圍手術(shù)心評估-中一講座課件

非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管系統(tǒng)評估指南

——ACC/AHA中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科陳璘非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管系統(tǒng)評估指南

——ACC/AHA中

在臨床常常會遇到：術(shù)前手術(shù)科醫(yī)師提出心血管內(nèi)科會診，會診醫(yī)生意見？責(zé)任？內(nèi)科醫(yī)師提出進(jìn)一步檢查建議是否合理？下一步？是否取消手術(shù)？需要多科會診？術(shù)前需要干預(yù)？手術(shù)心臟監(jiān)護(hù)是否執(zhí)行？術(shù)中如何安全度過？

…

…在臨床常常會遇到：臨床“無明顯”的心血管危險(xiǎn)因子和相關(guān)癥狀→突發(fā)心梗臨床“無明顯”的心血管危險(xiǎn)因子和相關(guān)癥狀→突發(fā)心梗 >90%of“Normal”Arteries HaveSignificantPlaqueBurdenbyIVUS >90%of“Normal”Arteries能否手術(shù)？尋找綜合的證據(jù)能否手術(shù)？尋找綜合的證據(jù)美國心血管學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）1996年—非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估指南，2002年進(jìn)行更新修改；2007年10月再次修改；2009年更新-β阻滯劑應(yīng)用《美國心臟病學(xué)會雜志》2008年相關(guān)文章評述美國心血管學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）1996年—非流行病學(xué)：非心臟手術(shù)心臟危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)“不可預(yù)測性”歐洲4千萬例外科手術(shù)，術(shù)后MI1%，心血管病死亡0.3%；＞40歲非選擇性手術(shù)PMI或心源性死亡2.5%；血管外科手術(shù)心血管事件6.2%年齡增加，心血管病發(fā)病增高，尤其＞65歲（美國未來30年增加25-30%，老年非心臟手術(shù)1200萬人次/年），1/4與心血管病死/殘相關(guān)流行病學(xué)：評估對象活動性心臟病—嚴(yán)中/不穩(wěn)定心絞痛、近期心梗、晚期心衰、嚴(yán)重心律失常、重度心瓣膜病高齡，運(yùn)動＜30min／d有相關(guān)危險(xiǎn)因素，被迫/主動少運(yùn)動其他相關(guān)疾病可能增加心臟風(fēng)險(xiǎn)（對于某一個體可能是近幾年或出生以來第一次心血管評估，首次確立診而受益）評估對象

目的：為各種非心臟手術(shù)患者和各種手術(shù)情況下進(jìn)行圍手術(shù)期心臟病風(fēng)險(xiǎn)評估提供框架建議，不是醫(yī)療批準(zhǔn)適當(dāng)治療（改善患者圍手術(shù)期狀況、減少并發(fā)癥）除非“必須”干預(yù)，否則術(shù)前干預(yù)不降低風(fēng)險(xiǎn)目的：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：Ⅰ類：已證實(shí)、公認(rèn)有益、有用、有效的操作或治療Ⅱa類：有用或有效證據(jù)相矛盾/操作或治療有爭議，但較肯定支持有用/有效Ⅱb類：有用或有效證據(jù)相矛盾/操作或治療有爭議，但意見未明確Ⅲ類：已證實(shí)和/或公認(rèn)沒用/無效，甚至對于某些病例可能有害的操作或治療A級：資料來自大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)B級：資料來自非隨機(jī)，或例數(shù)有限，或觀察性資料登記注冊的可信性分析C級：資料來自專家意見建議循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：評估病人的風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)病人風(fēng)險(xiǎn)＋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估病人的風(fēng)險(xiǎn)?手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)病人風(fēng)險(xiǎn)非心臟手術(shù)疾病特異性處理圍手術(shù)期處理+?手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)病人風(fēng)險(xiǎn)非心臟手術(shù)疾病特異性處理圍手術(shù)期處理+一、病人風(fēng)險(xiǎn)評估一、圍手術(shù)期心血管事件（MI、CHF、心源性死亡）風(fēng)險(xiǎn)臨床預(yù)測因子（一）高危1、急性冠狀動脈綜合征（ACS）（1）急性（7天內(nèi)）或新近（檢查前7-30天內(nèi)發(fā)生）MI，有臨床癥狀和無創(chuàng)檢查有嚴(yán)重缺血危險(xiǎn)證據(jù)（2）不穩(wěn)定心絞痛或嚴(yán)重心絞痛（加拿大分級Ⅲ級或Ⅳ級）一、病人風(fēng)險(xiǎn)評估2、失代償充血性心力衰竭3、嚴(yán)重心律失常（1）高度房室傳導(dǎo)阻滯（嚴(yán)重過緩心律）（2）有基礎(chǔ)心臟病的癥狀性室性心律失常（3）不能控制心室率的室上性心律失常4、嚴(yán)重瓣膜病2、失代償充血性心力衰竭（二）中危1、輕度心絞痛（加拿大分級Ⅰ級和Ⅱ級）2、病史或病理Q波提示有陳舊性MI3、代償期或既往有充血性心力衰竭4、糖尿病（特別胰島素依賴型）5、腎功能不全（二）中危（三）低危1、高齡2、心電圖異常（左心室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常）3、非竇性心律（如心房顫動）4、活動能力低（如不能帶1袋食品上1層樓梯）5、腦卒中史6、未控制的高血壓（三）低危

