代理索賠協(xié)議書模板（5篇）

代理索賠協(xié)議書模板甲?方：___?___，性?別，民族，?____年?____月?____日?出生，職業(yè)?，現(xiàn)住，?身份證號(hào)碼?，聯(lián)系電?話：___?___。?乙方：__?____，?性別，民族?，____?年____?月____?日出生，職?業(yè)，現(xiàn)住?，身份證號(hào)?碼，聯(lián)系?電話：__?____。?(如一方?為企事業(yè)應(yīng)?寫明企事業(yè)?單位名稱、?地址、法定?代表人)?____年?____月?____日?晚上點(diǎn)，?甲方因__?__，致使?乙方___?_受傷，后?乙方在__?__醫(yī)院治?療?，F(xiàn)甲、?乙雙方根據(jù)?各自的過(guò)錯(cuò)?程度，經(jīng)充?分協(xié)商，自?愿達(dá)成如下?協(xié)議：一?、甲方同意?一次性支付?醫(yī)療費(fèi)及各?種人身?yè)p害?賠償費(fèi)用(?或具體寫明?賠償項(xiàng)目)?人民幣元?(大寫：?元整)給乙?方。二、?乙方今后?出現(xiàn)其他問(wèn)?題甲方在?承擔(dān)相應(yīng)的?責(zé)任。(或?寫明不在追?究、放棄。?)三、年?后，乙方_?___不再?因此事追究?甲方的任?何責(zé)任。?四、本協(xié)議?書一式兩份?，甲、乙雙?方各執(zhí)一份?，自簽字之?日起生效。?甲方：???????乙方?：見(jiàn)證人?：___?_年___?_月___?_日代理索賠協(xié)議書模板（二）甲方：?乙方：?經(jīng)雙方協(xié)商?一致，現(xiàn)(?甲方)與(?乙方)就此?事賠償事宜?，本著平等?、自愿、公?平原則，經(jīng)?友好協(xié)商，?達(dá)成如下協(xié)?議：一、?甲方愿一次?性賠償給乙?方醫(yī)療費(fèi)、?誤工費(fèi)、交?通費(fèi)、住宿?費(fèi)，精神撫?慰金等合計(jì)?人民幣_(tái)_?__元。?二、付款時(shí)?間及辦法(?含有關(guān)條件?)：三、?上述費(fèi)用支?付給乙方后?，由乙方自?行安排處理?，其安排處?理的方式及?后果不再與?甲方有任何?關(guān)系。四?、甲方履行?賠償義務(wù)后?，乙方保證?就此事不再?以任何形式?和任何理由?向甲方提出?其他任何賠?償費(fèi)用要求?。五、甲?方履行賠償?義務(wù)后，就?此事處理即?告終結(jié)，甲?乙雙方之間?不再有任何?權(quán)利、義務(wù)?。以后因這?次賠償事故?的結(jié)果亦由?乙方自行承?擔(dān)，甲方對(duì)?此不再承擔(dān)?任何責(zé)任。?六、本協(xié)?議為雙方平?等、自愿協(xié)?商之結(jié)果，?是雙方真實(shí)?意思表示，?且公平、合?理。七、?本協(xié)議內(nèi)容?甲乙雙方已?經(jīng)全文閱讀?并理解無(wú)誤?，甲乙雙方?明白違反本?協(xié)議所涉及?后果，甲乙?雙方對(duì)此協(xié)?議處理結(jié)果?完全滿意。?八、本協(xié)?議為一次性?終結(jié)處理協(xié)?議，本協(xié)議?書一式二份?，雙方各執(zhí)?一份，經(jīng)雙?方簽字或捺?指印后生效?，雙方當(dāng)事?人各應(yīng)以此?為據(jù)，全面?切實(shí)履行本?協(xié)議，不得?再以任何理?由糾纏。?九、乙方今?后身體或精?神出現(xiàn)任何?問(wèn)題均與甲?方無(wú)關(guān)。?十、其它：?甲方：(?簽字)蓋章?乙方：(簽?字)見(jiàn)證人?：(簽字)?____?年____?月____?日????___?_年___?_月___?_日___?_年___?_月___?_日代理索賠協(xié)議書模板（三）甲方：?_____?_，性別，?民族，__?__年__?__月__?__日出生?，職業(yè)，現(xiàn)?住，身份?證號(hào)碼?，聯(lián)系電話?：____?__。乙?方：___?___，性?別，民族，?____年?____月?____日?出生，職業(yè)?，現(xiàn)住，?身份證號(hào)?碼，聯(lián)系?電話：__?____。?(如一方?為企事業(yè)應(yīng)?寫明企事業(yè)?單位名稱、?地址、法定?代表人)_?___年_?___月_?___日晚?上點(diǎn)，甲?方因___?_，致使乙?方____?受傷，后乙?方在___?_醫(yī)院治療??，F(xiàn)甲、?乙雙方根據(jù)?各自的過(guò)錯(cuò)?程度，經(jīng)充?分協(xié)商，自?愿達(dá)成如下?協(xié)議：一?、甲方同意?一次性支付?醫(yī)療費(fèi)及各?種人身?yè)p害?賠償費(fèi)用(?或具體寫明?賠償項(xiàng)目)?人民幣?元(大寫：?元整)給?乙方。二?、乙方今?后出現(xiàn)其他?問(wèn)題甲方?在承擔(dān)相應(yīng)?的責(zé)任。(?或?qū)懨鞑辉?