shè)計(jì)131PPT的美觀性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面目錄頁(yè)過(guò)渡頁(yè)正文頁(yè)封底132PPT的美觀性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面目錄頁(yè)過(guò)渡頁(yè)正文頁(yè)封底132PPT的美觀性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫133PPT的美觀性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計(jì)要求簡(jiǎn)約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計(jì)感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無(wú)關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個(gè)獨(dú)立的頁(yè)面，可在母版中設(shè)計(jì)（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁(yè)面，可在其對(duì)應(yīng)的母版頁(yè)覆蓋一個(gè)背景框）。134關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；134關(guān)①簡(jiǎn)單圖文型②多圖型設(shè)計(jì)③設(shè)計(jì)感風(fēng)范④PNG圖片型1234135關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性①簡(jiǎn)單圖文型1234135關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性136關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性136關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息137關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息137關(guān)封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺(jué)；封底的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺(jué)得設(shè)計(jì)封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計(jì)一個(gè)通用的封底。138關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺(jué)；138關(guān)鍵頁(yè)4①左右圖文型②簡(jiǎn)單設(shè)計(jì)型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計(jì)型123139關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性4①左右圖文型123139關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性3頁(yè)碼2頁(yè)面標(biāo)識(shí)1目錄140關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性3頁(yè)碼2頁(yè)面標(biāo)識(shí)1目錄140關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄141關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄141關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。142關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。142關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。143關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。143關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來(lái)有創(chuàng)意。144關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來(lái)有創(chuàng)意。144關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。145關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。145關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁(yè)面標(biāo)識(shí)恰如其分地融入目錄頁(yè)當(dāng)中。方法一：頁(yè)面標(biāo)識(shí)放在大色塊中。146關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性目錄頁(yè)標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁(yè)面標(biāo)方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁(yè)面標(biāo)識(shí)。147關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁(yè)面標(biāo)識(shí)。147關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)方法三：頁(yè)面標(biāo)識(shí)借助其他頁(yè)面要素融入版面。148關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性方法三：頁(yè)面標(biāo)識(shí)借助其他頁(yè)面要素融入版面。148關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)PPT頁(yè)碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁(yè)數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁(yè)碼，設(shè)計(jì)的方法是：將找一個(gè)有頁(yè)碼的PPT，將其母版中頁(yè)碼所對(duì)應(yīng)的“<#>”符號(hào)拷貝到自己PPT需要放頁(yè)碼的母版中對(duì)應(yīng)位置就可以了。149關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性PPT頁(yè)碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁(yè)數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁(yè)碼1502章節(jié)名稱1頁(yè)面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀性1502章節(jié)名稱1頁(yè)面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)過(guò)151一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒(méi)有過(guò)渡頁(yè),，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^(guò)渡頁(yè)則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會(huì)有過(guò)渡頁(yè)，或者前者正是借鑒于后者。過(guò)渡頁(yè)的頁(yè)面標(biāo)識(shí)和頁(yè)碼一般和目錄頁(yè)保持完全的統(tǒng)一；過(guò)渡頁(yè)的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁(yè)保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過(guò)渡頁(yè)，可以通過(guò)顏色對(duì)比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨(dú)立設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀性151一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒(méi)有過(guò)152123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，展示課程綱要；②圖文型目錄對(duì)應(yīng)的、顏色對(duì)比方式的過(guò)渡頁(yè)；③普通目錄通過(guò)加背景色框的方式形成過(guò)渡效果。