建議：

MI恢復(fù)期，MI＜6月手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大；如近期負(fù)荷試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)殘存有嚴(yán)重心肌缺血，非心臟手術(shù)合并心肌梗死可能性很少？發(fā)生急性MI后4-6周再進(jìn)行手術(shù)是合理的？建議：（四）臨床意義1、高危預(yù)測因子：需積極處理，可能會導(dǎo)致?lián)衿谑中g(shù)推遲或取消（急診手術(shù)除外）2、中危預(yù)測因子：需仔細(xì)評估患者目前狀況3、低危預(yù)測因子：公認(rèn)心血管疾病標(biāo)志，但未證實(shí)能獨(dú)立增加圍手術(shù)期心臟事件風(fēng)險(xiǎn)（四）臨床意義（五）功能容量評估：Duke活動狀態(tài)指數(shù)1MET能夠照顧自己嗎？進(jìn)餐、穿衣、上廁所？室內(nèi)走動？以3.2~4.8km/h平地步行1~2個街區(qū)？（±1.0M/S）4METs做一些室內(nèi)輕活，如掃地、洗盤子？

MET（代謝當(dāng)量）=體重70kg的40歲男性，休息下氧耗量（VO2）3.5ml/kg·min（五）功能容量評估：Duke活動狀態(tài)指數(shù)4METs上1層樓梯或上坡？以6.4km/h速度在平地行走？短距離跑步？7METs做一些室內(nèi)重活，如擦地或舉起/

移動家具？參加適度娛樂，如跳舞、擲球？＞10METs參加一些劇烈運(yùn)動，如游泳、打籃球？功能容量：優(yōu)10METS；良＞7METs；中4~7METs；差＜4METs；未知。

4METs上1層樓梯或上坡？功能容量：優(yōu)10MET

二、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估（一）非心臟手術(shù)的手術(shù)影響心臟風(fēng)險(xiǎn)分層1、高危（心臟風(fēng)險(xiǎn)＞5%）急診大手術(shù)，尤其老年患者主動脈或其他大血管手術(shù)周圍血管手術(shù)預(yù)期手術(shù)時(shí)間長，并有大量體液轉(zhuǎn)移或失血二、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估2、中危（心臟風(fēng)險(xiǎn)＜5%）頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)頭頸手術(shù)腹內(nèi)或胸內(nèi)手術(shù)矯形手術(shù)（？）前列腺手術(shù)2、中危（心臟風(fēng)險(xiǎn)＜5%）3、低危（心臟風(fēng)險(xiǎn)＜1%）內(nèi)窺鏡手術(shù)體表手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳腺手術(shù)3、低危（心臟風(fēng)險(xiǎn)＜1%）三、病人風(fēng)險(xiǎn)＋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估（一）圍手術(shù)期心臟評估的逐步法

明確非心臟手術(shù)的急迫性？

即刻手術(shù)—不允許進(jìn)一步評估可提供圍手術(shù)期用藥和監(jiān)護(hù)的建議

非緊急手術(shù)

三、病人風(fēng)險(xiǎn)＋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估5年內(nèi)冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)患者，包括搭橋或近6月—5年經(jīng)皮冠狀動脈成型術(shù)，臨床情況穩(wěn)定，不必要進(jìn)一步檢查5年內(nèi)冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)患者，包

患者近2年內(nèi)冠心病評估？如結(jié)果滿意，不必重新評估；如前次評估之后發(fā)生變化或有新的心肌缺血則需要再評估患者近2年內(nèi)冠心病評估？如結(jié)果滿意，不必重新評

患者如有不穩(wěn)定冠狀動脈綜合征或HF、血流動力學(xué)不穩(wěn)定使性心律失常、嚴(yán)重心瓣膜病等高危臨床預(yù)測因素，通常需要推遲或取消手術(shù)，直到心臟情況明確和適當(dāng)處理。冠狀動脈造影通常需要，可決定進(jìn)一步策略患者如有不穩(wěn)定冠狀動脈綜合征或HF、血流動力學(xué)

患者如有中危臨床預(yù)測因素，應(yīng)對圍手術(shù)期冠狀動脈事件危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層

所有患者均需行“功能容量”及“手術(shù)特異”的危險(xiǎn)水平評估，確定能否從進(jìn)一步無創(chuàng)心臟檢查中獲益

患者如有中危臨床預(yù)測因素，應(yīng)對圍手術(shù)期冠狀動脈事件危功能容量：優(yōu)10METS，良＞7METs

中4~7METs，差＜4METs，未知＜4METs圍手術(shù)期和長期心臟風(fēng)險(xiǎn)增加如平素活動量＜4METs者行運(yùn)動心電圖檢查

