抗血小板治療專家共識-課件

2013抗血小板治療中國專家共識

長慶油田職工醫(yī)院ZXK2013抗血小板治療中國專家共識目錄416352前言冠心病的抗血小板治療心房顫動缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療周圍動脈疾病(

PAD)抗血小藥物種類及藥理作用78心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題目錄416352前言冠心病的抗血小板治療心房顫動缺目錄416352前言冠心病的抗血小板治療心房顫動缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療周圍動脈疾病(

PAD)抗血小藥物種類及藥理作用78心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題目錄416352前言冠心病的抗血小板治療心房顫動缺目的：推進我國抗血小板治療的規(guī)范化范圍：現(xiàn)有各類心腦血管疾病治療指南中涉及抗血小板治療內(nèi)容抗血小板治療專家共識-課件目錄416352前言冠心病的抗血小板治療心房顫動缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療周圍動脈疾病(

PAD)抗血小藥物種類及藥理作用78心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題目錄416352前言冠心病的抗血小板治療心房顫動缺抗血小藥物種類及藥理作用1．血栓素A2(TXA2)抑制劑：阿司匹林或乙酰水楊酸。通過對環(huán)氧酶(COX)-1的作用直接抑制TXA2合成，抑制血小板黏附聚集活性。介導血小板抑制的嗜中性一氧化氮/環(huán)磷酸鳥苷以及參與各種凝血級聯(lián)反應(yīng)和纖溶過程?？诜笪昭杆佟⑼耆?，服用后1h達峰值血藥濃度。在胃內(nèi)開始吸收，在小腸上段吸收大部分。阿司匹林以結(jié)合代謝物和游離水楊酸從腎臟排泄。嚼服阿司匹林，起效快。抗血小藥物種類及藥理作用1．血栓素A2(TXA2)抑制劑：抗血小藥物種類及藥理作用2．二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受體拮抗劑：ADP存在于血小板內(nèi)的高密度顆粒中，與止血及血栓形成有關(guān)。血小板ADP受體調(diào)控ADP濃度，人類血小板有3種不同ADP受體：P2Y1、P2Y12和P2X1受體。其中P2Y12受體在血小板活化中最重要。P2Y12受體拮抗劑通過抑制P2Y12受體，干擾ADP介導的血小板活化。P2Y12受體拮抗劑有噻吩吡啶類和非噻吩吡啶類藥物?？寡∷幬锓N類及藥理作用2．二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受抗血小藥物種類及藥理作用噻吩吡啶類藥物：噻氯匹定和氯吡格雷均是前體藥物，需肝臟細胞色素P450酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12受體不可逆結(jié)合。噻氯匹定雖有較強抗血小板作用，但起效慢且有皮疹、白細胞減低等不良反應(yīng)。氯吡格雷具有抗血栓強和快速起效的特性，在各類冠心病患者中廣泛應(yīng)用，但由于受肝臟代謝酶基因多態(tài)性影響，部分患者氯吡格雷標準劑量無法獲得滿意療效。普拉格雷也是噻吩吡啶類前體藥物，需在肝臟代謝轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚援a(chǎn)物發(fā)揮抗血小板效應(yīng)，普拉格雷抗血小板效應(yīng)強于也快于氯吡格雷，但其出血風險高于氯吡格雷?？寡∷幬锓N類及藥理作用噻吩吡啶類藥物：抗血小藥物種類及藥理作用非噻吩吡啶類藥物：替格瑞洛是環(huán)戊基五氮雜茚，它對P2Y12受體的抑制作用是可逆的，由于它獨特的藥效和藥代動力學特性，與氯吡格雷相比，它可提供更快和更完全的抗血小板作用，抗血小板療效強于氯吡格雷，但出血風險略有升高，還有其他不良反應(yīng)，如呼吸困難、室性心律失常等?？寡∷幬锓N類及藥理作用非噻吩吡啶類藥物：抗血小藥物種類及藥理作用3．血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拈抗劑：可提供最強的抗血小板作用。阿昔單抗是與血小板GPⅡb/Ⅲa受體非特異性結(jié)合的嵌合單克隆抗體，最先用于臨床。但鑒于阿昔單抗對血小板GPⅡb/Ⅲa受體的免疫原性、不可逆性和非特異性等不足，陸續(xù)研發(fā)出一些小分子類新型血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，包括環(huán)七肽的依替巴肽，以及非肽類拮抗劑藥物替羅非班和拉米非班。抗血小藥物種類及藥理作用3．血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受抗血小藥物種類及藥理作用4．其他抗血小板藥物：蛋白酶激活受體(prolease-activatedreceptors，PAR)一1拮抗劑：Vorapaxar西洛他唑的藥理作用主要是抑制磷酸二酯酶活性使血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)濃度上升，抑制血小板聚集，并可使血管平滑肌細胞內(nèi)的cAMP濃度上升，使血管擴張，增加末梢動脈血流量。抗血小藥物種類及藥理作用4．其他抗血小板藥物：抗血小板藥物分類及作用機理GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAR凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗劑抵克力得氯吡格雷新型ADP阻滯劑阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁,西洛他唑攝取血小板活化途徑與抗血小板藥物沙雷格酯Vorapaxar抗血小板藥物分類及作用機理GPIIb/IIIaGPIIb目錄416352前言冠心病的抗血小板治療心房顫動缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療周圍動脈疾病(

PAD)抗血小藥物種類及藥理作用78心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題目錄416352前言冠心病的抗血小板治療心房顫動缺慢性穩(wěn)定性心絞痛臨床推薦：(1)如無用藥禁忌證，慢性穩(wěn)定性心絞痛患者都應(yīng)服用阿司匹林，最佳劑量范圍75—150

mg/d。(2)不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作為替代治療。慢性穩(wěn)定性心絞痛臨床推薦：急性冠狀動脈綜合征(UA/NSTEMI)臨床推薦：(1)所有患者立即口服阿司匹林300

mg，75

~100

mg/d

長期維持。在禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。(2)使用阿司匹林的基礎(chǔ)上，盡早給予氯吡格雷負荷量300

mg（保守治療患者）或600

mg（PCI

患者），然后75

mg/d，至少12

個月。(3)需用血小板GIPlIb/Ⅲa

受體拮抗劑的情況有：①冠狀動脈造影示有大量血栓，慢血流或無復流和新的血栓并發(fā)癥；②擬行PCI

的高危而出血風險較低的患者。(4)計劃行冠狀動脈旁路移植術(shù)(

CABG)的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需緊急手術(shù)。急性冠狀動脈綜合征(UA/NSTEMI)臨床推薦：急性冠狀動脈綜合征(STEMI)臨床推薦：(1)立即嚼服阿司匹林300