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀性152123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，展示課程綱要；關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)1531一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1531一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)標(biāo)154標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁(yè)，都有明確的一級(jí)標(biāo)題、二級(jí)標(biāo)題甚至三級(jí)標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時(shí)了解當(dāng)前內(nèi)容在整個(gè)PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁(yè)都安裝了一個(gè)GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個(gè)PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計(jì)要點(diǎn)如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計(jì)兩級(jí)標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡(jiǎn)約、大氣，最好能夠具有設(shè)計(jì)感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級(jí)別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性154標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁(yè)，都1551傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁(yè)導(dǎo)航式的標(biāo)題欄。2一級(jí)標(biāo)題獨(dú)立背景式設(shè)計(jì)的標(biāo)題欄；關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1551傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁(yè)156關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性156關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)標(biāo)題欄PPT的美觀性157請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁(yè)封面＼封底＼目錄頁(yè)＼過(guò)渡頁(yè)＼標(biāo)題欄157請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁(yè)封面＼封底＼目錄頁(yè)＼過(guò)渡頁(yè)158如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性158如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素159如何排版PPT母版打開(kāi)“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；則會(huì)出現(xiàn)母版設(shè)計(jì)的頁(yè)面。母版設(shè)計(jì)什么？字體、間距、LOGO和每頁(yè)相同的圖案。PPT的美觀性159如何排版PPT母版打開(kāi)“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；160邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性160邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性161模塊對(duì)齊2邊界對(duì)齊1等距分布3如何排版排版要素對(duì)齊PPT的美觀性161模塊對(duì)齊2邊界對(duì)齊1等距分布3如何排版排版要素162左右對(duì)稱上下對(duì)稱如何排版排版要素對(duì)稱PPT的美觀性162左右對(duì)稱上下對(duì)稱如何排版排版要素對(duì)稱PP163PPT動(dòng)畫如何設(shè)置方便聽(tīng)眾觀看？簡(jiǎn)單動(dòng)畫的個(gè)性設(shè)計(jì)單個(gè)對(duì)象的組合設(shè)計(jì)多個(gè)對(duì)象的組合設(shè)計(jì)163PPT動(dòng)畫如何設(shè)置方便聽(tīng)眾觀看？簡(jiǎn)單動(dòng)畫的個(gè)性設(shè)計(jì)1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動(dòng)畫一般運(yùn)用在封面的主標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫平滑結(jié)束自頂部飛入平滑結(jié)束自右上部飛入平滑結(jié)束自左側(cè)飛入平滑結(jié)束自右側(cè)飛入以上動(dòng)畫一般運(yùn)用在封面的副標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫平滑結(jié)1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫彈性結(jié)束自頂部飛入彈性結(jié)束自右上部飛入彈性結(jié)束自左側(cè)飛入彈性結(jié)束自右側(cè)飛入以上動(dòng)畫一般運(yùn)用在內(nèi)容頁(yè)的標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫彈性結(jié)1.4動(dòng)作路徑的“重復(fù)”和“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”效果這個(gè)動(dòng)畫一般可用在教學(xué)演示上PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.4動(dòng)作路徑的“重復(fù)”和“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”效果這個(gè)動(dòng)畫一般可用另有其他各種個(gè)性設(shè)置的動(dòng)畫，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動(dòng)畫窗格”中的相應(yīng)設(shè)置。打字機(jī)（非顏色打字機(jī)）“出現(xiàn)”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，就有了類似于打字機(jī)的效果。優(yōu)雅的漂移“動(dòng)作路徑”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，再設(shè)置平滑開(kāi)始和彈性結(jié)束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為1秒。請(qǐng)思考以上各種動(dòng)畫可以在哪種場(chǎng)合中使用呢？PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)另有其他各種個(gè)性設(shè)置的動(dòng)畫，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動(dòng)畫窗格”2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動(dòng)畫一般運(yùn)用在正文中的圖片或大段文字PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動(dòng)畫一般運(yùn)用在正文中的圖2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮小”要點(diǎn)消失點(diǎn)在“對(duì)象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”，期間1.1s，重復(fù)直至幻燈片結(jié)尾。PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動(dòng)作路徑”為核心的圖片動(dòng)畫效果，點(diǎn)擊欄目條觀看：PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動(dòng)作路徑”為不論一個(gè)動(dòng)畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡(jiǎn)單的動(dòng)作組成。同一個(gè)對(duì)象不同動(dòng)作的時(shí)間關(guān)系（執(zhí)行前后、延遲時(shí)間、動(dòng)作長(zhǎng)短、循環(huán)次數(shù)）是我們學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和關(guān)鍵。經(jīng)過(guò)上述多個(gè)案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡(jiǎn)單的公式是：復(fù)雜動(dòng)作=單純動(dòng)作+時(shí)間處理PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)不論一個(gè)動(dòng)畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡(jiǎn)單的動(dòng)作組成。經(jīng)過(guò)173請(qǐng)各組設(shè)計(jì)一頁(yè)動(dòng)畫組合，要求有圖形和文字的組合。173請(qǐng)各組設(shè)計(jì)一頁(yè)動(dòng)畫組合，要求有圖形和文字的組合。要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；色彩不在多，貴在和諧；動(dòng)畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大174要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；文字要少公式要少冠心病規(guī)范化診斷和治療周口市中心醫(yī)院冠心病規(guī)范化診斷和治療周口市中心醫(yī)院冠心病[冠狀動(dòng)脈解剖]冠心病[冠狀動(dòng)脈解剖]

