醫(yī)院獲得性肺炎課件

醫(yī)院獲得性肺炎平順中醫(yī)院段紅偉（hospitalacquiredpneumonia）醫(yī)院獲得性肺炎平順中醫(yī)院段紅偉（hospitala醫(yī)院獲得性肺炎課件醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）概述簡稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomialpneumoniaNP）指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，是入院≥48小時，在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎；包括院內(nèi)獲得，出院48小時內(nèi)發(fā)病的肺炎其中，以呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）最常見，是在建立人工氣道和接受機(jī)械通氣48小時后發(fā)生的HAP：CAP

=4：1，在醫(yī)院感染中常居第一、二位，呈高發(fā)病率、高死亡率、高醫(yī)療資源消耗醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）概述醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）病原學(xué)最常見病原體是細(xì)菌，其1/3為復(fù)數(shù)菌感染不同的發(fā)病時間、基礎(chǔ)狀況、嚴(yán)重程度，甚至不同地區(qū)、醫(yī)院、部門病原譜存在著明顯差異輕中度、早發(fā)性——入院后或接受機(jī)械通氣（MV）＜5天，以肺炎鏈球菌（5-20%）、流感嗜血桿菌（5-15%）、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）和抗菌素敏感腸桿菌屬細(xì)菌常見重癥、晚發(fā)性、免疫低下宿主的HAP/VAP，多以耐藥革蘭陰性桿菌，約占20-60%，如銅綠假單胞菌、不動桿菌、腸桿菌科細(xì)菌；以及革蘭陽性球菌（20-40%），如甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）多見第三代頭孢菌素的廣泛使用，產(chǎn)生超廣譜?-內(nèi)酰胺酶菌株（ESBLs）特別是克雷伯桿菌、大腸桿菌已在許多地區(qū)、醫(yī)院流行，成為晚發(fā)性HAP重要病原醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）病原學(xué)醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）病原學(xué)沙雷菌污染呼吸器械，可導(dǎo)致HAP/VAP的爆發(fā)流行軍團(tuán)菌亦可呈爆發(fā)流行厭氧菌所致HAP,多見于易致誤吸的基礎(chǔ)疾病如腦中風(fēng)真菌、巨細(xì)胞病毒(CMV)肺炎，多見于免疫低下者呼吸道合胞病毒、流感病毒可引起HAP爆發(fā)流行，多見于嬰幼兒病房SARS-CoV具有高度傳染性，其醫(yī)院感染主要見于：密切接觸而缺乏嚴(yán)格隔離防護(hù)的醫(yī)護(hù)人員、陪護(hù)人員、同病室患者醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）病原學(xué)醫(yī)院獲得性肺炎病原體構(gòu)成比（表1）病原體構(gòu)成比（%）革蘭陰性桿菌（銅綠假單胞菌、腸桿菌科）50-70金黃色葡萄球菌15-30流感嗜血桿菌厭氧菌10-3010-20肺炎鏈球菌10-20軍團(tuán)菌4病毒（CMV、RSV、SARS、流感）10-20真菌＜1醫(yī)院獲得性肺炎病原體構(gòu)成比（表1）病原體構(gòu)成比（%）革蘭陰性醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）流行病學(xué)據(jù)監(jiān)測，HAP為我國院內(nèi)感染的首位，歐美則在第二至四位；美國胸科學(xué)會（ATS）還包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)肺炎（HCAP）全球HAP發(fā)病率為0.5-5%，我國總體為2.33%，不同人群差異很大，老年人、ICU、MV患者分別是普通患者的5倍、13倍、43倍教學(xué)醫(yī)院發(fā)病率是非教學(xué)醫(yī)院的2倍；ICU是普通病房的數(shù)倍至數(shù)十倍胸腹部手術(shù)患者是其他部位手術(shù)的38倍；MV是非MV患者的7-21倍；按呼吸機(jī)日（ventilator-daysVDs）計，內(nèi)外科ICU成年患者CAP發(fā)病率為15-20例次/1000VDs；ARDS的VAP發(fā)病率高達(dá)42例次/1000VDsHAP病死率為20-50%（CAP為0.5-5%），VAP為25-76%，歸因為24-54%上海曾統(tǒng)計，因HAP致住院時間延長達(dá)月余，每例直接醫(yī)療費用平均增加2萬元多，HAP危害之大，負(fù)擔(dān)之重，可見一斑醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）流行病學(xué)醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）病原來源與途經(jīng)誤吸口咽部定植菌吸入是HAP最主要感染來源與途經(jīng)，50-70%健康人在睡眠時，口咽分泌物吸入下呼吸道；吞咽、咳嗽反射減弱或消失者：老年、意識障礙、食管疾患、置管、胃張力減低等，易致誤吸正常成人口咽G-桿菌分離率＜5%，住院患者致病性G-桿菌定植明顯增加；定植增加的相關(guān)因素還包括：抗生素應(yīng)用、基礎(chǔ)疾病、大手術(shù)、胃液反流，以及糖尿病、缺氧酸中毒、氮質(zhì)血癥、酒精中毒、白細(xì)胞增高或減低等口咽定植菌可來自胃液；正常胃液pH為1.0左右，可視為無菌；胃酸度下降、老年、酗酒、胃腸道疾病、鼻飼、營養(yǎng)不良、藥物（制酸藥H2受體阻滯劑、H+泵阻滯劑）可致胃酸度下降；胃液pH＜4，胃內(nèi)細(xì)菌檢出率59%；感染途經(jīng)有二：直接吸入、或先定植后吸入醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）病原來源與途經(jīng)醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