mg，長期維持劑量75-100

mg/d。禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。沒有證據(jù)表明應(yīng)用腸溶片獲益。(2)使用阿司匹林的基礎(chǔ)上：①接受溶栓治療的患者，盡快口服氯吡格雷負荷量150

mg（年齡≤75

歲）或75

mg（年齡>75歲），維持量75

mg/d；接受直接PCI

患者，口服氯吡格雷負荷量300-600

mg，維持量75

mg/d，至少12

個月；②發(fā)病12

h

后接受PCI的患者，參照直接PCI

用藥；③接受溶栓的PCI

患者，溶栓后24

h內(nèi)口服300

mg負荷量，24

h后口服300-

600mg

負荷量，維持量75

mg/d，至少12

個月；④未接受再灌注治療的患者，口服氯吡格雷75

mg/d，至少12

個月急性冠狀動脈綜合征(STEMI)臨床推薦：急性冠狀動脈綜合征(STEMI)(3)需用血小板GPⅡb/Ⅲa

受體拮抗劑的情況有：①冠狀動脈造影示有大量血栓，慢血流或無復流和血栓形成的并發(fā)癥；②高危險或轉(zhuǎn)運PCI

患者。(4)對計劃行CABG

的患者，建議至少停用氯吡格雷5d，除非需緊急手術(shù)。急性冠狀動脈綜合征(STEMI)(3)需用血小板GPⅡb/ⅢCOMMIT/CCS2研究

STEMI藥物治療患者28天死亡相對危險

死亡相對危險降低7%死亡/心梗/卒中相對危險降低9%事件率%ChenZM,etal.Lancet,2005;366:1607-21.COMMIT/CCS2研究

STEMI藥物治療患者28天死亡安慰劑＋ASA氯吡格雷＋ASAP=0.00000036OddsRatio0.64

(95%CI0.53-0.76)1.01.21.6氯吡格雷更好安慰劑更好n=1752n=173936%OddsReductionCLARITY研究:氯吡格雷300mg/75mg負荷量顯著降低溶栓STEMI患者2-8天的動脈閉塞/死亡/再梗風險NEJM2005;352:1179~1189安慰劑＋ASA氯吡格雷＋ASAP=0.00000036Odd冠狀動脈血運重建術(shù)后抗血小板治療(PCI)臨床推薦：(1)如無禁忌證，PCI

后阿司匹林75-150mg/d

長期維持。(2)接受BMS

置入的非ACS

患者術(shù)后合用氯吡格雷75

mg/d

雙聯(lián)抗血小板治療，至少1

個月，最好持續(xù)12

個月；接受DES

置入的患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療12

個月，ACS

患者應(yīng)用氯吡格雷持續(xù)12

個月。(3)無出血高危險的ACS

接受PCI

患者氯吡格雷600

mg

負荷量后，150

mg/d，維持6d，之后75

mg/d

維持。冠狀動脈血運重建術(shù)后抗血小板治療(PCI)臨床推薦：400抗血小板治療用多久？

PCI術(shù)后持續(xù)治療12個月降低患者心血管事件50.010040100200300累積事件率31%RRRp=0.002隨機分組后時間（天）ab標準治療?

TheCUREInvestigators.LancetAugust2001?至12個月

?包括阿司匹林12.6%8.8%n=2658氯吡格雷+標準治療?a：從隨機分組至PCI的時間（中位數(shù)10天)b:PCI后30天終點事件：死亡/心梗PCI-400抗血小板治療用多久？

PCI術(shù)后持續(xù)治療12個月降低冠狀動脈血運重建術(shù)后抗血小板治療(CABG)臨床推薦：(1)CABG

前抗血小板治療：①術(shù)前阿司匹林100-300

mg/d，正在服用阿司匹林的患者，術(shù)前不需停藥；②使用血小板GPⅡb/Ⅲa

受體拮抗劑增加出血，應(yīng)短時間靜脈內(nèi)注射，并術(shù)前2-4

h

停用。(2)

CABG

后抗血小板治療：①術(shù)前未服用阿司匹林，術(shù)后6h內(nèi)開始口服，75-150

mg/d；②對阿司匹林有禁忌證者，用氯吡格雷75

mg/d；③阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷常規(guī)用于CABG

后缺乏證據(jù)；④PCI

后的CABG

患者，按照PCI

患者的建議行雙聯(lián)抗血小板治療。冠狀動脈血運重建術(shù)后抗血小板治療(CABG)臨床推薦：ACS患者應(yīng)用新型P2Y12

受體抑制劑臨床推薦：UA/NSTEMI(1)中、高危和STEMI而無出血高風險的患者，替格瑞洛180

mg

負荷劑量后，90

mg、2

次/d

維持；(2)在年齡≤75

歲且無卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史等高出血風險的患者，普拉格雷60

mg

負荷劑量后，10

mg/d

維持。ACS患者應(yīng)用新型P2Y12

受體抑制劑臨床推薦：ACS患者應(yīng)用新型P2Y12

受體抑制劑臨床推薦：STEMI：(1)對擬行直接PCI而無出血高風險的患者，替格瑞洛180mg負荷劑量后，90mg、2次/d維持；(2)在年齡≤75歲、無卒中或TIA病史等高出血風險且擬行直接PCI的患者，用普拉格雷60mg負荷劑量后，10mg/d維持。無論置入BMS或是DES．普拉格雷、替格瑞洛與阿司匹林聯(lián)合抗血小板治療時間最好持續(xù)12個月。ACS患者應(yīng)用新型P2Y12

受體抑制劑臨床推薦：ACS患者應(yīng)用新型P2Y12

受體抑制劑臨床推薦：CABG：急診CABG，術(shù)前至少停替格瑞洛24h；計劃行CABG的患者，術(shù)前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷7d。ACS患者應(yīng)用新型P2Y12

受體抑制劑臨床推薦：

TIMI

大出血生命危險非致死性致死性顱內(nèi)出血HR0.321.52P0.030.010.230.0020.74NNH=167事件率（%）15個月時TIMI出血終點（N=6716）（N=6741）0.3TRITON-TIMI-38研究：

