食管癌治療進展1課件

背景我國是食管癌發(fā)病大國，占世界食管癌發(fā)病一半以上食管癌是我國惡性腫瘤發(fā)病率第6位，死亡率第6位，呈逐年上升趨勢初診80%患者為中晚期，手術切除5年生存率僅為30%左右近年來食管癌的診治有了許多新進展背景我國是食管癌發(fā)病大國，占世界食管癌發(fā)病一半以上1目錄新的分期手術路徑及吻合方式二野、三野淋巴結管狀胃腔鏡食管癌手術目錄新的分期2第7版食管癌TNM分期新增腫瘤組織學類型（H）和細胞分化程度（G），但這兩個因素僅對Ⅰ、Ⅱ期食管癌的分期有影響；在T分期中，原位癌（Tis）定義為重度不典型增生，T1分為T1a（侵犯黏膜層）和T1b（侵犯黏膜下層），T4分為T4a（侵犯心包、胸膜或膈肌）和T4b（侵犯其他鄰近器官）；N分期的修訂最突出，按淋巴結轉移數(shù)目分為N0~3；M分期取消了M1a與M1b，合并為M1；鱗癌的分期考慮了腫瘤的部位因素；食管癌的分段標志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。第7版食管癌TNM分期新增腫瘤組織學類型（H）和細胞分化程度3T分級定義:原發(fā)腫瘤(PrimaryTumor)T1a可考慮行內鏡黏膜切除術（EMR）Ｔ４a，腫瘤僅累及心包、胸膜或膈肌者是可切除的。

T分級定義:原發(fā)腫瘤(PrimaryTumor)T1a可考4N分級定義:區(qū)域淋巴結(LymphNodes)**:AJCC建議清掃淋巴結總數(shù)不少于12枚,并應記錄清掃的區(qū)域淋巴結總數(shù)。

N分級定義:區(qū)域淋巴結(LymphNodes)**:AJC5M分級定義:遠處轉移(Distantetastasis)**:鎖骨上淋巴結和腹腔動脈干淋巴結不屬于區(qū)域淋巴結,而為遠處轉移。

M分級定義:遠處轉移(Distantetastasis)*6H分級定義:癌細胞類型(HistologicCellType)第6版(2002)第7版(2009)H1未規(guī)定H1鱗癌

H2未規(guī)定H2腺癌H分級定義:癌細胞類型(HistologicCellTy7G分級定義:細胞分化程度(GradeofDifferentiation)第6版(2002)第7版(2009)Gx未規(guī)定Gx細胞分化程度不能確定

G1未規(guī)定G1高分化癌

G2未規(guī)定G2中分化癌

G3未規(guī)定G3低分化癌

G4未規(guī)定G4未分化癌G分級定義:細胞分化程度(GradeofDifferen8第6版(2002)第7版(2009)

分期

亞組TNM

亞組TNMHG0期0is000is00—1Ⅰ期Ⅰ100Ⅰa100110022Ⅰb10012100—3-4200—1Ⅱ期Ⅱa200Ⅱ200—2-43003-4a00——Ⅱb1-2101-210——Ⅲ期Ⅲ310Ⅲa3-4a1a0——4-0Ⅲb3-4a1b0———20——Ⅳ期Ⅳa——1aⅣ4b————Ⅳb——1b—3—————1——第6版(2002)第7版(20099新分期值得思考的問題該分期系統(tǒng)僅適用于食管癌術后患者，對于術前及非手術患者如何進行分期尚不明確；食管癌的預后不僅受淋巴結數(shù)目的影響，同時淋巴結轉移度、轉移距離和部位亦是重要的預后影響因子，但這些未納入分期中；遠處轉移的定義是否合理？第7版分期資料納入的食管鱗癌病例僅占總例數(shù)的1/3，對其預后的預測和指導治療的意義有待觀察。新分期值得思考的問題該分期系統(tǒng)僅適用于食管癌術后患者，對于術10N分級—“量”化N分級反映預后更準確中山大學腫瘤防治中心分析了連續(xù)收治的341例胸段食管鱗癌病例,得到了相似的結論。所有患者均接受根治性切除術治療,平均每例清掃淋巴結12.1個、4.7站,平均轉移度為22.4%。淋巴結轉移數(shù)目為1~3個者的1、3、5年生存率分別是77.4%、34.8%、27.8%。淋巴結轉移≥3個者則分別是5.5%、22.6%、8.5%(P=0.001)。淋巴結轉移度≤20%者的1、3、5年生存率分別是76.6%、39.1%、31.8%,≥20%者則分別是70.4%、23.8%、14.2%(P=0.003)。N分級—“量”化N分級反映預后更準確中山大學腫瘤防治中心分11分別是77.上縱隔區(qū),即鎖骨下動脈水平以下、氣管分叉水平以上的淋巴結區(qū);胸內食管鱗癌最常見淋巴結轉移部位是食管旁、胃周圍，其次為喉返神經(jīng)旁、胸內氣管旁淋巴結；我國是食管癌發(fā)病大國，占世界食管癌發(fā)病一半以上第6版(2002)第7版(2009)食管癌的分段標志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。腫瘤侵犯深度與淋巴結轉移明顯相關。上至環(huán)狀軟骨，下至鎖骨上緣包括肩胛舌骨肌及頸靜脈一并切除食管癌的分段標志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。國內外多家文獻報道，頸、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)廣泛淋巴結清掃的食管癌擴大根治術可降低局部復發(fā)率并提高遠期生存率，但其死亡率和并發(fā)癥也較高，尤其是喉返神經(jīng)麻痹和呼吸道并發(fā)癥。新增腫瘤組織學類型（H）和細胞分化程度（G），但這兩個因素僅對Ⅰ、Ⅱ期食管癌的分期有影響；(2)依賴器械操作，術者過度謹慎，影響手術的根治性和安全性。(1)減輕術后疼痛，提高生活質量；日本學者認為，由于食管癌淋巴結轉移較早，即使是較早期的食管癌，也應進行頸、胸、腹三野淋巴結清掃術，以全面清除已經(jīng)轉移到局部淋巴結的腫瘤細胞，減少局部復發(fā)的機會。我國是食管癌發(fā)病大國，占世界食管癌發(fā)病一半以上分別是77.分別是5.隆突以上淋巴結轉移比隆突以下轉移預后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結轉移預后差分析表明,轉移區(qū)域為1、2、3個者的3年生存率分別為35.分別是76.N分級—N分級不分“區(qū)”,美中不足

