腦卒中的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件(同名934)

腦卒中的診斷和治療腦卒中的診斷和治療1腦卒中（Stroke）是腦中風(fēng)的學(xué)名，是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。又叫腦血管意外。是指在腦血管疾病的病人，因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動脈狹窄，閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征．腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。

腦卒中（Stroke）是腦中風(fēng)的學(xué)名，是一種突然起病的腦血液2卒中的類型卒中超過24小時24小時內(nèi)恢復(fù)出血性缺血性腦梗塞TIA腦表面破入腦實(shí)質(zhì)腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈系統(tǒng)靜脈系統(tǒng)顱內(nèi)靜脈竇血栓卒中的類型卒中超過24小時24小時內(nèi)恢復(fù)出血性缺血性腦梗塞T3院前處理關(guān)鍵迅速識別卒中患者盡快送到醫(yī)院救治院前處理關(guān)鍵迅速識別卒中患者4警惕可能是腦卒中的預(yù)兆①癥狀突然發(fā)生；②一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木；③一側(cè)面部麻木或口角歪斜；④說話不清或理解語言困難；⑤雙眼向一側(cè)凝視；⑥一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；⑦視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙；⑧出現(xiàn)既往少見的嚴(yán)重頭疼、嘔吐；⑨上述癥狀伴意識障礙或抽搐。警惕可能是腦卒中的預(yù)兆①癥狀突然發(fā)生；5現(xiàn)場處理及運(yùn)送現(xiàn)場處理及運(yùn)送6常見腦血管病（CVD）診斷依據(jù)（1）病史臨床癥狀和體征輔檢一般輔檢影像檢查特殊檢查其他常見腦血管?。–VD）診斷依據(jù)（1）病史7常見CVD診斷依據(jù)（2）常見CVD首選其他腦梗死盡早頭顱CT超早期DWIPWI、TCD、DSA等腦出血盡早頭顱CTSAH盡早頭顱CT臨床典型，CT陰性者，可謹(jǐn)慎腰穿TIA盡早頭顱CTTCD、MRA、CTA、DSA等腦靜脈系統(tǒng)血栓盡早頭顱CTMRV+MRIDSA等常見CVD診斷依據(jù)（2）常見CVD首8短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）9短暫性腦缺血發(fā)作是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙臨床癥狀一般持續(xù)10～15分鐘，多在1小時內(nèi)，不超過24小時不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征結(jié)構(gòu)性（CT、MRI）檢查無責(zé)任病灶短暫性腦缺血發(fā)作是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性10需重視TIA的診治

TIA發(fā)生卒中的機(jī)率明顯高于一般人群一次TIA后1個月內(nèi)發(fā)生卒中約4%～8%1年內(nèi)約12%～13%，較一般人群高13～16倍5年內(nèi)則達(dá)24%～29%，高達(dá)7倍之多需重視TIA的診治TIA發(fā)生卒中的機(jī)率明顯高于一11TIA的發(fā)病機(jī)制1.血流動力學(xué)改變：在顱內(nèi)動脈有嚴(yán)重狹窄的情況下，血壓的波動可使原來靠側(cè)支循環(huán)維持供血的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血；2.微栓子學(xué)說；3.血液黏度增高等血液成分改變；4.椎動脈-鎖骨下動脈盜血也可引發(fā)TIA。

TIA的發(fā)病機(jī)制12TIA的臨床癥狀

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TIA多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑矇、霧視、視野中有黑點(diǎn)、或有時眼前有陰影搖晃光線減少大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)言語困難（失語）和認(rèn)知及行為功能的改變

椎-基底動脈系統(tǒng)的TIA常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌到發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動、復(fù)視、交叉性運(yùn)動或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失可有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，注意臨床孤立的眩暈、頭暈、或惡心很少是由TIA引起較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀TIA的臨床癥狀頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TIA13TIA輔助檢查臨床上常依可能的病因、發(fā)病機(jī)制來選定頭顱CT和MRICT有助于排除與TIA類似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變MRI的陽性率更高，但是臨床并不主張常規(guī)應(yīng)用MRI進(jìn)行篩查超聲檢查：頸部動脈硬化斑塊、心源性栓子、顱內(nèi)動脈狹窄、側(cè)支循環(huán)情況、栓子監(jiān)測腦血管影像：MRA、CTA及DSA，以后者最準(zhǔn)確其他：血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板、凝血功能、局部腦血流測定等TIA輔助檢查臨床上常依可能的病因、發(fā)病機(jī)制來選定14TIA的鑒別診斷鑒別診斷局限性癲癇復(fù)雜性偏頭痛其他：常見疾患的眩暈、暈厥，低血糖及低血壓等TIA的鑒別診斷鑒別診斷15治療需對其積極進(jìn)行治療，整個治療應(yīng)盡可能個體化TIA的主要治療措施控制危險因素藥物治療：抗血小板聚集、抗凝、降纖外科治療治療16抗血小板聚集藥物已證實(shí)對有卒中危險因素的患者行抗血小板治療能有效預(yù)防中風(fēng)。對TIA尤其是反復(fù)發(fā)生TIA的患者應(yīng)首先考慮選用抗血小板藥物治療建議大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50～150mg/d有條件時，也可選用ASA25mg和DPA緩釋劑200mg的復(fù)合制劑，2次/d，或氯吡格雷75mg/d如使用噻氯匹定，在治療過程中應(yīng)注意檢測血常規(guī)頻繁發(fā)作TIA時，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物抗血小板聚集藥物已證實(shí)對有卒中危險因素的患者行抗血小板治療能17抗凝藥物現(xiàn)狀目前尚無有力的臨床試驗(yàn)證據(jù)來支持抗凝治療作為TIA的常規(guī)治療但臨床上對房顫、頻繁發(fā)作TIA或椎-基底動脈TIA患者可考慮選用抗凝治療治療建議抗凝治療不作為常規(guī)治療對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療抗凝藥物現(xiàn)狀18降纖藥物的治療TIA患者有時存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療降纖藥物的治療TIA患者有時存在血液成分的改變，如19CEA和CAS治療