相對于氯吡格雷，普拉格雷輕度增加出血事件TIMI生命危險非致死性致死性顱內(nèi)出血HR0.321PLATO

研究:替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低缺血性事件發(fā)生率氯吡格雷9291852183628124665050964047替卡格雷9333862884608219674351614147360300240180120600891011121323456710累積發(fā)生率（%）替卡格雷氯吡格雷11.79.8HR=0.84（95%CL：0.77-0.92）；P<0.001發(fā)生風險的人數(shù)隨機后的天數(shù)16%復合終點：心血管死亡，心肌梗死，或腦卒中PLATO

研究:替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低缺血性事件發(fā)生率PLATO

研究:替格瑞洛較氯吡格雷安全性無差異事件率（%）/年P(guān)LATO大出血TIMI大出血輸入紅細胞PLATO生命危險/致死性出血致死性出血P值:NSPLATO

研究:替格瑞洛較氯吡格雷安全性無差異事件率（%）冠心病特殊人群的抗血小板治療

(高齡患者≥75歲)臨床推薦：(1)阿司匹林和氯吡格雷長期治療劑量無需改變；雙聯(lián)抗血小板治療時，阿司匹林劑量不超過100mg/d。(2)急性期使用氯吡格雷75

mg/d，酌情降低或不使用負荷劑量。(3)使用血小板GPⅡb/Ⅲa

抑制劑需嚴格評估出血風險。(4)使用雙聯(lián)抗血小板治療合并消化道出血危險因素時，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑(

PPI)。冠心病特殊人群的抗血小板治療

(高齡患者≥75歲)臨床推薦：冠心病特殊人群的抗血小板治療

(非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期)臨床推薦：(1)擇期手術(shù)盡可能推遲至置入BMS

6

周或DES

12

個月后。(2)圍手術(shù)期需中斷抗血小板藥物者，術(shù)前7-10

d

停藥，在缺血風險高的人群用低分子肝素替代。(3)根據(jù)手術(shù)出血風險分級調(diào)整抗血小板藥物，酌情減量或停藥。單用阿司匹林者，風險低可繼續(xù)使用，風險高應(yīng)停用；雙聯(lián)抗血小板治療患者，風險低僅停氯吡格雷，風險高均停用。(4)根據(jù)手術(shù)出血嚴重程度，必要時輸注血小板和采用特殊止血方法。慢性腎臟疾病冠心病特殊人群的抗血小板治療

(非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期)臨床推冠心病特殊人群的抗血小板治療

(慢性腎臟疾病)臨床推薦：(l)應(yīng)將抗血小板藥物用于心血管病的二級預防。(2)予雙聯(lián)抗血小板藥物時充分考慮出血風險。(3)對嚴重腎功能不全（GFR<

30

ml·min-1·1.73m-2）患者，血小板GPⅡb/Ⅲa

受體拮抗劑需減量。冠心病特殊人群的抗血小板治療

(慢性腎臟疾病)臨床推薦：冠心病特殊人群的抗血小板治療

(心力衰竭)臨床推薦：(1)伴明確動脈粥樣硬化疾病的患者可用低劑量阿司匹林75-150

mg/d

或氯吡格雷75

mg/d。(2)不合并ACS

的患者，不建議抗血小板和抗凝聯(lián)合治療。(3)擴張型心肌病患者，如無其他適應(yīng)證，不建議抗血小板治療。冠心病特殊人群的抗血小板治療

(心力衰竭)臨床推薦：目錄416352前言冠心病的抗血小板治療心房顫動缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療周圍動脈疾病(

PAD)抗血小藥物種類及藥理作用78心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題目錄416352前言冠心病的抗血小板治療心房顫動缺非心原性卒中臨床推薦：(1)抗血小板藥物優(yōu)于口服抗凝藥物?？蛇x氯吡格雷(

75

mg/d)或阿司匹林(75~150

mg/d)。對于高?；颊撸冗粮窭變?yōu)于阿司匹林。(2)考慮出血風險，不推薦常規(guī)使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷；但對于ACS

或1

年內(nèi)冠狀動脈內(nèi)支架置入患者，應(yīng)聯(lián)合氯吡格雷(75

mg/d)和阿司匹林(100~

300

mg/d)。非心原性卒中臨床推薦：ATC薈萃分析：阿司匹林保護各種血管事件高?；颊?6 38 36 9 22每1000例患者受益平均治療時間（月）27 1 29 0.7 22P值<0.001 <0.001 <0.0010.009<0.001校正后的血管事件發(fā)生率％阿司匹林安慰劑AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86ATC薈萃分析：阿司匹林保護各種血管事件高危患者36 25阿司匹林1,2

氯吡格雷1,226%051015202419臨床事件的預防/年/1,000名患者

*心肌梗死,缺血性腦卒中,血管性死亡**根據(jù)對CAPRIE試驗和抗血小板合作研究計劃進行的多元分析,阿司匹林可望每年在每1000名患者中預防19次缺血性事件*的發(fā)生1,2.與之相比,氯吡格雷可望每年在每1000名患者中預防24次缺血性事件的發(fā)生,二者相差26%.1CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.2AntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ1994;308:81-106.P<0.05CAPRIE

研究25阿司匹林1,2氯吡格雷1,2心原性卒中(心臟瓣膜病)臨床推薦：(1)合并風濕性二尖瓣病變的患者，無論是否合并心房顫動，不建議在抗凝基礎(chǔ)上加抗血小板藥物。(2)對已規(guī)范口服抗凝的風濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或TIA

患者，仍出現(xiàn)復發(fā)性栓塞事件時，可加用抗血小板治療。(3)對有缺血性卒中或TIA

病史的二尖瓣脫垂或二尖瓣鈣化患者，可單用抗血小板治療。心原性卒中(心臟瓣膜病)臨床推薦：心原性卒中(人工瓣膜置換后)臨床推薦：應(yīng)用抗凝藥物仍發(fā)生卒中而無出血高風險的患者，在華法林基礎(chǔ)上可加阿司匹林100

mg/d，保持國際標準化比值(

INR)2.0~3.0。心原性卒中(人工瓣膜置換后)臨床推薦：心原性卒中(卵圓孔未閉)臨床推薦：(1)既往有缺血性卒中或TIA

的PFO

患者，可用抗血小板治療。(2)在隱源性卒中和PFO

或房間隔膜部瘤的患者，給予阿司匹林50~

100

mg/d。心原性卒中(卵圓孔未閉)臨床推薦：卒中急性期臨床推薦：(1)未溶栓治療且無阿司匹林禁忌證的患者發(fā)病后盡早服用司匹林150~

300mg/d，急性期后阿司匹林75

~150

mg/d。(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓后24

h

開始使用。(3)對不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板藥物。(4)對缺血性卒中再發(fā)的高危患者如無高出血風險，缺血性卒中或TIA

