腹水診斷現(xiàn)狀與進(jìn)展幻燈培訓(xùn)課程課件

腹水診斷現(xiàn)狀與進(jìn)展幻燈腹水診斷現(xiàn)狀與進(jìn)展幻燈1（優(yōu)選）腹水診斷現(xiàn)狀與進(jìn)展幻燈（優(yōu)選）腹水診斷現(xiàn)狀與進(jìn)展幻燈2腹水的臨床表現(xiàn)

癥狀1、腹脹腹脹是腹水最早最基本的癥狀。2、腹痛腹水性質(zhì)不同，腹痛性質(zhì)、程度不一。漏出性腹水多表現(xiàn)為全腹脹痛；滲出性腹水多表現(xiàn)為全腹或局部鈍痛

；癌性腹水多表現(xiàn)為隱痛，并呈漸進(jìn)性加重；臟器破裂引起腹水多呈局部劇痛，而后累及全腹。腹水的臨床表現(xiàn)

癥狀3腹水的臨床表現(xiàn)

癥狀3、原發(fā)病癥狀肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝區(qū)不適、惡心、低熱等癥狀；惡性腫瘤所致腹水常伴低熱、乏力、全身惡液質(zhì)和腹水增長(zhǎng)迅速等表現(xiàn)；右心衰和縮窄性心包炎引起的腹水，病人多有心悸、呼吸困難；結(jié)核性腹膜炎病人常有乏力、納差、盜汗、低熱，起病較緩慢；腎病所致腹水者多有尿少、血尿、全身浮腫和貧血等癥狀。

腹水的臨床表現(xiàn)

癥狀4腹水的臨床表現(xiàn)

體征1、腹部膨隆腹部形態(tài)可呈鼓狀、球狀或蛙腹?fàn)罡淖儭?、腹塊滲出性及癌性腹水者常可能觸及包塊，多呈圓形、邊界不清、活動(dòng)度差、表面不光滑及壓痛；原發(fā)性腹膜或網(wǎng)膜癌，包塊多呈“餅狀”，有面大、邊薄、界不清等特征。

腹水的臨床表現(xiàn)

體征5腹水的臨床表現(xiàn)體征3、移動(dòng)性濁音是檢測(cè)有無(wú)腹水簡(jiǎn)便而又重要的檢測(cè)手段，常用的有左右側(cè)臥式、站臥式及胸膝式三種轉(zhuǎn)換體位方式。胸膝式叩診臍周濁音可檢出僅約200ml的腹水，亦稱為水坑征（puddlesign）。4、水平面征能清晰叩出腹水水平面者多屬漏出性；滲出性、癌性腹水叩診多無(wú)水平面征。

腹水的臨床表現(xiàn)體征6腹水的臨床表現(xiàn)體征5、靜腹、動(dòng)腹征炎性滲出性腹水或癌性腹水，多有腸粘連、腸梗阻表現(xiàn)，聽(tīng)診腸鳴音亢進(jìn)，有的可見(jiàn)腸逆蠕動(dòng)波或可聽(tīng)及血管受壓、浸潤(rùn)的血管性雜音，稱為動(dòng)腹征。而單純漏出性腹水者多呈靜腹表現(xiàn)。腹水的臨床表現(xiàn)體征7腹水的臨床表現(xiàn)

體征6、原發(fā)病體征肝硬化、門脈高壓所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張、黃疸、脾腫大及腹壁靜脈曲張等體征；右心衰、縮窄性心包炎所致的腹水可有紫紺、頸靜脈充盈、奇脈和肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；結(jié)核性腹膜炎病人腹部有柔韌感，可伴有腹部壓痛，有的可有腹部包塊或腸粘連、腸梗阻表現(xiàn)；Budd-Chiari綜合征可見(jiàn)胸腹壁及背部血流方向由下而上的靜脈曲張和肝臟腫大的體征。腹水的臨床表現(xiàn)

體征8腹水的影像學(xué)檢查

■

X線檢查結(jié)核性腹水者腹部平透有時(shí)可見(jiàn)腹內(nèi)鈣化點(diǎn)。胃腸鋇餐透視或鋇灌腸可見(jiàn)腸腔內(nèi)占位、腸壁浸潤(rùn)及腸外受壓表現(xiàn)，但鋇餐透視檢查有誘發(fā)腸梗阻可能，宜慎用。腹水的影像學(xué)檢查

■X線檢查9腹水的影像學(xué)檢查超聲波檢查一般腹腔內(nèi)有300ml左右液體即可探察出，胸膝位臍周探及無(wú)回聲區(qū)—水坑征可發(fā)現(xiàn)少至100ml量的腹水。B超可鑒別腹水是游離狀還是分隔狀，排除卵巢囊腫、腹部膿腫和血腫；多普勒彩色超聲對(duì)診斷下腔靜脈阻塞或Budd-Chiari綜合征有較大價(jià)值；B超還可以指導(dǎo)腹腔定位穿刺。腹水內(nèi)漂浮細(xì)微光點(diǎn)多提示為滲出性或癌性腹水。此外尚有原發(fā)病的影像學(xué)表現(xiàn)，如肝硬化病人脾大，門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈擴(kuò)張及腔內(nèi)血栓形成等。腹水的影像學(xué)檢查超聲波檢查10惡性腫瘤所致腹水常伴低熱、乏力、全身惡液質(zhì)和腹水增長(zhǎng)迅速等表現(xiàn)；1-3%，G>A，加入乙醚后無(wú)變化。癌性腹水的檢查方法多樣，研究進(jìn)展很快。B超可鑒別腹水是游離狀還是分隔狀，排除卵巢囊腫、腹部膿腫和血腫；原發(fā)性腹膜或網(wǎng)膜癌，包塊多呈“餅狀”，有面大、邊薄、界不清等特征。腹水診斷現(xiàn)狀與進(jìn)展幻燈狼瘡性腹水可查見(jiàn)狼瘡細(xì)胞。5%的肝硬化腹水為乳糜性腹水；5、其他包括β-MG（β-巨球蛋白）、心鈉素、AAT（α1-抗胰蛋白酶）、FN（纖維連接蛋白）、LN（層粘蛋白）等。018，ASLR≥0.Budd-Chiari綜合征可見(jiàn)胸腹壁及背部血流方向由下而上的靜脈曲張和肝臟腫大的體征。結(jié)核性腹水者腹部平透有時(shí)可見(jiàn)腹內(nèi)鈣化點(diǎn)。5、其他包括β-MG（β-巨球蛋白）、心鈉素、AAT（α1-抗胰蛋白酶）、FN（纖維連接蛋白）、LN（層粘蛋白）等。多普勒彩色超聲對(duì)診斷下腔靜脈阻塞或Budd-Chiari綜合征有較大價(jià)值；此外尚有原發(fā)病的影像學(xué)表現(xiàn)，如肝硬化病人脾大，門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈擴(kuò)張及腔內(nèi)血栓形成等。Budd-Chiari綜合征可見(jiàn)胸腹壁及背部血流方向由下而上的靜脈曲張和肝臟腫大的體征。腹水的影像學(xué)檢查