）氣溶膠吸入呼吸機(jī)霧化器、氧氣濕化瓶水污染是引發(fā)HAP的重要來源兒科病房醫(yī)院獲得性病毒性肺炎，多為氣溶膠感染SARS主要是近距離飛沫傳播，部分可經(jīng)接觸分泌物粘膜傳播淋浴水、空調(diào)冷凝水被軍團(tuán)菌污染，產(chǎn)生氣溶膠引起HAP經(jīng)空氣、氣溶膠引起HAP的常見病原體——呼吸道病毒、結(jié)核桿菌、軍團(tuán)菌、曲霉菌等多見其它醫(yī)源性——操作不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌直接種植、吸痰時交叉感染——ICU發(fā)生VAP的重要原因血行播散型HAP發(fā)生于——機(jī)體免疫低下、大面積燒傷、嚴(yán)重腹腔感染時，較少見醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）氣溶膠吸入醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）病理病理學(xué)分級細(xì)支氣管炎：細(xì)支氣管腔多形核白細(xì)胞大量聚增，伴膿性粘液栓和支氣管壁改變灶性支氣管肺炎：終末細(xì)支氣管和肺泡周圍中性粒細(xì)胞散在性浸潤融合性支氣管肺炎：上述病變擴(kuò)展至周圍若干肺小葉肺膿腫：支氣管肺炎融合并伴組織壞死，肺結(jié)構(gòu)破壞病理嚴(yán)重性分度輕度：終末細(xì)支氣管及部分周圍肺泡散在中性粒細(xì)胞浸潤中度：毗鄰小葉間病變大片融合，細(xì)支氣管內(nèi)有膿性粘液栓重度：炎癥廣泛融合，偶見組織壞死醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）病理醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）病理學(xué)分期早期（0-2天）:毛細(xì)血管充血伴多形核白細(xì)胞增多、肺泡腔纖維滲出中期（3-4天）:肺泡內(nèi)纖維素、少量紅細(xì)胞、多形核白細(xì)胞后期（5-7天）:多數(shù)肺泡內(nèi)充滿多形核白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、吞噬細(xì)胞消散期（＞7天）：因單核-巨噬細(xì)胞的吞噬，炎性滲出消失注：經(jīng)尸體研究，VAP病理炎癥程度與細(xì)菌負(fù)荷并非平行；早期病理很難發(fā)現(xiàn)和診斷醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）病理學(xué)分期醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）臨床表現(xiàn)同CAP，但臨床表現(xiàn)、輔助檢查等診斷依據(jù)HAP特異性低，尤其排除肺不張、心力衰竭、肺水腫、藥物性肺損傷、基礎(chǔ)疾病肺損害、肺栓塞、ARDS等多起病急，易被基礎(chǔ)疾病掩蓋，或因免疫低下、機(jī)體反應(yīng)削弱而起病隱匿；或僅表現(xiàn)為精神萎靡、呼吸頻率加快；最常見全身癥狀是發(fā)熱（但有時正?；虿簧┏Ｒ姾粑腊Y狀：咳嗽、咳膿痰；咳嗽反應(yīng)抑制者，咳嗽輕微甚至不咳嗽；MV時表現(xiàn)為需氧濃度↑或氣道阻力↑重癥可發(fā)生急性肺損傷、ARDS、肺栓塞、左心衰竭等查體：肺部濕性羅音或?qū)嵶冋麽t(yī)院獲得性肺炎（HAP）臨床表現(xiàn)醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）臨床表現(xiàn)粒細(xì)胞減少、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時，X線檢查可為陰性10-20%卡式肺孢子蟲肺炎X線檢查完全正常輔助檢查胸部X線示：新的或進(jìn)展性浸潤和實變，范圍大小不等嚴(yán)重者：出現(xiàn)組織壞死及多個小膿腔；VAP時，因肺泡過度充氣，使病變顯示不良可因肺損傷、水腫、不張致鑒別困難；有時X線檢查可呈陰性醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）臨床表現(xiàn)胸部X線示：新的或進(jìn)展性醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）診斷臨床診斷常用診斷標(biāo)準(zhǔn)及特點

采用標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、白細(xì)胞增高、膿痰氣道分泌物，3項中具備2項，加上肺部X線新的或進(jìn)展性浸潤病變

標(biāo)準(zhǔn)特點：敏感性高，特異性低；即使3項與X線表現(xiàn)均存在，特異性仍低于50%早期診斷有賴于對HAP/VAP的高度警惕性昏迷、胸腹部大手術(shù)、免疫低下人工氣道機(jī)械通氣——高危人群，出現(xiàn)不明原因發(fā)熱（熱型改變）、咳嗽咳痰加重痰量增加或呈膿性、需氧濃度或機(jī)械通氣量增加——懷疑HAP/VAP可能，盡早檢查診斷醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）診斷美國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)HAP/VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)（表2）X線≥連續(xù)2次胸片顯示新的或進(jìn)展性的和持續(xù)性的肺部浸潤、空洞或?qū)嵶儯o心肺基礎(chǔ)病1次即可）臨床（下列條款之一）⑴＞38℃無明確原因⑵WBC＞12×109/L或＜4×109/L⑶≥70歲，無明顯原因出現(xiàn)意識障礙

