慢性咳嗽臨床診療思維課件整理

慢性咳嗽

臨床診療思維咳嗽的分類：按性質(zhì)：干性咳嗽、濕性咳嗽；按時(shí)間：慢性咳嗽根據(jù)胸片有無(wú)異常分為兩類：一類為X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等；另一類為X線無(wú)明顯異常，以咳嗽為主或唯一癥狀者，即通常所說(shuō)的不明原因慢性咳嗽。急性亞急性慢性<3周3-8周>8周慢性咳嗽

不明原因的慢性咳嗽：臨床上通常將咳嗽時(shí)間≥8周，以咳嗽為主要表現(xiàn)，胸部X線檢查無(wú)明顯病變者稱為不明原因的慢性咳嗽。

六大病因：咳嗽變異性哮喘（CVA）、鼻后滴漏綜合癥（PNDS），又稱上氣道咳嗽綜合征（UACS）、胃食道反流性咳嗽（GERC）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）、變異性咳嗽（AC）。

其它病因：氣管—支氣管內(nèi)膜結(jié)核、慢性咽喉炎、心因性咳嗽等。

不明原因的慢性咳嗽：臨床上通常將咳嗽

診斷流程：

詢問(wèn)病史：現(xiàn)病史：咳嗽的持續(xù)時(shí)間、時(shí)相、性質(zhì)、音色、誘發(fā)或加重因素、體位影響、伴隨癥狀等；痰液的數(shù)量、顏色、氣味及性狀等。既往史：有無(wú)高血壓服用ACEI類藥物；過(guò)敏史、過(guò)敏性鼻炎史、肺結(jié)核病史、心血管疾病史、胃炎或胃潰瘍病史。個(gè)人史：吸煙史、暴露于環(huán)境刺激因素或正在服用ACEI類藥物；飼養(yǎng)寵物；是否新裝修房子；有特殊職業(yè)接觸史應(yīng)注意職業(yè)性咳嗽可能。

體格檢查：鼻、咽、氣管、肺部等；如氣管的位置、頸靜脈充盈、咽喉鼻腔情況，雙肺呼吸音及有無(wú)哮鳴音等同時(shí)也要注意心界是否擴(kuò)大、瓣膜區(qū)有無(wú)器質(zhì)性雜音等心臟體征。

診斷流程：

詢問(wèn)病史：現(xiàn)病史：咳輔助檢查：誘導(dǎo)痰檢查：超聲霧化吸入高滲鹽水。影像學(xué)檢查：X線胸片、胸部CT。肺功能檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷CVA的關(guān)鍵方法。纖維支氣管鏡：有效診斷氣管腔內(nèi)病變，如支氣管肺癌、異物結(jié)核等。24h食管pH值監(jiān)測(cè)：目前診斷胃食管反流最常用最有效方法，但不能檢測(cè)非酸性反流。咳嗽敏感性檢查：增高見(jiàn)于變應(yīng)性咳嗽、感染后咳嗽、GERC等。其他檢查：外周血檢查嗜酸粒細(xì)胞增高提示寄生蟲感染及變異性疾病；變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測(cè)定有助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原類型。輔助檢查：咳嗽變異性哮喘定義：一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)。主要表現(xiàn)：刺激性干咳，夜間咳嗽為重要特征；感冒、冷空氣、灰塵、油煙等刺激易誘發(fā)或加重咳嗽。診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性刺激性干咳，夜間明顯是主要特征；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或呼氣峰流速日間變異率>20%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張劑治療有效。治療：與支氣管哮喘治療原則相同；大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑（舒利迭）；必要時(shí)可短期口服小劑量激素。治療時(shí)間不少于8周。咳嗽變異性哮喘定義：一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨病例學(xué)習(xí)（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)學(xué)院呼吸疾病研究所）患者女性，42歲，2008年5月門診就診。主訴：反復(fù)咳嗽2年。