(1979年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和WHO命名)

冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心?。–oronaryheartdisease），也稱缺血性心臟病（Ischemicheartdisease）。【定義】由于冠狀循環(huán)改變引起冠狀動(dòng)脈血流和心肌需求之間不平衡而致的心肌損害。概述(1979年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和WHO命名)概述1.動(dòng)脈粥樣硬化，占90-95%。2.冠脈畸形，川崎病，梅毒性心臟病。3.其他，如結(jié)締組織病等?！静∫颉?.動(dòng)脈粥樣硬化，占90-95%?！静∫颉俊径x】由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。一般概念上的冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病【定義】由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病1.年齡、性別和遺傳因素男性≥40歲，女性在絕經(jīng)期后，危險(xiǎn)因素增加。有家族病史的直系親屬患冠心病的機(jī)會(huì)較無(wú)家族史的高5倍?！疚ｋU(xiǎn)因素】1.年齡、性別和遺傳因素【危險(xiǎn)因素】增高降低總膽固醇高密度脂蛋白（HLDL）甘油三脂載脂蛋白B（ApoB）低密度脂蛋白（LDL）極低密度脂蛋白（VLDL）載脂蛋白A（ApoA）

危險(xiǎn)因素增加2.高血脂癥增高降低2.高血脂癥3.高血壓危險(xiǎn)因素較血壓正常者高4倍。4.吸煙。5.糖尿病危險(xiǎn)因素較無(wú)糖尿病者高2倍。6.其他A型性格、肥胖、體力活動(dòng)過(guò)少等。3.高血壓危險(xiǎn)因素較血壓正常者高4倍。【病理】1.動(dòng)脈粥樣硬化

早期內(nèi)皮細(xì)胞受損，動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，纖維結(jié)締組織增生；引起血管內(nèi)膜的局限性增厚、斑塊形成，以后斑塊在深部崩潰、軟化，而形成粥樣物質(zhì)，管腔變窄，甚至閉塞?！静±怼?.動(dòng)脈粥樣硬化2.冠心病

主要累及的冠狀動(dòng)脈：左前降支>左回旋支>右冠主干。當(dāng)管腔重度狹窄（>50%～75%）或以上時(shí)，心肌供血減少。慢性過(guò)程：心肌萎縮、變性，纖維結(jié)締組織增生，心臟擴(kuò)大。急性過(guò)程：冠脈堵塞、痙攣，心肌急性缺血、損傷、壞死。2.冠心病泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋間質(zhì)損害粥樣斑塊纖維化斑塊多重?fù)p傷/破裂內(nèi)皮功能障礙平滑肌和膠原從第一個(gè)10年從第三個(gè)10年從第四個(gè)10年進(jìn)展主要由于：脂質(zhì)聚集血栓形成,血腫AdaptedfromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374.動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程泡沫脂質(zhì)間質(zhì)粥樣纖維化多重?fù)p傷內(nèi)皮功能障礙平滑肌和膠原從第一【冠心病的臨床分型】1.心絞痛2.心肌梗死3.心源性猝死4.缺血性心肌病5.無(wú)癥狀性心肌缺血【冠心病的臨床分型】1.心絞痛急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征無(wú)ST段抬高ST段抬高無(wú)ST段抬高的心梗不穩(wěn)定心絞痛急性心梗非Q波心梗Q波心梗（非透壁心梗）（透壁性心梗）急性冠脈綜合征