規(guī)范內(nèi)科治療無效反復(fù)發(fā)作（在4個月內(nèi)）TIA頸動脈狹窄程度＞70%者雙側(cè)頸動脈狹窄者有癥狀的一側(cè)先手術(shù)癥狀嚴(yán)重的一側(cè)伴發(fā)明顯血流動力學(xué)改變先手術(shù)CEA和CAS治療

規(guī)范內(nèi)科治療無效20腦梗死的診治腦梗死的診治21臨床特點(diǎn)多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。病情多在幾小時或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動。臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等。部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。臨床特點(diǎn)多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死22輔助檢查（1）CT頭顱CT平掃是最常用的檢查，但是對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出但要注意早期征象：MCA高密度征、豆?fàn)詈四：?、島帶征、灰白質(zhì)界限不清、逗點(diǎn)征（Dotsign）、腦溝變淺、側(cè)裂變窄等MRI、MRA常規(guī)掃描對發(fā)病幾個小時內(nèi)的腦梗死不敏感。DWI可早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達(dá)到88%～100%，特異性達(dá)到95%～100%PWI改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認(rèn)為彌散-灌注不匹配區(qū)域?yàn)榘氚祹?/p>

輔助檢查（1）CT23輔助檢查（2）TCD有助判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立程度應(yīng)用于溶栓治療的監(jiān)測，對預(yù)后判斷有參考意義血管影像在開展血管內(nèi)介入治療、動脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面DSA很有幫助，但仍有一定的風(fēng)險磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是無創(chuàng)的檢查，對判斷受累血管、治療效果有一定的幫助其他正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、氙加強(qiáng)CT、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描（SPECT）等，多在有條件的單位用于研究輔助檢查（2）TCD24腦卒中的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件(同名934)25腦梗死的治療建議應(yīng)根據(jù)病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時間等確定針對性強(qiáng)的治療方案實(shí)施以分型、分期為核心的個體化治療主要治療措施改善腦血循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等；綜合支持的并發(fā)癥處理、護(hù)理、病因及對癥治療等；康復(fù)治療；手術(shù)及血管內(nèi)治療腦梗死的治療建議應(yīng)根據(jù)病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時間等26結(jié)構(gòu)影像分型及治療原則

大（灶）梗塞：超過一個腦葉，橫斷面最大徑5cm以上主要是抗腦水腫降顱內(nèi)壓、重癥監(jiān)護(hù)，時間窗內(nèi)有適應(yīng)癥的緊急溶栓中（灶）梗塞：梗塞小于一個腦葉，橫斷面最大徑3.1～5cm主要是時間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓；很少需要手術(shù)處理?。ㄔ睿┕Ｈ簷M斷面最大徑1.6～3cm之間主要是緩和的改善腦血循環(huán)；合并大血管病變者降壓時要慎重、緩和必要時擴(kuò)容升壓腔隙梗塞：橫斷面最大徑1.5cm以下主要是改善腦血循環(huán)；合并大血管病變者要注意治療時降壓要慎重、緩和結(jié)構(gòu)影像分型及治療原則大（灶）梗塞：超過一個腦葉，橫斷面最27抗血小板聚集抗凝治療改善腦血循環(huán)溶栓早期擴(kuò)容升壓：中藥制劑治療腦保護(hù)治療開顱去骨片減壓術(shù)顱內(nèi)動脈支架成形術(shù)抗血小板聚集28溶栓梗死組織周邊存在半暗帶是腦梗死現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)時間窗內(nèi)溶栓復(fù)流最符合病理生理溶栓現(xiàn)狀發(fā)病3h內(nèi)應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓，不僅顯著減少了患者死亡及嚴(yán)重殘疾的危險性，而且還大大改善了生存者的生活質(zhì)量。美國FDA及歐洲國家均已批準(zhǔn)臨床應(yīng)用對腦CT無明顯低密度改變、意識清楚的腦梗死者，在發(fā)病6h之內(nèi)，采用尿激酶靜脈溶栓治療是比較安全、有效的臨床多用靜脈溶栓動脈溶栓有優(yōu)點(diǎn)，但臨床應(yīng)用受限溶栓梗死組織周邊存在半暗帶是腦梗死現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)29溶栓適應(yīng)證①年齡18～75歲②發(fā)病在6h以內(nèi)③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴(yán)重（NIHSS7～22分）④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變⑤患者或家屬簽署知情同意書溶栓適應(yīng)證①年齡18～75歲30溶栓禁忌證①既往史有顱內(nèi)出血，包括可疑SAH；近3個月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺②嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者③體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)④已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（aPTT超出正常范圍）⑤血小板計數(shù)<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）⑥血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg⑦妊娠⑧不合作溶栓禁忌證①既往史31溶栓藥物治療方法尿激酶100萬IU~150萬IU，溶于生理鹽水100~200ml中，持續(xù)靜滴30minrtPA劑量0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完溶栓藥物治療方法32溶栓治療建議對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的腦梗死者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療首選rtPA無條件采用rtPA時，可用尿激酶替代發(fā)病3~6h可用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇應(yīng)更嚴(yán)格。對發(fā)病6h以內(nèi)的腦梗死者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位可以考慮進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓治療研究?；讋用}血栓形溶栓治療時間窗和適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。溶栓治療建議對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的腦梗死者應(yīng)積極采用靜33開顱去骨片減壓術(shù)

開顱去骨片減壓術(shù)

34腦出血的診斷與治療腦出血的診斷與治療35發(fā)病率為60～80/10萬人口/年占急性腦血管病的30%左右急性期病死率約為30%～40%大腦半球出血約占80%腦干和小腦出血約占20%腦卒中的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件(同名934)361、臨床特點(diǎn)（1）多在動態(tài)下急性起病；（2）突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征。1、臨床特點(diǎn)372、輔助檢查（1）血液檢查：可有白細(xì)胞增高，血糖升高等；（2）影像學(xué)檢查：頭顱CT掃描：血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT值為75～80Hu；在血腫被吸收后顯示為低密度影。

頭顱MRI檢查：對急性期腦出血的診斷CT優(yōu)于MRI，但MRI檢查能更準(zhǔn)確地顯示血腫演變過程，對某些腦出血患者的病因探討會有所幫助，如能較好地鑒別瘤卒中，發(fā)現(xiàn)AVM及動脈瘤等。