？第7版標準的N分級只根據(jù)淋巴結轉移數(shù)目的多少,而沒有考慮轉移區(qū)域的多少。眾所周知,食管是跨頸、胸、腹多個解剖部位的后縱隔中線肌性器官,其黏膜及黏膜下豐富的毛細淋巴管網(wǎng)匯成淋巴管穿出食管肌層后,一般注入附近的淋巴結,但亦有食管外的上下、左右交通支吻合,因而食管的頸段與胸段、胸段與腹段之間都有管壁內外、食管周圍廣泛的淋巴聯(lián)系,食管的淋巴引流節(jié)段性不明顯。食管癌淋巴結轉移的站數(shù)越多,轉移度越高,其轉移的個數(shù)亦越多,說明轉移的范圍越廣泛,其預后越差。分別是77.N分級—N分級不分“區(qū)”,美中不足？第7版標12N分級—N分級不分“區(qū)”,美中不足

？上述病例的淋巴結轉移區(qū)域定義為:上縱隔區(qū),即鎖骨下動脈水平以下、氣管分叉水平以上的淋巴結區(qū);下縱隔區(qū),即氣管分叉水平以下、膈肌水平以上的淋巴結區(qū);腹區(qū),包括膈肌以下的腹野淋巴結區(qū)。按轉移區(qū)域的多少(1、2、3個)將上述病例分為3組。分析表明,轉移區(qū)域為1、2、3個者的3年生存率分別為35.9%、24.0%、25.7%,5年生存率分別為28.0%、15.7%、0(P=0.009)。N分級—N分級不分“區(qū)”,美中不足？上述病例的淋巴結轉移13遠處轉移定義是否合理?第7版標準中,鎖骨上淋巴結和腹腔動脈干淋巴結不屬于區(qū)域淋巴結,而為遠處轉移(M1)。這些改變似乎都不太合適。實際上,在臨床工作中,鎖骨上淋巴結和腹腔動脈干淋巴結轉移的預后往往優(yōu)于其他器官轉移,國內外對此均有研究報告。特別是開展食管三野淋巴結清掃術以來,愈來愈多有鎖骨上淋巴結和腹腔動脈干淋巴結轉移的患者,僅靠外科治療就得到長期生存。遠處轉移定義是否合理?第7版標準中,鎖骨上淋巴結和腹腔動脈干14局限性僅適用于單純手術患者不適用于非手術治療患者對T4b及M1患者的代表性差不包括頸段食管癌局限性僅適用于單純手術患者15不同的手術路徑及吻合方式不同的手術路徑及吻合方式16頸部吻合VS胸內吻合頸部吻合VS胸內吻合17頸部吻合VS胸內吻合頸部吻合VS胸內吻合18頸部吻合VS胸內吻合頸部吻合VS胸內吻合19頸部吻合VS胸內吻合頸部吻合VS胸內吻合20頸部吻合VS胸內吻合頸部吻合VS胸內吻合21頸部吻合VS胸內吻合頸部吻合VS胸內吻合22N分期的修訂最突出，按淋巴結轉移數(shù)目分為N0~3；我國是食管癌發(fā)病大國，占世界食管癌發(fā)病一半以上(4)使低心肺功能儲備的患者也獲得手術機會；以上胃部血管解剖基礎為我們建立管狀胃提供了理論支持，管狀胃的血運僅保留一支胃網(wǎng)膜右動脈，血供便能完全滿足管狀胃的需要。我國是食管癌發(fā)病大國，占世界食管癌發(fā)病一半以上第7版分期資料納入的食管鱗癌病例僅占總例數(shù)的1/3，對其預后的預測和指導治療的意義有待觀察。Gx未規(guī)定Gx細胞分化程度不能確定第7版標準的N分級只根據(jù)淋巴結轉移數(shù)目的多少,而沒有考慮轉移區(qū)域的多少。近年來食管癌的診治有了許多新進展G4未規(guī)定G4未分化癌隆突以上淋巴結轉移比隆突以下轉移預后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結轉移預后差G1未規(guī)定G1高分化癌(3)切除胃小彎部分，賁門旁、胃左動脈旁、胃小彎淋巴結清掃快速、徹底，減少術后腫瘤復發(fā)；右－肝十二指腸韌帶和胃右動脈根部腹區(qū),包括膈肌以下的腹野淋巴結區(qū)。第6版(2002)第7版(2009)食管癌的分段標志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。第7版標準中,鎖骨上淋巴結和腹腔動脈干淋巴結不屬于區(qū)域淋巴結,而為遠處轉移(M1)。分析表明,轉移區(qū)域為1、2、3個者的3年生存率分別為35.G2未規(guī)定G2中分化癌左胸VS右胸N分期的修訂最突出，按淋巴結轉移數(shù)目分為N0~3；左胸VS右23左胸VS右胸左胸VS右胸24左胸VS右胸左胸VS右胸25弓上VS弓下弓上VS弓下26弓上VS弓下弓上VS弓下27弓上VS弓下弓上VS弓下28二野、三野淋巴結清掃

胸內食管鱗癌最常見淋巴結轉移部位是食管旁、胃周圍，其次為喉返神經(jīng)旁、胸內氣管旁淋巴結；腫瘤侵犯深度與淋巴結轉移明顯相關。食管癌無淋巴結轉移的5年生存率(45%～75%)明顯高于有淋巴結轉移者，1～4個淋巴結轉移者5年生存率為35%左右，5個以上轉移者5年生存率小于1%。隆突以上淋巴結轉移比隆突以下轉移預后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結轉移預后差二野、三野淋巴結清掃

胸內食管鱗癌最常見淋巴結轉移部位是食29二野、三野淋巴結清掃國內外多家文獻報道，頸、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)廣泛淋巴結清掃的食管癌擴大根治術可降低局部復發(fā)率并提高遠期生存率，但其死亡率和并發(fā)癥也較高，尤其是喉返神經(jīng)麻痹和呼吸道并發(fā)癥。另一種意見認為，食管癌的廣泛淋巴結轉移不能單獨依靠手術廣泛切除，而應減少手術創(chuàng)傷，結合放化療等綜合治療以提高療效。二野、三野淋巴結清掃國內外多家文獻報道，頸、胸、腹三野(3F30一野(腹區(qū))：下界－胰腺上緣上界－膈裂孔左－脾門右－肝十二指腸韌帶和胃右動脈根部后－腹主動脈前方一野(腹區(qū))：下界－胰腺上緣31二野(胸區(qū))