近年研究表明，急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）發(fā)生的主要病生理改變是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(AS)斑塊由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定，繼而破裂導(dǎo)致血栓形成。ACS發(fā)生主要取決于AS斑塊的穩(wěn)定性，而與斑塊所致冠脈狹窄程度不完全相關(guān),決定ACS預(yù)后的是斑塊的質(zhì)而不是量，對(duì)AS斑塊特性的研究引起廣泛重視近年研究表明，急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）發(fā)AS斑塊的形成主要是由富含柔軟粥樣物質(zhì)的脂質(zhì)核心與覆蓋其上的纖維帽組成1．穩(wěn)定性斑塊：斑塊呈同心狀，具有較多SMC和細(xì)胞外基質(zhì)膠原（占斑塊體積70%以上），纖維帽厚，炎癥細(xì)胞少，脂質(zhì)核心小或無(wú)，不易破裂或觸發(fā)危及生命的急性冠脈事件。根據(jù)其造成冠脈狹窄的程度，臨床上可無(wú)癥狀或表現(xiàn)為穩(wěn)定性心絞痛（AP)AS斑塊的形成主要是由富含柔軟粥樣物質(zhì)的脂質(zhì)核心與覆蓋2．不穩(wěn)定性斑塊：①大脂池（脂質(zhì)核心占40%）；②大量炎細(xì)胞（巨噬、肥大及T淋巴細(xì)胞）浸潤(rùn)；③斑塊較小，呈偏心狀，僅導(dǎo)致冠脈管腔輕中度狹窄；④SMC及膠原含量少，纖維帽薄且支撐力差，其周邊（肩部）最薄弱；⑤易破裂2．不穩(wěn)定性斑塊：①大脂池（脂質(zhì)核心占40%）；②大量炎細(xì)胞

ACS病理基礎(chǔ)與臨床

早期AS病變進(jìn)展的斑塊纖維性病變斑塊破裂血栓形成血管未閉塞血管閉塞無(wú)癥狀UAAMI心源性猝死致AS因素致血栓因素ACS病理心絞痛（Anginapectoris）【定義】由于冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的，缺血、缺氧而引起的以胸痛為主要癥狀的綜合征。心絞痛（Anginapectoris）【定義】由于冠狀動(dòng)脈【病因】1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，占95%以上。2.嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全。3.肥厚性心肌病。4.先天性冠狀動(dòng)脈畸形。5.梅毒性冠狀動(dòng)脈炎。【病因】1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，占95%以上。[概論]冠脈粥樣硬化.主動(dòng)脈瓣病變.先天冠脈畸形冠脈嚴(yán)重供血不足心肌急劇短暫缺血缺氧心前區(qū)發(fā)作性劇痛誘因冠心病[概論]冠脈粥樣硬化.主動(dòng)脈瓣病變.先天冠脈畸形誘因冠心病[發(fā)病機(jī)理]冠心病冠脈狹窄(大于75%或冠脈痙攣+側(cè)枝循環(huán)不良)心肌血供需失衡心肌急劇短暫缺血缺氧心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物增多刺激心臟神經(jīng)經(jīng)脊髓傳至大腦心前區(qū)和相關(guān)脊神經(jīng)分布區(qū)域劇痛[發(fā)病機(jī)理]冠心病冠脈狹窄(大于75%或冠脈痙攣+側(cè)枝循環(huán)[臨床表現(xiàn)]癥狀胸痛:部位--胸骨中上段