CT檢查診斷腹水的敏感性與B超相似，但在腹腔內(nèi)占位、臟器病變、腹膜后纖維化及腹水診斷困難時(shí)是必要的檢查方法。惡性腫瘤所致腹水常伴低熱、乏力、全身惡液質(zhì)和腹水增長(zhǎng)迅速等表11腹水的影像學(xué)檢查血管造影對(duì)于血管病變，如Budd-Chiari綜合征和下腔靜脈梗阻需要行血管造影來(lái)確診腹水的影像學(xué)檢查血管造影12腹水的影像學(xué)檢查淋巴管核素顯像應(yīng)作為乳糜性腹水的必要檢測(cè)方法，與傳統(tǒng)的淋巴系造影方法相比創(chuàng)傷小，利用99mTc標(biāo)記的人血白蛋白顯示腹腔內(nèi)淋巴液積聚，同時(shí)可以提供淋巴液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。腹水的影像學(xué)檢查淋巴管核素顯像13腹水檢查的腹腔鏡應(yīng)用對(duì)于診斷困難的腹水，行腹腔鏡檢查可以直接觀察病變部位；腹腔鏡直視活檢可以提高準(zhǔn)確率，并減少出血等并發(fā)癥；腹腔鏡聯(lián)合B超檢查對(duì)結(jié)核、腫瘤等病變有較大臨床診斷價(jià)值。腹水檢查的腹腔鏡應(yīng)用對(duì)于診斷困難的腹水，行腹腔鏡檢查可以直14腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查腹水常規(guī)檢查包括腹水的顏色、透明度、比重、凝固性和粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）等。

腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查腹水常規(guī)檢查15腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查

化學(xué)檢查1、蛋白定量試驗(yàn)包括腹水總蛋白含量、SAAG（血清腹水蛋白梯度）、FA（鐵蛋白）、腹水免疫球蛋白含量及各種蛋白的腹水血清含量比值等。2、腹水中葡萄糖、膽固醇、TG（甘油三酯）、乳酸、銅、及SA（唾液酸）的含量。腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查化學(xué)檢查16腹水總蛋白>25g/L，且SAAG>11g/L提示Budd-Chiari綜合征或心源性腹水，但隨著肝硬化加重，其腹水總蛋白濃度可<25g/L。Budd-Chiari綜合征可見(jiàn)胸腹壁及背部血流方向由下而上的靜脈曲張和肝臟腫大的體征。1、Jahsman所描述過(guò)的乳糜特點(diǎn)現(xiàn)在仍然適用，包括：牛奶樣外觀、靜置后有乳酪膜，沒(méi)有沉渣，堿性，比重>1.結(jié)核性腹水者腹部平透有時(shí)可見(jiàn)腹內(nèi)鈣化點(diǎn)。結(jié)核性腹膜炎病人常有乏力、納差、盜汗、低熱，起病較緩慢；結(jié)核性腹膜炎病人常有乏力、納差、盜汗、低熱，起病較緩慢；（優(yōu)選）腹水診斷現(xiàn)狀與進(jìn)展幻燈5、其他包括β-MG（β-巨球蛋白）、心鈉素、AAT（α1-抗胰蛋白酶）、FN（纖維連接蛋白）、LN（層粘蛋白）等。018，ASLR≥0.外觀多混濁，也有淡黃或透明，少數(shù)病人為血性腹水，Rivalta試驗(yàn)多為陽(yáng)性。漿膜受刺激或受損時(shí)，間皮細(xì)胞升高；右心衰和縮窄性心包炎引起的腹水，病人多有心悸、呼吸困難；結(jié)核性腹膜炎病人常有乏力、納差、盜汗、低熱，起病較緩慢；3、移動(dòng)性濁音是檢測(cè)有無(wú)腹水簡(jiǎn)便而又重要的檢測(cè)手段，常用的有左右側(cè)臥式、站臥式及胸膝式三種轉(zhuǎn)換體位方式。結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤（男性以胃腸道腫瘤、淋巴瘤為主，女性以卵巢腫瘤居多）、結(jié)締組織病、胰腺和膽系疾病、急性化膿性腹膜炎以及霉菌性、寄生蟲性疾病。018，ASLR≥0.惡性腫瘤所致腹水常伴低熱、乏力、全身惡液質(zhì)和腹水增長(zhǎng)迅速等表現(xiàn)；018，Rivalta試驗(yàn)反應(yīng)陰性，蛋白定量<30g/L，腹水血清免疫球蛋白含量比值<0.原發(fā)性腹膜或網(wǎng)膜癌，包塊多呈“餅狀”，有面大、邊薄、界不清等特征。腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查化學(xué)檢查3、酶活性測(cè)定包括LDH（乳酸脫氫酶）、ASLR（腹水血清LDH比率）、淀粉酶、溶菌酶和ADA（腺苷脫氨酶）等。4、腫瘤標(biāo)志物CEA、AFP、CA19-9、CA125、CA242及多種指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)和mRNA檢測(cè)。腹水總蛋白>25g/L，且SAAG>11g/L提示Budd-17腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查化學(xué)檢查5、其他包括β-MG（β-巨球蛋白）、心鈉素、AAT（α1-抗胰蛋白酶）、FN（纖維連接蛋白）、LN（層粘蛋白）等。腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查化學(xué)檢查18腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查

細(xì)胞學(xué)檢查1、細(xì)胞計(jì)數(shù)漏出性腹水細(xì)胞數(shù)常<100×106/L；滲出性腹水細(xì)胞數(shù)多>500×106/L。2、細(xì)胞分類在抽取積液后立即離心沉淀，用沉淀物涂片作瑞氏染色，腫瘤細(xì)胞應(yīng)同時(shí)作巴氏染色和H-E染色檢查。腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查

細(xì)胞學(xué)檢查19腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)胞學(xué)檢查3、脫落細(xì)胞檢查是判斷良、惡性腫瘤及鑒別原發(fā)性、繼發(fā)性腫瘤的重要依據(jù)。

腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)胞學(xué)檢查20腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查

■寄生蟲檢查乳糜性腹水需要離心后查找微絲蚴，阿米巴病應(yīng)查找阿米巴滋養(yǎng)體。腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查■寄生蟲檢查21腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查

細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)于滲出液應(yīng)經(jīng)無(wú)菌操作作離心沉淀，沉淀物涂片革蘭染色，查找病原菌，并行細(xì)菌培養(yǎng)，如培養(yǎng)陽(yáng)性行藥敏試驗(yàn)腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查