1.常規(guī)LND：包括全胸段食管旁、隆突下和左、右支氣管旁LN。

2.擴大LND：(1)＋右胸頂LN、RNL、氣管旁LN。

3.全LND：

(2)＋左胸頂LN、RNL、氣管旁LN。二野(胸區(qū))

1.常規(guī)LND：包括全胸段食管旁、隆突下和左32三野(頸野)

上至環(huán)狀軟骨，下至鎖骨上緣包括肩胛舌骨肌及頸靜脈一并切除三野(頸野)

上至環(huán)狀軟骨，下至鎖骨上緣包括肩胛舌骨肌及頸33爭論在淋巴結清掃的問題上，一直存在爭議。日本學者認為，由于食管癌淋巴結轉移較早，即使是較早期的食管癌，也應進行頸、胸、腹三野淋巴結清掃術，以全面清除已經(jīng)轉移到局部淋巴結的腫瘤細胞，減少局部復發(fā)的機會。爭論在淋巴結清掃的問題上，一直存在爭議。34二野、三野淋巴結清掃3－FL清掃適用于(1)氣管分叉以上的腫瘤(2)具有淋巴結轉移耗時長(平均8h),出血多(平均1000ml）存在的問題：出現(xiàn)LNM，能外科根治嗎？真能提高生存率嗎？二野、三野淋巴結清掃3－FL清掃適用于(1)氣管分叉以上的腫35二野、三野淋巴結清掃因此，這樣的爭議估計還將持續(xù)下去，需要大規(guī)模的不同人種間的隨機對照試驗來得出結論。目前國內食管癌的手術方式以胸、腹部二野淋巴結清除術為主，只有少數(shù)醫(yī)療單位開展了TFD。二野、三野淋巴結清掃因此，這樣的爭議估計還將持續(xù)下去，需要大36(4)使低心肺功能儲備的患者也獲得手術機會；全LND：(2)＋左胸頂LN、RNL、氣管旁LN。生存率與open手術相似G分級定義:細胞分化程度(GradeofDifferentiation)G3未規(guī)定G3低分化癌7站,平均轉移度為22.腹區(qū),包括膈肌以下的腹野淋巴結區(qū)。食管癌的分段標志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。M分期取消了M1a與M1b，合并為M1；食管癌的分段標志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。上縱隔區(qū),即鎖骨下動脈水平以下、氣管分叉水平以上的淋巴結區(qū);不同的手術路徑及吻合方式術后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)手術相似。食管癌的預后不僅受淋巴結數(shù)目的影響，同時淋巴結轉移度、轉移距離和部位亦是重要的預后影響因子，但這些未納入分期中；不適用于非手術治療患者分別是76.Gx未規(guī)定Gx細胞分化程度不能確定第7版標準中,鎖骨上淋巴結和腹腔動脈干淋巴結不屬于區(qū)域淋巴結,而為遠處轉移(M1)。*:AJCC建議清掃淋巴結總數(shù)不少于12枚,并應記錄清掃的區(qū)域淋巴結總數(shù)。H分級定義:癌細胞類型(HistologicCellType)管狀胃(4)使低心肺功能儲備的患者也獲得手術機會；管狀胃37管狀胃的應用在1992年，Liebermann等通過研究尸體胃部血管鑄型標本，得出結論：胃網(wǎng)膜右動脈是胃大彎側主要的供應動脈，盡管胃網(wǎng)膜左動脈分布達到了胃中部區(qū)域，它與網(wǎng)膜右動脈的交通卻很少，同時，胃右動脈的血供極少。以上胃部血管解剖基礎為我們建立管狀胃提供了理論支持，管狀胃的血運僅保留一支胃網(wǎng)膜右動脈，血供便能完全滿足管狀胃的需要。管狀胃的應用在1992年，Liebermann等通過研究尸體38管狀胃的應用管狀胃的優(yōu)點包括：(1)管狀胃長度較全胃增加，可提至頸部滿足頸部吻合的需要；(2)胃體變長，減少頸部吻合口的張力，減少術后吻合口瘺的發(fā)生；(3)切除胃小彎部分，賁門旁、胃左動脈旁、胃小彎淋巴結清掃快速、徹底，減少術后腫瘤復發(fā)；管狀胃的應用管狀胃的優(yōu)點包括：39管狀胃的優(yōu)點包括：

(4)胃體變窄，胸胃對心肺的壓迫減少，對心肺功能的影響??；(5)胃粘膜泌酸面積減少，胃內容物反流量減少，減少誤吸風險。管狀胃的優(yōu)點包括：40管狀胃的缺點：

(1)過多的切割縫合、過長的胃壁切緣可能導致切緣胃出血、愈合不良、胃瘺；(2)管狀胃的動脈血供和靜脈回流均有可能受損，導致管狀胃食管吻合口并發(fā)癥發(fā)生率升高。管狀胃的缺點：41腔鏡腔鏡42電視胸腔鏡手術(VATS)作為一種微創(chuàng)技術于1992年Peracchia等最早用于臨床。目前腔鏡下食管癌手術方式有以胸腔鏡食管切除+開腹游離胃+食管胃頸部吻合較為常用。目前有學者認為食管癌腔鏡手術的適應證為：腫瘤直徑＜5.0cm，無明顯軟組織陰影者或以腔內生長，無明顯外侵及無明顯淋巴結腫大者，即Ⅰ、Ⅱ期為主和部分Ⅲ期食管癌。電視胸腔鏡手術(VATS)作為一種微創(chuàng)技術于1992年Pe43國內外文獻認為VATS行食管癌根治可行。PerryYetal，PittsburghMedicalCenter，2002適用于一般情況或肺功能較差不能耐受常規(guī)開胸手術的患者。術后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)手術相似。與常規(guī)手術之間長期生存率的差別尚無定論。國內外文獻認為VATS行食管癌根治可行。PerryYe44優(yōu)點：(1)減輕術后疼痛，提高生活質量；(2)減少心肺并發(fā)癥的發(fā)生；(3)縮短住院時間；(4)使低心肺功能儲備的患者也獲得手術機會；(5)符合美學要求。優(yōu)點：45缺點：(1)步驟繁瑣，手術難度大。(2)依賴器械操作，術者過度謹慎，影響手術的根治性和安全性。