手術(shù)特異性風(fēng)險(xiǎn)：1、手術(shù)類型：是否與基礎(chǔ)心臟病有關(guān)，如血管手術(shù)多合并冠心病。2、特異手術(shù)操作對血流動力學(xué)造成的應(yīng)激程度功能容量：優(yōu)10METS，良＞7METs

沒有高危預(yù)測因素，功能容量中等或良好，一般可進(jìn)行中危手術(shù)

功能容量“差”需進(jìn)行中危手術(shù)，或“中等”需進(jìn)行高危手術(shù)，需進(jìn)一步心臟檢查沒有高危預(yù)測因素，功能容量中等或良好，一般可進(jìn)行中危

如有輕度或無預(yù)測因素—

功能容量中等或良好，一般可進(jìn)行各類手術(shù)

功能容量差進(jìn)行高危手術(shù)，可根據(jù)患者具體情況進(jìn)一步檢查如有輕度或無預(yù)測因素—

根據(jù)無創(chuàng)心臟檢查結(jié)果決定進(jìn)一步圍手術(shù)期處理。如不宜按原計(jì)劃手術(shù)：

強(qiáng)化藥物治療有創(chuàng)心臟檢查—心導(dǎo)管檢查等可能行冠狀動脈重建術(shù)，或推遲或取消擇期非心臟手術(shù)可能直接進(jìn)行手術(shù)，糾正或治療心臟風(fēng)險(xiǎn)，其可能接近或超過擬行的非心臟手術(shù)根據(jù)無創(chuàng)心臟檢查結(jié)果決定進(jìn)一步圍手術(shù)期處理。如疾病特異性處理方法一、冠狀動脈疾?。ㄒ唬┮灾谛牟』颊咛幱谌毖ｋU(xiǎn)心肌數(shù)量有多少？心肌缺血閾值是多少？心室功能？疾病特異性處理方法ECG監(jiān)測運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)中心肌缺血反應(yīng)程度疑診或確診冠心病1、高危：缺血由低水平運(yùn)動（＜4METs，心率＜100次/分或＜年齡預(yù)期值的70%）誘發(fā)并有以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：水平型或下斜型ST壓低＞0.1mV非梗死導(dǎo)聯(lián)ST升高＞0.1mV5個或＞5個以上導(dǎo)聯(lián)異常運(yùn)動后缺血反應(yīng)持續(xù)存在＞3min典型心絞痛ECG監(jiān)測運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)中心肌缺血反應(yīng)程度2、中危：心肌缺血由中水平運(yùn)動（4~6METs，心率100~130次/分或年齡預(yù)期值的70~85%）誘發(fā)并有以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：水平型或下斜型ST壓低＞0.1mV典型心絞痛運(yùn)動后心肌缺血反應(yīng)持續(xù)＞3min3~4個導(dǎo)聯(lián)異常2、中危：心肌缺血由中水平運(yùn)動（4~6METs，心率100~3、低危：沒有心肌缺血或心肌缺血由高水平運(yùn)動（＞7METs，心率＞130次/分或＞年齡預(yù)期值的85%）誘發(fā)并有以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：水平型或下斜型ST壓低＞0.1mV典型心絞痛1~2個導(dǎo)聯(lián)異常不充分試驗(yàn)：不能進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷中危水平試驗(yàn)，又沒有心肌缺血反應(yīng)3、低危：沒有心肌缺血或心肌缺血由高水平運(yùn)動（＞7METs，（二）具主要冠心病危險(xiǎn)因子患者如年齡：老年人冠心??？心肌衰老？性別：女性絕經(jīng)前后？女性糖尿病發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)大；糖尿?。褐車懿。汗谛牟?？下肢血管病變—活動限制而掩蓋冠心病?不運(yùn)動（二）具主要冠心病危險(xiǎn)因子患者不運(yùn)動（三）高血壓繼發(fā)性高血壓？血壓分級？Ⅰ級、Ⅱ級不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素；但治療高血壓可降低腦卒中和冠心病病死率、心肌缺血等；靶器官受損？合并其他危險(xiǎn)因素？術(shù)前治療？停α、β受體阻滯劑-反跳？術(shù)中低血壓？（三）高血壓建議：Ⅲ級高血壓（≥180/110mmHg）術(shù)前須控制血壓控制血壓不僅在術(shù)前，也要貫穿于整個為手術(shù)期（就高血壓治療應(yīng)是終生治療）