22常見(jiàn)腹水

的診斷現(xiàn)狀和進(jìn)展

常見(jiàn)腹水

的診斷現(xiàn)狀和進(jìn)展

23漏出性腹水常見(jiàn)病因肝硬化、低蛋白血癥、心力衰竭、三尖瓣關(guān)閉不全、縮窄性心包炎及Budd-Chiari綜合征等。漏出性腹水常見(jiàn)病因24胰性腹水，腹水淀粉酶升高，常大于1000U/L。滲出性、癌性腹水叩診多無(wú)水平面征。5%的肝硬化腹水為乳糜性腹水；對(duì)于血管病變，如Budd-Chiari綜合征和下腔靜脈梗阻需要行血管造影來(lái)確診018，ASLR≥0.4、水平面征能清晰叩出腹水水平面者多屬漏出性；1-3%，G>A，加入乙醚后無(wú)變化。結(jié)核性腹水者腹部平透有時(shí)可見(jiàn)腹內(nèi)鈣化點(diǎn)。對(duì)于血管病變，如Budd-Chiari綜合征和下腔靜脈梗阻需要行血管造影來(lái)確診對(duì)于滲出液應(yīng)經(jīng)無(wú)菌操作作離心沉淀，沉淀物涂片革蘭染色，查找病原菌，并行細(xì)菌培養(yǎng)，如培養(yǎng)陽(yáng)性行藥敏試驗(yàn)狼瘡性腹水可查見(jiàn)狼瘡細(xì)胞。018，ASLR≥0.3mg/L，F(xiàn)DP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）、SA、AAT增加都可以提示癌性腹水。原發(fā)性腹膜或網(wǎng)膜癌，包塊多呈“餅狀”，有面大、邊薄、界不清等特征。2、腹塊滲出性及癌性腹水者?？赡苡|及包塊，多呈圓形、邊界不清、活動(dòng)度差、表面不光滑及壓痛；而傳統(tǒng)的以腹水蛋白總量為主要判斷指標(biāo)的滲漏出概念準(zhǔn)確率僅為55.炎性腹水，除中性粒細(xì)胞升高外，常伴有組織細(xì)胞出現(xiàn)；結(jié)核性腹膜炎病人常有乏力、納差、盜汗、低熱，起病較緩慢；肝硬化腹水合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時(shí)，腹水白細(xì)胞>500×106/L，多型核白細(xì)胞>50%，腹水培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)或涂片陽(yáng)性可以確診；012，靜置后無(wú)乳酪膜，有沉渣，磷脂酰膽堿含量高，脂肪含量微量，總固體量<2%，蛋白含量0.5%的肝硬化腹水為乳糜性腹水；漏出性腹水

實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)1、漏出液常淡黃清亮，偶為假乳糜性，靜置后不凝固，比重<1.018，Rivalta試驗(yàn)反應(yīng)陰性，蛋白定量<30g/L，腹水血清免疫球蛋白含量比值<0.5，細(xì)胞計(jì)數(shù)<100×106/L，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主。胰性腹水，腹水淀粉酶升高，常大于1000U/L。漏出性腹水

25漏出性腹水

實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)2、1978年Hoefs提出了SAAG的概念，即血清白蛋白與同日內(nèi)測(cè)得的腹水白蛋白之間的差值，是診斷門脈高壓性腹水的最佳指標(biāo)。SAAG≥11g/L提示門脈高壓性腹水，SAAG<11g/L則為非門脈高壓性腹水，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)到92-100%，敏感率94-97%，特異率為91%。而傳統(tǒng)的以腹水蛋白總量為主要判斷指標(biāo)的滲漏出概念準(zhǔn)確率僅為55.6-76%。腹水總蛋白>25g/L，且SAAG>11g/L提示Budd-Chiari綜合征或心源性腹水，但隨著肝硬化加重，其腹水總蛋白濃度可<25g/L。漏出性腹水

實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)26滲出性腹水

常見(jiàn)病因

結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤（男性以胃腸道腫瘤、淋巴瘤為主，女性以卵巢腫瘤居多）、結(jié)締組織病、胰腺和膽系疾病、急性化膿性腹膜炎以及霉菌性、寄生蟲性疾病。滲出性腹水

常見(jiàn)病因27滲出性腹水

實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)

1、滲出液可呈黃色漿液性、血性、膿性或乳糜性。比重>1.018，Rivalta試驗(yàn)反應(yīng)陽(yáng)性，蛋白總量>30g/L，腹水血清免疫球蛋白含量比值>0.5。胰性腹水，腹水淀粉酶升高，常大于1000U/L。膽汁性腹水或膽汁性腹膜炎腹水膽紅素>120μmol/L，腹水/血清膽紅素比值>1。

滲出性腹水

實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)28滲出性腹水

實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)

2、細(xì)胞計(jì)數(shù)>500×106/L，細(xì)胞種類多，以中性粒細(xì)胞為主見(jiàn)于化膿性腹膜炎和結(jié)核性腹膜炎早期；以淋巴細(xì)胞為主多見(jiàn)于慢性炎癥，如結(jié)核、梅毒及腫瘤性腹水；嗜酸性粒細(xì)胞增多可見(jiàn)于氣胸、血胸、過(guò)敏性疾病和寄生蟲所致的積液；炎性腹水，除中性粒細(xì)胞升高外，常伴有組織細(xì)胞出現(xiàn)；漿膜受刺激或受損時(shí)，間皮細(xì)胞升高；狼瘡性腹水可查見(jiàn)狼瘡細(xì)胞。

滲出性腹水

實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)29滲出性腹水

實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)

3、ADA是嘌呤堿分解酶，在T細(xì)胞中活性較強(qiáng)，ADA>33/L可診斷結(jié)核性腹膜炎，準(zhǔn)確率為98%，敏感性和特異性分別為94%和92%。滲出性腹水

實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)30混合性腹水

常見(jiàn)病因

由于兩種或兩種以上病因?qū)е碌母顾?，最常?jiàn)的病因是漏出性腹水合并感染?；旌闲愿顾Ｒ?jiàn)病因31混合性腹水

實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)

外觀多混濁，也有淡黃或透明，少數(shù)病人為血性腹水，Rivalta試驗(yàn)多為陽(yáng)性。肝硬化腹水合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時(shí)，腹水白細(xì)胞>500×106/L，多型核白細(xì)胞>50%，腹水培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)或涂片陽(yáng)性可以確診；腹水PH值<7.30，動(dòng)脈血和腹水的PH梯度>0.1，腹水乳酸鹽>0.63mmol/L,ADA升高，腹水鱟試驗(yàn)陽(yáng)性?；旌闲愿顾畬?shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)32血性腹水常見(jiàn)病因消化系統(tǒng)疾病如結(jié)核性腹膜炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌，其他系統(tǒng)惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移，血液病，婦科腫瘤，慢性腎功能不全，紅斑狼瘡等都可引起血性腹水。血性腹水常見(jiàn)病因33血性腹水

