公路工程竣工驗(yàn)收表

公路竣工驗(yàn)收資料公路工程竣工驗(yàn)收鑒定書(shū)一工程名稱(chēng)二工程地點(diǎn)及主要控控制點(diǎn)三建設(shè)依據(jù)四建設(shè)規(guī)模及性質(zhì)五技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)主要指標(biāo)標(biāo)六開(kāi)工日期竣工日期年月日年月日七費(fèi)用名稱(chēng)金額（萬(wàn)元）投資控制建安工程費(fèi)用批準(zhǔn)概算征地拆遷費(fèi)用交通工程費(fèi)用設(shè)計(jì)費(fèi)用工程決算監(jiān)理費(fèi)用建設(shè)單位管理費(fèi)用用其它費(fèi)用每公里或延米造價(jià)價(jià)總費(fèi)用新增資產(chǎn)價(jià)值八工程建設(shè)主要內(nèi)容容九主要材料的實(shí)際消消耗十實(shí)際征用土地?cái)?shù)（畝畝）十一量：十二建設(shè)、設(shè)計(jì)、施工工、監(jiān)理單位位綜合評(píng)價(jià)：：十三建設(shè)項(xiàng)目綜合評(píng)價(jià)價(jià)及等級(jí)：十四有關(guān)問(wèn)題的決定和和意見(jiàn)：公路工程交工申請(qǐng)書(shū)承包單位：樁號(hào)：監(jiān)理單位：由我部承擔(dān)的下述述工程已達(dá)到到基本竣工條條件，并進(jìn)行行了全面地自自檢工作，根根據(jù)合同條款款第條，特此提提出（竣）交交工驗(yàn)收申請(qǐng)請(qǐng)。我們將保保證在缺陷責(zé)責(zé)任期內(nèi)完成成本申請(qǐng)附件件所列工程計(jì)計(jì)劃，維修缺缺陷或不合格格之處（由我我方責(zé)任所致致）履行合同同有關(guān)責(zé)任和和義務(wù)。本證書(shū)申請(qǐng)的工程程：本證書(shū)未包括的工工程：在交工前檢查中駐駐地工程師提提出的執(zhí)行或或完成情況：：附件：一、未完成工程及及遺留問(wèn)題清清單、工程計(jì)計(jì)劃；二、缺陷責(zé)任期人人員、設(shè)備配配置情況；三、檔案自檢報(bào)告告。承包人（簽字）：：公路工程交工證書(shū)本證書(shū)包括的工程程本證書(shū)未包括的工工程檢查人（單位）合同交接日期年月日實(shí)際交接日期年月日我們保證在缺陷責(zé)責(zé)任期內(nèi)按經(jīng)經(jīng)批準(zhǔn)的計(jì)劃劃完成本證書(shū)書(shū)附件所例全全部工作。承包人：年月日日駐地監(jiān)理工程師（簽簽字）：年月日日總監(jiān)理工程師（簽簽字）：年月日日設(shè)計(jì)單位代表（簽簽字）：年月日日業(yè)主（代表）（簽簽字）：年月日日竣（交）工驗(yàn)收委員會(huì)名單姓名所在單位職務(wù)或職稱(chēng)簽名主任委員副主任委員委員竣（交）工驗(yàn)收代表名單序號(hào)姓名所在單位職務(wù)工職稱(chēng)簽名工程交接單位代表簽名表姓名所在單位職務(wù)或職稱(chēng)簽名主管部門(mén)監(jiān)督部門(mén)項(xiàng)目法人設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位接養(yǎng)單位竣工驗(yàn)收委員會(huì)工程質(zhì)量評(píng)分表項(xiàng)目名稱(chēng)：序號(hào)項(xiàng)目評(píng)定內(nèi)容分值實(shí)得分一主體工程質(zhì)量路基邊線直順度、路路基沉陷、虧虧坡、松石、涵涵洞及排水系系統(tǒng)完善狀況況，支擋工程程外觀和穩(wěn)定定情況。路面平整度、裂縫縫、斷板、脫脫皮、石子外外露、起砂、沉沉陷、車(chē)轍、橋橋頭（臺(tái)背）跳跳車(chē)現(xiàn)象，碾碾壓痕跡等。75二環(huán)境保護(hù)工程綠化工程是否符合合設(shè)計(jì)要求。