后的第1

個月內(nèi)，阿司匹林75

mg/d

聯(lián)合氯吡格雷75

mg/d

優(yōu)于單用阿司匹林。卒中急性期臨床推薦：阿司匹林是缺血性卒中

急性期證據(jù)最充分的抗栓藥物Lancet.1997;349;1569-81Lancet.1997;349:1641-49治療4周死亡率%P=0.04阿司匹林組對照組3.003.253.503.754.003.3%降低14％3.9%CAST研究：阿司匹林降低卒中急性期死亡率14%IST研究：阿司匹林降低卒中早期復發(fā)率、死亡/非致死性卒中發(fā)生率阿司匹林對照14天缺血性卒中發(fā)生率P<0.001降低23％阿司匹林對照14天死亡或非致死性卒中發(fā)生率P=0.02降低12％急性期阿司匹林是缺血性卒中

急性期證據(jù)最充分的抗栓藥物Lancet目錄416352前言冠心病的抗血小板治療心房顫動缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療周圍動脈疾病(

PAD)抗血小藥物種類及藥理作用78心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題目錄416352前言冠心病的抗血小板治療心房顫動缺心房顫動臨床推薦：(1)卒中高?；颊撸–HADS2

積分≥2），不推薦雙聯(lián)抗血小板或單用阿司匹林替代口服抗凝藥；中低?；颊撸–HADS2

積分=1）建議服用口服抗凝藥或阿司匹林；低?；颊撸–HADS2

積分=0）可不服用抗血栓藥物。(2)發(fā)生卒中的中、高危心房顫動合并ACS

患者，可口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物（如氯吡格雷）。對于卒中低危心房顫動合并ACS

患者，可僅用雙聯(lián)抗血小板藥物。心房顫動臨床推薦：心房顫動(3)卒中高危的心房顫動患者PCI

后，短期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝藥。置入BMS

者三藥聯(lián)用1

個月，DES

者至少聯(lián)用3-6

個月。此后口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物治療至1

年。1

年以后若無冠狀動脈事件可長期單用口服抗凝藥。(4)出血高?；颊?，可選擇華法林聯(lián)合氯吡格雷，置入BMS

者二藥聯(lián)用1個月，DES

者1

年。心房顫動(3)卒中高危的心房顫動患者PCI

后，短期聯(lián)合應(yīng)用ACTIVEI厄貝沙坦或安慰劑(n=9024)ACTIVEW氯吡格雷+ASA或OAC(n=6507)

ACTIVE研究計劃:3項試驗有記錄的AF+1危險因素:年齡75,高血壓,既往卒中/TIA,LVEF<45,PAD,年齡55-74+CAD或糖尿病有OAC的禁忌癥或不愿使用ACTIVEA氯吡格雷+ASA或ASA(n=7554)無ACTIVEI的排除標準部分析因設(shè)計ACTIVEIACTIVEWACTIVE研究計劃:301234累積危險比HR=0.72P=0.000020.00.050.100.15安慰劑+阿斯匹林氯吡格雷+阿斯匹林年ACTIVEA結(jié)果

卒中降低TheACTIVEInvestigators.NEnglJMed2009;360:2066-7801234累積危險比HR=0.720.00.050.100.ACTIVEW結(jié)果

卒中或栓塞降低累積危險比RR=1.40P=0.00012.39%/年1.40%/年氯吡格雷+阿司匹林TheACTIVEInvestigators.Lancet2006;367:1903–12年ACTIVEW結(jié)果

卒中或栓塞降低累積危險比RR=1.目錄416352前言冠心病的抗血小板治療心房顫動缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療周圍動脈疾病(

PAD)抗血小藥物種類及藥理作用78心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題目錄416352前言冠心病的抗血小板治療心房顫動缺周圍動脈疾病臨床推薦：(1)對有癥狀的PAD已行血管重建術(shù)的患者，抗血小板治療降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的風險。推薦長期用阿司匹林75~

100

mg/d

或氯吡格雷75mg／d。(2)踝肱指數(shù)(ABI)減低(≤0.90)或有頸動脈粥樣斑塊狹窄的無癥狀PAD

患者，可用上述抗血小板藥物。(3)除心血管事件發(fā)生風險高且出血風險低的有癥狀的PAD

患者外，一般不推薦聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷。(4)在合并間歇性跛行癥狀而無心力衰竭的PAD

患者，西洛他唑（100

mg、2

次/d）可改善臨床癥狀并增加步行距離。周圍動脈疾病臨床推薦：目錄416352前言冠心病的抗血小板治療心房顫動缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療周圍動脈疾病(

PAD)抗血小藥物種類及藥理作用78心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題目錄416352前言冠心病的抗血小板治療心房顫動缺心腦血管疾病的一級預防臨床推薦：(1)合并下述3

項及以上危險因素者，建議服用阿司匹林75-100

mg/d:男性≥50

歲或女性絕經(jīng)期后、高血壓[血壓控制到<

150/90

mmHg(1

mmHg=0.133kPa)]、糖尿病、高膽固醇血癥、肥胖(體質(zhì)指數(shù)≥28kg/mz)、早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<55

歲、女<65

歲發(fā)病史）、吸煙。(2)合并CKD

的高血壓患者建議使用阿司匹林。心腦血管疾病的一級預防臨床推薦：心腦血管疾病的一級預防(3)不符合上述標準的心血管低危人群或出血高風險人群不建議使用阿司匹林；30

歲以下或80

歲以上人群缺乏阿司匹林一級預防獲益的證據(jù)，須個體化評估。(4)所有患者使用阿司匹林前應(yīng)權(quán)衡獲益／出血風險比。(5)對阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75

mg/d

口服替代。心腦血管疾病的一級預防(3)不符合上述標準的心血管低危人群或阿司匹林是指南唯一推薦

腦卒中一級預防的抗血小板藥物阿司匹林（81mg/d或100mg隔日一次）對≥65歲女性是有用的，對預防缺血性卒中和心梗有益（IIa，B），并且對＜65歲女性預防缺血性卒中是合理的（IIb，B）對于阿司匹林獲益高于風險的心血管高危人群（10年心血管風險6%-10%），推薦使用阿司匹林預防心腦血管事件（包括不僅限于腦卒中）一級預防——AHA/ASA