實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)腹水中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L稱為血性腹水。癌性腹水紅細(xì)胞常>100×109/L或紅細(xì)胞與白細(xì)胞比值>10。血性腹水

實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)34乳糜性腹水常見(jiàn)病因炎癥：包括絲蟲病、結(jié)核、胰腺炎等；腫瘤：惡性腫瘤是乳糜性腹水最常見(jiàn)病因，其中50%為淋巴瘤；0.5%的肝硬化腹水為乳糜性腹水；其他原因包括手術(shù)、外傷、右心衰和腎病綜合征等。假性乳糜性腹水是由于細(xì)菌性腹膜炎或腫瘤引起細(xì)胞破壞，從而導(dǎo)致腹水渾濁呈乳糜樣。乳糜性腹水常見(jiàn)病因35乳糜性腹水實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)1、Jahsman所描述過(guò)的乳糜特點(diǎn)現(xiàn)在仍然適用，包括：牛奶樣外觀、靜置后有乳酪膜，沒(méi)有沉渣，堿性，比重>1.012，總蛋白>3%，A>G，加入乙醚后腹水變清，SAAG較低，蘇丹Ⅲ染色有脂肪球，脂肪含量0.4-4%，總固體量>4%，甘油三酯水平是血漿的2-8倍，這是診斷的主要指標(biāo)。乳糜性腹水實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)36乳糜性腹水

實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)2、假性乳糜性腹水比重<1.012，靜置后無(wú)乳酪膜，有沉渣，磷脂酰膽堿含量高，脂肪含量微量，總固體量<2%，蛋白含量0.1-3%，G>A，加入乙醚后無(wú)變化。乳糜性腹水

實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)37癌性腹水

常見(jiàn)病因包括腹膜原發(fā)性腫瘤和各種轉(zhuǎn)移癌。癌性腹水

常見(jiàn)病因381-3%，G>A，加入乙醚后無(wú)變化。假性乳糜性腹水是由于細(xì)菌性腹膜炎或腫瘤引起細(xì)胞破壞，從而導(dǎo)致腹水渾濁呈乳糜樣。滲出性腹水細(xì)胞數(shù)多>500×106/L。（優(yōu)選）腹水診斷現(xiàn)狀與進(jìn)展幻燈2、腹痛腹水性質(zhì)不同，腹痛性質(zhì)、程度不一。右心衰和縮窄性心包炎引起的腹水，病人多有心悸、呼吸困難；嗜酸性粒細(xì)胞增多可見(jiàn)于氣胸、血胸、過(guò)敏性疾病和寄生蟲所致的積液；018，ASLR≥0.3、原發(fā)病癥狀肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝區(qū)不適、惡心、低熱等癥狀；018，ASLR≥0.胸膝式叩診臍周濁音可檢出僅約200ml的腹水，亦稱為水坑征（puddlesign）。右心衰、縮窄性心包炎所致的腹水可有紫紺、頸靜脈充盈、奇脈和肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；3、酶活性測(cè)定包括LDH（乳酸脫氫酶）、ASLR（腹水血清LDH比率）、淀粉酶、溶菌酶和ADA（腺苷脫氨酶）等。原發(fā)性腹膜或網(wǎng)膜癌，包塊多呈“餅狀”，有面大、邊薄、界不清等特征。漿膜受刺激或受損時(shí)，間皮細(xì)胞升高；此外尚有原發(fā)病的影像學(xué)表現(xiàn)，如肝硬化病人脾大，門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈擴(kuò)張及腔內(nèi)血栓形成等。滲出性腹水細(xì)胞數(shù)多>500×106/L。結(jié)核性腹膜炎病人常有乏力、納差、盜汗、低熱，起病較緩慢；肝硬化腹水合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時(shí)，腹水白細(xì)胞>500×106/L，多型核白細(xì)胞>50%，腹水培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)或涂片陽(yáng)性可以確診；癌性腹水紅細(xì)胞常>100×109/L或紅細(xì)胞與白細(xì)胞比值>10。癌性腹水多表現(xiàn)為隱痛，并呈漸進(jìn)性加重；（優(yōu)選）腹水診斷現(xiàn)狀與進(jìn)展幻燈肝硬化、低蛋白血癥、心力衰竭、三尖瓣關(guān)閉不全、縮窄性心包炎及Budd-Chiari綜合征等。6、原發(fā)病體征肝硬化、門脈高壓所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張、黃疸、脾腫大及腹壁靜脈曲張等體征；結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤（男性以胃腸道腫瘤、淋巴瘤為主，女性以卵巢腫瘤居多）、結(jié)締組織病、胰腺和膽系疾病、急性化膿性腹膜炎以及霉菌性、寄生蟲性疾病。一般腹腔內(nèi)有300ml左右液體即可探察出，胸膝位臍周探及無(wú)回聲區(qū)—水坑征可發(fā)現(xiàn)少至100ml量的腹水。012，總蛋白>3%，A>G，加入乙醚后腹水變清，SAAG較低，蘇丹Ⅲ染色有脂肪球，脂肪含量0.應(yīng)作為乳糜性腹水的必要檢測(cè)方法，與傳統(tǒng)的淋巴系造影方法相比創(chuàng)傷小，利用99mTc標(biāo)記的人血白蛋白顯示腹腔內(nèi)淋巴液積聚，同時(shí)可以提供淋巴液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。包括腹膜原發(fā)性腫瘤和各種轉(zhuǎn)移癌。假性乳糜性腹水是由于細(xì)菌性腹膜炎或腫瘤引起細(xì)胞破壞，從而導(dǎo)致腹水渾濁呈乳糜樣。臟器破裂引起腹水多呈局部劇痛，而后累及全腹。018，ASLR≥0.Budd-Chiari綜合征可見(jiàn)胸腹壁及背部血流方向由下而上的靜脈曲張和肝臟腫大的體征。肝硬化、低蛋白血癥、心力衰竭、三尖瓣關(guān)閉不全、縮窄性心包炎及Budd-Chiari綜合征等。胰性腹水，腹水淀粉酶升高，常大于1000U/L。臟器破裂引起腹水多呈局部劇痛，而后累及全腹。B超可鑒別腹水是游離狀還是分隔狀，排除卵巢囊腫、腹部膿腫和血腫；4-4%，總固體量>4%，甘油三酯水平是血漿的2-8倍，這是診斷的主要指標(biāo)。012，總蛋白>3%，A>G，加入乙醚后腹水變清，SAAG較低，蘇丹Ⅲ染色有脂肪球，脂肪含量0.滲出性腹水多表現(xiàn)為全腹或局部鈍痛；腹腔鏡直視活檢可以提高準(zhǔn)確率，并減少出血等并發(fā)癥；結(jié)核性腹膜炎病人常有乏力、納差、盜汗、低熱，起病較緩慢；1-3%，G>A，加入乙醚后無(wú)變化。2、腹水中葡萄糖、膽固醇、TG（甘油三酯）、乳酸、銅、及SA（唾液酸）的含量。滲出性腹水多表現(xiàn)為全腹或局部鈍痛；5、其他包括β-MG（β-巨球蛋白）、心鈉素、AAT（α1-抗胰蛋白酶）、FN（纖維連接蛋白）、LN（層粘蛋白）等。癌性腹水紅細(xì)胞常>100×109/L或紅細(xì)胞與白細(xì)胞比值>10。腹水診斷現(xiàn)狀與進(jìn)展幻燈肝硬化腹水合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時(shí)，腹水白細(xì)胞>500×106/L，多型核白細(xì)胞>50%，腹水培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)或涂片陽(yáng)性可以確診；腹水總蛋白>25g/L，且SAAG>11g/L提示Budd-Chiari綜合征或心源性腹水，但隨著肝硬化加重，其腹水總蛋白濃度可<25g/L。結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤（男性以胃腸道腫瘤、淋巴瘤為主，女性以卵巢腫瘤居多）、結(jié)締組織病、胰腺和膽系疾病、急性化膿性腹膜炎以及霉菌性、寄生蟲性疾病。3、原發(fā)病癥狀肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝區(qū)不適、惡心、低熱等癥狀；肝硬化腹水合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時(shí)，腹水白細(xì)胞>500×106/L，多型核白細(xì)胞>50%，腹水培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)或涂片陽(yáng)性可以確診；對(duì)于血管病變，如Budd-Chiari綜合征和下腔靜脈梗阻需要行血管造影來(lái)確診Budd-Chiari綜合征可見(jiàn)胸腹壁及背部血流方向由下而上的靜脈曲張和肝臟腫大的體征。5，細(xì)胞計(jì)數(shù)<100×106/L，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主。腹水內(nèi)漂浮細(xì)微光點(diǎn)多提示為滲出性或癌性腹水。癌性腹水的檢查方法多樣，研究進(jìn)展很快。胸膝式叩診臍周濁音可檢出僅約200ml的腹水，亦稱為水坑征（puddlesign）。肝硬化、低蛋白血癥、心力衰竭、三尖瓣關(guān)閉不全、縮窄性心包炎及Budd-Chiari綜合征等。癌性腹水實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)癌性腹水的檢查方法多樣，研究進(jìn)展很快。1、癌性腹水比重>1.018，ASLR≥0.5，SAAG<11g/L，F(xiàn)A>500μg/L，溶菌酶<2.3mg/L，F(xiàn)DP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）、SA、AAT增加都可以提示癌性腹水。此外，鈣粘附素、整合素、選擇素、FN、LN、總巰基物和多胺等指標(biāo)在惡性腹水診斷中也有應(yīng)用。1-3%，G>A，加入乙醚后無(wú)變化。癌性腹水多表現(xiàn)為隱痛，并39腹水診斷現(xiàn)狀與進(jìn)展幻燈腹水診斷現(xiàn)狀與進(jìn)展幻燈40（優(yōu)選）腹水診斷現(xiàn)狀與進(jìn)展幻燈（優(yōu)選）腹水診斷現(xiàn)狀與進(jìn)展幻燈41腹水的臨床表現(xiàn)