另加下列條款≥2條⑴新出現(xiàn)膿痰或痰性狀改變，或呼吸道分泌物增加、吸痰次數(shù)增多⑵新出現(xiàn)或咳嗽加重，呼吸困難或呼吸加快⑶肺部羅音或支氣管呼吸音⑷氣體交換惡化，需增加吸氧或通氣支持微生物學(xué)（任選）——陽性培養(yǎng)（1種）血液、胸液、BALF或PSB定量培養(yǎng)，BALF含胞內(nèi)菌細(xì)胞數(shù)≥5%美國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)HAP/VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)（表2）X線≥連醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）病原學(xué)診斷基礎(chǔ)疾病、危險因素對感染病原體的估計昏迷、頭部外傷、糖尿病、近期流感病毒感染、腎衰竭者，易感金葡菌肺炎常住ICU、長期使用糖皮質(zhì)激素或廣譜抗生素、粒細(xì)胞缺乏、支氣管擴(kuò)張、AIDS晚期，易感銅綠假單胞菌長期使用糖皮質(zhì)激素、地方性或流行性因素，易感軍團(tuán)菌有腹部手術(shù)史或吸入史，則考慮感染厭氧菌HAP的病原學(xué)診斷HAP病原譜復(fù)雜、多變，再加多重耐藥菌，故準(zhǔn)確的HAP病原學(xué)診斷的重要性甚過社區(qū)獲得性肺炎除呼吸道標(biāo)本，常規(guī)作血培養(yǎng)2次醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）病原學(xué)診斷醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）HAP的病原學(xué)診斷痰標(biāo)本培養(yǎng)檢查，尤其機(jī)械通氣者，主要存在問題是假陽性；特別是VAP應(yīng)作血培養(yǎng)；應(yīng)重視半定量培養(yǎng)，并結(jié)合參考細(xì)菌濃度普通痰標(biāo)本檢出表皮葡萄球菌、革蘭陽性桿菌（諾卡菌除外）、嗜血桿菌屬（流感嗜血桿菌除外）、微球菌、腸球菌、念珠菌屬和厭氧菌幾乎沒有或不明確臨床意義免疫損害宿主應(yīng)注意特殊菌屬（真菌、病毒、分支桿菌、卡氏肺孢子蟲）必要時，采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術(shù)ICU的HAP（病原譜復(fù)雜、多變、多重耐藥菌頻發(fā)）患者應(yīng)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性檢測，以指導(dǎo)臨床治療不動桿菌、金葡菌、銅綠假單胞菌、呼吸道合胞病毒、結(jié)核桿菌可以導(dǎo)致HAP暴發(fā)性發(fā)病——注意檢測，追溯感染源、有效防控醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）HAP的病原學(xué)診斷HAP病情嚴(yán)重程度的評價（診治指南草案）危險因素宿主：老年人、慢性肺疾患或其它基礎(chǔ)病、惡性腫瘤、免疫低下、昏迷、吸入、近期呼吸道感染醫(yī)源性：長期住院特別是久住ICU、人工氣道和機(jī)械通氣、長期置胃管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、糖皮質(zhì)激素使用、細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑、制酸劑和H2-受體阻斷劑的使用危險因素與病原體分布相關(guān)性（見前述）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）HAP病情嚴(yán)重程度的評價（診治指南草案）醫(yī)院獲得性肺炎（HA醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）病情嚴(yán)重性評價輕中癥：一般狀況較好，早發(fā)性發(fā)病（入院≤5天，機(jī)械通氣≤4天）無高危因素，生命體征穩(wěn)定，器官功能無明顯異常重癥：晚發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐海?天，機(jī)械通氣＞4天），存在高危因素即使不符合重癥規(guī)定，亦應(yīng)視為重癥多耐藥（MDR）菌感染危險因素的評估MDR在HAP/VAP常見、難治、上升趨勢，收集、評估MDR感染危險因素意義大于對病情的評估危險因素包括：⑴近3月內(nèi)接受過抗生素治療或住院；⑵本次住院時間≥5天，或MV≥7天；⑶定期到醫(yī)院靜脈輸液或作透析；⑷居住在護(hù)理院或長期護(hù)理機(jī)構(gòu)；⑸患有免疫抑制性疾病，或接受免疫抑制劑治療；⑹所在社區(qū)或醫(yī)院ICU存在高頻率耐藥菌醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）病情嚴(yán)重性評價醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）HAP/VAP的抗感染治療（最重要）——結(jié)合《指南》經(jīng)驗性治療早發(fā)、輕中癥、無MDR危險因素的：常見病原體肺炎鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、MSSA等；選擇藥物：第二、三代頭孢菌素（不必包括具有抗假單胞菌活性者）、?-內(nèi)酰胺類/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑。青霉素過敏，選擇氟喹諾酮類如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等，或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類晚發(fā)、重癥、具有MDR危險因素的：常見病原體銅綠假單胞菌、不動桿菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、產(chǎn)ESBLS腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌藥物選擇：左氧氟沙星/環(huán)丙沙星，或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一⑴抗假單胞菌?-內(nèi)酰胺類：頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林；⑵廣譜?