缺點：46第7版標準中,鎖骨上淋巴結和腹腔動脈干淋巴結不屬于區(qū)域淋巴結,而為遠處轉移(M1)。7站,平均轉移度為22.G2未規(guī)定G2中分化癌食管癌的分段標志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。第6版(2002)第7版(2009)術后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)手術相似。生存率與open手術相似G2未規(guī)定G2中分化癌不同的手術路徑及吻合方式腹區(qū),包括膈肌以下的腹野淋巴結區(qū)。(2)依賴器械操作，術者過度謹慎，影響手術的根治性和安全性。腹區(qū),包括膈肌以下的腹野淋巴結區(qū)。Gx未規(guī)定Gx細胞分化程度不能確定術后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)手術相似。(2)胃體變長，減少頸部吻合口的張力，減少術后吻合口瘺的發(fā)生；生存率與open手術相似G4未規(guī)定G4未分化癌N分級—N分級不分“區(qū)”,美中不足？分析表明,轉移區(qū)域為1、2、3個者的3年生存率分別為35.不同的手術路徑及吻合方式遠處轉移定義是否合理?上縱隔區(qū),即鎖骨下動脈水平以下、氣管分叉水平以上的淋巴結區(qū);爭議贊成反對早期死亡率的（1.4％）手術時間長，平均6－7小時開腹經(jīng)膈死亡率2％VATS/腹腔鏡食管切除＋幽門成形和空腸造瘺疼痛輕手術技術、設備要求高大的心肺并發(fā)癥低（呼衰1.8％，肺炎7.7％，心梗1.8％）吻合口瘺11.7％高于open手術全身感染低大并發(fā)癥率32％與有經(jīng)驗open手術中心無不同生存率與open手術相似很難切除全部淋巴結第7版標準中,鎖骨上淋巴結和腹腔動脈干淋巴結不屬于區(qū)域淋巴結47食管癌治療進展[1]課件48T分級定義:原發(fā)腫瘤(PrimaryTumor)T1a可考慮行內鏡黏膜切除術（EMR）Ｔ４a，腫瘤僅累及心包、胸膜或膈肌者是可切除的。

T分級定義:原發(fā)腫瘤(PrimaryTumor)T1a可考49G分級定義:細胞分化程度(GradeofDifferentiation)第6版(2002)第7版(2009)Gx未規(guī)定Gx細胞分化程度不能確定