病例學(xué)習(xí)（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)學(xué)院呼吸疾病研究所）患者女性一、問(wèn)診結(jié)果及思維提示患者2年來(lái)反復(fù)咳嗽，躲在冬春和秋冬季節(jié)交替時(shí)發(fā)生，以干咳為主，偶有少許白痰，咽部瘙癢。有夜間咳嗽，多在凌晨咳嗽，重時(shí)可因咳嗽致醒，伴氣短，坐起后咳嗽癥狀逐漸緩解。晨起經(jīng)常打噴嚏，流清水樣鼻涕，在空調(diào)房間里也出現(xiàn)上述癥狀。有時(shí)有鼻后滴流感，鼻部分泌物從后鼻道滴入咽部。香煙、油煙氣味刺激咳嗽加重，呼吸道感染后，咳嗽持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不易緩解。有胸部不適感。曾就診于多家醫(yī)院，做血常規(guī)、支原體抗體化驗(yàn)、心電圖及胸片等各項(xiàng)檢查均未見(jiàn)異常。診斷過(guò)支氣管炎、咽炎、呼吸道感染，應(yīng)用抗生素、止咳藥等治療無(wú)明顯效果。曾就診于耳鼻喉科，診斷過(guò)敏性鼻炎，間斷口服抗過(guò)敏藥稍有效果。發(fā)病時(shí)無(wú)發(fā)熱、盜汗、乏力、心悸等癥狀?；颊?8歲時(shí)曾患肺結(jié)核，已治愈。無(wú)煙酒嗜好。3年前飼養(yǎng)一寵物狗；無(wú)職業(yè)性粉塵接觸史。一、問(wèn)診結(jié)果及思維提示

思維提示：總結(jié)患者咳嗽的特點(diǎn)為干咳，有夜間咳嗽，抗炎止咳治療無(wú)效；有過(guò)敏性鼻炎史，有鼻后滴流癥狀；氣道呈高反應(yīng)狀態(tài)，對(duì)刺激氣味敏感。無(wú)高血壓病史，除外ACEI類藥物性咳嗽。診斷思路考慮為過(guò)敏性鼻炎合并咳嗽變異型哮喘可能性大。

二、體格檢查及思維提示鼻黏膜蒼白，咽部充血，扁桃體不大。肺部聽(tīng)診呼吸音清，無(wú)干濕啰音。余系統(tǒng)未見(jiàn)異常。思維提示：體格檢查僅在鼻咽部發(fā)現(xiàn)稍有異常，余各部位通過(guò)檢查均未見(jiàn)異常，按照慢性咳嗽的診斷程序選擇輔助檢查，進(jìn)一步明確咳嗽病因，尋找咳嗽變異型哮喘的診斷依據(jù)，并注意排除其他疾病。二、體格檢查及思維提示三、輔助檢查及思維提示：患者外院胸片提示右肺尖鈣化灶，既往有肺結(jié)核病史。肺CT：右肺上葉后段見(jiàn)斑塊樣鈣化灶，無(wú)浸潤(rùn)性病變；肺功能：通氣功能正常，小氣道功能輕度降低支氣管激發(fā)試驗(yàn)：吸入第三個(gè)濃度的乙酰甲膽堿后，患者咳嗽劇烈，F(xiàn)EV1基礎(chǔ)值下降21%，中期呼氣流速較基礎(chǔ)值下降32%，立即終止支氣管激發(fā)試驗(yàn)（一般檢查時(shí)吸入5個(gè)濃度的乙酰甲膽堿），吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑400ug，15分鐘后咳嗽癥狀緩解，再行肺功能檢查恢復(fù)正常。痰誘導(dǎo)細(xì)胞學(xué)檢查：嗜酸細(xì)胞占18%。三、輔助檢查及思維提示：

思維提示：CT排除活動(dòng)性肺結(jié)核，肺功能檢查提示小氣道功能輕度降低，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞增高>3%。檢查結(jié)果為咳嗽變異型哮喘的診斷提供了重要依據(jù)，誘導(dǎo)痰重嗜酸細(xì)胞增高提示為過(guò)敏性的咳嗽變異型哮喘。應(yīng)建議患者查找過(guò)敏原，避開(kāi)已知的過(guò)敏原，防止過(guò)敏性因素造成氣道高反應(yīng)。飲下一步的病因治療需使用糖皮質(zhì)激素，治療前需做PPD試驗(yàn)，進(jìn)一步除外活動(dòng)性肺結(jié)核，以避免吸入激素治療對(duì)結(jié)核的不利影響。