施施工現(xiàn)場(chǎng)清理理及還耕情況況與自然環(huán)境境、景觀的協(xié)協(xié)調(diào)情況。10三竣工圖表內(nèi)容齊全，書(shū)寫(xiě)打打印清晰、裝裝訂整齊，符符合相關(guān)要求求。15合計(jì)100注：“主體工程質(zhì)量”分值，可根據(jù)項(xiàng)目特點(diǎn)分解工程量清單造價(jià)匯總表竣——01表共頁(yè)第頁(yè)清單號(hào)名稱(chēng)金額（人民幣）投標(biāo)報(bào)價(jià)竣工價(jià)100總則200土石方工程300路面工程400橋梁工程500排水及涵洞工程600砌體及防護(hù)工程700道路設(shè)施800綠化900其他工程第100章至9000章合計(jì)計(jì)日工合計(jì)暫定金額合計(jì)金額總計(jì)負(fù)責(zé)人：填表人：路基寬度一覽表竣——02表共頁(yè)第頁(yè)序號(hào)施工樁號(hào)長(zhǎng)度（m）寬度（m）備注施工樁號(hào)長(zhǎng)度（m）寬度（m）備注起訖起訖說(shuō)明：施工路線如采用幾種不同寬度時(shí)，可分段填列負(fù)責(zé)人：填表人：水泥混凝土路面工程數(shù)量一覽表竣——04表共頁(yè)第頁(yè)樁號(hào)起訖寬度（米）厚度（厘米）數(shù)量（平方米）備注行車(chē)道及硬路肩土路肩行車(chē)道及硬路肩土路肩行車(chē)道及硬路肩土路肩面層基層面層基層面層基層1234567891011121314151617181920212223結(jié)構(gòu)類(lèi)型項(xiàng)目經(jīng)理：復(fù)核：填表：駐地工程師:道路建設(shè)項(xiàng)目路面厚度檢測(cè)表檢-01合同號(hào)：承包人：編號(hào)：共頁(yè)第頁(yè)項(xiàng)目名稱(chēng)檢測(cè)范圍或樁號(hào)樁號(hào)設(shè)計(jì)值實(shí)測(cè)值偏差樁號(hào)設(shè)計(jì)值實(shí)測(cè)值偏差檢測(cè)人工地主管統(tǒng)計(jì)結(jié)果承包人自檢意見(jiàn)及及簽名年月日日監(jiān)理工程師檢查意意見(jiàn)及簽名年月日日注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見(jiàn)欄不填寫(xiě)。道路建設(shè)項(xiàng)目路基、路面寬度檢查表檢-02合同號(hào)：承包人：編號(hào)：共頁(yè)第頁(yè)測(cè)量范圍樁號(hào)設(shè)計(jì)寬度（cm）允許偏差實(shí)測(cè)值（cm）備注實(shí)測(cè)點(diǎn)數(shù)/合格點(diǎn)點(diǎn)靈敏合格率檢測(cè)人工地主管承包人自檢意見(jiàn)及及簽名年月日日監(jiān)理工程師檢查意意見(jiàn)及簽名年月日日注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見(jiàn)欄不填寫(xiě)。道路建設(shè)項(xiàng)目路基、路面平整檢測(cè)表檢-04合同號(hào)：承包人：編號(hào)：共頁(yè)第頁(yè)測(cè)量范圍或樁號(hào)測(cè)量點(diǎn)設(shè)計(jì)值標(biāo)準(zhǔn)偏差最大間隙實(shí)測(cè)值記錄測(cè)量工地主管承包人自檢意見(jiàn)及及簽名年月日日監(jiān)理工程師檢查意意見(jiàn)及簽名年月日日注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見(jiàn)欄不填寫(xiě)。