G1未規(guī)定G1高分化癌

G2未規(guī)定G2中分化癌

G3未規(guī)定G3低分化癌

G4未規(guī)定G4未分化癌G分級定義:細胞分化程度(GradeofDifferen50頸部吻合VS胸內吻合頸部吻合VS胸內吻合51頸部吻合VS胸內吻合頸部吻合VS胸內吻合52二野、三野淋巴結清掃國內外多家文獻報道，頸、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)廣泛淋巴結清掃的食管癌擴大根治術可降低局部復發(fā)率并提高遠期生存率，但其死亡率和并發(fā)癥也較高，尤其是喉返神經(jīng)麻痹和呼吸道并發(fā)癥。另一種意見認為，食管癌的廣泛淋巴結轉移不能單獨依靠手術廣泛切除，而應減少手術創(chuàng)傷，結合放化療等綜合治療以提高療效。二野、三野淋巴結清掃國內外多家文獻報道，頸、胸、腹三野(3F53一野(腹區(qū))：下界－胰腺上緣上界－膈裂孔左－脾門右－肝十二指腸韌帶和胃右動脈根部后－腹主動脈前方一野(腹區(qū))：下界－胰腺上緣54二野、三野淋巴結清掃3－FL清掃適用于(1)氣管分叉以上的腫瘤(2)具有淋巴結轉移耗時長(平均8h),出血多(平均1000ml）存在的問題：出現(xiàn)LNM，能外科根治嗎？真能提高生存率嗎？二野、三野淋巴結清掃3－FL清掃適用于(1)氣管分叉以上的腫55Gx未規(guī)定Gx細胞分化程度不能確定國內外多家文獻報道，頸、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)廣泛淋巴結清掃的食管癌擴大根治術可降低局部復發(fā)率并提高遠期生存率，但其死亡率和并發(fā)癥也較高，尤其是喉返神經(jīng)麻痹和呼吸道并發(fā)癥。Gx未規(guī)定Gx細胞分化程度不能確定我國是食管癌發(fā)病大國，占世界食管癌發(fā)病一半以上第6版(2002)第7版(2009)出現(xiàn)LNM，能外科根治嗎？國內外多家文獻報道，頸、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)廣泛淋巴結清掃的食管癌擴大根治術可降低局部復發(fā)率并提高遠期生存率，但其死亡率和并發(fā)癥也較高，尤其是喉返神經(jīng)麻痹和呼吸道并發(fā)癥。上至環(huán)狀軟骨，下至鎖骨上緣包括肩胛舌骨肌及頸靜脈一并切除我國是食管癌發(fā)病大國，占世界食管癌發(fā)病一半以上(2)胃體變長，減少頸部吻合口的張力，減少術后吻合口瘺的發(fā)生；全LND：(2)＋左胸頂LN、RNL、氣管旁LN。不同的手術路徑及吻合方式隆突以上淋巴結轉移比隆突以下轉移預后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結轉移預后差第7版標準的N分級只根據(jù)淋巴結轉移數(shù)目的多少,而沒有考慮轉移區(qū)域的多少。第7版標準中,鎖骨上淋巴結和腹腔動脈干淋巴結不屬于區(qū)域淋巴結,而為遠處轉移(M1)。G1未規(guī)定G1高分化癌腹區(qū),包括膈肌以下的腹野淋巴結區(qū)。隆突以上淋巴結轉移比隆突以下轉移預后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結轉移預后差M分級定義:遠處轉移(Distantetastasis)*食管癌的分段標志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。上至環(huán)狀軟骨，下至鎖骨上緣包括肩胛舌骨肌及頸靜脈一并切除右－肝十二指腸韌帶和胃右動脈根部H1未規(guī)定H1鱗癌食管癌淋巴結轉移的站數(shù)越多,轉移度越高,其轉移的個數(shù)亦越多,說明轉移的范圍越廣泛,其預后越差。(2)依賴器械操作，術者過度謹慎，影響手術的根治性和安全性?！?0%者則分別是70.Gx未規(guī)定Gx細胞分化程度不能確定上縱隔區(qū),即鎖骨下動脈水平以下、氣管分叉水平以上的淋巴結區(qū);分析表明,轉移區(qū)域為1、2、3個者的3年生存率分別為35.食管癌是我國惡性腫瘤發(fā)病率第6位，死亡率第6位，呈逐年上升趨勢國內外文獻認為VATS行食管癌根治可行。3－FL清掃適用于(1)氣管分叉以上的腫瘤不同的手術路徑及吻合方式M分期取消了M1a與M1b，合并為M1；N分期的修訂最突出，按淋巴結轉移數(shù)目分為N0~3；特別是開展食管三野淋巴結清掃術以來,愈來愈多有鎖骨上淋巴結和腹腔動脈干淋巴結轉移的患者,僅靠外科治療就得到長期生存。食管癌的分段標志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。遠處轉移的定義是否合理？M分期取消了M1a與M1b，合并為M1；(2)胃體變長，減少頸部吻合口的張力，減少術后吻合口瘺的發(fā)生；不同的手術路徑及吻合方式(2)減少心肺并發(fā)癥的發(fā)生；M分級定義:遠處轉移(Distantetastasis)*(1)管狀胃長度較全胃增加，可提至頸部滿足頸部吻合的需要；右－肝十二指腸韌帶和胃右動脈根部遠處轉移定義是否合理?日本學者認為，由于食管癌淋巴結轉移較早，即使是較早期的食管癌，也應進行頸、胸、腹三野淋巴結清掃術，以全面清除已經(jīng)轉移到局部淋巴結的腫瘤細胞，減少局部復發(fā)的機會。后－腹主動脈前方(2)具有淋巴結轉移第7版分期資料納入的食管鱗癌病例僅占總例數(shù)的1/3，對其預后的預測和指導治療的意義有待觀察。(4)使低心肺功能儲備的患者也獲得手術機會；食管癌的預后不僅受淋巴結數(shù)目的影響，同時淋巴結轉移度、轉移距離和部位亦是重要的預后影響因子，但這些未納入分期中；(2)減少心肺并發(fā)癥的發(fā)生；食管癌無淋巴結轉移的5年生存率(45%～75%)明顯高于有淋巴結轉移者，1～4個淋巴結轉移者5年生存率為35%左右，5個以上轉移者5年生存率小于1%。M分級定義:遠處轉移(Distantetastasis)*胸內食管鱗癌最常見淋巴結轉移部位是食管旁、胃周圍，其次為喉返神經(jīng)旁、胸內氣管旁淋巴結；3－FL清掃適用于(1)氣管分叉以上的腫瘤二野、三野淋巴結清掃G3未規(guī)定G3低分化癌上至環(huán)狀軟骨，下至鎖骨上緣包括肩胛舌骨肌及頸靜脈一并切除不同的手術路徑及吻合方式管狀胃Gx未規(guī)定Gx細胞分化程度不能確定食56背景我國是食管癌發(fā)病大國，占世界食管癌發(fā)病一半以上食管癌是我國惡性腫瘤發(fā)病率第6位，死亡率第6位，呈逐年上升趨勢初診80%患者為中晚期，手術切除5年生存率僅為30%左右近年來食管癌的診治有了許多新進展背景我國是食管癌發(fā)病大國，占世界食管癌發(fā)病一半以上57目錄新的分期手術路徑及吻合方式二野、三野淋巴結管狀胃腔鏡食管癌手術目錄新的分期58第7版食管癌TNM分期新增腫瘤組織學類型（H）和細胞分化程度（G），但這兩個因素僅對Ⅰ、Ⅱ期食管癌的分期有影響；在T分期中，原位癌（Tis）定義為重度不典型增生，T1分為T1a（侵犯黏膜層）和T1b（侵犯黏膜下層），T4分為T4a（侵犯心包、胸膜或膈?。┖蚑4b（侵犯其他鄰近器官）；N分期的修訂最突出，按淋巴結轉移數(shù)目分為N0~3；M分期取消了M1a與M1b，合并為M1；鱗癌的分期考慮了腫瘤的部位因素；食管癌的分段標志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。第7版食管癌TNM分期新增腫瘤組織學類型（H）和細胞分化程度59T分級定義:原發(fā)腫瘤(PrimaryTumor)T1a可考慮行內鏡黏膜切除術（EMR）Ｔ４a，腫瘤僅累及心包、胸膜或膈肌者是可切除的。

T分級定義:原發(fā)腫瘤(PrimaryTumor)T1a可考60N分級定義:區(qū)域淋巴結(LymphNodes)**:AJCC建議清掃淋巴結總數(shù)不少于12枚,并應記錄清掃的區(qū)域淋巴結總數(shù)。

N分級定義:區(qū)域淋巴結(LymphNodes)**:AJC61M分級定義:遠處轉移(Distantetastasis)**:鎖骨上淋巴結和腹腔動脈干淋巴結不屬于區(qū)域淋巴結,而為遠處轉移。

M分級定義:遠處轉移(Distantetastasis)*62H分級定義:癌細胞類型(HistologicCellType)第6版(2002)第7版(2009)H1未規(guī)定H1鱗癌

H2未規(guī)定H2腺癌H分級定義:癌細胞類型(HistologicCellTy63G分級定義:細胞分化程度(GradeofDifferentiation)第6版(2002)第7版(2009)Gx未規(guī)定Gx細胞分化程度不能確定

G1未規(guī)定G1高分化癌

G2未規(guī)定G2中分化癌

G3未規(guī)定G3低分化癌

G4未規(guī)定G4未分化癌G分級定義:細胞分化程度(GradeofDifferen64第6版(2002)第7版(2009)