癥狀1、腹脹腹脹是腹水最早最基本的癥狀。2、腹痛腹水性質(zhì)不同，腹痛性質(zhì)、程度不一。漏出性腹水多表現(xiàn)為全腹脹痛；滲出性腹水多表現(xiàn)為全腹或局部鈍痛

；癌性腹水多表現(xiàn)為隱痛，并呈漸進(jìn)性加重；臟器破裂引起腹水多呈局部劇痛，而后累及全腹。腹水的臨床表現(xiàn)

癥狀42腹水的臨床表現(xiàn)

癥狀3、原發(fā)病癥狀肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝區(qū)不適、惡心、低熱等癥狀；惡性腫瘤所致腹水常伴低熱、乏力、全身惡液質(zhì)和腹水增長(zhǎng)迅速等表現(xiàn)；右心衰和縮窄性心包炎引起的腹水，病人多有心悸、呼吸困難；結(jié)核性腹膜炎病人常有乏力、納差、盜汗、低熱，起病較緩慢；腎病所致腹水者多有尿少、血尿、全身浮腫和貧血等癥狀。

腹水的臨床表現(xiàn)

癥狀43腹水的臨床表現(xiàn)

體征1、腹部膨隆腹部形態(tài)可呈鼓狀、球狀或蛙腹?fàn)罡淖儭?、腹塊滲出性及癌性腹水者?？赡苡|及包塊，多呈圓形、邊界不清、活動(dòng)度差、表面不光滑及壓痛；原發(fā)性腹膜或網(wǎng)膜癌，包塊多呈“餅狀”，有面大、邊薄、界不清等特征。

腹水的臨床表現(xiàn)

體征44腹水的臨床表現(xiàn)體征3、移動(dòng)性濁音是檢測(cè)有無(wú)腹水簡(jiǎn)便而又重要的檢測(cè)手段，常用的有左右側(cè)臥式、站臥式及胸膝式三種轉(zhuǎn)換體位方式。胸膝式叩診臍周濁音可檢出僅約200ml的腹水，亦稱為水坑征（puddlesign）。4、水平面征能清晰叩出腹水水平面者多屬漏出性；滲出性、癌性腹水叩診多無(wú)水平面征。

腹水的臨床表現(xiàn)體征45腹水的臨床表現(xiàn)體征5、靜腹、動(dòng)腹征炎性滲出性腹水或癌性腹水，多有腸粘連、腸梗阻表現(xiàn)，聽(tīng)診腸鳴音亢進(jìn)，有的可見(jiàn)腸逆蠕動(dòng)波或可聽(tīng)及血管受壓、浸潤(rùn)的血管性雜音，稱為動(dòng)腹征。而單純漏出性腹水者多呈靜腹表現(xiàn)。腹水的臨床表現(xiàn)體征46腹水的臨床表現(xiàn)

體征6、原發(fā)病體征肝硬化、門脈高壓所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張、黃疸、脾腫大及腹壁靜脈曲張等體征；右心衰、縮窄性心包炎所致的腹水可有紫紺、頸靜脈充盈、奇脈和肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；結(jié)核性腹膜炎病人腹部有柔韌感，可伴有腹部壓痛，有的可有腹部包塊或腸粘連、腸梗阻表現(xiàn)；Budd-Chiari綜合征可見(jiàn)胸腹壁及背部血流方向由下而上的靜脈曲張和肝臟腫大的體征。腹水的臨床表現(xiàn)