術(shù)前高血壓患者易于發(fā)生術(shù)中低血壓—血容量？藥物？術(shù)日停用ACEI、ARB？

術(shù)前β-阻斷劑：減少術(shù)后房顫；降低心血管并發(fā)癥、死亡率；已接受β-阻斷劑的心絞痛、有癥狀心律失常、高血壓患者和缺血高危心臟風(fēng)險(xiǎn)血管外科手術(shù)等應(yīng)繼續(xù)用藥建議：Ⅲ級高血壓（≥180/110mmHg）術(shù)前須控制血壓（四）充血性心力衰竭心臟第3心音、肺泡性肺水腫等充血性心衰癥征、是顯著的危險(xiǎn)因子。風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后差了解充血性心衰原因具重要意義：對預(yù)后預(yù)測和進(jìn)一步治療原發(fā)病和控制HF（四）充血性心力衰竭（五）心肌病心肌病：病因？心室舒張、收縮功能？肥厚型心肌病：血容量減少、全身血管阻力下降、靜脈容量血管擴(kuò)張和外周動脈阻力升高均可加重心衰；保持內(nèi)環(huán)境平衡，用藥需謹(jǐn)慎（五）心肌?。ㄎ澹┌昴ば孕呐K病主動脈瓣嚴(yán)重狹窄風(fēng)險(xiǎn)最大，死亡危險(xiǎn)性10%。要求瓣膜狹窄糾正后再手術(shù)二尖瓣狹窄一般只需控制心室率；嚴(yán)重狹窄需先糾正狹窄主動脈瓣返流一般不能過分減慢心率，因舒張期延長加重返流（五）瓣膜性心臟病二尖瓣嚴(yán)重返流者，要最大程度穩(wěn)定血流動力學(xué)；如進(jìn)行高危手術(shù)需在有創(chuàng)心臟血流動力學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行必要的強(qiáng)心、降低心臟負(fù)荷可受益注意UCG測定EF的可靠性UCG發(fā)現(xiàn)瓣膜增厚/瓣膜贅生物/置換機(jī)械瓣患者需防感染性心內(nèi)膜炎

二尖瓣嚴(yán)重返流者，要最大程度穩(wěn)定血流動力學(xué)；如進(jìn)行高危手術(shù)需抗凝劑應(yīng)用：術(shù)前減少INR至治療要求低值或亞治療水平，術(shù)后恢復(fù)術(shù)前用量。

高凝-血栓風(fēng)險(xiǎn)病人的處理？

——建議圍手術(shù)期應(yīng)用低分子肝素；手術(shù)方案?？鼓齽?yīng)用：術(shù)前減少INR至治療要求低值或亞治療水平，術(shù)后恢（六）心律失常1、不一定是危險(xiǎn)因素，但應(yīng)仔細(xì)找原因：如基礎(chǔ)心肺疾病、代謝紊亂、藥物中毒等。2、心律失常類型？異位或過速：室上性，室性，旁路；

β阻滯劑的應(yīng)用。過緩：竇性，房室阻滯，室內(nèi)阻滯；高度房室傳導(dǎo)阻滯需安心臟起博器。3、癥狀？血流動力學(xué)？心功能？心肌缺血？（六）心律失常（七）埋藏式起搏器和ICD

每年20萬人植入永久起搏器，6萬人植入ICD。術(shù)前需了解情況，可用預(yù)防技術(shù)。（七）埋藏式起搏器和ICD（八）肺血管疾病如肺動脈高壓、心內(nèi)分流患者，低氧耐受性差，手術(shù)中易并酸中毒，休克難糾正

→并發(fā)癥多，風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后差

曾報(bào)道圍手術(shù)期死亡率30~70%。如年輕時(shí)已行先天心臟病糾正手術(shù)，現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小。室間隔缺損或動脈導(dǎo)管未閉術(shù)后患者5年內(nèi)肺動脈反應(yīng)性仍不正常，缺氧耐受差，需重視（八）肺血管疾病手術(shù)類型手術(shù)心臟并發(fā)癥是患者的特異性因素、手術(shù)特異性因素、在何種情況下行手術(shù)等因素的反映術(shù)前可靠地預(yù)測評估有利于制定干預(yù)措施，如控制危險(xiǎn)因素、改變術(shù)式等。不同手術(shù)存在差異：如手術(shù)條件（病情穩(wěn)定？術(shù)前評估？）、手術(shù)特異性（液體轉(zhuǎn)移？應(yīng)激強(qiáng)度？手術(shù)時(shí)間？失血？）、患者特異性（相關(guān)的冠心病發(fā)生率？）手術(shù)類型一、緊迫性Mangano綜述：急診手術(shù)心臟并發(fā)癥可能性增加２～５倍。多數(shù)急診手術(shù)只允許草率心臟評估，手術(shù)心臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)難于預(yù)測。

