胸腔積液最新課件

胸腔積液胸腔積液學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握

胸腔積液的臨床表現(xiàn)

胸腔穿刺的護(hù)理措施熟悉胸腔積液的治療要點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握胸腔積液的臨床表現(xiàn)胸膜腔(pleuralspace)是位于肺和胸壁之間的潛在腔隙。胸液－胸膜腔內(nèi)的少量液體正常：13～15ml

潤(rùn)滑作用胸膜腔示意圖胸膜腔胸膜腔示意圖胸水的循環(huán)機(jī)制－正常情況下產(chǎn)生－－壁層毛細(xì)血管的濾過排出－－壁層胸膜淋巴管的重吸收（泵）臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小胸水的循環(huán)機(jī)制－正常情況下產(chǎn)生－－壁層毛細(xì)血管的濾過胸腔積液最新課件胸水的循環(huán)機(jī)制－病理情況下胸液的生成≤淋巴管最大引流量胸液排出靠淋巴管引流胸液的生成≥

淋巴管最大引流量

胸液交換取決于：靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力梯度胸水的循環(huán)機(jī)制－病理情況下胸液的生成≤淋巴管最大引流量壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜靜水壓+30cmH2O35cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸腔內(nèi)壓–5cmH2O

膠體滲透壓+5cmH2O靜水壓

+24cmH2O29cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O

29–29=0cmH2O胸水形成的壓力梯度壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜靜水壓胸腔內(nèi)壓靜水壓胸水形胸腔積液的病因胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高－－漏出液如充血性心衰，上腔靜脈受阻胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓下降－－漏出液如肝硬化低蛋白血癥胸膜滲透性增高－－滲出液如胸膜炎癥壁層胸膜淋巴回流障礙－－滲出液如腫瘤引起淋巴管阻塞胸膜損傷－－血液、乳糜液、膿液如外傷引起血管、食管或胸導(dǎo)管破裂胸腔積液的病因胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高－－漏出液臨床表現(xiàn)癥狀：取決于積液量和原發(fā)病

呼吸困難

程度與積液量成正比胸痛單側(cè)銳痛，隨呼吸、咳嗽加重，放射伴隨癥狀：發(fā)熱、咳嗽－－結(jié)核性胸膜炎消瘦－－胸部惡性腫瘤心功能不全－－充血性心衰表現(xiàn)肝區(qū)疼痛、發(fā)熱－－肝膿腫★臨床表現(xiàn)癥狀：取決于積液量和原發(fā)病★臨床表現(xiàn)體征少量積液

胸膜摩擦音或無(wú)明顯體征中～大量積液

視：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，胸廓飽滿，氣管偏向健側(cè)觸：語(yǔ)顫減弱或消失叩：積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰袈牐悍e液區(qū)呼吸音減弱或消失★臨床表現(xiàn)體征★

鑒別要點(diǎn)

漏出液

滲出液

原因非炎癥所致炎癥/腫瘤/理化刺激

外觀淡黃，透明渾濁，血性/膿性/乳糜性凝固不自凝能自凝細(xì)胞計(jì)數(shù)

<500×106/L>500×106/L細(xì)胞組成淋巴/間皮細(xì)胞中性粒/淋巴細(xì)胞PH7.6左右

<7.6糖含量＝血糖<血糖蛋白含量

<30g/L>30g/L胸液蛋白/血清蛋白

<0.5>0.5

鑒別滲出液與漏出液鑒別要點(diǎn)漏出液滲出液鑒別滲出實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線檢查－－發(fā)現(xiàn)積液超聲檢查－－積液定量、定位，協(xié)助胸穿胸水檢查－－確定積液性質(zhì)胸膜活檢－－進(jìn)一步明確病因支氣管鏡檢－－明確病因?qū)嶒?yàn)室和其他檢查X線檢查－－發(fā)現(xiàn)積液病因結(jié)核性胸膜炎（最常見病因）類肺炎胸腔積液、膿胸惡性胸腔積液主要表現(xiàn)青壯年多見有結(jié)核中毒癥狀PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性抗結(jié)核藥物治療有效感染表現(xiàn)有高熱、寒戰(zhàn)、胸痛等惡性腫瘤局部或全身表現(xiàn)如消瘦、胸痛積液特點(diǎn)滲出液、淋巴細(xì)胞為主蛋白含量高，易粘連滲出液外觀渾濁培養(yǎng)見細(xì)菌生長(zhǎng)多為血性液積液生成多生成速度快治療1.抗結(jié)核藥物2.大量積液＋糖皮質(zhì)激素3.胸腔抽液首次排液≤700ml

以后每次≤1000ml

大量積液抽液2~3次/w1.抗感染選敏感抗生素2.促使肺復(fù)張穿刺抽液＋藥物灌洗3.對(duì)癥支持1.治療原發(fā)腫瘤2.積液嚴(yán)重時(shí)間斷抽液，注入化療藥物或免疫調(diào)節(jié)劑3.對(duì)癥支持常見胸腔積液的治療病因結(jié)核性胸膜炎類肺炎胸腔積液、膿胸惡性胸腔積液主要表現(xiàn)青壯常見護(hù)理問題氣體交換受損與大量胸腔積液壓迫有關(guān)體溫過高與細(xì)菌感染或腫瘤壞死有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與疾病消耗有關(guān)疼痛:胸痛與胸膜摩擦或胸腔穿刺有關(guān)★常見護(hù)理問題氣體交換受損與大量胸腔積液壓迫有關(guān)★護(hù)理措施評(píng)估生命體征