道路建設(shè)項(xiàng)目路基回彈彎沉檢測(cè)表檢-07合同號(hào)：承包人：編號(hào)：共頁(yè)第頁(yè)起訖樁號(hào)記錄者測(cè)試車(chē)型計(jì)算者后軸重校核者樁號(hào)初讀數(shù)終讀數(shù)回彈彎沉樁號(hào)初讀數(shù)終讀數(shù)回彈彎沉承包人自檢意見(jiàn)及及簽名年月日日監(jiān)理工程師檢查意意見(jiàn)及簽名年月日日注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見(jiàn)欄不填寫(xiě)。道路建設(shè)項(xiàng)目路基、路面回彈彎沉檢測(cè)結(jié)果報(bào)告檢-020合同號(hào)：承包人：編號(hào)：共頁(yè)第頁(yè)施工單位結(jié)構(gòu)層名稱(chēng)試驗(yàn)單位工程項(xiàng)目施工技術(shù)負(fù)責(zé)人試驗(yàn)者規(guī)范和規(guī)程報(bào)告者合同號(hào)：承包人：編號(hào)：共頁(yè)第頁(yè)報(bào)告日期序號(hào)路段起訖樁號(hào)測(cè)點(diǎn)數(shù)測(cè)量彎沉平均值LL(0.011mm)標(biāo)準(zhǔn)差S(0.001mm)與保證率有關(guān)的系系數(shù)Zn代表彎沉值L1((0.01mmm)設(shè)計(jì)彎沉直LR((0.01mmm)彎沉特異值舍棄表表實(shí)測(cè)計(jì)算超出L(0.01mmm)S的值處理意見(jiàn)及年月日日監(jiān)理工程師檢查意意見(jiàn)及簽名年月日日注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見(jiàn)欄不填寫(xiě)。道路建設(shè)項(xiàng)目構(gòu)造物、路面集料壓碎值檢測(cè)表試-05合同號(hào)：承包人：編號(hào)：共頁(yè)第頁(yè)試驗(yàn)單位試樣編號(hào)試驗(yàn)規(guī)程試樣地點(diǎn)試驗(yàn)者試樣說(shuō)明校核者擬定用途試驗(yàn)日期試驗(yàn)環(huán)境主要儀器試驗(yàn)次數(shù)試樣篩孔試樣質(zhì)量（g）施加荷載(KN))通過(guò)＿＿mmm篩孔的細(xì)料料質(zhì)量（g）壓碎值(%)單個(gè)值平均值試驗(yàn)結(jié)果承包人自檢意見(jiàn)及及簽名年月日監(jiān)理工程師檢查意意見(jiàn)及簽名年月日監(jiān)督單位意見(jiàn)及簽名年月日日注：①如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見(jiàn)欄不填寫(xiě)。②如系監(jiān)督單位抽檢則承包人及監(jiān)理工程師意見(jiàn)欄不填寫(xiě)。道路建設(shè)項(xiàng)目混凝土、砂漿施工配合比通知單試-06合同號(hào)：承包人：編號(hào)：共頁(yè)第頁(yè)樁號(hào)和名稱(chēng)澆注部位砼設(shè)計(jì)配合比批準(zhǔn)準(zhǔn)文號(hào)設(shè)計(jì)重量配合比設(shè)計(jì)水灰比拌和機(jī)容量升設(shè)計(jì)砼強(qiáng)度每次配量升項(xiàng)目水泥（千克）砂（千克）碎石（千克）水（千克）外加劑大小預(yù)定拌和用量配料校正含砂率（%）調(diào)整后（千克）含水率（%）水（千克）試驗(yàn)員：工地主管：注：此表由施工單位駐地監(jiān)理辦使用道路建設(shè)項(xiàng)目水泥混凝土（砂漿）抗折強(qiáng)度檢測(cè)表試-07合同號(hào)：承包人：編號(hào)：共頁(yè)第頁(yè)試驗(yàn)單位試驗(yàn)規(guī)程試驗(yàn)環(huán)境委托單位主要儀器試驗(yàn)者試件編號(hào)工程名稱(chēng)和部位制作日期養(yǎng)護(hù)條件試驗(yàn)日期齡期（d）試件尺寸（mm）破壞荷載(KN))抗壓強(qiáng)度(MPaa)單值測(cè)定值設(shè)計(jì)強(qiáng)度校核者承包人自檢意見(jiàn)及簽名年月日日監(jiān)理工程師意見(jiàn)及簽名年月日監(jiān)督單位意見(jiàn)及簽名年月日日注：①如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見(jiàn)欄不填寫(xiě)。