如：無癥狀腹主動脈瘤擇期手術(shù)綜合死亡率３.５％，有癥狀未破裂腹主動脈瘤手術(shù)綜合死亡率１９％（已破裂主動脈瘤手術(shù)死亡率４２％）。內(nèi)科＋外科＋麻醉醫(yī)師會診，擬定評估計(jì)劃。一、緊迫性二、手術(shù)危險(xiǎn)性（一）手術(shù)本身危險(xiǎn)性？主要集中在血管手術(shù)、胸腹大手術(shù)等大型手術(shù)，而與手術(shù)操作無關(guān)；75歲也是獨(dú)立危險(xiǎn)因素；

Ashton等前瞻性研究：1487例，＞40歲，

MI達(dá)4.1%；＞75歲，MI4.77%；血管手術(shù)，MI3.72%。

二、手術(shù)危險(xiǎn)性血管手術(shù)心臟并發(fā)癥高的原因：

1、許多血管病危險(xiǎn)因素是冠心病危險(xiǎn)因素，如糖尿病、吸煙、高血脂。

2、高齡（≥70歲）、跛行-活動力受限-冠心病癥狀被掩蓋。

3、血管大手術(shù)時(shí)間長，血容量、心臟充盈、血壓、心率等波動，或血栓形成？4、血管手術(shù)與冠心病證據(jù)：

Hertzer報(bào)道：圍手術(shù)期死亡約50%是心臟并發(fā)癥死亡；術(shù)前有典型冠心病者致死心血管事件可能性增加5倍，近12月內(nèi)有MI、HF病史者優(yōu)甚。血管手術(shù)心臟并發(fā)癥高的原因：診斷心衰的三大常規(guī)

胸片是心衰初步診斷的重要部分心臟超聲是現(xiàn)在的“金標(biāo)準(zhǔn)”

（仍不能完全解決急性呼吸困難的鑒別問題）到目前為止，由美國和歐洲心臟病協(xié)會推薦使用的BNP或NT-proBNP是唯一用于診斷心力衰竭的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)診斷心衰的三大常規(guī)利鈉肽β類利鈉肽（BNP），前β類利鈉肽（NT-proBNP），是臨床最常用檢測慢性充血性心衰的血漿標(biāo)志物。BNP＜100pg/ml≠非心衰＞400pg/ml＝心衰

proBNP＜400pg/ml≠非心衰＞2000pg/ml＝心衰利鈉肽β類利鈉肽（BNP），前β類利鈉肽（NT-proBNP利鈉肽目前暫無急性心衰BNP參考價(jià)值的共識

對于“閃電式”肺水腫或急性二尖瓣返流，初始BNP可能還是正常入院時(shí)和出院前仍然較高的BNP和NT-proBNP水平對預(yù)后有很好的預(yù)測價(jià)值利鈉肽目前暫無急性心衰BNP參考價(jià)值的共識心衰分級（期）NYHA分級：心功能四級ACC/AHA分期：A、B、C、D六分鐘步行試驗(yàn)：重度心功能不全＜150M

中度心功能不全150~450M

輕度心功能不全＞450~550M心衰分級（期）NYHA分級：心功能四級（二）手術(shù)水平圍手術(shù)期醫(yī)療水平某些手術(shù)為“某單位某手術(shù)—高手術(shù)量低風(fēng)險(xiǎn)，低手術(shù)量高風(fēng)險(xiǎn)”。（二）手術(shù)水平圍手術(shù)期醫(yī)療水平術(shù)前治療一、術(shù)前冠狀動脈血管重建術(shù)（一）冠狀動脈旁路手術(shù)

Ellis等：開通嚴(yán)重冠脈狹窄不能降低圍手術(shù)期心肌缺血并發(fā)癥。但更多學(xué)者報(bào)道多支冠脈病變可獲益。建議：左主干狹窄有足夠可能存活心肌、3支病變并左心室HF、2支病變中包括前降支嚴(yán)重狹窄、經(jīng)最積極藥物治療心肌缺血不能控制者，一般應(yīng)行旁路手術(shù)。術(shù)前治療（二）術(shù)前經(jīng)皮冠狀動脈介入治療1、目前未有可參照建議；需PCI者仍按PCI指南；2、非心臟手術(shù)前成功行PCI，術(shù)后何時(shí)能行非心臟手術(shù)？

PCI后數(shù)小時(shí)至數(shù)天，PCI處可能彈性回縮或血栓形成；建議：推遲1周后手術(shù)。

PCI術(shù)后6~8周，PCI處可能再狹窄，不能推遲6~8周。冠脈支架術(shù)后2周內(nèi)支架內(nèi)血栓形成常見，4周后罕見；建議：推遲4周后手術(shù)。

（二）術(shù)前經(jīng)皮冠狀動脈介入治療二、圍手術(shù)期的藥物治療建議：Ⅰ類：1、近期需用β受體阻滯劑控制心絞痛、或有癥狀的心律失常、或高血壓。