放散--左肩.左臂內(nèi)側(cè).頸肩.下頜

性質(zhì)--壓迫感.緊縮感.燒灼感.瀕死感

持續(xù)時(shí)間--多為3-5分鐘,頻度數(shù)天至數(shù)周

緩解方式--停止活動(dòng).含服硝酸甘油

誘發(fā)因素--體力活動(dòng).情緒激動(dòng)當(dāng)時(shí)冠心病[臨床表現(xiàn)]癥狀胸痛:部位--胸骨中上段冠心病體征

平時(shí)無(wú)異常體征發(fā)作時(shí)心率快.血壓高.焦慮不安.皮膚冷.出汗心尖部收縮期雜音奔馬律交替脈冠心病體征平時(shí)無(wú)異常體征冠心病[輔助檢查]冠心病多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或有心臟增大心臟X線檢查[輔助檢查]冠心病多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或有心臟增大心臟X線檢查冠心病靜息心電圖:多為正常,有陳舊心梗.室內(nèi)阻滯和ST-T異常心電圖檢查冠心病靜息心電圖:多為正常,心電圖檢查冠心病發(fā)作時(shí)心電圖:ST段壓低>0.1毫伏 T波倒置或直立(平時(shí)倒置)心電圖檢查冠心病發(fā)作時(shí)心電圖:ST段壓低>0.1毫伏心電圖檢查冠心病平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)二階梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)ST改變?yōu)殛?yáng)性負(fù)荷心電圖冠心病平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)負(fù)荷心電圖冠心病計(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)心電圖變化動(dòng)態(tài)心電圖冠心病計(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)心電圖變化動(dòng)態(tài)心電冠心病左前降支狹窄 左前降支正常冠脈造影一支冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%以上冠心病左前降支狹窄 左前降支正常冠脈造影冠心病右冠脈狹窄 左旋支狹窄冠脈造影冠心病右冠脈狹窄 左旋支狹窄冠脈造影放射性核素心肌顯像-灌注缺損，心血池-EF值。放射性核素心肌顯像-灌注缺損，心血池-EF值。超聲心動(dòng)圖體表超聲缺血區(qū)心室壁的階段性運(yùn)動(dòng)異常心肌內(nèi)超聲造影可了解心肌血流灌注超聲心動(dòng)圖體表超聲缺血區(qū)心室壁的階段性運(yùn)動(dòng)異常CT圖像重建法容積再現(xiàn)重建二維曲面重建最大密度投影重建CT圖像重建法容積再現(xiàn)重建二維曲面重建最大密度投影重建診斷冠心病易患因素典型胸痛表現(xiàn)心電圖改變冠狀動(dòng)脈造影冠心病診斷冠心病易患因素冠心病【心絞痛的分型】WHO分類法1.勞力性心絞痛初發(fā)型：1月內(nèi)新近發(fā)生的心絞痛。穩(wěn)定型：心絞痛發(fā)作在1m以上，位置、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因、緩解方式變化不大。惡化型：原為穩(wěn)定型心絞痛，近期加重。【心絞痛的分型】WHO分類法1.勞力性心絞痛2.自發(fā)性心絞痛：心絞痛的發(fā)作與心肌耗氧量的增加無(wú)明顯關(guān)系，硝酸酯類藥物不宜緩解，主要是冠狀動(dòng)脈痙孿所致。臥位型心絞痛：心臟收縮功能減退者多見(jiàn)。變異型心絞痛：常伴ST段抬高。3.混合型心絞痛：休息和活動(dòng)時(shí)均發(fā)生，冠狀動(dòng)脈多支病變。2.自發(fā)性心絞痛：心絞痛的發(fā)作與心肌耗氧量的增加無(wú)明顯關(guān)系，習(xí)慣分類法對(duì)臨床治療有指導(dǎo)意義。1.穩(wěn)定型心絞痛2.不穩(wěn)定型心絞痛：初發(fā)型、惡化型、臥位型、混合型、梗死后心絞痛。3.變異型心絞痛習(xí)慣分類法對(duì)臨床治療有指導(dǎo)意義。1.