分期

亞組TNM

亞組TNMHG0期0is000is00—1Ⅰ期Ⅰ100Ⅰa100110022Ⅰb10012100—3-4200—1Ⅱ期Ⅱa200Ⅱ200—2-43003-4a00——Ⅱb1-2101-210——Ⅲ期Ⅲ310Ⅲa3-4a1a0——4-0Ⅲb3-4a1b0———20——Ⅳ期Ⅳa——1aⅣ4b————Ⅳb——1b—3—————1——第6版(2002)第7版(200965新分期值得思考的問題該分期系統(tǒng)僅適用于食管癌術后患者，對于術前及非手術患者如何進行分期尚不明確；食管癌的預后不僅受淋巴結數(shù)目的影響，同時淋巴結轉移度、轉移距離和部位亦是重要的預后影響因子，但這些未納入分期中；遠處轉移的定義是否合理？第7版分期資料納入的食管鱗癌病例僅占總例數(shù)的1/3，對其預后的預測和指導治療的意義有待觀察。新分期值得思考的問題該分期系統(tǒng)僅適用于食管癌術后患者，對于術66N分級—“量”化N分級反映預后更準確中山大學腫瘤防治中心分析了連續(xù)收治的341例胸段食管鱗癌病例,得到了相似的結論。所有患者均接受根治性切除術治療,平均每例清掃淋巴結12.1個、4.7站,平均轉移度為22.4%。淋巴結轉移數(shù)目為1~3個者的1、3、5年生存率分別是77.4%、34.8%、27.8%。淋巴結轉移≥3個者則分別是5.5%、22.6%、8.5%(P=0.001)。淋巴結轉移度≤20%者的1、3、5年生存率分別是76.6%、39.1%、31.8%,≥20%者則分別是70.4%、23.8%、14.2%(P=0.003)。N分級—“量”化N分級反映預后更準確中山大學腫瘤防治中心分67分別是77.上縱隔區(qū),即鎖骨下動脈水平以下、氣管分叉水平以上的淋巴結區(qū);胸內食管鱗癌最常見淋巴結轉移部位是食管旁、胃周圍，其次為喉返神經(jīng)旁、胸內氣管旁淋巴結；我國是食管癌發(fā)病大國，占世界食管癌發(fā)病一半以上第6版(2002)第7版(2009)食管癌的分段標志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。腫瘤侵犯深度與淋巴結轉移明顯相關。上至環(huán)狀軟骨，下至鎖骨上緣包括肩胛舌骨肌及頸靜脈一并切除食管癌的分段標志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。國內外多家文獻報道，頸、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)廣泛淋巴結清掃的食管癌擴大根治術可降低局部復發(fā)率并提高遠期生存率，但其死亡率和并發(fā)癥也較高，尤其是喉返神經(jīng)麻痹和呼吸道并發(fā)癥。新增腫瘤組織學類型（H）和細胞分化程度（G），但這兩個因素僅對Ⅰ、Ⅱ期食管癌的分期有影響；(2)依賴器械操作，術者過度謹慎，影響手術的根治性和安全性。(1)減輕術后疼痛，提高生活質量；日本學者認為，由于食管癌淋巴結轉移較早，即使是較早期的食管癌，也應進行頸、胸、腹三野淋巴結清掃術，以全面清除已經(jīng)轉移到局部淋巴結的腫瘤細胞，減少局部復發(fā)的機會。我國是食管癌發(fā)病大國，占世界食管癌發(fā)病一半以上分別是77.分別是5.隆突以上淋巴結轉移比隆突以下轉移預后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結轉移預后差分析表明,轉移區(qū)域為1、2、3個者的3年生存率分別為35.分別是76.N分級—N分級不分“區(qū)”,美中不足

？第7版標準的N分級只根據(jù)淋巴結轉移數(shù)目的多少,而沒有考慮轉移區(qū)域的多少。眾所周知,食管是跨頸、胸、腹多個解剖部位的后縱隔中線肌性器官,其黏膜及黏膜下豐富的毛細淋巴管網(wǎng)匯成淋巴管穿出食管肌層后,一般注入附近的淋巴結,但亦有食管外的上下、左右交通支吻合,因而食管的頸段與胸段、胸段與腹段之間都有管壁內外、食管周圍廣泛的淋巴聯(lián)系,食管的淋巴引流節(jié)段性不明顯。食管癌淋巴結轉移的站數(shù)越多,轉移度越高,其轉移的個數(shù)亦越多,說明轉移的范圍越廣泛,其預后越差。分別是77.N分級—N分級不分“區(qū)”,美中不足？第7版標68N分級—N分級不分“區(qū)”,美中不足

？上述病例的淋巴結轉移區(qū)域定義為:上縱隔區(qū),即鎖骨下動脈水平以下、氣管分叉水平以上的淋巴結區(qū);下縱隔區(qū),即氣管分叉水平以下、膈肌水平以上的淋巴結區(qū);腹區(qū),包括膈肌以下的腹野淋巴結區(qū)。按轉移區(qū)域的多少(1、2、3個)將上述病例分為3組。分析表明,轉移區(qū)域為1、2、3個者的3年生存率分別為35.9%、24.0%、25.7%,5年生存率分別為28.0%、15.7%、0(P=0.009)。N分級—N分級不分“區(qū)”,美中不足？上述病例的淋巴結轉移69遠處轉移定義是否合理?第7版標準中,鎖骨上淋巴結和腹腔動脈干淋巴結不屬于區(qū)域淋巴結,而為遠處轉移(M1)。這些改變似乎都不太合適。實際上,在臨床工作中,鎖骨上淋巴結和腹腔動脈干淋巴結轉移的預后往往優(yōu)于其他器官轉移,國內外對此均有研究報告。特別是開展食管三野淋巴結清掃術以來,愈來愈多有鎖骨上淋巴結和腹腔動脈干淋巴結轉移的患者,僅靠外科治療就得到長期生存。遠處轉移定義是否合理?第7版標準中,鎖骨上淋巴結和腹腔動脈干70局限性僅適用于單純手術患者不適用于非手術治療患者對T4b及M1患者的代表性差不包括頸段食管癌局限性僅適用于單純手術患者71不同的手術路徑及吻合方式不同的手術路徑及吻合方式72頸部吻合VS胸內吻合頸部吻合VS胸內吻合73頸部吻合VS胸內吻合頸部吻合VS胸內吻合74頸部吻合VS胸內吻合頸部吻合VS胸內吻合75頸部吻合VS胸內吻合頸部吻合VS胸內吻合76頸部吻合VS胸內吻合頸部吻合VS胸內吻合77頸部吻合VS胸內吻合頸部吻合VS胸內吻合78N分期的修訂最突出，按淋巴結轉移數(shù)目分為N0~3；我國是食管癌發(fā)病大國，占世界食管癌發(fā)病一半以上(4)使低心肺功能儲備的患者也獲得手術機會；以上胃部血管解剖基礎為我們建立管狀胃提供了理論支持，管狀胃的血運僅保留一支胃網(wǎng)膜右動脈，血供便能完全滿足管狀胃的需要。我國是食管癌發(fā)病大國，占世界食管癌發(fā)病一半以上第7版分期資料納入的食管鱗癌病例僅占總例數(shù)的1/3，對其預后的預測和指導治療的意義有待觀察。Gx未規(guī)定Gx細胞分化程度不能確定第7版標準的N分級只根據(jù)淋巴結轉移數(shù)目的多少,而沒有考慮轉移區(qū)域的多少。近年來食管癌的診治有了許多新進展G4未規(guī)定G4未分化癌隆突以上淋巴結轉移比隆突以下轉移預后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結轉移預后差G1未規(guī)定G1高分化癌(3)切除胃小彎部分，賁門旁、胃左動脈旁、胃小彎淋巴結清掃快速、徹底，減少術后腫瘤復發(fā)；右－肝十二指腸韌帶和胃右動脈根部腹區(qū),包括膈肌以下的腹野淋巴結區(qū)。第6版(2002)第7版(2009)食管癌的分段標志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。第7版標準中,鎖骨上淋巴結和腹腔動脈干淋巴結不屬于區(qū)域淋巴結,而為遠處轉移(M1)。分析表明,轉移區(qū)域為1、2、3個者的3年生存率分別為35.G2未規(guī)定G2中分化癌左胸VS右胸N分期的修訂最突出，按淋巴結轉移數(shù)目分為N0~3；左胸VS右79左胸VS右胸左胸VS右胸80左胸VS右胸左胸VS右胸81弓上VS弓下弓上VS弓下82弓上VS弓下弓上VS弓下83弓上VS弓下弓上VS弓下84二野、三野淋巴結清掃