2、β受體阻滯劑：術(shù)前檢查有心肌缺血而有高危心臟危險(xiǎn)，擬行血管手術(shù)者。Ⅱa類：β受體阻滯劑：術(shù)前評估有未治療高血壓、已知有冠心病或冠心病主要危險(xiǎn)因素者。Ⅲ類：1、β受體阻滯劑：有使用禁忌癥。二、圍手術(shù)期的藥物治療（三）瓣膜手術(shù)（見前述）（四）心律失常1、不一定是危險(xiǎn)因素，但應(yīng)仔細(xì)找原因：如基礎(chǔ)心肺疾病、代謝紊亂、藥物中毒等。2、心律失常類型？異位或過速：室上性，室性，旁路；

——β阻滯劑的應(yīng)用。過緩：竇緩，房室阻滯，室內(nèi)阻滯；

——高度房室傳導(dǎo)阻滯需安心臟起博器。3、癥狀？血流動力學(xué)？心功能？心肌缺血？（三）瓣膜手術(shù)（見前述）（五）埋藏式起搏器和ICD1、應(yīng)行術(shù)前起博器和ICD評估；2、了解基礎(chǔ)心率、程序設(shè)置、電池狀態(tài)等；3、關(guān)閉起搏器頻率反應(yīng)應(yīng)答功能；4、起搏器依賴，應(yīng)測定起搏器閾值；5、術(shù)前關(guān)閉ICD，避免偽信號誤導(dǎo)放電；6、電烙時(shí)QRS不能顯示，用其它辦法監(jiān)測；7、緊急電復(fù)律，電極板需盡可能遠(yuǎn)離起搏器或ICD。（五）埋藏式起搏器和ICD（六）術(shù)前加強(qiáng)監(jiān)護(hù)建議：某些高?；颊撸ㄓ绕銱F）行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測？（七）靜脈血栓形成和周圍動脈疾病危險(xiǎn)因素：老年、長期不活動或癱瘓、有靜脈血栓栓塞史、惡性腫瘤、大手術(shù)、肥胖、靜脈曲張、HF、MI、腦卒中、骨折、先天或獲得性止血功能異常。措施：分級壓迫彈性襪、小劑量皮下注射低分子肝素、華發(fā)林、間歇性氣動按壓。術(shù)后早期活動。（六）術(shù)前加強(qiáng)監(jiān)護(hù)（八）麻醉問題和術(shù)中管理

1、麻醉：沒有一個最好的能保護(hù)心肌的麻醉方法。阿片？能穩(wěn)定心血管狀態(tài)，大量使用需機(jī)械通氣；吸入麻醉？都有心血管效應(yīng)，抑制心肌收縮力和減少心臟后負(fù)荷；神經(jīng)軸突麻醉：取決于麻醉水平面；

監(jiān)控麻醉：局部麻醉+靜脈鎮(zhèn)靜+止痛劑？

（八）麻醉問題和術(shù)中管理（九）圍手術(shù)期疼痛處理值得注意，在圍手術(shù)期計(jì)劃中應(yīng)有一個有效的鎮(zhèn)痛方案。（十）術(shù)中使用硝酸甘油

一般無效，前負(fù)荷降低可引起心血管失代償；與麻醉藥合用可能有類同擴(kuò)張血管效應(yīng)而導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓；建議：Ⅰ類：既往依賴硝酸甘油高危患者，且有心肌活動性缺血，無低血壓；（九）圍手術(shù)期疼痛處理圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)一、有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)Ⅰ類：手術(shù)可能出現(xiàn)血流動力學(xué)異常，有發(fā)生嚴(yán)重血流動力學(xué)紊亂的危險(xiǎn)，醫(yī)療單位具有解釋結(jié)果的經(jīng)驗(yàn)。Ⅱb類：患者狀態(tài)或手術(shù)特點(diǎn)可導(dǎo)致發(fā)生血流動力學(xué)紊亂的危險(xiǎn)。Ⅲ類：沒有血流動力學(xué)危險(xiǎn)患者。圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)（二）術(shù)中和術(shù)后ＳＴ監(jiān)測缺血性ＳＴ變化，是高危非心臟手術(shù)患者發(fā)生圍手術(shù)期心臟事件最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測因子，持續(xù)時(shí)間越長，危險(xiǎn)性越大，預(yù)示長期生存率下降。

建議：

Ⅱa類：已知冠心病或擬行血管手術(shù)患者；

Ⅱb類：一個或多個冠心病危險(xiǎn)因素患者；

Ⅲ類：發(fā)生冠心病危險(xiǎn)性低患者；（二）術(shù)中和術(shù)后ＳＴ監(jiān)測（三）圍手術(shù)期心肌梗死的監(jiān)護(hù)建議：沒有冠心病證據(jù)，只限于HF患者；高?；蛑形Ｒ蛩夭⒁阎驊岩晒谛牟?、擬行高?；蛑形Ｊ中g(shù)患者，術(shù)后即刻、2天每天一次心電圖，術(shù)后24h、4天、出院時(shí)測定肌鈣蛋白；（三）圍手術(shù)期心肌梗死的監(jiān)護(hù)待研究的領(lǐng)域降低防、治心臟危險(xiǎn)因素的作用與其費(fèi)用—