穩(wěn)定型心絞痛變異型冠心病變異型冠心病變異型冠心病變異型冠心病心絞痛分級(jí)I級(jí)--一般體力活動(dòng)不受限II級(jí)--一般體力活動(dòng)輕度受限III級(jí)--一般體力活動(dòng)明顯受限IV級(jí)--不能進(jìn)行任何體力活動(dòng),靜息時(shí)也發(fā)生心絞痛冠心病心絞痛分級(jí)I級(jí)--一般體力活動(dòng)不受限冠心病心臟神經(jīng)官能癥--左胸或心尖部,疼痛太短或太長(zhǎng),刺痛或隱痛, 喜深呼吸,可活動(dòng),硝酸甘油見(jiàn)效時(shí)間長(zhǎng)急性心梗--胸痛更劇烈,時(shí)間長(zhǎng)(數(shù)小時(shí)),伴休克.心律失常ST抬高及異常Q波,酶學(xué)改變非冠心病心絞痛--相關(guān)病史和體征,冠脈造影陰性肋間神經(jīng)痛--持續(xù)性刺痛,體位變動(dòng)加劇,局部壓痛冠心病【鑒別診斷】心臟神經(jīng)官能癥--左胸或心尖部,疼痛太短或太長(zhǎng),刺痛或隱痛,治療治療【穩(wěn)定性心絞痛的治療】(一)終止發(fā)作1.休息。2.硝酸酯制劑：硝酸甘油0.6～1.8mg(1～3min起效)，消心痛5～10mg(2～5min起效)，硝酸酯噴霧劑。3.吸氧4.鎮(zhèn)靜劑【穩(wěn)定性心絞痛的治療】(一)終止發(fā)作1.休息。(二）緩解期的治療1.糾正冠心病的危險(xiǎn)因素高血壓、高血脂、吸煙、甲亢、貧血等。2.調(diào)整生活方式情緒、活動(dòng)、飲食、受涼等。(二）緩解期的治療1.糾正冠心病的危險(xiǎn)因素3.藥物治療治療原則：（1）減少心肌耗氧量，（2）增加心肌血氧供應(yīng)，（3）預(yù)防斑塊破裂、血栓形成。①硝酸脂制劑：硝酸甘油0.3～0.6mg3/日，消心痛5～10mg3/日，長(zhǎng)效異樂(lè)定25mg1/日。②β受體阻滯劑：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維地洛等3.藥物治療治療原則：（1）減少心肌耗氧量，（2）增加心肌血③鈣拮抗劑：地爾硫卓30～90mg3/日（緩釋劑90mg1/日），維拉帕米80～120mg3/日（緩釋劑240mg1/日），硝苯地平10～20mg3/日（緩釋劑20mg1/日，控釋劑（拜新同）30mg1/日）。④抗血小板治療：阿司匹林50～100mg1/日，抵克力得250mg1/日。⑤調(diào)脂治療：他汀類藥物⑥中醫(yī)中藥治療⑦其他治療③鈣拮抗劑：地爾硫卓30～90mg3/日（緩釋劑90m冠心病經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成型術(shù)(PTCA)PTCA術(shù)前 PTCA術(shù)后冠心病經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成型術(shù)(PTCA)PTCA術(shù)前 冠心病外科冠脈搭橋冠心病外科冠脈搭橋不穩(wěn)定性心絞痛的治療不穩(wěn)定性心絞痛的治療不穩(wěn)定性心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層組別心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST段↓幅度持續(xù)時(shí)間肌鈣蛋白T和I低危險(xiǎn)組初發(fā)、惡化勞力型，無(wú)靜息發(fā)作≤1mm＜20mim正?；蜉p度升高中危險(xiǎn)組高危險(xiǎn)組A:1個(gè)月之內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48h內(nèi)無(wú)發(fā)作B:梗死后心絞痛＞1mm＜20mim正常48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息型心絞痛B:梗死后心絞痛＞1mm＞20mim升高不穩(wěn)定性心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層組別心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST段↓幅度不穩(wěn)定性心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素心室功能冠狀動(dòng)脈病變部位和范圍年齡因素合并其他器質(zhì)性疾病不穩(wěn)定性心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素心室功能不穩(wěn)定性心絞痛的治療低危險(xiǎn)組患者可酌情短期留觀或住院治療中?；蚋呶ｋU(xiǎn)組的患者應(yīng)收住院治療不穩(wěn)定性心絞痛的治療低危險(xiǎn)組患者可酌情短期留一般