胸內食管鱗癌最常見淋巴結轉移部位是食管旁、胃周圍，其次為喉返神經(jīng)旁、胸內氣管旁淋巴結；腫瘤侵犯深度與淋巴結轉移明顯相關。食管癌無淋巴結轉移的5年生存率(45%～75%)明顯高于有淋巴結轉移者，1～4個淋巴結轉移者5年生存率為35%左右，5個以上轉移者5年生存率小于1%。隆突以上淋巴結轉移比隆突以下轉移預后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結轉移預后差二野、三野淋巴結清掃

胸內食管鱗癌最常見淋巴結轉移部位是食85二野、三野淋巴結清掃國內外多家文獻報道，頸、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)廣泛淋巴結清掃的食管癌擴大根治術可降低局部復發(fā)率并提高遠期生存率，但其死亡率和并發(fā)癥也較高，尤其是喉返神經(jīng)麻痹和呼吸道并發(fā)癥。另一種意見認為，食管癌的廣泛淋巴結轉移不能單獨依靠手術廣泛切除，而應減少手術創(chuàng)傷，結合放化療等綜合治療以提高療效。二野、三野淋巴結清掃國內外多家文獻報道，頸、胸、腹三野(3F86一野(腹區(qū))：下界－胰腺上緣上界－膈裂孔左－脾門右－肝十二指腸韌帶和胃右動脈根部后－腹主動脈前方一野(腹區(qū))：下界－胰腺上緣87二野(胸區(qū))

1.常規(guī)LND：包括全胸段食管旁、隆突下和左、右支氣管旁LN。

2.擴大LND：(1)＋右胸頂LN、RNL、氣管旁LN。

3.全LND：

(2)＋左胸頂LN、RNL、氣管旁LN。二野(胸區(qū))

1.常規(guī)LND：包括全胸段食管旁、隆突下和左88三野(頸野)

上至環(huán)狀軟骨，下至鎖骨上緣包括肩胛舌骨肌及頸靜脈一并切除三野(頸野)

上至環(huán)狀軟骨，下至鎖骨上緣包括肩胛舌骨肌及頸89爭論在淋巴結清掃的問題上，一直存在爭議。日本學者認為，由于食管癌淋巴結轉移較早，即使是較早期的食管癌，也應進行頸、胸、腹三野淋巴結清掃術，以全面清除已經(jīng)轉移到局部淋巴結的腫瘤細胞，減少局部復發(fā)的機會。爭論在淋巴結清掃的問題上，一直存在爭議。90二野、三野淋巴結清掃3－FL清掃適用于(1)氣管分叉以上的腫瘤(2)具有淋巴結轉移耗時長(平均8h),出血多(平均1000ml）存在的問題：出現(xiàn)LNM，能外科根治嗎？真能提高生存率嗎？二野、三野淋巴結清掃3－FL清掃適用于(1)氣管分叉以上的腫91二野、三野淋巴結清掃因此，這樣的爭議估計還將持續(xù)下去，需要大規(guī)模的不同人種間的隨機對照試驗來得出結論。目前國內食管癌的手術方式以胸、腹部二野淋巴結清除術為主，只有少數(shù)醫(yī)療單位開展了TFD。二野、三野淋巴結清掃因此，這樣的爭議估計還將持續(xù)下去，需要大92(4)使低心肺功能儲備的患者也獲得手術機會；全LND：(2)＋左胸頂LN、RNL、氣管旁LN。生存率與open手術相似G分級定義:細胞分化程度(GradeofDifferentiation)G3未規(guī)定G3低分化癌7站,平均轉移度為22.腹區(qū),包括膈肌以下的腹野淋巴結區(qū)。食管癌的分段標志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。M分期取消了M1a與M1b，合并為M1；食管癌的分段標志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。上縱隔區(qū),即鎖骨下動脈水平以下、氣管分叉水平以上的淋巴結區(qū);不同的手術路徑及吻合方式術后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)手術相似。食管癌的預后不僅受淋巴結數(shù)目的影響，同時淋巴結轉移度、轉移距離和部位亦是重要的預后影響因子，但這些未納入分期中；不適用于非手術治療患者分別是76.Gx未規(guī)定Gx細胞分化程度不能確定第7版標準中,鎖骨上淋巴結和腹腔動脈干淋巴結不屬于區(qū)域淋巴結,而為遠處轉移(M1)。*:AJCC建議清掃淋巴結總數(shù)不少于12枚,并應記錄清掃的區(qū)域淋巴結總數(shù)。H分級定義:癌細胞類型(HistologicCellType)管狀胃(4)使低心肺功能儲備的患者也獲得手術機會；管狀胃93管狀胃的應用在1992年，Liebermann等通過研究尸體胃部血管鑄型標本，得出結論：胃網(wǎng)膜右動脈是胃大彎側主要的供應動脈，盡管胃網(wǎng)膜左動脈分布達到了胃中部區(qū)域，它與網(wǎng)膜右動脈的交通卻很少，同時，胃右動脈的血供極少。以上胃部血管解剖基礎為我們建立管狀胃提供了理論支持，管狀胃的血運僅保留一支胃網(wǎng)膜右動脈，血供便能完全滿足管狀胃的需要。管狀胃的應用在1992年，Liebermann等通過研究尸體94管狀胃的應用管狀胃的優(yōu)點包括：(1)管狀胃長度較全胃增加，可提至頸部滿足頸部吻合的需要；(2)胃體變長，減少頸部吻合口的張力，減少術后吻合口瘺的發(fā)生；(3)切除胃小彎部分，賁門旁、胃左動脈旁、胃小彎淋巴結清掃快速、徹底，減少術后腫瘤復發(fā)；管狀胃的應用管狀胃的優(yōu)點包括：95管狀胃的優(yōu)點包括：