②如系監(jiān)督單位抽檢則承包人及監(jiān)理工程師意見(jiàn)欄不填寫(xiě)。道路建設(shè)項(xiàng)目水泥混凝土細(xì)集料技術(shù)性能試驗(yàn)紀(jì)錄（一）試-9-1合同號(hào)：承包人：編號(hào)：共頁(yè)第頁(yè)試驗(yàn)單位試樣編號(hào)試驗(yàn)規(guī)程試樣產(chǎn)地試驗(yàn)者試樣描述及用途校核者試驗(yàn)日期試驗(yàn)環(huán)境主要儀器篩分試驗(yàn)試樣質(zhì)量：（gg）篩孔尺寸(mm))遺留質(zhì)量(g)分析篩余(%)累計(jì)篩余(%)附注12平均105（A1）2.5（A2）1.25（A3）0.63（A4）0.315（A55）0.16（A6）0.08底盤(pán)細(xì)度模數(shù)Mx=［（A2++A3+A44+A5+AA6）-5A1］/（100-AA1）=含泥量試驗(yàn)次數(shù)試驗(yàn)前烘干試樣質(zhì)質(zhì)量(g)試驗(yàn)后烘干試樣質(zhì)質(zhì)量(g)含泥量(%)平均值(%)附注12泥塊含量試驗(yàn)次數(shù)試驗(yàn)前存留于1..25mm篩上試樣的的烘干試樣質(zhì)質(zhì)量(g)試驗(yàn)后的烘干試樣樣質(zhì)量(g)泥塊含量附注單個(gè)值平均值12道路建設(shè)項(xiàng)目水泥混凝土細(xì)集料技術(shù)性能試驗(yàn)紀(jì)錄（二）試-9-2合同號(hào)：承包人：編號(hào)：共頁(yè)第頁(yè)試驗(yàn)單位試樣編號(hào)試驗(yàn)規(guī)程試樣產(chǎn)地試驗(yàn)者試樣描述及用途校核者試驗(yàn)日期試驗(yàn)環(huán)境主要儀器堆積密度容量筒的容積（LL）容量筒的質(zhì)量（gg）容量筒和堆積密度度砂總質(zhì)量（kg）堆積密度（kg//m3）平均值表觀密度試樣的烘干質(zhì)量（g）水的原有體積（mmL）倒入試樣后水和試試樣的體積（mL）溫度修正系數(shù)表觀密度（kg//m3）平均值空隙率堆積密度（kg//m3）表觀密度（kg//m3）空隙率（%）備注有害物質(zhì)含量云母含量烘干試樣質(zhì)量（gg）挑出的云母質(zhì)量（g）云母含量（%）輕物質(zhì)含量烘干的輕物質(zhì)與燒燒杯的總量（g）燒杯質(zhì)量（g）試驗(yàn)前烘干的試樣樣量（g）輕物質(zhì)含量（%）平均值（%）SO3含量坩堝質(zhì)量（g）坩堝和灰化物質(zhì)量量（g）SO3含量（%）平均值（%）有機(jī)質(zhì)含量比色時(shí)間：結(jié)果評(píng)定堅(jiān)固性試驗(yàn)附注道路建設(shè)項(xiàng)目水泥混凝土粗集料技術(shù)性能試驗(yàn)紀(jì)錄（一）試-11-1合同號(hào)：承包人：編號(hào)：共頁(yè)第頁(yè)試驗(yàn)單位試樣編號(hào)試驗(yàn)規(guī)程試樣地點(diǎn)試驗(yàn)者試樣描述及用途校核者試驗(yàn)日期試驗(yàn)環(huán)境主要儀器壓碎值指標(biāo)試樣質(zhì)量（g）試驗(yàn)后篩余試樣質(zhì)質(zhì)量（g）壓碎值（%）平均值（%）針片狀顆粒含量（%）試樣總質(zhì)量：（gg）粒級(jí)（mm）5～1010～1616～2020～2525～31.531.5～40針狀質(zhì)量片狀質(zhì)量針片狀總質(zhì)量：（g）針片狀總含量：（%）堅(jiān)固性試驗(yàn)粒級(jí)（mm）5～1010～2020～4040～6363～80試樣總質(zhì)量損失百百分率（%）各粒級(jí)試樣試驗(yàn)前前烘干質(zhì)量（g）各粒級(jí)顆粒的分計(jì)計(jì)