重點(diǎn)評(píng)估呼吸觀察缺氧的程度（體位、面色、血?dú)夥治龅龋┬赝醇跋嚓P(guān)因素如表情，加重或緩解疼痛的因素心理狀態(tài)

★護(hù)理措施評(píng)估★護(hù)理措施措施幫助患者取半臥位或患側(cè)臥位氧療－－觀察療效和不良反應(yīng)協(xié)助醫(yī)生抽胸水，記錄胸水的顏色、量同時(shí)注意觀察胸膜反應(yīng)（頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)）★護(hù)理措施措施★護(hù)理措施措施胸腔閉式引流，每日更換引流瓶，記錄引流情況鼓勵(lì)患者進(jìn)食，予高蛋白、高熱量、粗纖維飲食避免加重胸痛的因素，疼痛劇烈時(shí)給予止痛劑做好心理護(hù)理，消除緊張狀態(tài)?！镒o(hù)理措施措施★健康指導(dǎo)向患者及家屬介紹疾病特點(diǎn)、治療方式，強(qiáng)調(diào)配合治療，定期復(fù)查的重要性指導(dǎo)患者勞逸結(jié)合，逐步增加活動(dòng)量，促進(jìn)肺功能恢復(fù)合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)身體抵抗力健康指導(dǎo)向患者及家屬介紹疾病特點(diǎn)、治療方式，強(qiáng)調(diào)配合治療，定胸腔穿刺護(hù)理胸腔穿刺護(hù)理胸腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥：不明胸腔積液者，協(xié)助診斷大量積液積氣者，排氣排液緩解癥狀注入藥物或灌洗治療禁忌癥：有出血傾向的者對(duì)麻醉藥物過敏的者胸腔穿刺部位有炎癥潰瘍?cè)昕窕蚓癫〔荒芘浜喜∏槲Ｖ夭荒苣褪苄厍淮┐痰男厍淮┐绦g(shù)適應(yīng)癥：不明胸腔積液者，協(xié)助診斷胸腔穿刺術(shù)物品準(zhǔn)備

胸腔穿刺包

2%利多卡因

2%碘酊，75%酒精棉簽，膠布胸腔穿刺術(shù)物品準(zhǔn)備胸腔穿刺術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：

1.向患者解釋操作目的，術(shù)中配合

2.術(shù)前用藥

3.協(xié)助取適宜體位

4.穿刺點(diǎn)定位胸腔穿刺術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：胸腔穿刺點(diǎn)定位目的部位排氣患側(cè)鎖骨中線2肋間或腋前線4-5肋間排液患側(cè)腋中線6-7肋間或肩胛線7-9肋間排膿膿液積聚的最低位胸腔穿刺點(diǎn)定位目的部位排氣患側(cè)鎖骨中線2肋間或腋前線4-5肋胸腔穿刺術(shù)術(shù)后護(hù)理

1.協(xié)助取平臥或半臥位休息，介紹注意事項(xiàng)

2.密切觀察病人反應(yīng)，如有異常通知醫(yī)生

3.做好抽液、氣體量，性質(zhì)的記錄，標(biāo)本送檢

4.觀察穿刺部位有無(wú)滲血滲液★胸腔穿刺術(shù)術(shù)后護(hù)理★胸腔積液胸腔積液學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握

胸腔積液的臨床表現(xiàn)

胸腔穿刺的護(hù)理措施熟悉胸腔積液的治療要點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握胸腔積液的臨床表現(xiàn)胸膜腔(pleuralspace)是位于肺和胸壁之間的潛在腔隙。胸液－胸膜腔內(nèi)的少量液體正常：13～15ml

潤(rùn)滑作用胸膜腔示意圖胸膜腔胸膜腔示意圖胸水的循環(huán)機(jī)制－正常情況下產(chǎn)生－－壁層毛細(xì)血管的濾過排出－－壁層胸膜淋巴管的重吸收（泵）臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小胸水的循環(huán)機(jī)制－正常情況下產(chǎn)生－－壁層毛細(xì)血管的濾過胸腔積液最新課件胸水的循環(huán)機(jī)制－病理情況下胸液的生成≤淋巴管最大引流量胸液排出靠淋巴管引流胸液的生成≥

淋巴管最大引流量

胸液交換取決于：靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力梯度胸水的循環(huán)機(jī)制－病理情況下胸液的生成≤淋巴管最大引流量壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜靜水壓+30cmH2O35cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸腔內(nèi)壓–5cmH2O

