兒科學-17 .腎病綜合征敏

腎病綜合征Nephroticsyndrome，NS275兒童醫(yī)學中心黃志敏前言

NS是由于腎小球濾過膜的通透性增加，導致大量血漿白蛋白自尿中丟失而引起的一種臨床癥候群，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度水腫為特征。病因及發(fā)病機制尚不明確，感染、環(huán)境因素？遺傳基礎，免疫功能紊亂病因及發(fā)病機制病理1.微小病變型占76.4％2.局灶性節(jié)段性腎小球硬化6.9%3.系膜增生性腎小球腎炎7.5%4.單純系膜性增生2.3%5.增生性腎小球腎炎2.3%6.局灶性球性硬化1.7%7.膜性腎病1.5%8.其他1.4%病理（模型）

微小病變型（左）正常，（右）上皮細胞足突廣泛融合、消失病生與臨床★

正常尿中有少量蛋白質(zhì)：通?！?00mg/（M2·d）；>150mg/d為異常★

NS：定性≥+++；定量>50mg/（kg·d）大量蛋白尿病生與臨床大量蛋白尿原因大量蛋白尿原因病生與臨床大量蛋白尿原因病生與臨床低蛋白血癥尿中多種蛋白丟失的影響

血清轉(zhuǎn)鐵蛋白銅藍蛋白

鋅結(jié)合蛋白甲狀腺結(jié)合蛋白

25-(OH)D3結(jié)合蛋白鈣結(jié)合蛋白

IgG、補體旁路B因子

脂蛋白酶：脂代謝改變、抗凝血酶Ⅲ、纖溶有關因子，高凝狀態(tài)

大量蛋白尿尤其是持續(xù)者可致腎小管間質(zhì)改變對機體的影響大量蛋白尿病生與臨床尿中排出分解代謝：腎小管處分解↑肝合成狀態(tài)血管通透性增加致間質(zhì)中增加，血中下降胃腸道：吸收不良，異常丟失？低蛋白血癥原因病生與臨床蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定：滲透壓下降(25~30mmＨg降至6~8mmＨg）

血容量改變影響多種物質(zhì)代謝：脂代謝對藥代動力學影響低蛋白血癥對機體的影響病生與臨床下行性凹陷性嚴重者可有體腔積液

水腫病生與臨床NS蛋白尿低蛋白血癥血漿膠滲透壓↓血容量減少抗利尿激素、醛固酮交感神經(jīng)興奮性增加鈉水吸收增加水腫

水腫原因

病生與臨床血漿白蛋白

<30g/L治療前治療后

水腫病生與臨床血漿白蛋白↓

↓脂質(zhì)在肝臟代償合成增加脂蛋白的分解代謝障礙高脂血癥高膽固醇血癥（>5.7mmol/L）

主

要

危

害增加心血管疾病的發(fā)病率

導致腎小球硬化

對血小板聚集的影響

高脂血癥病生與臨床臨床并發(fā)癥免疫功能低下全身水腫和循環(huán)不良蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫抑制藥物的使用上感、肺炎、腹膜炎、皮膚感染

一、感染體液調(diào)節(jié)機制差，強利尿劑和大量放腹水

大量長期使用了激素降低了保鈉作用白蛋白<20g/L難以維持正常血容量長期免鹽或低鹽二、電解質(zhì)紊亂和低血容量原因臨床并發(fā)癥三、血液高凝狀態(tài)和血栓形成臨床并發(fā)癥四、急性腎功能衰竭五、腎小管功能障礙六、生長延遲臨床并發(fā)癥

1.是否腎病綜合征“三高一低”，大量蛋白尿和低蛋白血癥為必備條件2.是原發(fā)性或繼發(fā)性3.是單純型或腎炎型診斷及鑒別鑒別診斷

單純性NS腎炎性NS病理

MCD為主

non-MCD為主臨床

凹陷性水腫

同單純性NS+以下一項或多項

大量蛋白尿

①持續(xù)性血尿，兩周內(nèi)三次尿

低蛋白血癥

沉渣RBC>10個/HP

高脂血癥

②腎功能不全，除外循環(huán)量不足

③高血壓，除外激素影響

④持續(xù)性低補體血癥臨床診斷治療休息營養(yǎng)

限鹽1~2g/d

蛋白質(zhì)2g±/（kg·d）抗感染利尿降壓或?qū)ΠY處理（包括嚴重病例處理）抗凝及纖溶療法，免疫調(diào)節(jié)劑治療一般治療短療程

8周強的松用法：1.短程療法：適用于初發(fā)單純性腎病

2mg/kg·dtid×4w1.5mg/kgqod×4w

驟然停藥治療激素治療2、中、長療程目前國內(nèi)通行治療6月~9個月各類型腎病2mg/kg.dtid×4w→尿蛋白(－)→鞏固2w→同劑量qod×4w→每2～4w減量一次(2.5～5mg/次)→6～9月后停藥治療激素治療

以潑尼松1.5～2mg/（kg·d）（最大量80mg/d）治療8w判斷：(1)激素敏感:用藥≤８周尿蛋白(-),水腫消退。(2)激素耐藥:用藥>８周尿蛋白仍陽性。激素治療療效判斷治療(3)激素依賴:敏感者減、停藥1m內(nèi)復發(fā)，恢復用藥后又緩解并重復2次以上者。(4)復發(fā)、頻復發(fā)：是指在完全緩解后尿蛋白由陰轉(zhuǎn)陽性，為復發(fā)。頻復發(fā)：半年內(nèi)≥２次，１年內(nèi)≥３次。治療激素治療療效判斷4.非頻復發(fā)NS尋找復發(fā)原因，激素重新誘導緩解5.頻復發(fā)和激素依賴NS（1）激素使用：拖尾療法，感染時增加劑量，改善腎上腺皮質(zhì)功能，④更換激素種類（2）免疫抑制劑6.激素耐藥NS治療適應癥：頻繁復發(fā)，激素依賴、耐藥或嚴重副作用1.環(huán)磷酰胺2.環(huán)孢霉素Ａ

3.他克莫司4.霉酚酸酯5.雷公藤多甙治療免疫抑制劑微小病變型預后最好局灶節(jié)段性腎小球硬化