-內(nèi)酰胺類/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑：哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/卡拉維酸對銅綠假單胞菌耐藥率較高⑶碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南或比阿培南醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）HAP/VAP的抗感染治療（最重要）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）晚發(fā)、重癥HAP中，MRSA構(gòu)成比約20-30%，感染主要危險因素有：入住ICU＞7天、先期抗菌治療、＞65歲、金葡菌攜帶者、呼吸道分泌物中見到革蘭陽性球菌、嚴(yán)重膿毒血癥/膿毒性休克，當(dāng)危險因素≥2項時，聯(lián)用利奈唑胺或糖肽類(萬古霉素)抗菌藥懷疑真菌感染，使用抗真菌藥抗病原微生物治療（草案）金黃色葡萄球菌（MSSA）首選：苯唑西林或氯唑西林單用；或聯(lián)用利福平、慶大霉素替代：頭孢唑林或頭孢呋辛、克林霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類耐甲氧西林金葡菌（MRSA）首選：（去甲）萬古霉素單用，或聯(lián)用利福平或奈替米星替代：氟喹諾酮類、碳青霉烯類，或壁霉素——體外藥敏試驗醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）晚發(fā)、重癥HAP中，MRSA構(gòu)成比約醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）腸桿菌科（大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬）首選：第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類（藥敏試驗可單用）替代：氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、?-內(nèi)酰胺類/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑流感嗜血桿菌首選：第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)方磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類替代：?-內(nèi)酰胺類/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑（氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/卡拉維酸）銅綠假單胞菌首選：氨基糖苷類、抗假單胞菌?-內(nèi)酰胺類（哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉）、氟喹諾酮類替代：氨基糖苷類聯(lián)合氨曲南、亞胺培南醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）腸桿菌科（大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）不動桿菌首選：亞胺培南或氟喹諾酮類+阿米卡星或頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉軍團(tuán)菌首選：紅霉素或+利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星替代：新大環(huán)內(nèi)酯類+利福平，或多西環(huán)素+利福平、氧氟沙星厭氧菌首選：青霉素+甲硝唑、克林霉素，?-內(nèi)酰胺類/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑替代：甲硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西丁真菌首選：氟康唑（多數(shù)敏感）；無效時選用兩性霉素B（副作用大）替代：5-氟胞嘧啶（念珠菌、隱球菌）；咪康唑（芽生菌屬、組織胞漿菌屬、隱球菌屬、部分胞漿菌）；伊曲康唑（曲菌、念球菌、隱球菌等）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）不動桿菌醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）巨細(xì)胞病毒首選：更昔洛韋單用，或聯(lián)用靜脈用免疫球蛋白（IVIG），或巨細(xì)胞病毒高免疫球蛋白替代：磷甲酸鈉卡氏孢子蟲首選：復(fù)方磺胺甲惡唑，其中SMZ100mg/kg/d,TMP20mg/kg/d,口服或靜脈滴注，q6h替代：戊烷脒2-4mg/kg/d,肌注；或氯苯砜100mg,聯(lián)合TMP20mg/kg/d口服療程根據(jù)病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、治療反應(yīng)，實施個體化治療流感嗜血桿菌10-14天；腸桿菌科、不動桿菌14-21天；銅綠假單胞菌21-28天；金葡菌21-28天（MRSA可延長）；卡氏肺孢子蟲14-21天；軍團(tuán)菌、支（衣）原體14-21天醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）巨細(xì)胞病毒醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）抗菌素治療的評價與處理重癥HAP或VAP最初經(jīng)驗性抗生素治療不當(dāng)（未覆蓋或不及時），會增加死亡率，是影響預(yù)后最重要的獨立危險因素之一對重癥HAP經(jīng)驗性治療，當(dāng)覆蓋銅綠假單胞菌、不動桿菌、MRSA等高耐藥菌明確的病原學(xué)診斷，重要價值在于其后使用窄譜抗生素提供依據(jù)48-72h后評估，按下列情況分別處理臨床或病原學(xué)證實診斷，繼續(xù)抗感染治療；診斷結(jié)果特異性較高，應(yīng)減少聯(lián)合用藥（選留1-2種）臨床診斷可能、病原學(xué)不確定，停用抗生素可能預(yù)后不良，臨床常常按原方案或略作調(diào)整，繼續(xù)抗感染治療出現(xiàn)肺外感染或不明原因的膿毒癥、膿毒癥休克，強(qiáng)化抗感染治療臨床診斷不符、培養(yǎng)結(jié)果無意義、防污染下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)陰性、肯定其它非感染因素，停用抗生素醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）抗菌素治療的評價與處理醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