腦血管造影（DSA）：可清楚地顯示異常血管和造影劑外漏的破裂血管及其部位。腦卒中的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件(同名934)38（3）腰穿檢查：腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時，腰穿可見血性腦脊液。在沒有條件或不能進(jìn)行CT掃描者，可行腰穿檢查協(xié)助診斷腦出血，但陽性率僅60%左右。對大量的腦出血或腦疝早期，腰穿應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝。（4）血量的估算：出血量=0.5×最大面積長軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù)腦卒中的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件(同名934)39腦出血的病因腦出血的病因401、高血壓性腦出血

（1）50歲以上者多見。（2）有高血壓病史。（3）常見的出血部位是殼核、丘腦、小腦和橋。（4）無外傷、淀粉樣血管病等腦出血證據(jù)。

腦卒中的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件(同名934)412、腦血管畸形出血（1）年輕人多見。（2）常見的出血部位是腦葉。（3）影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)血管異常影像。（4）確診需依據(jù)腦血管造影。腦卒中的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件(同名934)423、腦淀粉樣血管?。?）多見于老年患者或家族性腦出血患者。（2）多無高血壓病史。（3）常見的出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷。（4）常有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史。（5）確定診斷需做病理組織學(xué)檢查。

腦卒中的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件(同名934)43腦卒中的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件(同名934)44腦卒中的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件(同名934)454、溶栓治療所致腦出血（1）近期曾應(yīng)用溶栓藥物。（2）出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。5、抗凝治療所致腦出血（1）近期曾應(yīng)用抗凝劑治療。（2）常見腦葉出血。（3）多有繼續(xù)出血的傾向。腦卒中的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件(同名934)466、瘤卒中（1）腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。（2）出血常位于高血壓腦出血的非典型部位。（3）影像學(xué)上早期出現(xiàn)血腫周圍明顯水腫。

腦卒中的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件(同名934)47治療治療481、一般治療（1）臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2～4周，避免情緒激動及血壓升高。

（2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時行氣管切開。1、一般治療49（3）吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象的患者應(yīng)給予吸氧。（4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天即應(yīng)鼻飼。（5）對癥治療：過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。（3）吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象的患者應(yīng)給502、調(diào)控血壓腦出血患者血壓的控制并無一定的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間等情況而定。一般可遵循下列原則：（1）腦出血患者不要急于降血壓，因?yàn)槟X出血后的血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。（2）血壓≥200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。（3）血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。2、調(diào)控血壓513、降低顱內(nèi)壓必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量。（1）甘露醇：其滲透壓約為血漿的4倍，用藥后血漿滲透壓明顯增高，使腦組織的水分迅速進(jìn)入血液中，經(jīng)腎臟排出，大約8g甘露醇帶出100ml水分。一般用藥后10分鐘開始利尿，2～3小時作用達(dá)高峰，維持4～6小時，有反跳現(xiàn)象?？捎?0％甘露醇125～250ml快速靜脈滴注，6～8小時1次，一般情況應(yīng)用5～7天為宜。顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時，可加大劑量，快速靜推，使用時間也可延長（2）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用20~40mg靜注，6~8小時1次，與甘露醇交替使用可減輕二者的不良反應(yīng)。（3）甘油果糖：其滲透壓約相當(dāng)于血漿的7倍，起作用的時間較慢，約30分鐘，但持續(xù)時間較長（6~12小時）。可用250~500ml靜脈滴注，每日1~2次，脫水作用溫和，一般無反跳現(xiàn)象，并可提供一定的熱量，腎功能不全者也可考慮使用。甘油鹽水溶血作用較多，不推薦使用。

。

3、降低顱內(nèi)壓524、止血藥物：病情穩(wěn)定時一般不用，少數(shù)患者在出血早期（多在24小時內(nèi)）有可能繼續(xù)出血，可用止血藥；若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時間不超過1周。5、亞低溫治療

亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種方法，初步的基礎(chǔ)與臨床研究認(rèn)為局部亞低溫是一項(xiàng)有前途的治療措施，而且越早用越好。有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。6、康復(fù)治療

早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險期過后，應(yīng)及早進(jìn)行肢體功能、言語障礙及心理的康復(fù)治療。4、止血藥物：病情穩(wěn)定時一般不用，少數(shù)患者在出血早期（多在253（二）手術(shù)治療

自發(fā)性腦出血患者哪些需手術(shù)治療、手術(shù)方法及手術(shù)治療的時機(jī)，目前尚無定論。手術(shù)目的主要是盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。（二）手術(shù)治療54去骨瓣減壓術(shù)對顱壓非常高的減壓較充分，但創(chuàng)傷較大，已經(jīng)較少單獨(dú)采用；內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)只有少數(shù)醫(yī)院在試行階段；

鉆孔穿刺碎吸術(shù)對腦組織損傷較大已基本不用；

小骨窗手術(shù)止血效果較好，比較適合血腫靠外的腦出血，對深部的血腫止血往往不夠徹底，對顱壓較高者，減壓不夠充分；去骨瓣減壓術(shù)對顱壓非常高的減壓較充分，但創(chuàng)傷較大，已經(jīng)較少55

建議

（1）

既往有高血壓的中老年患者，如突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應(yīng)考慮腦出血。首選頭部CT掃描，明確診斷及腦出血的部位、出血量、是否破入腦室及占位效應(yīng)、腦組織移位情況。（2）根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案：基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。

小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。

建議

（1）既往有高血壓的中老年患者，如突然56腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。

（3）內(nèi)科治療為腦出血的基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓、調(diào)控血壓、防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié)，要精心組織實(shí)施。腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命57蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治58臨床特點(diǎn)：起病形式：多在情緒激動或用力等情況下急驟發(fā)病主要癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作主要體征：腦膜刺激征明顯，眼底可見玻璃膜下出血，少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏癱、失語、動眼神經(jīng)麻痹等發(fā)病后的主要并發(fā)癥：包括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性腦積水和正常顱壓腦積水等臨床特點(diǎn)：59輔助檢查頭顱CT是診斷SAH的首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診SAH。根據(jù)CT結(jié)果可以初步判斷或提示顱內(nèi)動脈瘤的位置腦脊液檢查通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查如果出血量少或者距起病時間較長，CT檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查CSF均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)，且示新鮮出血，如CSF黃變或者發(fā)現(xiàn)吞噬了紅細(xì)胞、含鐵血黃素或膽紅質(zhì)結(jié)晶的吞噬細(xì)胞等，則提示已存在不同時間的SAHDSACTA和MRATCD輔助檢查60腦卒中的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件(同名934)61腦卒中的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件(同名934)62一般處理及對癥治療