血清過(guò)敏原檢測(cè)：貓狗皮毛（+），總IgE升高，外周血嗜酸細(xì)胞增高（9.8%）PPD試驗(yàn)：局部硬結(jié)直徑5mm（+）痰涂片查結(jié)核：陰性。思維提示：上述檢查結(jié)果結(jié)合病史，診斷過(guò)敏性鼻炎合并咳嗽變異型哮喘，貓狗皮毛過(guò)敏。肺結(jié)核無(wú)活動(dòng)性，可開(kāi)始治療。血清過(guò)敏原檢測(cè)：貓狗皮毛（+），總IgE升高，外周血嗜酸細(xì)胞四、治療方案及理由方案：脫離過(guò)敏原放棄飼養(yǎng)寵物狗的習(xí)慣過(guò)敏性鼻炎和咳嗽變異型哮喘聯(lián)合治療：布地奈德/福莫特羅吸入劑160ug/4.5ug每日兩次吸入；孟魯司特10mg口服qd。一月后復(fù)查。理由：患者咳嗽時(shí)間長(zhǎng)，氣道高反應(yīng)，有夜間咳嗽癥狀，甚至因咳嗽致醒，故選用吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）治療。LABA擴(kuò)張支氣管作用的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)12小時(shí)，能控制夜間咳嗽癥狀。兩者聯(lián)合有協(xié)同作用。孟魯司特是白三烯拮抗劑，對(duì)過(guò)敏性鼻炎和哮喘均有治療作用，適合于過(guò)敏性鼻炎和咳嗽變異型哮喘的治療，起到上下呼吸道共同治療的作用。慢性咳嗽臨床診療思維課件整理五、治療效果及思維提示治療效果：1月后患者門診復(fù)診，訴遵醫(yī)囑已放棄養(yǎng)狗，按時(shí)用藥，鼻塞、流涕癥狀明顯減少，鼻后滴流感消失，咳嗽癥狀有改善，1個(gè)月中沒(méi)有發(fā)生凌晨咳嗽致醒的情況。但有時(shí)晚上平臥位睡前仍有咳嗽，伴有胸悶不適感。復(fù)查誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)計(jì)數(shù)，嗜酸細(xì)胞下降至10%，證實(shí)氣道抗炎治療有效。思維提示：患者癥狀減輕，但仍有睡前平臥位時(shí)咳嗽，伴有胸悶不適，是否還有其他病因？按慢性咳嗽的診斷程序，病因考慮需除外支氣管內(nèi)膜結(jié)核和胃食管反流性咳嗽，需進(jìn)一步檢查纖維支氣管鏡和24小時(shí)食管pH值監(jiān)測(cè)確診。五、治療效果及思維提示六、進(jìn)一步檢查及思維提示纖支鏡：鏡下見(jiàn)氣管和支氣管黏膜光滑，未見(jiàn)異常。胃鏡：慢性胃炎。思維提示：是否伴有胃食管反流，需行24小時(shí)食管pH值監(jiān)測(cè)，但本院目前尚未開(kāi)展此項(xiàng)檢查，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的慢性咳嗽診治指南，在不具備此項(xiàng)檢查，臨床仍疑診胃食管反流時(shí)，可采用經(jīng)驗(yàn)性治療，根據(jù)治療效果驗(yàn)證臨床診斷的準(zhǔn)確性?；颊吲P位時(shí)咳嗽，伴胸悶不適，氣道抗炎治療后仍有此癥狀，胃鏡見(jiàn)慢性胃炎改變，支持胃食管反流性咳嗽的診斷，可經(jīng)驗(yàn)性治療，觀察治療效果，進(jìn)一步確診。六、進(jìn)一步檢查及思維提示七、調(diào)整治療方案：抗反流：奧美拉唑20mgqd，1月后復(fù)診。八、治療效果及思維提示：1月后患者門診復(fù)診，咳嗽癥狀消失，無(wú)夜間咳嗽，胸悶不適癥狀消失。復(fù)查誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查，嗜酸細(xì)胞5%，呈持續(xù)下降趨勢(shì)。肺功能檢查通氣功能正常，小氣道功能恢復(fù)正常。思維提示：經(jīng)驗(yàn)性抗反流治療臨床有效，反證胃食管反流性咳嗽診斷成立。致患者慢性咳嗽病因：過(guò)敏性鼻炎伴咳嗽變異型哮喘，合并胃食管反流。癥狀控制后糖皮質(zhì)激素逐漸減量，最后小劑量維持，停藥前需再做支氣管激發(fā)試驗(yàn)，陰性方可停藥，否則氣道反應(yīng)性高病情易反復(fù)。醫(yī)囑：布地奈德/福莫特羅吸入劑減量至80ug/4.5ug，每日兩次吸入，孟魯司特減量至10mg，隔日一次口服，停用奧美拉唑。1月后復(fù)診。七、調(diào)整治療方案：抗反流：奧美拉唑20mgqd，1月后復(fù)診九、對(duì)本病例的思考患者慢性咳嗽病史2年，2年中未明確病因，抗生素治療無(wú)效，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)及患者醫(yī)療費(fèi)用增加，病情卻得不到緩解。對(duì)慢性病因的診斷非常重要，只有明確病因才能進(jìn)行針對(duì)性治療。診斷思路應(yīng)該按照慢性咳嗽診治指南的診斷療程逐一篩選，逐一排除，檢查先易后難，肺功能檢查應(yīng)作為常規(guī)，誘導(dǎo)痰的細(xì)胞學(xué)檢查簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)，易于為患者接受，重復(fù)性好，可用于隨訪治療效果。在一些不具備深入檢查設(shè)備的醫(yī)院可采用經(jīng)驗(yàn)性治療，用療效驗(yàn)證診斷的準(zhǔn)確性。九、對(duì)本病例的思考謝謝！謝謝！后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營(yíng)：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！主要經(jīng)營(yíng)：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr慢性咳嗽

臨床診療思維咳嗽的分類：按性質(zhì)：干性咳嗽、濕性咳嗽；按時(shí)間：慢性咳嗽根據(jù)胸片有無(wú)異常分為兩類：一類為X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等；另一類為X線無(wú)明顯異常，以咳嗽為主或唯一癥狀者，即通常所說(shuō)的不明原因慢性咳嗽。急性亞急性慢性<3周3-8周>8周慢性咳嗽

不明原因的慢性咳嗽：臨床上通常將咳嗽時(shí)間≥8周，以咳嗽為主要表現(xiàn)，胸部X線檢查無(wú)明顯病變者稱為不明原因的慢性咳嗽。

六大病因：咳嗽變異性哮喘（CVA）、鼻后滴漏綜合癥（PNDS），又稱上氣道咳嗽綜合征（UACS）、胃食道反流性咳嗽（GERC）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）、變異性咳嗽（AC）。

其它病因：氣管—支氣管內(nèi)膜結(jié)核、慢性咽喉炎、心因性咳嗽等。

不明原因的慢性咳嗽：臨床上通常將咳嗽

診斷流程：

詢問(wèn)病史：現(xiàn)病史：咳嗽的持續(xù)時(shí)間、時(shí)相、性質(zhì)、音色、誘發(fā)或加重因素、體位影響、伴隨癥狀等；痰液的數(shù)量、顏色、氣味及性狀等。既往史：有無(wú)高血壓服用ACEI類藥物；過(guò)敏史、過(guò)敏性鼻炎史、肺結(jié)核病史、心血管疾病史、胃炎或胃潰瘍病史。個(gè)人史：吸煙史、暴露于環(huán)境刺激因素或正在服用ACEI類藥物；飼養(yǎng)寵物；是否新裝修房子；有特殊職業(yè)接觸史應(yīng)注意職業(yè)性咳嗽可能。

體格檢查：鼻、咽、氣管、肺部等；如氣管的位置、頸靜脈充盈、咽喉鼻腔情況，雙肺呼吸音及有無(wú)哮鳴音等同時(shí)也要注意心界是否擴(kuò)大、瓣膜區(qū)有無(wú)器質(zhì)性雜音等心臟體征。

診斷流程：

詢問(wèn)病史：現(xiàn)病史：咳輔助檢查：誘導(dǎo)痰檢查：超聲霧化吸入高滲鹽水。影像學(xué)檢查：X線胸片、胸部CT。肺功能檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷CVA的關(guān)鍵方法。纖維支氣管鏡：有效診斷氣管腔內(nèi)病變，如支氣管肺癌、異物結(jié)核等。24h食管pH值監(jiān)測(cè)：目前診斷胃食管反流最常用最有效方法，但不能檢測(cè)非酸性反流?？人悦舾行詸z查：增高見(jiàn)于變應(yīng)性咳嗽、感染后咳嗽、GERC等。其他檢查：外周血檢查嗜酸粒細(xì)胞增高提示寄生蟲感染及變異性疾病；變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測(cè)定有助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原類型。輔助檢查：咳嗽變異性哮喘定義：一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)。主要表現(xiàn)：刺激性干咳，夜間咳嗽為重要特征；感冒、冷空氣、灰塵、油煙等刺激易誘發(fā)或加重咳嗽。診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性刺激性干咳，夜間明顯是主要特征；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或呼氣峰流速日間變異率>20%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張劑治療有效。治療：與支氣管哮喘治療原則相同；大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑（舒利迭）；必要時(shí)可短期口服小劑量激素。治療時(shí)間不少于8周?？人宰儺愋韵x：一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨病例學(xué)習(xí)（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)學(xué)院呼吸疾病研究所）患者女性，42歲，2008年5月門診就診。主訴：反復(fù)咳嗽2年。