追究、放?棄。)三?、年后，乙?方____?不再因此?事追究甲方?的任何責(zé)?任。四、?本協(xié)議書一?式兩份，甲?、乙雙方各?執(zhí)一份，自?簽字之日起?生效。甲?方：乙?方：見(jiàn)證?人：__?__年__?__月__?__日代理索賠協(xié)議書模板（四）甲方?：法定代?表人：乙?方：姓名_?___性別?____民?族____?年齡___?_身份證?號(hào)____?住址__?__乙方?于____?年____?月____?日在工作期?間不慎發(fā)生?傷害事故。?事后，甲方?立即將乙方?送往醫(yī)院救?治，并支付?乙方治療所?需費(fèi)用，同?時(shí)積極并妥?善處理與乙?方的人身傷?害賠償事宜??，F(xiàn)經(jīng)乙方?主動(dòng)提出，?要求甲方給?予一次性傷?害賠償費(fèi)用?，故甲、乙?雙方本著公?平公正、平?等自愿、協(xié)?商一致的原?則，達(dá)成如?下一次性賠?償協(xié)議：?一、自乙方?受傷之日起?截止本協(xié)議?簽訂之日，?乙方人身?yè)p?害所實(shí)際發(fā)?生的和其他?應(yīng)當(dāng)由甲方?支付的醫(yī)療?費(fèi)、交通費(fèi)?等各項(xiàng)費(fèi)用?已由甲方全?部支付;本?協(xié)議簽訂之?后乙方不得?再以任何理?由、任何形?式向甲方主?張前述期間?即乙方受傷?之日起截止?本協(xié)議簽訂?之日發(fā)生的?任何費(fèi)用。?二、甲方?向乙方一次?性支付傷殘?賠償金、后?續(xù)醫(yī)療費(fèi)、?誤工費(fèi)等相?關(guān)人身?yè)p害?損失的全部?費(fèi)用(以下?合并簡(jiǎn)稱“?一次性補(bǔ)助?金”)，共?計(jì)人民幣(?大寫)__?__元(小?寫____?元);甲、?乙雙方于本?協(xié)議簽字時(shí)?由甲方一次?性支付給乙?方。三、?一次性補(bǔ)助?金為甲、乙?雙方所自愿?協(xié)商之?dāng)?shù)額?;或與法定?數(shù)額有所出?入，乃為甲?、乙雙方自?愿對(duì)其合法?權(quán)利進(jìn)行的?適當(dāng)處分。?四、乙方?收到一次性?補(bǔ)助金后，?應(yīng)當(dāng)合理分?配、處理，?并留足可能?發(fā)生的'后?續(xù)治療、護(hù)?理、營(yíng)養(yǎng)、?交通等相關(guān)?費(fèi)用;乙方?自行決定此?費(fèi)用的分配?方式，后果?由乙方自行?承擔(dān)。五?、甲、乙雙?方簽訂本協(xié)?議之日起，?乙方承諾不?再以任何形?式(包括但?不限于起訴?、仲裁等方?式)、任何?理由就與勞?動(dòng)、傷害等?有關(guān)事宜向?甲方主張任?何其他費(fèi)用?或要求甲方?承擔(dān)任何責(zé)?任。六、?本協(xié)議的簽?訂并不直接?或間接的表?示甲方對(duì)乙?方所發(fā)生的?人身傷害負(fù)?有過(guò)錯(cuò)或承?擔(dān)法律責(zé)任?。七、本?協(xié)議一式兩?份，甲、乙?雙方各執(zhí)一?份，協(xié)議自?甲、乙雙方?共同簽字后?生效。甲?方簽字：?(公司蓋章?)日期：?____年?____月?____日???日?期：___?_年___?_月___?_日簽約?地點(diǎn)：簽?約地點(diǎn)：?乙方簽字：?代理索賠協(xié)議書模板（五）?甲方：__?__(醫(yī)?療機(jī)構(gòu))?乙方：__?__(患?方)甲乙?雙方根據(jù)《?醫(yī)療事故處?理?xiàng)l例》之?規(guī)定，經(jīng)協(xié)?商，在完全?自愿的情況?下達(dá)成如下?協(xié)議：一?、患者基本?情況：姓?名：___?_年齡：_?___性別?：____?籍貫：__?__住址?：____?身份證號(hào)?：____?住院號(hào)：?____?疾病診斷：?____?治療結(jié)果：?____?二、甲乙?雙方共同認(rèn)?定的醫(yī)療事?故等級(jí)：?三、醫(yī)療?事故原因?四、賠償?數(shù)額1、?醫(yī)療費(fèi)：_?___元;?2、誤工?費(fèi)：___?_元;?3、住院伙?食補(bǔ)助費(fèi)：?____?元;4、?陪護(hù)費(fèi)：?元;5、?殘疾生活補(bǔ)?助費(fèi)：__?__元;?6、殘疾?用具費(fèi)：_?___元?;7、喪?葬費(fèi)：__?__元;?8、被撫?養(yǎng)人生活費(fèi)?：____?元;9?、交通費(fèi)：?____?元;10?、住宿費(fèi)：?____?元;11?、精神損害?撫慰金：_?___元?;12、?患者死亡參?加喪葬活動(dòng)?的患者的配?偶和直系親?屬所需交通?費(fèi)、誤工費(fèi)?、住宿費(fèi)?：___?_元(不超?過(guò)____?人)合計(jì)?：____?元五、?賠償款給付?時(shí)間：六?、違約責(zé)?任七、?其他1、?出院處理?：____?2、如?為死亡患者?，尸體