監(jiān)護(hù)治療降低顱內(nèi)壓糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂對癥治療加強(qiáng)護(hù)理

對癥治療煩躁者予鎮(zhèn)靜藥物頭痛予鎮(zhèn)痛藥注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能慎用嗎啡、杜冷丁等可影響呼吸功能的藥物癇性發(fā)作可以短期采用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉一般處理及對癥治療

63防治再出血

安靜休息絕對臥床4～6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激

調(diào)控血壓去除疼痛等誘因后，如平均動脈壓>105mmHg或收縮>180mmHg，可血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物使降壓，穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八匠＿x用鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑或ACEI類等。抗纖溶藥物抗纖治療可降低再出血發(fā)生率，但也增加CVS和腦梗塞發(fā)生率建議與鈣離子通道阻滯劑同時使用外科手術(shù)動脈瘤性SAH早期手術(shù)夾閉動脈瘤或者介入栓塞防治再出血

安靜休息64防治腦動脈痙攣及腦缺血

維持正常血壓和血容量早期使用尼莫地平常用劑量10～20mg/d，靜脈滴注1mg/h，共10～14天，注意其低血壓的副作用CSF置換術(shù)在早期（起病后1—3天）行腦脊液置換可能利于預(yù)防腦動脈痙攣，減輕后遺癥狀劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者，可考慮酌情選用，適當(dāng)放CSF或CSF置換治療注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險防治腦動脈痙攣及腦缺血

維持正常血壓和血容量65防治腦積水藥物治療輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療給予醋氮酰胺等藥物減少CSF分泌酌情選用甘露醇、速尿和地塞米松等腦室穿刺CSF外引流術(shù)適用于SAH后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍進(jìn)行性加劇，有意識障礙者患者年老、內(nèi)臟有嚴(yán)重功能障礙，不能耐受開顱手術(shù)者急診處理可以降低顱內(nèi)壓、改善腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生，引流術(shù)后盡快夾閉動脈瘤。CSF外引流術(shù)可與CSF置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用CSF分流術(shù)防治腦積水66病變血管的處理

血管內(nèi)治療近年來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤治療術(shù)前須控制血壓，使用尼莫地平預(yù)防血管痙攣行DSA檢查確定動脈瘤部位及大小形態(tài)，選擇栓塞材料行瘤體栓塞或者載瘤動脈的閉塞術(shù)顱內(nèi)動靜脈畸形（AVM）有適應(yīng)證者也可以采用介入治療閉塞病變動脈外科手術(shù)動脈瘤性SAH傾向于早期手術(shù)（3天內(nèi)）夾閉動脈瘤；病變血管的處理

血管內(nèi)治療67建議

（1）應(yīng)盡早查明病因，進(jìn)行治療。有條件的醫(yī)療單位，SAH患者應(yīng)由神經(jīng)外科診治，如為神經(jīng)內(nèi)科診治者，亦應(yīng)請神經(jīng)外科會診。（2）診斷檢查首選顱腦CT，動態(tài)觀察有助了解出血吸收、再出血、繼發(fā)腦損害等。（3）臨床表現(xiàn)典型，而CT無出血征象，可謹(jǐn)慎腰穿CSF檢查，以獲得確診。（4）條件具備的醫(yī)院應(yīng)爭取做腦血管影像學(xué)檢查，懷疑動脈瘤時須盡早行DSA檢查，如患者不愿做DSA時也可先行MRA或CTA。（5）積極的內(nèi)科治療有助于穩(wěn)定病情和功能恢復(fù)。為防再出血、繼發(fā)缺血等，可考慮抗纖溶藥與鈣通道阻滯劑合用。（6）依據(jù)腦血管異常病變、病情及醫(yī)療條件等，來考慮選用血管內(nèi)介入治療、開顱手術(shù)或放射外科等治療。建議

（1）應(yīng)盡早查明病因，進(jìn)行治療。有條件的醫(yī)療單位，SA68腦靜脈系統(tǒng)血栓形成診治腦靜脈系統(tǒng)血栓形成診治69腦卒中的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件(同名934)70腦卒中的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件(同名934)71腦卒中的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件(同名934)72腦靜脈系統(tǒng)血栓形成：是由多種病因所導(dǎo)致的以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征的一組特殊類型腦血管病分類依病變的性質(zhì)可分為感染性和非感染性，根據(jù)血栓部位可區(qū)分為皮質(zhì)靜脈血栓形成、深靜脈血栓形成和硬膜竇血栓形成以往對本病存在較多的誤診、漏診隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，尤其是CT、MRI和MRV的臨床應(yīng)用，為及時正確診斷提供了無創(chuàng)且可靠的檢查手段腦靜脈系統(tǒng)血栓形成：是由多種病因所導(dǎo)致的以腦靜脈回流受阻、腦73臨床表現(xiàn)：

頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，高顱壓、癲癇發(fā)作、意識障礙、偏癱、雙下肢癱、視物模糊、復(fù)視等。臨床表現(xiàn)：

頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，高顱壓、癲74CT：靜脈竇密度增高并可顯示腦靜脈竇血栓伴發(fā)

的出血性腦梗死，腦梗死。增強(qiáng)可顯示栓子

呈“δ”（空三角征）。MRI：腦靜脈竇血栓MRI表現(xiàn)與時間關(guān)系密切，其

信號隨血栓形成的時間而變化，與MRI設(shè)備

的場強(qiáng)也有一定關(guān)系。MRV：是腦靜脈竇血栓的直接征象，

表現(xiàn)受累靜脈竇閉塞、狹窄、

充盈缺損。因靜脈竇回流障礙，

常見腦表面及深部靜脈擴(kuò)張、

靜脈血瘀滯及側(cè)支循環(huán)形成。腦血管造影DSA：可顯示靜脈竇血栓形成的部位、范圍，以及靜脈異常回流和代償循環(huán)的情況，具有目前CT和MRI甚至MRA所不能替代的作用CT：靜脈竇密度增高并可顯示腦靜脈竇血栓伴發(fā)