病例學(xué)習(xí)（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)學(xué)院呼吸疾病研究所）患者女性一、問(wèn)診結(jié)果及思維提示患者2年來(lái)反復(fù)咳嗽，躲在冬春和秋冬季節(jié)交替時(shí)發(fā)生，以干咳為主，偶有少許白痰，咽部瘙癢。有夜間咳嗽，多在凌晨咳嗽，重時(shí)可因咳嗽致醒，伴氣短，坐起后咳嗽癥狀逐漸緩解。晨起經(jīng)常打噴嚏，流清水樣鼻涕，在空調(diào)房間里也出現(xiàn)上述癥狀。有時(shí)有鼻后滴流感，鼻部分泌物從后鼻道滴入咽部。香煙、油煙氣味刺激咳嗽加重，呼吸道感染后，咳嗽持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不易緩解。有胸部不適感。曾就診于多家醫(yī)院，做血常規(guī)、支原體抗體化驗(yàn)、心電圖及胸片等各項(xiàng)檢查均未見(jiàn)異常。診斷過(guò)支氣管炎、咽炎、呼吸道感染，應(yīng)用抗生素、止咳藥等治療無(wú)明顯效果。曾就診于耳鼻喉科，診斷過(guò)敏性鼻炎，間斷口服抗過(guò)敏藥稍有效果。發(fā)病時(shí)無(wú)發(fā)熱、盜汗、乏力、心悸等癥狀?；颊?8歲時(shí)曾患肺結(jié)核，已治愈。無(wú)煙酒嗜好。3年前飼養(yǎng)一寵物狗；無(wú)職業(yè)性粉塵接觸史。一、問(wèn)診結(jié)果及思維提示

思維提示：總結(jié)患者咳嗽的特點(diǎn)為干咳，有夜間咳嗽，抗炎止咳治療無(wú)效；有過(guò)敏性鼻炎史，有鼻后滴流癥狀；氣道呈高反應(yīng)狀態(tài)，對(duì)刺激氣味敏感。無(wú)高血壓病史，除外ACEI類藥物性咳嗽。診斷思路考慮為過(guò)敏性鼻炎合并咳嗽變異型哮喘可能性大。

二、體格檢查及思維提示鼻黏膜蒼白，咽部充血，扁桃體不大。肺部聽(tīng)診呼吸音清，無(wú)干濕啰音。余系統(tǒng)未見(jiàn)異常。思維提示：體格檢查僅在鼻咽部發(fā)現(xiàn)稍有異常，余各部位通過(guò)檢查均未見(jiàn)異常，按照慢性咳嗽的診斷程序選擇輔助檢查，進(jìn)一步明確咳嗽病因，尋找咳嗽變異型哮喘的診斷依據(jù)，并注意排除其他疾病。二、體格檢查及思維提示三、輔助檢查及思維提示：患者外院胸片提示右肺尖鈣化灶，既往有肺結(jié)核病史。肺CT：右肺上葉后段見(jiàn)斑塊樣鈣化灶，無(wú)浸潤(rùn)性病變；肺功能：通氣功能正常，小氣道功能輕度降低支氣管激發(fā)試驗(yàn)：吸入第三個(gè)濃度的乙酰甲膽堿后，患者咳嗽劇烈，F(xiàn)EV1基礎(chǔ)值下降21%，中期呼氣流速較基礎(chǔ)值下降32%，立即終止支氣管激發(fā)試驗(yàn)（一般檢查時(shí)吸入5個(gè)濃度的乙酰甲膽堿），吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑400ug，15分鐘后咳嗽癥狀緩解，再行肺功能檢查恢復(fù)正常。痰誘導(dǎo)細(xì)胞學(xué)檢查：嗜酸細(xì)胞占18%。三、輔助檢查及思維提示：

