2022高滲鹽水治療腦水腫及顱內(nèi)高壓的專家共識(shí)

2022高滲鹽水治療腦水腫及顱內(nèi)高壓的專家共識(shí)（全文）腦水腫和盧頁內(nèi)高壓是神經(jīng)疾病患者最常出現(xiàn)的病理生理學(xué)變化，可出現(xiàn)于急性和亞急性顱腦創(chuàng)傷、腦出血和缺血性卒中、盧頁內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染、缺血缺氧性腦病等疾病中，且經(jīng)常導(dǎo)致病情加重，產(chǎn)生不良臨床惡化結(jié)果。上述疾病引起的急性腦損傷，既可因血腦屏障破壞產(chǎn)生血管源性腦水腫，也可因神經(jīng)組織細(xì)胞代謝紊亂和毒性物質(zhì)增加，誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞源性腦水腫，這二者都可進(jìn)一步增加挫傷、出血和占位導(dǎo)致的腦容量擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)壓（ICP）增高；而腦積水之類的亞急性或慢性腦損傷則可導(dǎo)致間質(zhì)性腦水腫，抗利尿激素分泌異常綜合征、腦性耗鹽綜合征等導(dǎo)致的低血鈉則可導(dǎo)致滲透性腦水腫，二者也可以導(dǎo)致腦組織水腫、腦容量增加，引起ICP增高。腦水腫本身即可導(dǎo)致患者精神意識(shí)認(rèn)知功能變化、癲癇和局灶神經(jīng)功能癥狀與體征，而盧頁內(nèi)高壓，則表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、意識(shí)障礙和癲癇發(fā)作等。同時(shí)存在腦水腫和盧頁內(nèi)高壓的情況下，極易誘發(fā)腦疝，成為神經(jīng)外科最常見的危及生命的急危重癥。關(guān)于顱內(nèi)高壓的定義有不同標(biāo)準(zhǔn)：曾有研究將ICP達(dá)到15-25mmHg定義為盧頁內(nèi)高壓，而美國第四版重型顱腦創(chuàng)傷救治指南認(rèn)為：ICP達(dá)到22mmHg才需人工干預(yù)以降低ICP、保障腦組織足夠灌注壓以維持代謝的平穩(wěn)，但20mmHg即可引起神經(jīng)損傷已經(jīng)成為普遍共識(shí)，多數(shù)文獻(xiàn)都傾向于認(rèn)為ICP超過20mmHg就需要給予治療。為此，本共識(shí)推薦需要干預(yù)的盧頁內(nèi)高壓為20mmHg。腦水腫的治療除了針對(duì)病因的治療，還通常應(yīng)用滲透性脫水療法。而盧頁內(nèi)高壓的治療手段包括鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、滲透性脫水治療、腦室外引流、過度通氣、去骨瓣減壓、巴比妥療法和亞低溫等。治療盧頁內(nèi)高壓的主要目的之一即為控制腦水腫。其中，盧頁內(nèi)高壓的滲透性治療已有上百年歷史，甘露醇是應(yīng)用歷史最長和最普遍的滲透性療法，也是多數(shù)醫(yī)生采用的降低ICP的臨床一線常用藥。高滲鹽水的應(yīng)用也很早，但均為個(gè)案報(bào)道。但自1965年開始，不斷有人嘗試以高滲鹽水治療盧頁內(nèi)高壓且越來越多的臨床文獻(xiàn)支持應(yīng)用高滲鹽水治療顱內(nèi)高壓。1988年Worthley等首先應(yīng)用高滲鹽水治療2例甘露醇治療無效的ICP升高患者并獲得良好療效。一般認(rèn)為，決定滲透性療法效率的是反射系數(shù)，反射系數(shù)越高，滲透性療法的脫水效果越好。而已知甘露醇的反射系數(shù)為0.9,氯化鈉的則為1.0,這也是有學(xué)者強(qiáng)調(diào)高滲鹽水在ICP控制中優(yōu)于甘露醇的原因之一。與甘露醇相比，高滲鹽水不會(huì)引起利尿和低血容量等不良反應(yīng)，反而會(huì)增加血管內(nèi)容量。