2010腦卒中一級預防指南

——2011女性心血管疾病預防指南推薦在卒中風險足夠高（10年心腦血管事件風險為6%-10%）的個體中使用阿司匹林進行心腦血管病預防（I，A）阿司匹林可用于風險足夠高的女性預防首次卒中（II,A）

——中國腦卒中一級預防指南2010印刷中一級預防阿司匹林是指南唯一推薦

腦卒中一級預防的抗血小板藥物阿司匹林目錄416352前言冠心病的抗血小板治療心房顫動缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療周圍動脈疾病(

PAD)抗血小藥物種類及藥理作用78心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題目錄416352前言冠心病的抗血小板治療心房顫動缺抗血小板治療出血風險評估和處理臨床推薦：(1)用CRUSADE

出血風險預測模型，對患者出血風險個體化評估。根據(jù)評分分為很低危(<

20)、低危(21~30)、中危(31~

40)、高危(41-50)、很高危(>50)。(2)采用TIMI/GUSTO/BAIRC

方法對出血情況定義分類。根據(jù)使用藥物和出血嚴重程度，停用抗血小板藥物或輸注血小板；小出血可在充分治療基礎(chǔ)上不停用抗血小板治療，嚴密觀察；大出血患者，除通過特殊止血方法充分控制的患者，推薦停用和（或）中和抗凝和抗血小板治療?？寡“逯委煶鲅L險評估和處理臨床推薦：抗血小板治療出血風險評估和處理(3)胃腸道出血高?；颊叻每寡“逅幬铮?lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(

PPI)或H2

受體拮抗劑。潰瘍病活動期或幽門螺桿菌陽性者，先治愈潰瘍病并根除幽門螺桿菌。(4)輸血對預后可能有害，只有在充分個體化評估后實施。血液動力學穩(wěn)定、紅細胞壓積>25%或血紅蛋白水平>70

g/L

患者不應(yīng)輸血。抗血小板治療出血風險評估和處理(3)胃腸道出血高?；颊叻每寡“宸磻?yīng)多樣性(VPR)臨床推薦：(1)VPR由多種因素決定，基因多態(tài)性所致血小板反應(yīng)性差異對個體臨床結(jié)果影響還不能肯定，CYP2C19基因檢測臨床應(yīng)用價值有限，不推薦常規(guī)進行。(2)可對存在高血栓風險的患者聯(lián)合進行傳統(tǒng)光電比濁法和新型快速血小板功能檢測。(3)存在氯比格雷低反應(yīng)性時可增加氯吡格雷劑量，加用或換用抗栓藥，需注意高出血風險，新型P2Y12受體抑制劑可能是治療選擇。血小板反應(yīng)多樣性(VPR)臨床推薦：謝謝！ThankYou!謝謝！ThankYou!后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實際情況實際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：課件設(shè)計，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計、計劃書、策劃案、學習課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營：課件設(shè)計，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr2013抗血小板治療中國專家共識

長慶油田職工醫(yī)院ZXK2013抗血小板治療中國專家共識目錄416352前言冠心病的抗血小板治療心房顫動缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療周圍動脈疾病(

PAD)抗血小藥物種類及藥理作用78心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題目錄416352前言冠心病的抗血小板治療心房顫動缺目錄416352前言冠心病的抗血小板治療心房顫動缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療周圍動脈疾病(

PAD)抗血小藥物種類及藥理作用78心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題目錄416352前言冠心病的抗血小板治療心房顫動缺目的：推進我國抗血小板治療的規(guī)范化范圍：現(xiàn)有各類心腦血管疾病治療指南中涉及抗血小板治療內(nèi)容抗血小板治療專家共識-課件目錄416352前言冠心病的抗血小板治療心房顫動缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療周圍動脈疾病(

PAD)抗血小藥物種類及藥理作用78心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題目錄416352前言冠心病的抗血小板治療心房顫動缺抗血小藥物種類及藥理作用1．血栓素A2(TXA2)抑制劑：阿司匹林或乙酰水楊酸。通過對環(huán)氧酶(COX)-1的作用直接抑制TXA2合成，抑制血小板黏附聚集活性。介導血小板抑制的嗜中性一氧化氮/環(huán)磷酸鳥苷以及參與各種凝血級聯(lián)反應(yīng)和纖溶過程?？诜笪昭杆佟⑼耆?，服用后1h達峰值血藥濃度。在胃內(nèi)開始吸收，在小腸上段吸收大部分。阿司匹林以結(jié)合代謝物和游離水楊酸從腎臟排泄。嚼服阿司匹林，起效快?？寡∷幬锓N類及藥理作用1．血栓素A2(TXA2)抑制劑：抗血小藥物種類及藥理作用2．二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受體拮抗劑：ADP存在于血小板內(nèi)的高密度顆粒中，與止血及血栓形成有關(guān)。血小板ADP受體調(diào)控ADP濃度，人類血小板有3種不同ADP受體：P2Y1、P2Y12和P2X1受體。其中P2Y12受體在血小板活化中最重要。P2Y12受體拮抗劑通過抑制P2Y12受體，干擾ADP介導的血小板活化。P2Y12受體拮抗劑有噻吩吡啶類和非噻吩吡啶類藥物?？寡∷幬锓N類及藥理作用2．二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受抗血小藥物種類及藥理作用噻吩吡啶類藥物：噻氯匹定和氯吡格雷均是前體藥物，需肝臟細胞色素P450酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12受體不可逆結(jié)合。噻氯匹定雖有較強抗血小板作用，但起效慢且有皮疹、白細胞減低等不良反應(yīng)。氯吡格雷具有抗血栓強和快速起效的特性，在各類冠心病患者中廣泛應(yīng)用，但由于受肝臟代謝酶基因多態(tài)性影響，部分患者氯吡格雷標準劑量無法獲得滿意療效。普拉格雷也是噻吩吡啶類前體藥物，需在肝臟代謝轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚援a(chǎn)物發(fā)揮抗血小板效應(yīng)，普拉格雷抗血小板效應(yīng)強于也快于氯吡格雷，但其出血風險高于氯吡格雷?？寡∷幬锓N類及藥理作用噻吩吡啶類藥物：抗血小藥物種類及藥理作用非噻吩吡啶類藥物：替格瑞洛是環(huán)戊基五氮雜茚，它對P2Y12受體的抑制作用是可逆的，由于它獨特的藥效和藥代動力學特性，與氯吡格雷相比，它可提供更快和更完全的抗血小板作用，抗血小板療效強于氯吡格雷，但出血風險略有升高，還有其他不良反應(yīng)，如呼吸困難、室性心律失常等?？寡∷幬锓N類及藥理作用非噻吩吡啶類藥物：抗血小藥物種類及藥理作用3．血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拈抗劑：可提供最強的抗血小板作用。阿昔單抗是與血小板GPⅡb/Ⅲa受體非特異性結(jié)合的嵌合單克隆抗體，最先用于臨床。但鑒于阿昔單抗對血小板GPⅡb/Ⅲa受體的免疫原性、不可逆性和非特異性等不足，陸續(xù)研發(fā)出一些小分子類新型血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，包括環(huán)七肽的依替巴肽，以及非肽類拮抗劑藥物替羅非班和拉米非班。抗血小藥物種類及藥理作用3．血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受抗血小藥物種類及藥理作用4．其他抗血小板藥物：蛋白酶激活受體(prolease-activatedreceptors，PAR)一1拮抗劑：Vorapaxar西洛他唑的藥理作用主要是抑制磷酸二酯酶活性使血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)濃度上升，抑制血小板聚集，并可使血管平滑肌細胞內(nèi)的cAMP濃度上升，使血管擴張，增加末梢動脈血流量。抗血小藥物種類及藥理作用4．其他抗血小板藥物：抗血小板藥物分類及作用機理GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAR凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗劑抵克力得氯吡格雷新型ADP阻滯劑阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁,西洛他唑攝取血小板活化途徑與抗血小板藥物沙雷格酯Vorapaxar抗血小板藥物分類及作用機理GPIIb/IIIaGPIIb目錄416352前言冠心病的抗血小板治療心房顫動缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療周圍動脈疾病(