(4)胃體變窄，胸胃對心肺的壓迫減少，對心肺功能的影響?。?5)胃粘膜泌酸面積減少，胃內容物反流量減少，減少誤吸風險。管狀胃的優(yōu)點包括：96管狀胃的缺點：

(1)過多的切割縫合、過長的胃壁切緣可能導致切緣胃出血、愈合不良、胃瘺；(2)管狀胃的動脈血供和靜脈回流均有可能受損，導致管狀胃食管吻合口并發(fā)癥發(fā)生率升高。管狀胃的缺點：97腔鏡腔鏡98電視胸腔鏡手術(VATS)作為一種微創(chuàng)技術于1992年Peracchia等最早用于臨床。目前腔鏡下食管癌手術方式有以胸腔鏡食管切除+開腹游離胃+食管胃頸部吻合較為常用。目前有學者認為食管癌腔鏡手術的適應證為：腫瘤直徑＜5.0cm，無明顯軟組織陰影者或以腔內生長，無明顯外侵及無明顯淋巴結腫大者，即Ⅰ、Ⅱ期為主和部分Ⅲ期食管癌。電視胸腔鏡手術(VATS)作為一種微創(chuàng)技術于1992年Pe99國內外文獻認為VATS行食管癌根治可行。PerryYetal，PittsburghMedicalCenter，2002適用于一般情況或肺功能較差不能耐受常規(guī)開胸手術的患者。術后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)手術相似。與常規(guī)手術之間長期生存率的差別尚無定論。國內外文獻認為VATS行食管癌根治可行。PerryYe100優(yōu)點：(1)減輕術后疼痛，提高生活質量；(2)減少心肺并發(fā)癥的發(fā)生；(3)縮短住院時間；(4)使低心肺功能儲備的患者也獲得手術機會；(5)符合美學要求。優(yōu)點：101缺點：(1)步驟繁瑣，手術難度大。(2)依賴器械操作，術者過度謹慎，影響手術的根治性和安全性。

缺點：102第7版標準中,鎖骨上淋巴結和腹腔動脈干淋巴結不屬于區(qū)域淋巴結,而為遠處轉移(M1)。7站,平均轉移度為22.G2未規(guī)定G2中分化癌食管癌的分段標志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。第6版(2002)第7版(2009)術后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)手術相似。生存率與open手術相似G2未規(guī)定G2中分化癌不同的手術路徑及吻合方式腹區(qū),包括膈肌以下的腹野淋巴結區(qū)。(2)依賴器械操作，術者過度謹慎，影響手術的根治性和安全性。腹區(qū),包括膈肌以下的腹野淋巴結區(qū)。Gx未規(guī)定Gx細胞分化程度不能確定術后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)手術相似。(2)胃體變長，減少頸部吻合口的張力，減少術后吻合口瘺的發(fā)生；生存率與open手術相似G4未規(guī)定G4未分化癌N分級—N分級不分“區(qū)”,美中不足？分析表明,轉移區(qū)域為1、2、3個者的3年生存率分別為35.不同的手術路徑及吻合方式遠處轉移定義是否合理?上縱隔區(qū),即鎖骨下動脈水平以下、氣管分叉水平以上的淋巴結區(qū);爭議贊成反對早期死亡率的（1.4％）手術時間長，平均6－7小時開腹經(jīng)膈死亡率2％VATS/腹腔鏡食管切除＋幽門成形和空腸造瘺疼痛輕手術技術、設備要求高大的心肺并發(fā)癥低（呼衰1.8％，肺炎7.7％，心梗1.8％）吻合口瘺11.7％高于open手術全身感染低大并發(fā)癥率32％與有經(jīng)驗open手術中心無不同生存率與open手術相似很難切除全部淋巴結第7版標準中,鎖骨上淋巴結和腹腔動脈干淋巴結不屬于區(qū)域淋巴結103食管癌治療進展[1]課件104T分級定義:原發(fā)腫瘤(PrimaryTumor)T1a可考慮行內鏡黏膜切除術（EMR）Ｔ４a，腫瘤僅累及心包、胸膜或膈肌者是可切除的。

T分級定義:原發(fā)腫瘤(PrimaryTumor)T1a可考105G分級定義:細胞分化程度(GradeofDifferentiation)第6版(2002)第7版(2009)Gx未規(guī)定Gx細胞分化程度不能確定

G1未規(guī)定G1高分化癌

G2未規(guī)定G2中分化癌

G3未規(guī)定G3低分化癌

G4未規(guī)定G4未分化癌G分級定義:細胞分化程度(GradeofDifferen106頸部吻合VS胸內吻合頸部吻合VS胸內吻合107頸部吻合VS胸內吻合頸部吻合VS胸內吻合108二野、三野淋巴結清掃國內外多家文獻報道，頸、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)廣泛淋巴結清掃的食管癌擴大根治術可降低局部復發(fā)率并提高遠期生存率，但其死亡率和并發(fā)癥也較高，尤其是喉返神經(jīng)麻痹和呼吸道并發(fā)癥。另一種意見認為，食管癌的廣泛淋巴結轉移不能單獨依靠手術廣泛切除，而應減少手術創(chuàng)傷，結