但高滲鹽水也可引起并發(fā)癥，包括離子代謝紊亂、容量過負(fù)荷、靜脈炎、高血壓等，特別易發(fā)生于快速注入靜脈時(shí)。還有個(gè)案報(bào)道，高滲鹽水誘發(fā)凝血病。在共識(shí)制定組實(shí)施的基于網(wǎng)絡(luò)的問卷調(diào)查中，共向國內(nèi)423家醫(yī)院的599名神經(jīng)外科和神經(jīng)重癥醫(yī)生發(fā)放問卷，反饋率100%。其中，高達(dá)75.5%（452名）的醫(yī)生有應(yīng)用高滲鹽水治療盧頁內(nèi)高壓的經(jīng)驗(yàn)。但是，對(duì)于如何使用高滲鹽水，其不良反應(yīng)如何，意見并不統(tǒng)一。已報(bào)道的臨床應(yīng)用的高滲鹽水的濃度及劑量差異較大，并無公認(rèn)的最佳高滲鹽水濃度、劑量及頻次。95%的受訪醫(yī)生都贊同發(fā)表專家共識(shí)以為正確應(yīng)用高滲鹽水治療提供指導(dǎo)。故中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)、中國神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組組織神經(jīng)外科重癥領(lǐng)域?qū)＜覒?yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)合專家意見的方法，制定《高滲鹽水治療腦水腫及盧頁內(nèi)高壓的專家共識(shí)》。問題1高滲鹽水治療腦水腫及盧頁內(nèi)高壓的效果推薦意見1:對(duì)于盧頁腦創(chuàng)傷所致盧頁內(nèi)高壓患者，可選用高滲鹽水降低ICP（證據(jù)等級(jí)2a,推薦等級(jí)：中等推薦）。推薦意見2:對(duì)于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血所致盧頁內(nèi)高壓患者，可選用高滲鹽水（證據(jù)等級(jí)2a,推薦等級(jí)：中度推薦）。推薦意見3:對(duì)于盧頁內(nèi)血腫盧頁內(nèi)高壓患者，可選用高滲鹽水（證據(jù)等級(jí)3b,推薦等級(jí)：中度推薦）0推薦意見4:對(duì)于腦梗死所致顱內(nèi)高壓患者，可選用高滲鹽水進(jìn)行滲透治療降低KP（證據(jù)等級(jí)2b,推薦等級(jí)：中度推薦）。推薦意見5:對(duì)于盧頁內(nèi)感染所致盧頁內(nèi)高壓患者，可選用高滲鹽水降低ICP（證據(jù)等級(jí)2a,推薦等級(jí)：中度推薦）。推薦意見6:高滲鹽水可用于顱內(nèi)腫瘤開戶頁手術(shù)中減少腦組織張力（證據(jù)等級(jí)2a,推薦等級(jí)：中度推薦）o推薦意見7:對(duì)于腦水腫和（或）盧頁內(nèi)高壓合并存在低血壓的患者，排除高血容量負(fù)荷及心衰的基礎(chǔ)上，可選用高滲鹽水治療，同時(shí)積極糾正導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定的原發(fā)病因（證據(jù)等級(jí)3a,推薦等級(jí)：中度推薦）。推薦意見8:腦水腫和（或）盧頁內(nèi)高壓應(yīng)用甘露醇效果不佳時(shí)，可選用高滲鹽水（專家意見，推薦等級(jí)：弱推薦）O問題2高滲鹽水使用的禁忌證、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng).高滲鹽水的禁忌證包括：高鈉血癥、嚴(yán)重腎功能不全、嚴(yán)重心功能不全、凝血功能紊亂、靜脈炎等。.高滲鹽水的不良反應(yīng)：推薦意見9:應(yīng)用高滲鹽水治療腦水腫和（或）盧頁內(nèi)高壓合并低鈉血癥的患者時(shí)，血鈉速度上升過快時(shí)存在導(dǎo)致橋腦中央髓鞘溶解風(fēng)險(xiǎn)（專家意見，推薦等級(jí)：弱推薦）O推薦意見10:腎功能損傷時(shí)不宜使用甘露醇時(shí)，可選用高滲鹽水（專家意見，推薦等級(jí)：弱推薦）O推薦意見11:高滲鹽水可導(dǎo)致溶血性貧血及凝血功能異常，需監(jiān)測血常規(guī)及凝血功能（專家意見，推薦等級(jí)：弱推薦）。