PAD)抗血小藥物種類及藥理作用78心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題目錄416352前言冠心病的抗血小板治療心房顫動缺慢性穩(wěn)定性心絞痛臨床推薦：(1)如無用藥禁忌證，慢性穩(wěn)定性心絞痛患者都應(yīng)服用阿司匹林，最佳劑量范圍75—150

mg/d。(2)不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作為替代治療。慢性穩(wěn)定性心絞痛臨床推薦：急性冠狀動脈綜合征(UA/NSTEMI)臨床推薦：(1)所有患者立即口服阿司匹林300

mg，75

~100

mg/d

長期維持。在禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。(2)使用阿司匹林的基礎(chǔ)上，盡早給予氯吡格雷負荷量300

mg（保守治療患者）或600

mg（PCI

患者），然后75

mg/d，至少12

個月。(3)需用血小板GIPlIb/Ⅲa

受體拮抗劑的情況有：①冠狀動脈造影示有大量血栓，慢血流或無復流和新的血栓并發(fā)癥；②擬行PCI

的高危而出血風險較低的患者。(4)計劃行冠狀動脈旁路移植術(shù)(

CABG)的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需緊急手術(shù)。急性冠狀動脈綜合征(UA/NSTEMI)臨床推薦：急性冠狀動脈綜合征(STEMI)臨床推薦：(1)立即嚼服阿司匹林300

mg，長期維持劑量75-100

mg/d。禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。沒有證據(jù)表明應(yīng)用腸溶片獲益。(2)使用阿司匹林的基礎(chǔ)上：①接受溶栓治療的患者，盡快口服氯吡格雷負荷量150

mg（年齡≤75

歲）或75

mg（年齡>75歲），維持量75

mg/d；接受直接PCI

患者，口服氯吡格雷負荷量300-600

mg，維持量75

mg/d，至少12

個月；②發(fā)病12

h

后接受PCI的患者，參照直接PCI

用藥；③接受溶栓的PCI

患者，溶栓后24

h內(nèi)口服300

mg負荷量，24

h后口服300-

600mg

負荷量，維持量75

mg/d，至少12

個月；④未接受再灌注治療的患者，口服氯吡格雷75

mg/d，至少12

個月急性冠狀動脈綜合征(STEMI)臨床推薦：急性冠狀動脈綜合征(STEMI)(3)需用血小板GPⅡb/Ⅲa

受體拮抗劑的情況有：①冠狀動脈造影示有大量血栓，慢血流或無復流和血栓形成的并發(fā)癥；②高危險或轉(zhuǎn)運PCI

患者。(4)對計劃行CABG

的患者，建議至少停用氯吡格雷5d，除非需緊急手術(shù)。急性冠狀動脈綜合征(STEMI)(3)需用血小板GPⅡb/ⅢCOMMIT/CCS2研究

STEMI藥物治療患者28天死亡相對危險

死亡相對危險降低7%死亡/心梗/卒中相對危險降低9%事件率%ChenZM,etal.Lancet,2005;366:1607-21.COMMIT/CCS2研究

STEMI藥物治療患者28天死亡安慰劑＋ASA氯吡格雷＋ASAP=0.00000036OddsRatio0.64

(95%CI0.53-0.76)1.01.21.6氯吡格雷更好安慰劑更好n=1752n=173936%OddsReductionCLARITY研究:氯吡格雷300mg/75mg負荷量顯著降低溶栓STEMI患者2-8天的動脈閉塞/死亡/再梗風險NEJM2005;352:1179~1189安慰劑＋ASA氯吡格雷＋ASAP=0.00000036Odd冠狀動脈血運重建術(shù)后抗血小板治療(PCI)臨床推薦：(1)如無禁忌證，PCI

后阿司匹林75-150mg/d

長期維持。(2)接受BMS

置入的非ACS

患者術(shù)后合用氯吡格雷75

mg/d

雙聯(lián)抗血小板治療，至少1

個月，最好持續(xù)12

個月；接受DES

置入的患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療12

個月，ACS

患者應(yīng)用氯吡格雷持續(xù)12

個月。(3)無出血高危險的ACS

接受PCI

患者氯吡格雷600

mg

負荷量后，150

mg/d，維持6d，之后75

mg/d

維持。冠狀動脈血運重建術(shù)后抗血小板治療(PCI)臨床推薦：400抗血小板治療用多久？

PCI術(shù)后持續(xù)治療12個月降低患者心血管事件50.010040100200300累積事件率31%RRRp=0.002隨機分組后時間（天）ab標準治療?