思維提示：CT排除活動(dòng)性肺結(jié)核，肺功能檢查提示小氣道功能輕度降低，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞增高>3%。檢查結(jié)果為咳嗽變異型哮喘的診斷提供了重要依據(jù)，誘導(dǎo)痰重嗜酸細(xì)胞增高提示為過(guò)敏性的咳嗽變異型哮喘。應(yīng)建議患者查找過(guò)敏原，避開(kāi)已知的過(guò)敏原，防止過(guò)敏性因素造成氣道高反應(yīng)。飲下一步的病因治療需使用糖皮質(zhì)激素，治療前需做PPD試驗(yàn)，進(jìn)一步除外活動(dòng)性肺結(jié)核，以避免吸入激素治療對(duì)結(jié)核的不利影響。

血清過(guò)敏原檢測(cè)：貓狗皮毛（+），總IgE升高，外周血嗜酸細(xì)胞增高（9.8%）PPD試驗(yàn)：局部硬結(jié)直徑5mm（+）痰涂片查結(jié)核：陰性。思維提示：上述檢查結(jié)果結(jié)合病史，診斷過(guò)敏性鼻炎合并咳嗽變異型哮喘，貓狗皮毛過(guò)敏。肺結(jié)核無(wú)活動(dòng)性，可開(kāi)始治療。血清過(guò)敏原檢測(cè)：貓狗皮毛（+），總IgE升高，外周血嗜酸細(xì)胞四、治療方案及理由方案：脫離過(guò)敏原放棄飼養(yǎng)寵物狗的習(xí)慣過(guò)敏性鼻炎和咳嗽變異型哮喘聯(lián)合治療：布地奈德/福莫特羅吸入劑160ug/4.5ug每日兩次吸入；孟魯司特10mg口服qd。一月后復(fù)查。理由：患者咳嗽時(shí)間長(zhǎng)，氣道高反應(yīng)，有夜間咳嗽癥狀，甚至因咳嗽致醒，故選用吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）治療。LABA擴(kuò)張支氣管作用的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)12小時(shí)，能控制夜間咳嗽癥狀。兩者聯(lián)合有協(xié)同作用。孟魯司特是白三烯拮抗劑，對(duì)過(guò)敏性鼻炎和哮喘均有治療作用，適合于過(guò)敏性鼻炎和咳嗽變異型哮喘的治療，起到上下呼吸道共同治療的作用。慢性咳嗽臨床診療思維課件整理五、治療效果及思維提示治療效果：1月后患者門診復(fù)診，訴遵醫(yī)囑已放棄養(yǎng)狗，按時(shí)用藥，鼻塞、流涕癥狀明顯減少，鼻后滴流感消失，咳嗽癥狀有改善，1個(gè)月中沒(méi)有發(fā)生凌晨咳嗽致醒的情況。但有時(shí)晚上平臥位睡前仍有咳嗽，伴有胸悶不適感。復(fù)查誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)計(jì)數(shù)，嗜酸細(xì)胞下降至10%，證實(shí)氣道抗炎治療有效。思維提示：患者癥狀減輕，但仍有睡前平臥位時(shí)咳嗽，伴有胸悶不適，是否還有其他病因？按慢性咳嗽的診斷程序，病因考慮需除外支氣管內(nèi)膜結(jié)核和胃食管反流性咳嗽，需進(jìn)一步檢查纖維支氣管鏡和24小時(shí)食管pH值監(jiān)測(cè)確診。五、治療效果及思維提示六、進(jìn)一步檢查及思維提示纖支鏡：鏡下見(jiàn)氣管和支氣管黏膜光滑，未見(jiàn)異常。胃鏡：慢性胃炎。思維提示：是否伴有胃食管反流，需行24小時(shí)食管pH值監(jiān)測(cè)，但本院目前尚未開(kāi)展此項(xiàng)檢查，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的慢性咳嗽診治指南，在不具備此項(xiàng)檢查，臨床仍疑診胃食管反流時(shí)，可采用經(jīng)驗(yàn)性治療，根據(jù)治療效果驗(yàn)證臨床診斷的準(zhǔn)確性。患者臥位時(shí)咳嗽，伴胸悶不適，氣道抗炎治療后仍有此癥狀，胃鏡見(jiàn)慢性胃炎改變，支持胃食管反流性咳嗽的診斷，可經(jīng)驗(yàn)性治療，觀察治療效果，進(jìn)一步確診。六、進(jìn)一步檢查及思維提示七、調(diào)整治療方案：抗反流：奧美拉唑20mgqd，1月后復(fù)診。八、治療效果及思維提示：1月后患者門診復(fù)診，咳嗽癥狀消失，無(wú)夜間咳嗽，胸悶不適癥狀消