體征47腹水的影像學(xué)檢查

■

X線檢查結(jié)核性腹水者腹部平透有時(shí)可見(jiàn)腹內(nèi)鈣化點(diǎn)。胃腸鋇餐透視或鋇灌腸可見(jiàn)腸腔內(nèi)占位、腸壁浸潤(rùn)及腸外受壓表現(xiàn)，但鋇餐透視檢查有誘發(fā)腸梗阻可能，宜慎用。腹水的影像學(xué)檢查

■X線檢查48腹水的影像學(xué)檢查超聲波檢查一般腹腔內(nèi)有300ml左右液體即可探察出，胸膝位臍周探及無(wú)回聲區(qū)—水坑征可發(fā)現(xiàn)少至100ml量的腹水。B超可鑒別腹水是游離狀還是分隔狀，排除卵巢囊腫、腹部膿腫和血腫；多普勒彩色超聲對(duì)診斷下腔靜脈阻塞或Budd-Chiari綜合征有較大價(jià)值；B超還可以指導(dǎo)腹腔定位穿刺。腹水內(nèi)漂浮細(xì)微光點(diǎn)多提示為滲出性或癌性腹水。此外尚有原發(fā)病的影像學(xué)表現(xiàn)，如肝硬化病人脾大，門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈擴(kuò)張及腔內(nèi)血栓形成等。腹水的影像學(xué)檢查超聲波檢查49惡性腫瘤所致腹水常伴低熱、乏力、全身惡液質(zhì)和腹水增長(zhǎng)迅速等表現(xiàn)；1-3%，G>A，加入乙醚后無(wú)變化。癌性腹水的檢查方法多樣，研究進(jìn)展很快。B超可鑒別腹水是游離狀還是分隔狀，排除卵巢囊腫、腹部膿腫和血腫；原發(fā)性腹膜或網(wǎng)膜癌，包塊多呈“餅狀”，有面大、邊薄、界不清等特征。腹水診斷現(xiàn)狀與進(jìn)展幻燈狼瘡性腹水可查見(jiàn)狼瘡細(xì)胞。5%的肝硬化腹水為乳糜性腹水；5、其他包括β-MG（β-巨球蛋白）、心鈉素、AAT（α1-抗胰蛋白酶）、FN（纖維連接蛋白）、LN（層粘蛋白）等。018，ASLR≥0.Budd-Chiari綜合征可見(jiàn)胸腹壁及背部血流方向由下而上的靜脈曲張和肝臟腫大的體征。結(jié)核性腹水者腹部平透有時(shí)可見(jiàn)腹內(nèi)鈣化點(diǎn)。5、其他包括β-MG（β-巨球蛋白）、心鈉素、AAT（α1-抗胰蛋白酶）、FN（纖維連接蛋白）、LN（層粘蛋白）等。多普勒彩色超聲對(duì)診斷下腔靜脈阻塞或Budd-Chiari綜合征有較大價(jià)值；此外尚有原發(fā)病的影像學(xué)表現(xiàn)，如肝硬化病人脾大，門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈擴(kuò)張及腔內(nèi)血栓形成等。Budd-Chiari綜合征可見(jiàn)胸腹壁及背部血流方向由下而上的靜脈曲張和肝臟腫大的體征。腹水的影像學(xué)檢查

CT檢查診斷腹水的敏感性與B超相似，但在腹腔內(nèi)占位、臟器病變、腹膜后纖維化及腹水診斷困難時(shí)是必要的檢查方法。惡性腫瘤所致腹水常伴低熱、乏力、全身惡液質(zhì)和腹水增長(zhǎng)迅速等表50腹水的影像學(xué)檢查血管造影對(duì)于血管病變，如Budd-Chiari綜合征和下腔靜脈梗阻需要行血管造影來(lái)確診腹水的影像學(xué)檢查血管造影51腹水的影像學(xué)檢查淋巴管核素顯像應(yīng)作為乳糜性腹水的必要檢測(cè)方法，與傳統(tǒng)的淋巴系造影方法相比創(chuàng)傷小，利用99mTc標(biāo)記的人血白蛋白顯示腹腔內(nèi)淋巴液積聚，同時(shí)可以提供淋巴液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。腹水的影像學(xué)檢查淋巴管核素顯像52腹水檢查的腹腔鏡應(yīng)用對(duì)于診斷困難的腹水，行腹腔鏡檢查可以直接觀察病變部位；腹腔鏡直視活檢可以提高準(zhǔn)確率，并減少出血等并發(fā)癥；腹腔鏡聯(lián)合B超檢查對(duì)結(jié)核、腫瘤等病變有較大臨床診斷價(jià)值。腹水檢查的腹腔鏡應(yīng)用對(duì)于診斷困難的腹水，行腹腔鏡檢查可以直53腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查腹水常規(guī)檢查包括腹水的顏色、透明度、比重、凝固性和粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）等。

腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查腹水常規(guī)檢查54腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查

化學(xué)檢查1、蛋白定量試驗(yàn)包括腹水總蛋白含量、SAAG（血清腹水蛋白梯度）、FA（鐵蛋白）、腹水免疫球蛋白含量及各種蛋白的腹水血清含量比值等。2、腹水中葡萄糖、膽固醇、TG（甘油三酯）、乳酸、銅、及SA（唾液酸）的含量。腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查化學(xué)檢查55腹水總蛋白>25g/L，且SAAG>11g/L提示Budd-Chiari綜合征或心源性腹水，但隨著肝硬化加重，其腹水總蛋白濃度可<25g/L。Budd-Chiari綜合征可見(jiàn)胸腹壁及背部血流方向由下而上的靜脈曲張和肝臟腫大的體征。1、Jahsman所描述過(guò)的乳糜特點(diǎn)現(xiàn)在仍然適用，包括：牛奶樣外觀、靜置后有乳酪膜，沒(méi)有沉渣，堿性，比重>1.結(jié)核性腹水者腹部平透有時(shí)可見(jiàn)腹內(nèi)鈣化點(diǎn)。結(jié)核性腹膜炎病人常有乏力、納差、盜汗、低熱，起病較緩慢；結(jié)核性腹膜炎病人常有乏力、納差、盜汗、低熱，起病較緩慢；（優(yōu)選）腹水診斷現(xiàn)狀與進(jìn)展幻燈5、其他包括β-MG（β-巨球蛋白）、心鈉素、AAT（α1-抗胰蛋白酶）、FN（纖維連接蛋白）、LN（層粘蛋白）等。018，ASLR≥0.外觀多混濁，也有淡黃或透明，少數(shù)病人為血性腹水，Rivalta試驗(yàn)多為陽(yáng)性。漿膜受刺激或受損時(shí)，間皮細(xì)胞升高；右心衰和縮窄性心包炎引起的腹水，病人多有心悸、呼吸困難；結(jié)核性腹膜炎病人常有乏力、納差、盜汗、低熱，起病較緩慢；3、移動(dòng)性濁音是檢測(cè)有無(wú)腹水簡(jiǎn)便而又重要的檢測(cè)手段，常用的有左右側(cè)臥式、站臥式及胸膝式三種轉(zhuǎn)換體位方式。結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤（男性以胃腸道腫瘤、淋巴瘤為主，女性以卵巢腫瘤居多）、結(jié)締組織病、胰腺和膽系疾病、急性化膿性腹膜炎以及霉菌性、寄生蟲性疾病。018，ASLR≥0.惡性腫瘤所致腹水常伴低熱、乏力、全身惡液質(zhì)和腹水增長(zhǎng)迅速等表現(xiàn)；018，Rivalta試驗(yàn)反應(yīng)陰性，蛋白定量<30g/L，腹水血清免疫球蛋白含量比值<0.原發(fā)性腹膜或網(wǎng)膜癌，包塊多呈“餅狀”，有面大、邊薄、界不清等特征。腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查化學(xué)檢查3、酶活性測(cè)定包括LDH（乳酸脫氫酶）、ASLR（腹水血清LDH比率）、淀粉酶、溶菌酶和ADA（腺苷脫氨酶）等。4、腫瘤標(biāo)志物CEA、AFP、CA19-9、CA125、CA242及多種指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)和mRNA檢測(cè)。腹水總蛋白>25g/L，且SAAG>11g/L提示Budd-56腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查化學(xué)檢查5、其他包括β-MG（β-巨球蛋白）、心鈉素、AAT（α1-抗胰蛋白酶）、FN（纖維連接蛋白）、LN（層粘蛋白）等。腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查化學(xué)檢查57腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查