推薦意見12:應(yīng)用高滲鹽水存在引起高鈉血癥、低鉀血癥、高氯血癥的風(fēng)險(xiǎn)，需監(jiān)測電解質(zhì)，進(jìn)行對(duì)癥治療（專家意見，推薦等級(jí)：弱推薦）O推薦意見13:應(yīng)用高滲鹽水需停藥時(shí)，要逐漸減量，避免腦水腫和ICP反跳（專家意見，推薦等級(jí)：弱推薦）。推薦意見14:為了降低外周靜脈炎的發(fā)生率，3%氯化鈉注射液的輸注速率不應(yīng)超過650ml/h,或者應(yīng)用中心靜脈給藥。在無中心靜脈通路情況下，可使用外周靜脈輸注（專家意見，推薦等級(jí)：弱推薦）。推薦意見15:輸注高滲鹽水發(fā)生高血容量性心衰時(shí)，可使用神利尿劑改善心衰程度（專家意見，推薦等級(jí)：弱推薦）。問題3高滲鹽水的使用劑量、頻次、給藥方式推薦意見16:推薦3%高滲鹽水的配置方法為：100ml0.9%氯化鈉注射液+30ml10%濃氯化鈉注射液，如果要用更多劑量，可以按此比例類推計(jì)算后配置（專家意見）。推薦意見17:對(duì)于有ICP監(jiān)測的患者，可根據(jù)ICP數(shù)值臨時(shí)彈丸式推注高滲鹽水（專家意見，推薦等級(jí)：弱推薦）。推薦意見18:對(duì)于無ICP監(jiān)測的患者，可依據(jù)影像學(xué)及臨床表現(xiàn)按時(shí)給予高滲鹽水（專家意見，推薦等級(jí)：弱推薦）。推薦意見19:高滲鹽水可以單獨(dú)使用，也可與其他降盧頁壓藥物聯(lián)合或交替使用（專家意見，推薦等級(jí)：弱推薦）。目前，臨床常用的高滲鹽水的輸注方式有彈丸式推注、連續(xù)輸注、先彈丸式推注再持續(xù)滴注，用藥劑量從0.50~5.35ml/kg,目前關(guān)于最適劑量及給予方式尚無一致意見。Maguigan等回顧性研究了162例重型腦外傷患者，發(fā)現(xiàn)彈丸式推注（250-500ml）與持續(xù)給予（30-50ml/h）3%高滲鹽水對(duì)ICP效果的對(duì)比中，持續(xù)給予組達(dá)到并維持目標(biāo)滲透壓的比例更高，但兩組患者ICP、CPP、病死率及ICU住院時(shí)間無明顯差異，兩組患者高鈉血癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但持續(xù)滴注組高碳酸血癥及急性腎損傷發(fā)生率更高。在一項(xiàng)RCT研究中對(duì)比了3%高滲鹽水、20%甘露醇、10%甘露醇聯(lián)合10%甘油果糖降低ICP的效果，結(jié)果顯示3%高滲鹽水降低ICP的效果最好，而其治療的起始劑量高滲鹽水推薦為1.4ml/kg。Jagannatha等發(fā)現(xiàn)2.5ml/kg的3%高滲鹽水降低重型腦外傷ICP的作用與甘露醇一致。一項(xiàng)研究比較了3%高滲鹽水與20%甘露醇在幕上腫瘤手術(shù)中降低ICP的作用，他們發(fā)現(xiàn)5ml/kg的3%高滲鹽水降低ICP的效果優(yōu)于甘露醇，另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)5.35ml/kg的3%高滲鹽水在降低ICP、術(shù)中腦組織松弛及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響方面與甘露醇相似。西雅圖重型腦外傷國際會(huì)議專家共識(shí)建議，對(duì)于有ICP監(jiān)測的患者，不推薦定時(shí)給予（如每4~6h）高滲鹽水，而是推薦根據(jù)ICP數(shù)值臨時(shí)彈丸式推注高滲鹽水。對(duì)于無ICP監(jiān)測的患者，可依據(jù)影像學(xué)及臨床表現(xiàn)按時(shí)給予高滲鹽水。高滲鹽水可以單獨(dú)使用，也可與甘露醇等其他降盧頁壓藥物聯(lián)合或交替使用