效益比？無創(chuàng)檢查降低心臟并發(fā)癥的費(fèi)用—效益比？高危患者各種藥物措施的費(fèi)用—效益比？制定亞組最佳指南，如老年人、婦女。明確對患者行心肌缺血和MI檢測的效能，檢測影響治療和預(yù)后的作用。待研究的領(lǐng)域?手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)病人風(fēng)險(xiǎn)非心臟手術(shù)疾病特異性處理圍手術(shù)期處理+?手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)病人風(fēng)險(xiǎn)非心臟手術(shù)疾病特異性處理圍手術(shù)期處理+圍手術(shù)期心肌梗死危險(xiǎn)評估和管理一、圍手術(shù)期心肌梗死（PMI）病理生理（一）冠狀動脈斑塊破裂手術(shù)應(yīng)激：兒茶酚胺↑-血管痙攣↑-纖維蛋白活性↓-血小板激活↑-血液高凝↑→心肌收縮↑-心肌氧供需失衡/冠脈堵塞41%血管外科手術(shù)圍手術(shù)期（術(shù)后≤2天）出現(xiàn)ST壓低；心臟并發(fā)癥85%事前ST壓低；肌鈣蛋白一過性↑+ST壓低可能PMI尸解55%PMI斑塊裂縫、破裂、出血圍手術(shù)期心肌梗死危險(xiǎn)評估和管理一、圍手術(shù)期心肌梗死（PMI）二、PMI管理新認(rèn)識（一）不嚴(yán)重病變的難于預(yù)測性，術(shù)前介入冠脈局部狹窄治療不能完全防止斑塊的不穩(wěn)定（二）穩(wěn)定斑塊的藥物有減少圍手術(shù)期和遠(yuǎn)期心臟風(fēng)險(xiǎn)—β阻滯劑，他汀，阿司匹林（三）藥物的即刻效應(yīng)，長期效應(yīng)二、PMI管理新認(rèn)識β阻滯劑一、起始治療時(shí)間：即刻效應(yīng)：↓心率，↓心室收縮力，↓收縮壓長期效應(yīng)：↓血循環(huán)和心肌炎癥因子-↓炎癥反應(yīng)二、劑型：β1β2同時(shí)阻滯→α興奮↑，需高選擇β1阻滯，比索洛爾＞美托洛爾、阿替洛爾選半衰期長制劑（同上）β阻滯劑三、劑量調(diào)整和心率控制減少圍手術(shù)期心肌缺血、肌鈣蛋白釋放，改善遠(yuǎn)期預(yù)后；指南推薦心率60~65次/分，用藥劑量逐漸增加。起始大劑量可導(dǎo)致缺血性腦卒中、術(shù)中低血壓、心動過緩。四、心臟風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)—低/無受益；高風(fēng)險(xiǎn)—高受益依據(jù)心率！依據(jù)血壓！藥物劑量漸進(jìn)！三、劑量調(diào)整和心率控制依據(jù)心率！依據(jù)血壓！藥物劑量漸進(jìn)！五、指南已經(jīng)接受β阻滯劑無禁忌癥可繼續(xù)用藥心臟負(fù)荷試驗(yàn)陽性應(yīng)開始應(yīng)用高心臟風(fēng)險(xiǎn)或冠心病，如進(jìn)行血管外科手術(shù)或中—高風(fēng)險(xiǎn)非心臟手術(shù)；中心臟風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行中—高風(fēng)險(xiǎn)非心臟手術(shù)；低心臟風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行擇期血管外科手術(shù)，均需開始使用五、指南他汀確切降血脂—穩(wěn)定斑塊、↓氧化應(yīng)激、↓脂質(zhì)氧化、↓炎、↓基質(zhì)金屬蛋白酶、↓細(xì)胞凋亡、↑組織膠原和金屬蛋白酶抑制因子等一、圍手術(shù)期安全性：肌溶解：肌痛+CK升高，難觀察？心臟危險(xiǎn)高而受益＞肌溶解？需大型詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)他汀二、時(shí)間和劑量、劑量？如冠心病中斷用藥是危險(xiǎn)的—肌鈣蛋白釋放↑，MI和心血管死亡↑何時(shí)為最佳用藥時(shí)間？半衰期長藥物為首選