75腦卒中的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件(同名934)76腦卒中的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件(同名934)77腦卒中的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件(同名934)78腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的治療

治療方法上規(guī)范統(tǒng)一也尚待完善臨床少見，大宗病例臨床治療研究報道不多臨床表現(xiàn)、病因、病程及預(yù)后等差異較大堅持個體化的綜合治療原則病因治療對癥治療抗凝治療抗栓治療腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的治療

治療方法上規(guī)范統(tǒng)一也尚待完善79病因治療感染性血栓形成應(yīng)積極控制感染及處理原發(fā)病灶抗生素：盡早、合理、足量、長療程原則?？股貞?yīng)用的基礎(chǔ)上，應(yīng)徹底清除原發(fā)病灶，如癤腫切開排膿、乳突根治術(shù)等非感染性血栓形成也應(yīng)在針對原發(fā)疾患治療的基礎(chǔ)上，盡力糾正脫水、增加血容量、降低血粘度、改善腦循環(huán)病因治療感染性血栓形成80對癥處理腦水腫顱內(nèi)高壓者：應(yīng)積極行脫水降顱壓治療乙酰唑胺抑制腦脊液分泌可行腰椎穿刺適當(dāng)放出腦脊液癲癇發(fā)作者：抗癇治療高熱者：物理降溫意識障礙者：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、支持治療、預(yù)防并發(fā)癥及時抗栓（抗凝、溶栓）治療:可解除靜脈閉塞、恢復(fù)血流再通，為獲取最佳療效、改善預(yù)后的最有效措施。

對癥處理81建議

對疑似病例，特別是原因不明的高顱壓者可首選CT掃描，必要時再進(jìn)行MRI檢查對臨床已擬診靜脈竇血栓形成者，應(yīng)首選MR掃描，應(yīng)用MRI和MRV技術(shù)進(jìn)行綜合判斷,DSA似更有優(yōu)勢欲行介入治療溶栓時，可行DSA檢查臨床確診后應(yīng)對癥處理、積極尋求病因并在相應(yīng)治療的基礎(chǔ)上，給予抗凝治療建議

對疑似病例，特別是原因不明的高顱壓者82謝謝大家謝謝大家83PPT制作思路及技巧84PPT制作思路及技巧8484調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題85調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯85學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)86學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明86PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式87PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理87PPT的邏87PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案88PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案88PPT的邏88討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關(guān)鍵詞和對公司的印象。89PPT的邏輯性討論：小要求：89PPT的邏輯性89PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？90PPT的邏輯性PPT：90PPT的邏輯性90目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考91PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解91PPT制作的課件目標(biāo)：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會相應(yīng)的方法3、設(shè)計講的思路和順序122392PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員92工作匯報目標(biāo)：14年營銷部門的工作匯報12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況93PPT的邏輯性工作匯報目標(biāo)：14年營銷部門的工作匯報12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況393金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇94PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C94金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點(diǎn)工具三角工具95PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點(diǎn)工具三95時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看！96PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看96地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！97舉例PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！97舉97三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！98舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！98舉98PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總99PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總99PPT的邏輯性99小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱100PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱1100PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計如何排版101PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計101PPT的美觀性101關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底102PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底102PPT的美觀性102關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫103PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作103封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計要求簡約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個獨(dú)立的頁面，可在母版中設(shè)計（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對應(yīng)的母版頁覆蓋一個背景框）。104關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；104關(guān)104①簡單圖文型②多圖型設(shè)計③設(shè)計感風(fēng)范④PNG圖片型1234105關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性①簡單圖文型1234105關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性105106關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性106關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性106人力資源部1致謝2作者信息107關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息107關(guān)107封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺得設(shè)計封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計一個通用的封底。108關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；108關(guān)鍵頁1084①左右圖文型②簡單設(shè)計型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計型123109關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性4①左右圖文型123109關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性1093頁碼2頁面標(biāo)識1目錄110關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁P(yáng)PT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識1目錄110關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁P(yáng)PT的美110傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄111關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄111關(guān)鍵頁設(shè)計111傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。112關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。112關(guān)鍵頁設(shè)計112圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。113關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。113關(guān)鍵頁設(shè)計113圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。114關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。114關(guān)鍵頁設(shè)計114創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。115關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁P(yáng)PT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。115關(guān)鍵頁設(shè)計115目錄頁標(biāo)識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)識恰如其分地融入目錄頁當(dāng)中。方法一：頁面標(biāo)識放在大色塊中。116關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁P(yáng)PT的美觀性目錄頁標(biāo)識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)116方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識。117關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識。117關(guān)鍵頁設(shè)計117方法三：頁面標(biāo)識借助其他頁面要素融入版面。118關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法三：頁面標(biāo)識借助其他頁面要素融入版面。118關(guān)鍵頁設(shè)計118PPT頁碼要求能夠自動顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼，設(shè)計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應(yīng)的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應(yīng)位置就可以了。119關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁P(yáng)PT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼1191202章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁P(yáng)PT的美觀性1202章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計過120121一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標(biāo)識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨(dú)立設(shè)計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁P(yáng)PT的美觀性121一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過121122123①獨(dú)特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應(yīng)的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁P(yáng)PT的美觀性122123①獨(dú)特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；關(guān)鍵頁設(shè)計1221231一級標(biāo)題2二級標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性1231一級標(biāo)題2二級標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計標(biāo)123124標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個內(nèi)容頁，都有明確的一級標(biāo)題、二級標(biāo)題甚至三級標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當(dāng)前內(nèi)容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計要點(diǎn)如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計兩級標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設(shè)計感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性124標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個內(nèi)容頁，都1241251傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁導(dǎo)航式的標(biāo)題欄。2一級標(biāo)題獨(dú)立背景式設(shè)計的標(biāo)題欄；關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性1251傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁125126關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性126關(guān)鍵頁設(shè)計標(biāo)題欄PPT的美觀性126127請各組在大白紙上設(shè)計出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標(biāo)題欄127請各組在大白紙上設(shè)計出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁127128如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性128如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素128129如何排版PPT母版打開“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；則會出現(xiàn)母版設(shè)計的頁面。母版設(shè)計什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性129如何排版PPT母版打開“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；129130邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性130邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性130131模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素對齊PPT的美觀性131模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素131132左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PPT的美觀性132左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PP132133PPT動畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設(shè)計單個對象的組合設(shè)計多個對象的組合設(shè)計133PPT動畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設(shè)計1331.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動畫一般運(yùn)用在封面的主標(biāo)題請點(diǎn)擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1341.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結(jié)束自頂部飛入平滑結(jié)束自右上部飛入平滑結(jié)束自左側(cè)飛入平滑結(jié)束自右側(cè)飛入以上動畫一般運(yùn)用在封面的副標(biāo)題請點(diǎn)擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結(jié)1351.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結(jié)束自頂部飛入彈性結(jié)束自右上部飛入彈性結(jié)束自左側(cè)飛入彈性結(jié)束自右側(cè)飛入以上動畫一般運(yùn)用在內(nèi)容頁的標(biāo)題請點(diǎn)擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結(jié)1361.4動作路徑的“重復(fù)”和“自動翻轉(zhuǎn)”效果這個動畫一般可用在教學(xué)演示上PPT的動畫設(shè)計1.4動作路徑的“重復(fù)”和“自動翻轉(zhuǎn)”效果這個動畫一般可用137另有其他各種個性設(shè)置的動畫，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動畫窗格”中的相應(yīng)設(shè)置。打字機(jī)（非顏色打字機(jī)）“出現(xiàn)”動畫設(shè)置按字母順序播放，就有了類似于打字機(jī)的效果。優(yōu)雅的漂移“動作路徑”動畫設(shè)置按字母順序播放，再設(shè)置平滑開始和彈性結(jié)束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動畫設(shè)置按字母順序播放，“計時”→“期間”設(shè)置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動畫設(shè)置按字母順序播放，“計時”→“期間”設(shè)置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動畫設(shè)置按字母順序播放，“計時”→“期間”設(shè)置為1秒。請思考以上各種動畫可以在哪種場合中使用呢？PPT的動畫設(shè)計另有其他各種個性設(shè)置的動畫，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動畫窗格”1382.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運(yùn)用在正文中的圖片或大段文字PPT的動畫設(shè)計2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運(yùn)用在正文中的圖1392.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮小”要點(diǎn)消失點(diǎn)在“對象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動翻轉(zhuǎn)”，期間1.1s，重復(fù)直至幻燈片結(jié)尾。PPT的動畫設(shè)計2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮140彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為核心的圖片動畫效果，點(diǎn)擊欄目條觀看：PPT的動畫設(shè)計彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為141不論一個動畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。同一個對象不同動作的時間關(guān)系（執(zhí)行前后、延遲時間、動作長短、循環(huán)次數(shù)）是我們學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和關(guān)鍵。經(jīng)過上述多個案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡單的公式是：復(fù)雜動作=單純動作+時間處理PPT的動畫設(shè)計不論一個動畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。經(jīng)過142143請各組設(shè)計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。143請各組設(shè)計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。143要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；色彩不在多，貴在和諧；動畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大144要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；文字要少公式要少144腦卒中的診斷和治療腦卒中的診斷和治療145腦卒中（Stroke）是腦中風(fēng)的學(xué)名，是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。又叫腦血管意外。是指在腦血管疾病的病人，因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動脈狹窄，閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征．腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。