TheCUREInvestigators.LancetAugust2001?至12個月

?包括阿司匹林12.6%8.8%n=2658氯吡格雷+標準治療?a：從隨機分組至PCI的時間（中位數(shù)10天)b:PCI后30天終點事件：死亡/心梗PCI-400抗血小板治療用多久？

PCI術(shù)后持續(xù)治療12個月降低冠狀動脈血運重建術(shù)后抗血小板治療(CABG)臨床推薦：(1)CABG

前抗血小板治療：①術(shù)前阿司匹林100-300

mg/d，正在服用阿司匹林的患者，術(shù)前不需停藥；②使用血小板GPⅡb/Ⅲa

受體拮抗劑增加出血，應(yīng)短時間靜脈內(nèi)注射，并術(shù)前2-4

h

停用。(2)

CABG

后抗血小板治療：①術(shù)前未服用阿司匹林，術(shù)后6h內(nèi)開始口服，75-150

mg/d；②對阿司匹林有禁忌證者，用氯吡格雷75

mg/d；③阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷常規(guī)用于CABG

后缺乏證據(jù)；④PCI

后的CABG

患者，按照PCI

患者的建議行雙聯(lián)抗血小板治療。冠狀動脈血運重建術(shù)后抗血小板治療(CABG)臨床推薦：ACS患者應(yīng)用新型P2Y12

受體抑制劑臨床推薦：UA/NSTEMI(1)中、高危和STEMI而無出血高風險的患者，替格瑞洛180

mg

負荷劑量后，90

mg、2

次/d

維持；(2)在年齡≤75

歲且無卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史等高出血風險的患者，普拉格雷60

mg

負荷劑量后，10

mg/d

維持。ACS患者應(yīng)用新型P2Y12

受體抑制劑臨床推薦：ACS患者應(yīng)用新型P2Y12

受體抑制劑臨床推薦：STEMI：(1)對擬行直接PCI而無出血高風險的患者，替格瑞洛180mg負荷劑量后，90mg、2次/d維持；(2)在年齡≤75歲、無卒中或TIA病史等高出血風險且擬行直接PCI的患者，用普拉格雷60mg負荷劑量后，10mg/d維持。無論置入BMS或是DES．普拉格雷、替格瑞洛與阿司匹林聯(lián)合抗血小板治療時間最好持續(xù)12個月。ACS患者應(yīng)用新型P2Y12

受體抑制劑臨床推薦：ACS患者應(yīng)用新型P2Y12

受體抑制劑臨床推薦：CABG：急診CABG，術(shù)前至少停替格瑞洛24h；計劃行CABG的患者，術(shù)前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷7d。ACS患者應(yīng)用新型P2Y12

受體抑制劑臨床推薦：

TIMI

大出血生命危險非致死性致死性顱內(nèi)出血HR0.321.52P0.030.010.230.0020.74NNH=167事件率（%）15個月時TIMI出血終點（N=6716）（N=6741）0.3TRITON-TIMI-38研究：

相對于氯吡格雷，普拉格雷輕度增加出血事件TIMI生命危險非致死性致死性顱內(nèi)出血HR0.321PLATO

研究:替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低缺血性事件發(fā)生率氯吡格雷9291852183628124665050964047替卡格雷9333862884608219674351614147360300240180120600891011121323456710累積發(fā)生率（%）替卡格雷氯吡格雷11.79.8HR=0.84（95%CL：0.77-0.92）；P<0.001發(fā)生風險的人數(shù)隨機后的天數(shù)16%復合終點：心血管死亡，心肌梗死，或腦卒中PLATO

研究:替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低缺血性事件發(fā)生率PLATO

研究:替格瑞洛較氯吡格雷安全性無差異事件率（%）/年P(guān)LATO大出血TIMI大出血輸入紅細胞PLATO生命危險/致死性出血致死性出血P值:NSPLATO

研究:替格瑞洛較氯吡格雷安全性無差異事件率（%）冠心病特殊人群的抗血小板治療

(高齡患者≥75歲)臨床推薦：(1)阿司匹林和氯吡格雷長期治療劑量無需改變；雙聯(lián)抗血小板治療時，阿司匹林劑量不超過100mg/d。(2)急性期使用氯吡格雷75

mg/d，酌情降低或不使用負荷劑量。(3)使用血小板GPⅡb/Ⅲa

抑制劑需嚴格評估出血風險。(4)使用雙聯(lián)抗血小板治療合并消化道出血危險因素時，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑(

PPI)。冠心病特殊人群的抗血小板治療

(高齡患者≥75歲)臨床推薦：冠心病特殊人群的抗血小板治療

(非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期)臨床推薦：(1)擇期手術(shù)盡可能推遲至置入BMS

6

周或DES

12

個月后。(2)圍手術(shù)期需中斷抗血小板藥物者，術(shù)前7-10

d

停藥，在缺血風險高的人群用低分子肝素替代。(3)根據(jù)手術(shù)出血風險分級調(diào)整抗血小板藥物，酌情減量或停藥。單用阿司匹林者，風險低可繼續(xù)使用，風險高應(yīng)停用；雙聯(lián)抗血小板治療患者，風險低僅停氯吡格雷，風險高均停用。(4)根據(jù)手術(shù)出血嚴重程度，必要時輸注血小板和采用特殊止血方法。慢性腎臟疾病冠心病特殊人群的抗血小板治療

(非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期)臨床推冠心病特殊人群的抗血小板治療

(慢性腎臟疾病)臨床推薦：(l)應(yīng)將抗血小板藥物用于心血管病的二級預防。(2)予雙聯(lián)抗血小板藥物時充分考慮出血風險。(3)對嚴重腎功能不全（GFR<

30

ml·min-1·1.73m-2）患者，血小板GPⅡb/Ⅲa

受體拮抗劑需減量。冠心病特殊人群的抗血小板治療

(慢性腎臟疾病)臨床推薦：冠心病特殊人群的抗血小板治療

(心力衰竭)臨床推薦：(1)伴明確動脈粥樣硬化疾病的患者可用低劑量阿司匹林75-150

mg/d

或氯吡格雷75

mg/d。(2)不合并ACS

的患者，不建議抗血小板和抗凝聯(lián)合治療。(3)擴張型心肌病患者，如無其他適應(yīng)證，不建議抗血小板治療。冠心病特殊人群的抗血小板治療

(心力衰竭)臨床推薦：目錄416352前言冠心病的抗血小板治療心房顫動缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療周圍動脈疾病(

PAD)抗血小藥物種類及藥理作用78心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題目錄416352前言冠心病的抗血小板治療心房顫動缺非心原性卒中臨床推薦：(1)抗血小板藥物優(yōu)于口服抗凝藥物。可選氯吡格雷(

75

mg/d)或阿司匹林(75~150

mg/d)。對于高危患者，氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林。(2)考慮出血風險，不推薦常規(guī)使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷；但對于ACS