）HAP抗菌治療無效常見原因診斷不可靠：非感染性原因、病原學(xué)診斷不明或判斷錯誤病原體清除困難：耐藥、呼吸道藥物濃度不足（藥物或解剖因素）、感染的肺外擴(kuò)散、呼吸機(jī)相關(guān)污染源持續(xù)存在、宿主免疫功能受損二重感染或肺外擴(kuò)散；藥物不良反應(yīng)，致用藥受限系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)被激發(fā)，肺損傷甚至多器官功能衰竭治療無效的處理明確病原學(xué)、藥敏試驗、血藥濃度等，縝密調(diào)整治療方案消除污染源，防止交叉感染防止其它可能引發(fā)和加重肺損傷的因素保護(hù)重要臟器功能醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）HAP抗菌治療無效常見原因醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）預(yù)防和控制防止吸入：盡量取半臥位；避免使用中樞性鎮(zhèn)靜、止咳藥；昏迷患者藥定時清理口腔分泌物嚴(yán)格無菌操作：直間接接觸下呼吸道的物品必須嚴(yán)格滅菌消毒；化學(xué)消毒后，要避免再次污染優(yōu)選通氣技術(shù)：COPD優(yōu)選無創(chuàng)通氣；需有創(chuàng)通氣優(yōu)選經(jīng)口（非經(jīng)鼻）插管；可吸引氣管插管持續(xù)聲門下吸引，可減少VAP；呼吸回路管，除非可見明顯分泌物不必頻繁更換；避免不同患者見交叉使用器械物品醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）預(yù)防和控制醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）預(yù)防和控制手衛(wèi)生：醫(yī)護(hù)人員洗手，是減少和防止交叉感染最簡單而有效的重要措施之一；無論是否戴手套，接觸不同患者或其使用物品，或接觸同一患者不同感染部位后，均應(yīng)洗手縮短介入器械使用時間：盡可能縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時間；減少鼻胃插管和留置時間；盡量避免或減少使用H-2受體拮抗劑和制酸劑，必要時以硫酸鋁代之；避免呼吸道局部用抗生素選擇性脫污染：選擇性胃腸道脫污染、口咽部脫污染預(yù)防HAP，有待進(jìn)一步研究，目前不提倡使用疫苗：肺炎鏈球菌肺炎疫苗，對易感人群：老年、慢性心肺疾病、糖尿病等有一定預(yù)防作用醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）預(yù)防和控制謝謝大家！謝謝大家！醫(yī)院獲得性肺炎平順中醫(yī)院段紅偉（hospitalacquiredpneumonia）醫(yī)院獲得性肺炎平順中醫(yī)院段紅偉（hospitala醫(yī)院獲得性肺炎課件醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）概述簡稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomialpneumoniaNP）指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，是入院≥48小時，在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎；包括院內(nèi)獲得，出院48小時內(nèi)發(fā)病的肺炎其中，以呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）最常見，是在建立人工氣道和接受機(jī)械通氣48小時后發(fā)生的HAP：CAP

=4：1，在醫(yī)院感染中常居第一、二位，呈高發(fā)病率、高死亡率、高醫(yī)療資源消耗醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）概述醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）病原學(xué)最常見病原體是細(xì)菌，其1/3為復(fù)數(shù)菌感染不同的發(fā)病時間、基礎(chǔ)狀況、嚴(yán)重程度，甚至不同地區(qū)、醫(yī)院、部門病原譜存在著明顯差異輕中度、早發(fā)性——入院后或接受機(jī)械通氣（MV）＜5天，以肺炎鏈球菌（5-20%）、流感嗜血桿菌（5-15%）、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）和抗菌素敏感腸桿菌屬細(xì)菌常見重癥、晚發(fā)性、免疫低下宿主的HAP/VAP，多以耐藥革蘭陰性桿菌，約占20-60%，如銅綠假單胞菌、不動桿菌、腸桿菌科細(xì)菌；以及革蘭陽性球菌（20-40%），如甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）多見第三代頭孢菌素的廣泛使用，產(chǎn)生超廣譜?-內(nèi)酰胺酶菌株（ESBLs）特別是克雷伯桿菌、大腸桿菌已在許多地區(qū)、醫(yī)院流行，成為晚發(fā)性HAP重要病原醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）病原學(xué)醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）病原學(xué)沙雷菌污染呼吸器械，可導(dǎo)致HAP/VAP的爆發(fā)流行軍團(tuán)菌亦可呈爆發(fā)流行厭氧菌所致HAP,多見于易致誤吸的基礎(chǔ)疾病如腦中風(fēng)真菌、巨細(xì)胞病毒(CMV)肺炎，多見于免疫低下者呼吸道合胞病毒、流感病毒可引起HAP爆發(fā)流行，多見于嬰幼兒病房SARS-CoV具有高度傳染性，其醫(yī)院感染主要見于：密切接觸而缺乏嚴(yán)格隔離防護(hù)的醫(yī)護(hù)人員、陪護(hù)人員、同病室患者醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）病原學(xué)醫(yī)院獲得性肺炎病原體構(gòu)成比（表1）病原體構(gòu)成比（%）革蘭陰性桿菌（銅綠假單胞菌、腸桿菌科）50-70金黃色葡萄球菌15-30流感嗜血桿菌厭氧菌10-3010-20肺炎鏈球菌10-20軍團(tuán)菌4病毒（CMV、RSV、SARS、流感）10-20真菌＜1醫(yī)院獲得性肺炎病原體構(gòu)成比（表1）病原體構(gòu)成比（%）革蘭陰性醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）流行病學(xué)據(jù)監(jiān)測，HAP為我國院內(nèi)感染的首位，歐美則在第二至四位；美國胸科學(xué)會（ATS）還包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)肺炎（HCAP）全球HAP發(fā)病率為0.5-5%，我國總體為2.33%，不同人群差異很大，老年人、ICU、MV患者分別是普通患者的5倍、13倍、43倍教學(xué)醫(yī)院發(fā)病率是非教學(xué)醫(yī)院的2倍；ICU是普通病房的數(shù)倍至數(shù)十倍胸腹部手術(shù)患者是其他部位手術(shù)的38倍；MV是非MV患者的7-21倍；按呼吸機(jī)日（ventilator-daysVDs）計，內(nèi)外科ICU成年患者CAP發(fā)病率為15-20例次/1000VDs；ARDS的VAP發(fā)病率高達(dá)42例次/1000VDsHAP病死率為20-50%（CAP為0.5-5%），VAP為25-76%，歸因為24-54%上海曾統(tǒng)計，因HAP致住院時間延長達(dá)月余，每例直接醫(yī)療費用平均增加2萬元多，HAP危害之大，負(fù)擔(dān)之重，可見一斑醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）流行病學(xué)醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）病原來源與途經(jīng)誤吸口咽部定植菌吸入是HAP最主要感染來源與途經(jīng)，50-70%健康人在睡眠時，口咽分泌物吸入下呼吸道；吞咽、咳嗽反射減弱或消失者：老年、意識障礙、食管疾患、置管、胃張力減低等，易致誤吸正常成人口咽G-桿菌分離率＜5%，住院患者致病性G-桿菌定植明顯增加；定植增加的相關(guān)因素還包括：抗生素應(yīng)用、基礎(chǔ)疾病、大手術(shù)、胃液反流，以及糖尿病、缺氧酸中毒、氮質(zhì)血癥、酒精中毒、白細(xì)胞增高或減低等口咽定植菌可來自胃液；正常胃液pH為1.0左右，可視為無菌；胃酸度下降、老年、酗酒、胃腸道疾病、鼻飼、營養(yǎng)不良、藥物（制酸藥H2受體阻滯劑、H+泵阻滯劑）可致胃酸度下降；胃液pH＜4，胃內(nèi)細(xì)菌檢出率59%；感染途經(jīng)有二：直接吸入、或先定植后吸入醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）病原來源與途經(jīng)醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）氣溶膠吸入呼吸機(jī)霧化器、氧氣濕化瓶水污染是引發(fā)HAP的重要來源兒科病房醫(yī)院獲得性病毒性肺炎，多為氣溶膠感染SARS主要是近距離飛沫傳播，部分可經(jīng)接觸分泌物粘膜傳播淋浴水、空調(diào)冷凝水被軍團(tuán)菌污染，產(chǎn)生氣溶膠引起HAP經(jīng)空氣、氣溶膠引起HAP的常見病原體——呼吸道病毒、結(jié)核桿菌、軍團(tuán)菌、曲霉菌等多見其它醫(yī)源性——操作不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌直接種植、吸痰時交叉感染——ICU發(fā)生VAP的重要原因血行播散型HAP發(fā)生于——機(jī)體免疫低下、大面積燒傷、嚴(yán)重腹腔感染時，較少見醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）氣溶膠吸入醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）病理病理學(xué)分級細(xì)支氣管炎：細(xì)支氣管腔多形核白細(xì)胞大量聚增，伴膿性粘液栓和支氣管壁改變灶性支氣管肺炎：終末細(xì)支氣管和肺泡周圍中性粒細(xì)胞散在性浸潤融合性支氣管肺炎：上述病變擴(kuò)展至周圍若干肺小葉肺膿腫：支氣管肺炎融合并伴組織壞死，肺結(jié)構(gòu)破壞病理嚴(yán)重性分度輕度：終末細(xì)支氣管及部分周圍肺泡散在中性粒細(xì)胞浸潤中度：毗鄰小葉間病變大片融合，細(xì)支氣管內(nèi)有膿性粘液栓重度：炎癥廣泛融合，偶見組織壞死醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）病理醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）病理學(xué)分期早期（0-2天）:毛細(xì)血管充血伴多形核白細(xì)胞增多、肺泡腔纖維滲出中期（3-4天）:肺泡內(nèi)纖維素、少量紅細(xì)胞、多形核白細(xì)胞后期（5-7天）:多數(shù)肺泡內(nèi)充滿多形核白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、吞噬細(xì)胞消散期（＞7天）：因單核-巨噬細(xì)胞的吞噬，炎性滲出消失注：經(jīng)尸體研究，VAP病理炎癥程度與細(xì)菌負(fù)荷并非平行；早期病理很難發(fā)現(xiàn)和診斷醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）病理學(xué)分期醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）臨床表現(xiàn)同CAP，但臨床表現(xiàn)、輔助檢查等診斷依據(jù)HAP特異性低，尤其排除肺不張、心力衰竭、肺水腫、藥物性肺損傷、基礎(chǔ)疾病肺損害、肺栓塞、ARDS等多起病急，易被基礎(chǔ)疾病掩蓋，或因免疫低下、機(jī)體反應(yīng)削弱而起病隱匿；或僅表現(xiàn)為精神萎靡、呼吸頻率加快；最常見全身癥狀是發(fā)熱（但有時正?；虿簧┏Ｒ姾粑腊Y狀：咳嗽、咳膿痰；咳嗽反應(yīng)抑制者，咳嗽輕微甚至不咳嗽；MV時表現(xiàn)為需氧濃度↑或氣道阻力↑重癥可發(fā)生急性肺損傷、ARDS、肺栓塞、左心衰竭等查體：肺部濕性羅音或?qū)嵶冋麽t(yī)院獲得性肺炎（HAP）臨床表現(xiàn)醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）臨床表現(xiàn)粒細(xì)胞減少、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時，X線檢查可為陰性10-20%卡式肺孢子蟲肺炎X線檢查完全正常輔助檢查胸部X線示：新的或進(jìn)展性浸潤和實變，范圍大小不等嚴(yán)重者：出現(xiàn)組織壞死及多個小膿腔；VAP時，因肺泡過度充氣，使病變顯示不良可因肺損傷、水腫、不張致鑒別困難；有時X線檢查可呈陰性醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）臨床表現(xiàn)胸部X線示：新的或進(jìn)展性醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）診斷臨床診斷常用診斷標(biāo)準(zhǔn)及特點