膠體滲透壓+5cmH2O靜水壓

+24cmH2O29cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O

29–29=0cmH2O胸水形成的壓力梯度壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜靜水壓胸腔內(nèi)壓靜水壓胸水形胸腔積液的病因胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高－－漏出液如充血性心衰，上腔靜脈受阻胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓下降－－漏出液如肝硬化低蛋白血癥胸膜滲透性增高－－滲出液如胸膜炎癥壁層胸膜淋巴回流障礙－－滲出液如腫瘤引起淋巴管阻塞胸膜損傷－－血液、乳糜液、膿液如外傷引起血管、食管或胸導(dǎo)管破裂胸腔積液的病因胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高－－漏出液臨床表現(xiàn)癥狀：取決于積液量和原發(fā)病

呼吸困難

程度與積液量成正比胸痛單側(cè)銳痛，隨呼吸、咳嗽加重，放射伴隨癥狀：發(fā)熱、咳嗽－－結(jié)核性胸膜炎消瘦－－胸部惡性腫瘤心功能不全－－充血性心衰表現(xiàn)肝區(qū)疼痛、發(fā)熱－－肝膿腫★臨床表現(xiàn)癥狀：取決于積液量和原發(fā)病★臨床表現(xiàn)體征少量積液

胸膜摩擦音或無(wú)明顯體征中～大量積液

視：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，胸廓飽滿，氣管偏向健側(cè)觸：語(yǔ)顫減弱或消失叩：積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰袈牐悍e液區(qū)呼吸音減弱或消失★臨床表現(xiàn)體征★

鑒別要點(diǎn)

漏出液

滲出液

原因非炎癥所致炎癥/腫瘤/理化刺激

外觀淡黃，透明渾濁，血性/膿性/乳糜性凝固不自凝能自凝細(xì)胞計(jì)數(shù)

<500×106/L>500×106/L細(xì)胞組成淋巴/間皮細(xì)胞中性粒/淋巴細(xì)胞PH7.6左右

<7.6糖含量＝血糖<血糖蛋白含量

<30g/L>30g/L胸液蛋白/血清蛋白

<0.5>0.5

鑒別滲出液與漏出液鑒別要點(diǎn)漏出液滲出液鑒別滲出實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線檢查－－發(fā)現(xiàn)積液超聲檢查－－積液定量、定位，協(xié)助胸穿胸水檢查－－確定積液性質(zhì)胸膜活檢－－進(jìn)一步明確病因支氣管鏡檢－－明確病因?qū)嶒?yàn)室和其他檢查X線檢查－－發(fā)現(xiàn)積液病因結(jié)核性胸膜炎（最常見病因）類肺炎胸腔積液、膿胸惡性胸腔積液主要表現(xiàn)青壯年多見有結(jié)核中毒癥狀PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性抗結(jié)核藥物治療有效感染表現(xiàn)有高熱、寒戰(zhàn)、胸痛等惡性腫瘤局部或全身表現(xiàn)如消瘦、胸痛積液特點(diǎn)滲出液、淋巴細(xì)胞為主蛋白含量高，易粘連滲出液外觀渾濁培養(yǎng)見細(xì)菌生長(zhǎng)多為血性液積液生成多生成速度快治療1.抗結(jié)核藥物2.大量積液＋糖皮質(zhì)激素3.胸腔抽液首次排液≤700ml

以后每次≤1000ml

大量積液抽液2~3次/w1.抗感染選敏感抗生素2.促使肺復(fù)張穿刺抽液＋藥物灌洗3.對(duì)癥支持1.治療原發(fā)腫瘤2.積液嚴(yán)重時(shí)間斷抽液，注入化療藥物或免疫調(diào)節(jié)劑3.對(duì)癥支持常見胸腔積液的治療病因結(jié)核性胸膜炎類肺炎胸腔積液、膿胸惡性胸腔積液主要表現(xiàn)青壯常見護(hù)理問題氣體交換受損與大量胸腔積液壓迫有關(guān)體溫過高與細(xì)菌感染或腫瘤壞死有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與疾病消耗有關(guān)疼痛:胸痛與胸膜摩擦或胸腔穿刺有關(guān)★常見護(hù)理問題氣體交換受損與大量胸腔積液壓迫有關(guān)★護(hù)理措施評(píng)估生命體征

重點(diǎn)評(píng)估呼吸觀察缺氧的程度（體位、面色、血?dú)夥治龅龋┬赝醇跋嚓P(guān)因素如表情，加重或緩解疼痛的因素心理狀態(tài)

★護(hù)理措施評(píng)估★護(hù)理措施措施幫助患者取半臥位或患側(cè)臥位氧療－－觀察療效和不良反應(yīng)協(xié)助醫(yī)生抽胸水，記錄胸水的顏色、量同時(shí)注意觀察胸膜反應(yīng)（頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)）★護(hù)理措施措施★護(hù)理措施措施胸腔閉式引流，每日更換引流瓶，記錄引流情況鼓勵(lì)患者進(jìn)食，予高蛋白、高熱量、粗纖維飲食避免加重胸痛的因素，疼痛劇烈時(shí)給予止痛劑做好心理護(hù)理，消除緊張狀態(tài)?！镒o(hù)理措施措施★健康指導(dǎo)向患者及家屬介紹疾病特點(diǎn)、治療方式，強(qiáng)調(diào)配合治療，定期復(fù)查