百分含量（%）試驗(yàn)后各粒級(jí)篩分分顆粒的烘干干質(zhì)量（g）各粒級(jí)的分計(jì)質(zhì)量量損失百分率率（%）軟弱顆粒含量試樣質(zhì)量m1完好顆粒質(zhì)量m22（克）軟弱顆粒平均值（%）5～1010～20>20總量P=（m1-m2）/mm1×1000%附注道路建設(shè)項(xiàng)目水泥混凝土粗集料技術(shù)性能試驗(yàn)紀(jì)錄（二）試-11-2合同號(hào)：承包人：編號(hào)：共頁(yè)第頁(yè)試驗(yàn)單位試樣編號(hào)試驗(yàn)規(guī)程試樣產(chǎn)地試驗(yàn)者試樣描述及用途校核者試驗(yàn)日期試驗(yàn)環(huán)境主要儀器篩分試驗(yàn)試樣質(zhì)量：（g）篩孔尺寸（mm）遺留質(zhì)量（g）分計(jì)篩余（%）累計(jì)篩余（%）備注12平均底盤(pán)含泥量試驗(yàn)前烘干試樣質(zhì)質(zhì)量（g）試驗(yàn)后烘干試樣質(zhì)質(zhì)量（g）含泥量（%）平均值（%）泥塊含量試驗(yàn)前烘干試樣質(zhì)質(zhì)量（g）5mm篩篩余量（g）試驗(yàn)后烘干試樣質(zhì)質(zhì)量（g）含泥量（%）平均值（%）附注道路建設(shè)項(xiàng)目建設(shè)項(xiàng)目工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表評(píng)-01建設(shè)項(xiàng)目：樁號(hào)范圍：第頁(yè)共頁(yè)標(biāo)段編號(hào)標(biāo)段樁號(hào)標(biāo)段實(shí)得分標(biāo)段權(quán)值標(biāo)段內(nèi)單位工程總數(shù)優(yōu)良數(shù)合計(jì)建設(shè)項(xiàng)目單位工程程優(yōu)良率（%）建設(shè)項(xiàng)目質(zhì)量評(píng)分分建設(shè)項(xiàng)目質(zhì)量等級(jí)級(jí)承包人年月日監(jiān)理工程師年月日道路建設(shè)項(xiàng)目分部工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表評(píng)-02合同號(hào)：承包人：第頁(yè)共頁(yè)單位工程名稱(chēng)單位工程編號(hào)單位工程樁號(hào)、地地點(diǎn)所屬標(biāo)段分項(xiàng)工程編號(hào)分項(xiàng)工程名稱(chēng)實(shí)得分分項(xiàng)工程權(quán)值加權(quán)得分分項(xiàng)工程評(píng)定等級(jí)級(jí)合計(jì)分部?jī)?yōu)良率：分部工程加權(quán)平均均分單位工程評(píng)定等級(jí)級(jí)承包人年月日監(jiān)理工程師年月日道路建設(shè)項(xiàng)目基層分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表評(píng)-16合同號(hào)：承包人：第頁(yè)共頁(yè)工程名稱(chēng)施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差差檢驗(yàn)結(jié)果合格率代表值規(guī)定分權(quán)值得分123456789101壓實(shí)度代表值(%)9730３極值(%)932平整度(mm)1215２3-102034-205縱斷高程(mm))+5,-15516寬度（m）不小于517橫坡（%）±0.55１8不小于設(shè)計(jì)值203外觀鑒定質(zhì)量保證資料工程質(zhì)量等級(jí)評(píng)定定總分：等等級(jí)：年年月日檢查人評(píng)定負(fù)責(zé)人監(jiān)理工程師道路建設(shè)項(xiàng)目水泥砼面層分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)