細(xì)胞學(xué)檢查1、細(xì)胞計(jì)數(shù)漏出性腹水細(xì)胞數(shù)常<100×106/L；滲出性腹水細(xì)胞數(shù)多>500×106/L。2、細(xì)胞分類在抽取積液后立即離心沉淀，用沉淀物涂片作瑞氏染色，腫瘤細(xì)胞應(yīng)同時(shí)作巴氏染色和H-E染色檢查。腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查

細(xì)胞學(xué)檢查58腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)胞學(xué)檢查3、脫落細(xì)胞檢查是判斷良、惡性腫瘤及鑒別原發(fā)性、繼發(fā)性腫瘤的重要依據(jù)。

腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)胞學(xué)檢查59腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查

■寄生蟲檢查乳糜性腹水需要離心后查找微絲蚴，阿米巴病應(yīng)查找阿米巴滋養(yǎng)體。腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查■寄生蟲檢查60腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查

細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)于滲出液應(yīng)經(jīng)無(wú)菌操作作離心沉淀，沉淀物涂片革蘭染色，查找病原菌，并行細(xì)菌培養(yǎng)，如培養(yǎng)陽(yáng)性行藥敏試驗(yàn)腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查

61常見(jiàn)腹水

的診斷現(xiàn)狀和進(jìn)展

常見(jiàn)腹水

的診斷現(xiàn)狀和進(jìn)展

62漏出性腹水常見(jiàn)病因肝硬化、低蛋白血癥、心力衰竭、三尖瓣關(guān)閉不全、縮窄性心包炎及Budd-Chiari綜合征等。漏出性腹水常見(jiàn)病因63胰性腹水，腹水淀粉酶升高，常大于1000U/L。滲出性、癌性腹水叩診多無(wú)水平面征。5%的肝硬化腹水為乳糜性腹水；對(duì)于血管病變，如Budd-Chiari綜合征和下腔靜脈梗阻需要行血管造影來(lái)確診018，ASLR≥0.4、水平面征能清晰叩出腹水水平面者多屬漏出性；1-3%，G>A，加入乙醚后無(wú)變化。結(jié)核性腹水者腹部平透有時(shí)可見(jiàn)腹內(nèi)鈣化點(diǎn)。對(duì)于血管病變，如Budd-Chiari綜合征和下腔靜脈梗阻需要行血管造影來(lái)確診對(duì)于滲出液應(yīng)經(jīng)無(wú)菌操作作離心沉淀，沉淀物涂片革蘭染色，查找病原菌，并行細(xì)菌培養(yǎng)，如培養(yǎng)陽(yáng)性行藥敏試驗(yàn)狼瘡性腹水可查見(jiàn)狼瘡細(xì)胞。018，ASLR≥0.3mg/L，F(xiàn)DP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）、SA、AAT增加都可以提示癌性腹水。原發(fā)性腹膜或網(wǎng)膜癌，包塊多呈“餅狀”，有面大、邊薄、界不清等特征。2、腹塊滲出性及癌性腹水者?？赡苡|及包塊，多呈圓形、邊界不清、活動(dòng)度差、表面不光滑及壓痛；而傳統(tǒng)的以腹水蛋白總量為主要判斷指標(biāo)的滲漏出概念準(zhǔn)確率僅為55.炎性腹水，除中性粒細(xì)胞升高外，常伴有組織細(xì)胞出現(xiàn)；結(jié)核性腹膜炎病人常有乏力、納差、盜汗、低熱，起病較緩慢；肝硬化腹水合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時(shí)，腹水白細(xì)胞>500×106/L，多型核白細(xì)胞>50%，腹水培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)或涂片陽(yáng)性可以確診；012，靜置后無(wú)乳酪膜，有沉渣，磷脂酰膽堿含量高，脂肪含量微量，總固體量<2%，蛋白含量0.5%的肝硬化腹水為乳糜性腹水；漏出性腹水

實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)1、漏出液常淡黃清亮，偶為假乳糜性，靜置后不凝固，比重<1.018，Rivalta試驗(yàn)反應(yīng)陰性，蛋白定量<30g/L，腹水血清免疫球蛋白含量比值<0.5，細(xì)胞計(jì)數(shù)<100×106/L，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主。胰性腹水，腹水淀粉酶升高，常大于1000U/L。漏出性腹水

64漏出性腹水

實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)2、1978年Hoefs提出了SAAG的概念，即血清白蛋白與同日內(nèi)測(cè)得的腹水白蛋白之間的差值，是診斷門脈高壓性腹水的最佳指標(biāo)。SAAG≥11g/L提示門脈高壓性腹水，SAAG<11g/L則為非門脈高壓性腹水，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)到92-100%，敏感率94-97%，特異率為91%。而傳統(tǒng)的以腹水蛋白總量為主要判斷指標(biāo)的滲漏出概念準(zhǔn)確率僅為55.6-76%。腹水總蛋白>25g/L，且SAAG>11g/L提示Budd-Chiari綜合征或心源性腹水，但隨著肝硬化加重，其腹水總蛋白濃度可<25g/L。漏出性腹水