腦卒中（Stroke）是腦中風(fēng)的學(xué)名，是一種突然起病的腦血液146卒中的類型卒中超過24小時24小時內(nèi)恢復(fù)出血性缺血性腦梗塞TIA腦表面破入腦實(shí)質(zhì)腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈系統(tǒng)靜脈系統(tǒng)顱內(nèi)靜脈竇血栓卒中的類型卒中超過24小時24小時內(nèi)恢復(fù)出血性缺血性腦梗塞T147院前處理關(guān)鍵迅速識別卒中患者盡快送到醫(yī)院救治院前處理關(guān)鍵迅速識別卒中患者148警惕可能是腦卒中的預(yù)兆①癥狀突然發(fā)生；②一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木；③一側(cè)面部麻木或口角歪斜；④說話不清或理解語言困難；⑤雙眼向一側(cè)凝視；⑥一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；⑦視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙；⑧出現(xiàn)既往少見的嚴(yán)重頭疼、嘔吐；⑨上述癥狀伴意識障礙或抽搐。警惕可能是腦卒中的預(yù)兆①癥狀突然發(fā)生；149現(xiàn)場處理及運(yùn)送現(xiàn)場處理及運(yùn)送150常見腦血管?。–VD）診斷依據(jù)（1）病史臨床癥狀和體征輔檢一般輔檢影像檢查特殊檢查其他常見腦血管?。–VD）診斷依據(jù)（1）病史151常見CVD診斷依據(jù)（2）常見CVD首選其他腦梗死盡早頭顱CT超早期DWIPWI、TCD、DSA等腦出血盡早頭顱CTSAH盡早頭顱CT臨床典型，CT陰性者，可謹(jǐn)慎腰穿TIA盡早頭顱CTTCD、MRA、CTA、DSA等腦靜脈系統(tǒng)血栓盡早頭顱CTMRV+MRIDSA等常見CVD診斷依據(jù)（2）常見CVD首152短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）153短暫性腦缺血發(fā)作是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙臨床癥狀一般持續(xù)10～15分鐘，多在1小時內(nèi)，不超過24小時不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征結(jié)構(gòu)性（CT、MRI）檢查無責(zé)任病灶短暫性腦缺血發(fā)作是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性154需重視TIA的診治

TIA發(fā)生卒中的機(jī)率明顯高于一般人群一次TIA后1個月內(nèi)發(fā)生卒中約4%～8%1年內(nèi)約12%～13%，較一般人群高13～16倍5年內(nèi)則達(dá)24%～29%，高達(dá)7倍之多需重視TIA的診治TIA發(fā)生卒中的機(jī)率明顯高于一155TIA的發(fā)病機(jī)制1.血流動力學(xué)改變：在顱內(nèi)動脈有嚴(yán)重狹窄的情況下，血壓的波動可使原來靠側(cè)支循環(huán)維持供血的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血；2.微栓子學(xué)說；3.血液黏度增高等血液成分改變；4.椎動脈-鎖骨下動脈盜血也可引發(fā)TIA。