采用標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、白細(xì)胞增高、膿痰氣道分泌物，3項中具備2項，加上肺部X線新的或進(jìn)展性浸潤病變

標(biāo)準(zhǔn)特點：敏感性高，特異性低；即使3項與X線表現(xiàn)均存在，特異性仍低于50%早期診斷有賴于對HAP/VAP的高度警惕性昏迷、胸腹部大手術(shù)、免疫低下人工氣道機(jī)械通氣——高危人群，出現(xiàn)不明原因發(fā)熱（熱型改變）、咳嗽咳痰加重痰量增加或呈膿性、需氧濃度或機(jī)械通氣量增加——懷疑HAP/VAP可能，盡早檢查診斷醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）診斷美國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)HAP/VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)（表2）X線≥連續(xù)2次胸片顯示新的或進(jìn)展性的和持續(xù)性的肺部浸潤、空洞或?qū)嵶儯o心肺基礎(chǔ)病1次即可）臨床（下列條款之一）⑴＞38℃無明確原因⑵WBC＞12×109/L或＜4×109/L⑶≥70歲，無明顯原因出現(xiàn)意識障礙

另加下列條款≥2條⑴新出現(xiàn)膿痰或痰性狀改變，或呼吸道分泌物增加、吸痰次數(shù)增多⑵新出現(xiàn)或咳嗽加重，呼吸困難或呼吸加快⑶肺部羅音或支氣管呼吸音⑷氣體交換惡化，需增加吸氧或通氣支持微生物學(xué)（任選）——陽性培養(yǎng)（1種）血液、胸液、BALF或PSB定量培養(yǎng)，BALF含胞內(nèi)菌細(xì)胞數(shù)≥5%美國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)HAP/VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)（表2）X線≥連醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）病原學(xué)診斷基礎(chǔ)疾病、危險因素對感染病原體的估計昏迷、頭部外傷、糖尿病、近期流感病毒感染、腎衰竭者，易感金葡菌肺炎常住ICU、長期使用糖皮質(zhì)激素或廣譜抗生素、粒細(xì)胞缺乏、支氣管擴(kuò)張、AIDS晚期，易感銅綠假單胞菌長期使用糖皮質(zhì)激素、地方性或流行性因素，易感軍團(tuán)菌有腹部手術(shù)史或吸入史，則考慮感染厭氧菌HAP的病原學(xué)診斷HAP病原譜復(fù)雜、多變，再加多重耐藥菌，故準(zhǔn)確的HAP病原學(xué)診斷的重要性甚過社區(qū)獲得性肺炎除呼吸道標(biāo)本，常規(guī)作血培養(yǎng)2次醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）病原學(xué)診斷醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）HAP的病原學(xué)診斷痰標(biāo)本培養(yǎng)檢查，尤其機(jī)械通氣者，主要存在問題是假陽性；特別是VAP應(yīng)作血培養(yǎng)；應(yīng)重視半定量培養(yǎng)，并結(jié)合參考細(xì)菌濃度普通痰標(biāo)本檢出表皮葡萄球菌、革蘭陽性桿菌（諾卡菌除外）、嗜血桿菌屬（流感嗜血桿菌除外）、微球菌、腸球菌、念珠菌屬和厭氧菌幾乎沒有或不明確臨床意義免疫損害宿主應(yīng)注意特殊菌屬（真菌、病毒、分支桿菌、卡氏肺孢子蟲）必要時，采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術(shù)ICU的HAP（病原譜復(fù)雜、多變、多重耐藥菌頻發(fā)）患者應(yīng)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性檢測，以指導(dǎo)臨床治療不動桿菌、金葡菌、銅綠假單胞菌、呼吸道合胞病毒、結(jié)核桿菌可以導(dǎo)致HAP暴發(fā)性發(fā)病——注意檢測，追溯感染源、有效防控醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）HAP的病原學(xué)診斷HAP病情嚴(yán)重程度的評價（診治指南草案）危險因素宿主：老年人、慢性肺疾患或其它基礎(chǔ)病、惡性腫瘤、免疫低下、昏迷、吸入、近期呼吸道感染醫(yī)源性：長期住院特別是久住ICU、人工氣道和機(jī)械通氣、長期置胃管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、糖皮質(zhì)激素使用、細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑、制酸劑和H2-受體阻斷劑的使用危險因素與病原體分布相關(guān)性（見前述）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）HAP病情嚴(yán)重程度的評價（診治指南草案）醫(yī)院獲得性肺炎（HA醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）病情嚴(yán)重性評價輕中癥：一般狀況較好，早發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐骸?天，機(jī)械通氣≤4天）無高危因素，生命體征穩(wěn)定，器官功能無明顯異常重癥：晚發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐海?