實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)65滲出性腹水

常見(jiàn)病因

結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤（男性以胃腸道腫瘤、淋巴瘤為主，女性以卵巢腫瘤居多）、結(jié)締組織病、胰腺和膽系疾病、急性化膿性腹膜炎以及霉菌性、寄生蟲性疾病。滲出性腹水

常見(jiàn)病因66滲出性腹水

實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)

1、滲出液可呈黃色漿液性、血性、膿性或乳糜性。比重>1.018，Rivalta試驗(yàn)反應(yīng)陽(yáng)性，蛋白總量>30g/L，腹水血清免疫球蛋白含量比值>0.5。胰性腹水，腹水淀粉酶升高，常大于1000U/L。膽汁性腹水或膽汁性腹膜炎腹水膽紅素>120μmol/L，腹水/血清膽紅素比值>1。

滲出性腹水

實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)67滲出性腹水

實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)

2、細(xì)胞計(jì)數(shù)>500×106/L，細(xì)胞種類多，以中性粒細(xì)胞為主見(jiàn)于化膿性腹膜炎和結(jié)核性腹膜炎早期；以淋巴細(xì)胞為主多見(jiàn)于慢性炎癥，如結(jié)核、梅毒及腫瘤性腹水；嗜酸性粒細(xì)胞增多可見(jiàn)于氣胸、血胸、過(guò)敏性疾病和寄生蟲所致的積液；炎性腹水，除中性粒細(xì)胞升高外，常伴有組織細(xì)胞出現(xiàn)；漿膜受刺激或受損時(shí)，間皮細(xì)胞升高；狼瘡性腹水可查見(jiàn)狼瘡細(xì)胞。

滲出性腹水

實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)68滲出性腹水

實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)

3、ADA是嘌呤堿分解酶，在T細(xì)胞中活性較強(qiáng)，ADA>33/L可診斷結(jié)核性腹膜炎，準(zhǔn)確率為98%，敏感性和特異性分別為94%和92%。滲出性腹水

實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)69混合性腹水

常見(jiàn)病因

由于兩種或兩種以上病因?qū)е碌母顾畛Ｒ?jiàn)的病因是漏出性腹水合并感染?；旌闲愿顾Ｒ?jiàn)病因70混合性腹水

實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)

外觀多混濁，也有淡黃或透明，少數(shù)病人為血性腹水，Rivalta試驗(yàn)多為陽(yáng)性。肝硬化腹水合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時(shí)，腹水白細(xì)胞>500×106/L，多型核白細(xì)胞>50%，腹水培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)或涂片陽(yáng)性可以確診；腹水PH值<7.30，動(dòng)脈血和腹水的PH梯度>0.1，腹水乳酸鹽>0.63mmol/L,ADA升高，腹水鱟試驗(yàn)陽(yáng)性。混合性腹水實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)71血性腹水常見(jiàn)病因消化系統(tǒng)疾病如結(jié)核性腹膜炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌，其他系統(tǒng)惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移，血液病，婦科腫瘤，慢性腎功能不全，紅斑狼瘡等都可引起血性腹水。血性腹水常見(jiàn)病因72血性腹水

實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)腹水中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L稱為血性腹水。癌性腹水紅細(xì)胞常>100×109/L或紅細(xì)胞與白細(xì)胞比值>10。血性腹水

實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)73乳糜性腹水常見(jiàn)病因炎癥：包括絲蟲病、結(jié)核、胰腺炎等；腫瘤：惡性腫瘤是乳糜性腹水最常見(jiàn)病因，其中50%為淋巴瘤；0.5%的肝硬化腹水為乳糜性腹水；其他原因包括手術(shù)、外傷、右心衰和腎病綜合征等。假性乳糜性腹水是由于細(xì)菌性腹膜炎或腫瘤引起細(xì)胞破壞，從而導(dǎo)致腹水渾濁呈乳糜樣。乳糜性腹水常見(jiàn)病因74乳糜性腹水實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)1、Jahsman所描述過(guò)的乳糜特點(diǎn)現(xiàn)在仍然適用，包括：牛奶樣外觀、靜置后有乳酪膜，沒(méi)有沉渣，堿性，比重>1.012，總蛋白>3%，A>G，加入乙醚后腹水變清，SAAG較低，蘇丹Ⅲ染色有脂肪球，脂肪含量0.4-4%，總固體量>4%，甘油三酯水平是血漿的2-8倍，這是診斷的主要指標(biāo)。乳糜性腹水實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)75乳糜性腹水

實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)2、假性乳糜性腹水比重<1.012，靜置后無(wú)乳酪膜，有沉渣，磷脂酰膽堿含量高，脂肪含量微量，總固體量<2%，蛋白含量0.1-3%，G>A，加入乙醚后無(wú)變化。乳糜性腹水

實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)76癌性腹水

常見(jiàn)病因包括腹膜原發(fā)性腫瘤和各種轉(zhuǎn)移癌。癌性腹水

常見(jiàn)病因771-3%，G>A，加入乙醚后無(wú)變化。假性乳糜性腹水是由于細(xì)菌性腹膜炎或腫瘤引起細(xì)胞破壞，從而導(dǎo)致腹水渾濁呈乳糜樣。滲出性腹水細(xì)胞數(shù)多>500×106/L。（優(yōu)選）腹水診斷現(xiàn)狀與進(jìn)展幻燈2、腹痛腹水性質(zhì)不同，腹痛性質(zhì)、程度不一。右心衰和縮窄性心包炎引起的腹水，病人多有心悸、呼吸困難；嗜酸性粒細(xì)胞增多可見(jiàn)于氣胸、血胸、過(guò)敏性疾病和寄生蟲所致的積液；018，ASLR≥0.3、原發(fā)病癥狀肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝區(qū)不適、惡心、低熱等癥狀；018，ASLR≥0.胸膝式叩診臍周濁音可檢出僅約200ml的腹水，亦稱為水坑征（puddlesign）。右心衰、縮窄性心包炎所致的腹水可有紫紺、頸靜脈充盈、奇脈和肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；3、酶活性測(cè)定包括LDH（乳酸脫氫酶）、ASLR（腹水血清LDH比率）、淀粉酶、溶菌酶和ADA（腺苷脫氨酶）等。原發(fā)性腹膜或網(wǎng)膜癌，包塊多呈“餅狀”，有面大、邊薄、界不清等特征。漿膜受刺激或受損時(shí)，間皮細(xì)胞升高；此外尚有原發(fā)病的影像學(xué)表現(xiàn)，如肝硬化病人脾大，門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈擴(kuò)張及腔內(nèi)血栓形成等。滲出性腹水細(xì)胞數(shù)多>500×106/L。結(jié)核性腹膜炎病人常有乏力、納差、盜汗、低熱，起病較緩慢；肝硬化腹水合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時(shí)，腹水白細(xì)