或1

年內(nèi)冠狀動脈內(nèi)支架置入患者，應(yīng)聯(lián)合氯吡格雷(75

mg/d)和阿司匹林(100~

300

mg/d)。非心原性卒中臨床推薦：ATC薈萃分析：阿司匹林保護各種血管事件高?；颊?6 38 36 9 22每1000例患者受益平均治療時間（月）27 1 29 0.7 22P值<0.001 <0.001 <0.0010.009<0.001校正后的血管事件發(fā)生率％阿司匹林安慰劑AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86ATC薈萃分析：阿司匹林保護各種血管事件高危患者36 25阿司匹林1,2

氯吡格雷1,226%051015202419臨床事件的預防/年/1,000名患者

*心肌梗死,缺血性腦卒中,血管性死亡**根據(jù)對CAPRIE試驗和抗血小板合作研究計劃進行的多元分析,阿司匹林可望每年在每1000名患者中預防19次缺血性事件*的發(fā)生1,2.與之相比,氯吡格雷可望每年在每1000名患者中預防24次缺血性事件的發(fā)生,二者相差26%.1CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.2AntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ1994;308:81-106.P<0.05CAPRIE

研究25阿司匹林1,2氯吡格雷1,2心原性卒中(心臟瓣膜病)臨床推薦：(1)合并風濕性二尖瓣病變的患者，無論是否合并心房顫動，不建議在抗凝基礎(chǔ)上加抗血小板藥物。(2)對已規(guī)范口服抗凝的風濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或TIA

患者，仍出現(xiàn)復發(fā)性栓塞事件時，可加用抗血小板治療。(3)對有缺血性卒中或TIA

病史的二尖瓣脫垂或二尖瓣鈣化患者，可單用抗血小板治療。心原性卒中(心臟瓣膜病)臨床推薦：心原性卒中(人工瓣膜置換后)臨床推薦：應(yīng)用抗凝藥物仍發(fā)生卒中而無出血高風險的患者，在華法林基礎(chǔ)上可加阿司匹林100

mg/d，保持國際標準化比值(

INR)2.0~3.0。心原性卒中(人工瓣膜置換后)臨床推薦：心原性卒中(卵圓孔未閉)臨床推薦：(1)既往有缺血性卒中或TIA

的PFO

患者，可用抗血小板治療。(2)在隱源性卒中和PFO

或房間隔膜部瘤的患者，給予阿司匹林50~

100

mg/d。心原性卒中(卵圓孔未閉)臨床推薦：卒中急性期臨床推薦：(1)未溶栓治療且無阿司匹林禁忌證的患者發(fā)病后盡早服用司匹林150~

300mg/d，急性期后阿司匹林75

~150

mg/d。(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓后24

h

開始使用。(3)對不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板藥物。(4)對缺血性卒中再發(fā)的高危患者如無高出血風險，缺血性卒中或TIA

后的第1

個月內(nèi)，阿司匹林75

mg/d

聯(lián)合氯吡格雷75

mg/d

優(yōu)于單用阿司匹林。卒中急性期臨床推薦：阿司匹林是缺血性卒中

急性期證據(jù)最充分的抗栓藥物Lancet.1997;349;1569-81Lancet.1997;349:1641-49治療4周死亡率%P=0.04阿司匹林組對照組3.003.253.503.754.003.3%降低14％3.9%CAST研究：阿司匹林降低卒中急性期死亡率14%IST研究：阿司匹林降低卒中早期復發(fā)率、死亡/非致死性卒中發(fā)生率阿司匹林對照14天缺血性卒中發(fā)生率P<0.001降低23％阿司匹林對照14天死亡或非致死性卒中發(fā)生率P=0.02降低12％急性期阿司匹林是缺血性卒中

急性期證據(jù)最充分的抗栓藥物Lancet目錄416352前言冠心病的抗血小板治療心房顫動缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療周圍動脈疾病(

PAD)抗血小藥物種類及藥理作用78心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題目錄416352前言冠心病的抗血小板治療心房顫動缺心房顫動臨床推薦：(1)卒中高?；颊撸–HADS2

積分≥2），不推薦雙聯(lián)抗血小板或單用阿司匹林替代口服抗凝藥；中低?；颊撸–HADS2

積分=1）建議服用口服抗凝藥或阿司匹林；低?；颊撸–HADS2

積分=0）可不服用抗血栓藥物。(2)發(fā)生卒中的中、高危心房顫動合并ACS

患者，可口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物（如氯吡格雷）。對于卒中低危心房顫動合并ACS

患者，可僅用雙聯(lián)抗血小板藥物。心房顫動臨床推薦：心房顫動(3)卒中高危的心房顫動患者PCI

后，短期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝藥。置入BMS

者三藥聯(lián)用1

個月，DES

者至少聯(lián)用3-6

個月。此后口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物治療至1

年。1

年以后若無冠狀動脈事件可長期單用口服抗凝藥。(4)出血高危患者，可選擇華法林聯(lián)合氯吡格雷，置入BMS

者二藥聯(lián)用1個月，DES

者1

年。心房顫動(3)卒中高危的心房顫動患者PCI

后，短期聯(lián)合應(yīng)用ACTIVEI厄貝沙坦或安慰劑(n=9024)ACTIVEW氯吡格雷+ASA或OAC(n=6507)

ACTIVE研究計劃:3項試驗有記錄的AF+1危險因素:年齡75,高血壓,既往卒中/TIA,LVEF<45,PAD,年齡55-74+CAD或糖尿病有OAC的禁忌癥或不愿使用ACTIVEA氯吡格雷+ASA或ASA(n=7554)無ACTIVEI的排除標準部分析因設(shè)計ACTIVEIACTIVEWACTIVE研究計劃:301234累積危險比HR=0.72P=0.000020.00.050.100.15安慰劑+阿斯匹林氯吡格雷+阿斯匹林年ACTIVEA結(jié)果

卒中降低TheACTIVEInvestigators.NEnglJMed2009;360:2066-7801234累積危險比HR=0.720.00.050.100.ACTIVEW結(jié)果

卒中或栓塞降低累積危險比RR=1.40P=0.00012.39%/年1.40%/年氯吡格雷+阿司匹林TheACTIVEInvestigators.Lancet2006;367:1903–12年ACTIVEW結(jié)果

卒中或栓塞降低累積危險比RR=1.目錄416352前言冠心病的抗血小板治療心房顫動缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療周圍動脈疾病(

PAD)抗血小藥物種類及藥理作用78心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題目錄416352前言冠