天，機(jī)械通氣＞4天），存在高危因素即使不符合重癥規(guī)定，亦應(yīng)視為重癥多耐藥（MDR）菌感染危險因素的評估MDR在HAP/VAP常見、難治、上升趨勢，收集、評估MDR感染危險因素意義大于對病情的評估危險因素包括：⑴近3月內(nèi)接受過抗生素治療或住院；⑵本次住院時間≥5天，或MV≥7天；⑶定期到醫(yī)院靜脈輸液或作透析；⑷居住在護(hù)理院或長期護(hù)理機(jī)構(gòu)；⑸患有免疫抑制性疾病，或接受免疫抑制劑治療；⑹所在社區(qū)或醫(yī)院ICU存在高頻率耐藥菌醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）病情嚴(yán)重性評價醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）HAP/VAP的抗感染治療（最重要）——結(jié)合《指南》經(jīng)驗性治療早發(fā)、輕中癥、無MDR危險因素的：常見病原體肺炎鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、MSSA等；選擇藥物：第二、三代頭孢菌素（不必包括具有抗假單胞菌活性者）、?-內(nèi)酰胺類/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑。青霉素過敏，選擇氟喹諾酮類如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等，或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類晚發(fā)、重癥、具有MDR危險因素的：常見病原體銅綠假單胞菌、不動桿菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、產(chǎn)ESBLS腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌藥物選擇：左氧氟沙星/環(huán)丙沙星，或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一⑴抗假單胞菌?-內(nèi)酰胺類：頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林；⑵廣譜?-內(nèi)酰胺類/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑：哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/卡拉維酸對銅綠假單胞菌耐藥率較高⑶碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南或比阿培南醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）HAP/VAP的抗感染治療（最重要）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）晚發(fā)、重癥HAP中，MRSA構(gòu)成比約20-30%，感染主要危險因素有：入住ICU＞7天、先期抗菌治療、＞65歲、金葡菌攜帶者、呼吸道分泌物中見到革蘭陽性球菌、嚴(yán)重膿毒血癥/膿毒性休克，當(dāng)危險因素≥2項時，聯(lián)用利奈唑胺或糖肽類(萬古霉素)抗菌藥懷疑真菌感染，使用抗真菌藥抗病原微生物治療（草案）金黃色葡萄球菌（MSSA）首選：苯唑西林或氯唑西林單用；或聯(lián)用利福平、慶大霉素替代：頭孢唑林或頭孢呋辛、克林霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類耐甲氧西林金葡菌（MRSA）首選：（去甲）萬古霉素單用，或聯(lián)用利福平或奈替米星替代：氟喹諾酮類、碳青霉烯類，或壁霉素——體外藥敏試驗醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）晚發(fā)、重癥HAP中，MRSA構(gòu)成比約醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）腸桿菌科（大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬）首選：第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類（藥敏試驗可單用）替代：氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、?-內(nèi)酰胺類/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑流感嗜血桿菌首選：第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)方磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類替代：?-內(nèi)酰胺類/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑（氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/卡拉維酸）銅綠假單胞菌首選：氨基糖苷類、抗假單胞菌?-內(nèi)酰胺類（哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉）、氟喹諾酮類替代：氨基糖苷類聯(lián)合氨曲南、亞胺培南醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）腸桿菌科（大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）不動桿菌首選：亞胺培南或氟喹諾酮類+阿米卡星或頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉軍團(tuán)菌首選：紅霉素或+利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星替代：新大環(huán)內(nèi)酯類+利福平，或多西環(huán)素+利福平、氧氟沙星厭氧菌首選：青霉素+甲硝唑、克林霉素，?-內(nèi)酰胺類/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑替代：甲硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西丁真菌首選：氟