TIA的發(fā)病機(jī)制156TIA的臨床癥狀

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TIA多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑矇、霧視、視野中有黑點(diǎn)、或有時眼前有陰影搖晃光線減少大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)言語困難（失語）和認(rèn)知及行為功能的改變

椎-基底動脈系統(tǒng)的TIA常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌到發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動、復(fù)視、交叉性運(yùn)動或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失可有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，注意臨床孤立的眩暈、頭暈、或惡心很少是由TIA引起較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀TIA的臨床癥狀頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TIA157TIA輔助檢查臨床上常依可能的病因、發(fā)病機(jī)制來選定頭顱CT和MRICT有助于排除與TIA類似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變MRI的陽性率更高，但是臨床并不主張常規(guī)應(yīng)用MRI進(jìn)行篩查超聲檢查：頸部動脈硬化斑塊、心源性栓子、顱內(nèi)動脈狹窄、側(cè)支循環(huán)情況、栓子監(jiān)測腦血管影像：MRA、CTA及DSA，以后者最準(zhǔn)確其他：血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板、凝血功能、局部腦血流測定等TIA輔助檢查臨床上常依可能的病因、發(fā)病機(jī)制來選定158TIA的鑒別診斷鑒別診斷局限性癲癇復(fù)雜性偏頭痛其他：常見疾患的眩暈、暈厥，低血糖及低血壓等TIA的鑒別診斷鑒別診斷159治療需對其積極進(jìn)行治療，整個治療應(yīng)盡可能個體化TIA的主要治療措施控制危險因素藥物治療：抗血小板聚集、抗凝、降纖外科治療治療160抗血小板聚集藥物已證實(shí)對有卒中危險因素的患者行抗血小板治療能有效預(yù)防中風(fēng)。對TIA尤其是反復(fù)發(fā)生TIA的患者應(yīng)首先考慮選用抗血小板藥物治療建議大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50～150mg/d有條件時，也可選用ASA25mg和DPA緩釋劑200mg的復(fù)合制劑，2次/d，或氯吡格雷75mg/d如使用噻氯匹定，在治療過程中應(yīng)注意檢測血常規(guī)頻繁發(fā)作TIA時，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物抗血小板聚集藥物已證實(shí)對有卒中危險因素的患者行抗血小板治療能161抗凝藥物現(xiàn)狀目前尚無有力的臨床試驗(yàn)證據(jù)來支持抗凝治療作為TIA的常規(guī)治療但臨床上對房顫、頻繁發(fā)作TIA或椎-基底動脈TIA患者可考慮選用抗凝治療治療建議抗凝治療不作為常規(guī)治療對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療抗凝藥物現(xiàn)狀162降纖藥物的治療TIA患者有時存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療降纖藥物的治療TIA患者有時存在血液成分的改變，如163CEA和CAS治療

規(guī)范內(nèi)科治療無效反復(fù)發(fā)作（在4個月內(nèi)）TIA頸動脈狹窄程度＞70%者雙側(cè)頸動脈狹窄者有癥狀的一側(cè)先手術(shù)癥狀嚴(yán)重的一側(cè)伴發(fā)明顯血流動力學(xué)改變先手術(shù)CEA和CAS治療

規(guī)范內(nèi)科治療無效164腦梗死的診治腦梗死的診治165臨床特點(diǎn)多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。病情多在幾小時或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動。臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等。部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。臨床特點(diǎn)多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死166輔助檢查（1）CT頭顱CT平掃是最常用的檢查，但是對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出但要注意早期征象：MCA高密度征、豆?fàn)詈四：?、島帶征、灰白質(zhì)界限不清、逗點(diǎn)征（Dotsign）、腦溝變淺、側(cè)裂變窄等MRI、MRA常規(guī)掃描對發(fā)病幾個小時內(nèi)的腦梗死不敏感。DWI可早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達(dá)到88%～100%，特異性達(dá)到95%～100%PWI改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認(rèn)為彌散-灌注不匹配區(qū)域?yàn)榘氚祹?/p>

輔助檢查（1）CT167輔助檢查（2）TCD有助判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立程度應(yīng)用于溶栓治療的監(jiān)測，對預(yù)后判斷有參考意義血管影像在開展血管內(nèi)介入治療、動脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面DSA很有幫助，但仍有一定的風(fēng)險磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是無創(chuàng)的檢查，對判斷受累血管、治療效果有一定的幫助其他正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、氙加強(qiáng)CT、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描（SPECT）等，多在有條件的單位用于研究輔助檢查（2）TCD168腦卒中的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件(同名934)169腦梗死的治療建議應(yīng)根據(jù)病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時間等確定針對性強(qiáng)的治療方案實(shí)施以分型、分期為核心的個體化治療主要治療措施改善腦血循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等；綜合支持的并發(fā)癥處理、護(hù)理、病因及對癥治療等；康復(fù)治療；手術(shù)及血管內(nèi)治療腦梗死的治療建議應(yīng)根據(jù)病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時間等170結(jié)構(gòu)影像分型及治療原則

大（灶）梗塞：超過一個腦葉，橫斷面最大徑5cm以上主要是抗腦水腫降顱內(nèi)壓、重癥監(jiān)護(hù)，時間窗內(nèi)有適應(yīng)癥的緊急溶栓中（灶）梗塞：梗塞小于一個腦葉，橫斷面最大徑3.1～5cm主要是時間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓；很少需要手術(shù)處理?。ㄔ睿┕Ｈ簷M斷面最大徑1.6～3cm之間主要是緩和的改善腦血循環(huán)；合并大血管病變者降壓時要慎重、緩和必要時擴(kuò)容升壓腔隙梗塞：橫斷面最大徑1.5cm以下主要是改善腦血循環(huán)；合并大血管病變者要注意治療時降壓要慎重、緩和結(jié)構(gòu)影像分型及治療原則大（灶）梗塞：超過一個腦葉，橫斷面最171抗血小板聚集抗凝治療改善腦血循環(huán)溶栓早期擴(kuò)容升壓：中藥制劑治療腦保護(hù)治療開顱去骨片減壓術(shù)顱內(nèi)動脈支架成形術(shù)抗血小板聚集172溶栓梗死組織周邊存在半暗帶是腦梗死現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)時間窗內(nèi)溶栓復(fù)流最符合病理生理溶栓現(xiàn)狀發(fā)病3h內(nèi)應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓，不僅顯著減少了患者死亡及嚴(yán)重殘疾的危險性，而且還大大改善了生存者的生活質(zhì)量。美國FDA及歐洲國家均已批準(zhǔn)臨床應(yīng)用對腦CT無明顯低密度改變、意識清楚的腦梗死者，在發(fā)病6h之內(nèi)，采用尿激酶靜脈溶栓治療是比較安全、有效的臨床多用靜脈溶栓動脈溶栓有優(yōu)點(diǎn)，但臨床應(yīng)用受限溶栓梗死組織周邊存在半暗帶是腦梗死現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)173溶栓適應(yīng)證①年齡18～75歲②發(fā)病在6h以內(nèi)③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴(yán)重（NIHSS7～22分）④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變⑤患者或家屬簽署知情同意書溶栓適應(yīng)證①年齡18～75歲174溶栓禁忌證①既往史有顱內(nèi)出血，包括可疑SAH；近3個月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺②嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者③體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)④已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（aPTT超出正常范圍）⑤血小板計數(shù)<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）⑥血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg⑦妊娠⑧不合作溶栓禁忌證①既往史175溶栓藥物治療方法尿激酶100萬IU~150萬IU，溶于生理鹽水100~200ml中，持續(xù)靜滴30minrtPA劑量0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完溶栓藥物治療方法176溶栓治療建議對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的腦梗死者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療首選rtPA無條件采用rtPA時，可用尿激酶替代發(fā)病3~6h可用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇應(yīng)更嚴(yán)格。對發(fā)病6h以內(nèi)的腦梗死者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位可以考慮進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓治療研究?；讋用}血栓形溶栓治療時間窗和適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。溶栓治療建議對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的腦梗死者應(yīng)積極采用靜177開顱去骨片減壓術(shù)

開顱去骨片減壓術(shù)

178腦出血的診斷與治療腦出血的診斷與治療179發(fā)病率為60～80/10萬人口/年占急性腦血管病的30%左右急性期病死率約為30%～40%大腦半球出血約占80%腦干和小腦出血約占20%腦卒中的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件(同名934)1801、臨床特點(diǎn)（1）多在動態(tài)下急性起??；（2）突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征。1、臨床特點(diǎn)1812、輔助檢查（1）血液檢查：可有白細(xì)胞增高，血糖升高等；（2）影像學(xué)檢查：頭顱CT掃描：血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT值為75～80Hu；在血腫被吸收后顯示為低密度影。

頭顱MRI檢查：對急性期腦出血的診斷CT優(yōu)于MRI，但MRI檢查能更準(zhǔn)確地顯示血腫演變過程，對某些腦出血患者的病因探討會有所幫助，如能較好地鑒別瘤卒中，發(fā)現(xiàn)AVM及動脈瘤等。

腦血管造影（DSA）：可清楚地顯示異常血管和造影劑外漏的破裂血管及其部位。腦卒中的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件(同名934)182（3）腰穿檢查：腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時，腰穿可見血性腦脊液。在沒有條件或不能進(jìn)行CT掃描者，可行腰穿檢查協(xié)助診斷腦出血，但陽性率僅60%左右。對大量的腦出血或腦疝早期，腰穿應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝。（4）血量的估算：出血量=0.5×最大面積長軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù)腦卒中的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件(同名934)183腦出血的病因腦出血的病因1841、高血壓性腦出血

（1）50歲以上者多見。（2）有高血壓病史。（3）常見的出血部位是殼核、丘腦、小腦和橋。（4）無外傷、淀粉樣血管病等腦出血證據(jù)。

腦卒中的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件(同名934)1852、腦血管畸形出血（1）年輕人多見。（2）常見的出血部位是腦葉。（3）影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)血管異常影像。（4）確診需依據(jù)腦血管造影。腦卒中的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件(同名934)1863、腦淀粉樣血管病（1）多見于老年患者或家族性腦出血患者。（2）多無高血壓病史。（3）常見的出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷。（4）常有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史。（5）確定診斷需做病理組織學(xué)檢查。

腦卒中的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件(同名934)187腦卒中的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件(同名934)188腦卒中的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件(同名934)1894、溶栓治療所致腦出血（1）近期曾應(yīng)用溶栓藥物。（2）出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。5、抗凝治療所致腦出血（1）近期曾應(yīng)用抗凝劑治療。（2）常見腦葉出血。（3）多有繼續(xù)出血的傾向。腦卒中的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件(同名934)1906、瘤卒中（1）腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。（2）出血常位于高血壓腦出血的非典型部位。（3）影像學(xué)上早期出現(xiàn)血腫周圍明顯水腫。

腦卒中的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件(同名934)191治療治療1921、一般治療（1）臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2～4周，避免情緒激動及血壓升高。

（2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時行氣管切開。1、一般治療193（3）吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象的患者應(yīng)給予吸氧。（4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天即應(yīng)鼻飼。（5）對癥治療：過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。（3）吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象的患者應(yīng)給1942、調(diào)控血壓腦出血患者血壓的控制并無一定的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間等情況而定。一般可遵循下列原則：（1）腦出血患者不要急于降血壓，因?yàn)槟X出血后的血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。（2）血壓≥200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。（3）血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。2、調(diào)控血壓1953、降低顱內(nèi)壓必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量。（1）甘露醇：其滲透壓約為血漿的4倍，用藥后血漿滲透壓明顯增高，使腦組織的水分迅速進(jìn)入血液中，經(jīng)腎臟排出，大約8g甘露醇帶出100ml水分。一般用藥后10分鐘開始利尿，2～3小時作用達(dá)高峰，維持4～6小時，有反跳現(xiàn)象?？捎?0％甘露醇125～250ml快速靜脈滴注，6～8小時1次，一般情況應(yīng)用5～7天為宜。顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時，可加大劑量，快速靜推，使用時間也可延長（2）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用20~40mg靜注，6~8小時1次，與甘露醇交