β阻滯劑和他汀合用受益？二、時(shí)間和劑量、劑量？乙酰水楊酸（阿司匹林）小劑量—死亡、MI、卒中減少小劑量—出血風(fēng)險(xiǎn)增多

？乙酰水楊酸（阿司匹林）小結(jié)PMI是外科非心臟手術(shù)死亡與致殘的主要原因之一PMI的病理生理與手術(shù)應(yīng)激有關(guān)，其中斑塊破裂與炎癥起重要作用預(yù)防性PCI推薦已被“限制”，強(qiáng)化內(nèi)科治療模式（系統(tǒng)防治策略）已得到肯定，β阻滯劑，他汀，阿司匹林等藥物的即時(shí)和長期效應(yīng)得到重視小結(jié)PMI是外科非心臟手術(shù)死亡與致殘的主要原因之一β阻滯劑具體術(shù)前最佳用藥時(shí)間未解決，主要取決能否在術(shù)前調(diào)整好藥量與心臟事件的關(guān)系。已使用者無特殊情況可續(xù)用他汀的多效性對非心臟手術(shù)有益，可盡早使用阿司匹林使用有爭議，個體化很重要。已使用者無特殊情況可續(xù)用；有出血副作用，但一般不導(dǎo)致嚴(yán)重出血β阻滯劑具體術(shù)前最佳用藥時(shí)間未解決，主要取決能否在術(shù)前調(diào)整好謝謝！謝謝！學(xué)習(xí)動物精神11、機(jī)智應(yīng)變的猴子：工作的流程有時(shí)往往是一成不變的，新人的優(yōu)勢在于不了解既有的做法，而能創(chuàng)造出新的創(chuàng)意與點(diǎn)子。一味地接受工作的交付，只能學(xué)到工作方法的皮毛，能思考應(yīng)變的人，才會學(xué)到方法的精髓。學(xué)習(xí)動物精神11、機(jī)智應(yīng)變的猴子：工作的流程有時(shí)往往是一成不學(xué)習(xí)動物精神12、善解人意的海豚：常常問自己：我是主管該怎么辦才能有助于更好的處理事情的方法。在工作上善解人意，會減輕主管、共事者的負(fù)擔(dān)，也讓你更具人緣。學(xué)習(xí)動物精神12、善解人意的海豚：常常問自己：我是主管該怎么謝謝大家！謝謝大家！學(xué)習(xí)動物精神11、機(jī)智應(yīng)變的猴子：工作的流程有時(shí)往往是一成不變的，新人的優(yōu)勢在于不了解既有的做法，而能創(chuàng)造出新的創(chuàng)意與點(diǎn)子。一味地接受工作的交付，只能學(xué)到工作方法的皮毛，能思考應(yīng)變的人，才會學(xué)到方法的精髓。學(xué)習(xí)動物精神11、機(jī)智應(yīng)變的猴子：工作的流程有時(shí)往往是一成不學(xué)習(xí)動物精神12、善解人意的海豚：常常問自己：我是主管該怎么辦才能有助于更好的處理事情的方法。在工作上善解人意，會減輕主管、共事者的負(fù)擔(dān)，也讓你更具人緣。學(xué)習(xí)動物精神12、善解人意的海豚：常常問自己：我是主管該怎么謝謝大家！謝謝大家！學(xué)習(xí)動物精神11、機(jī)智應(yīng)變的猴子：工作的流程有時(shí)往往是一成不變的，新人的優(yōu)勢在于不了解既有的做法，而能創(chuàng)造出新的創(chuàng)意與點(diǎn)子。一味地接受工作的交付，只能學(xué)到工作方法的皮毛，能思考應(yīng)變的人，才會學(xué)到方法的精髓。學(xué)習(xí)動物精神11、機(jī)智應(yīng)變的猴子：工作的流程有時(shí)往往是一成不學(xué)習(xí)動物精神12、善解人意的海豚：常常問自己：我是主管該怎么辦才能有助于更好的處理事情的方法。在工作上善解人意，會減輕主管、共事者的負(fù)擔(dān)，也讓你更具人緣。學(xué)習(xí)動物精神12、善解人意的海豚：常常問自己：我是主管該怎么謝謝大家！謝謝大家！非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管系統(tǒng)評估指南

——ACC/AHA中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科陳璘非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管系統(tǒng)評估指南

——ACC/AHA中

在臨床常常會遇到：術(shù)前手術(shù)科醫(yī)師提出心血管內(nèi)科會診，會診醫(yī)生意見？責(zé)任？內(nèi)科醫(yī)師提出進(jìn)一步檢查建議是否合理？下一步？是否取消手術(shù)？需要多科會診？術(shù)前需要干預(yù)？手術(shù)心臟監(jiān)護(hù)是否執(zhí)行？術(shù)中如何安全度過？

…

…在臨床常常會遇到：臨床“無明顯”的心血管危險(xiǎn)因子和相關(guān)癥狀→突發(fā)心梗臨床“無明顯”的心血管危險(xiǎn)因子和相關(guān)癥狀→突發(fā)心梗 >90%of“Normal”Arteries HaveSignificantPlaqueBurdenbyIVUS >90%of“Normal”Arteries能否手術(shù)？尋找綜合的證據(jù)能否手術(shù)？尋找綜合的證據(jù)美國心血管學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）1996年—非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估指南，2002年進(jìn)行更新修改；2007年10月再次修改；2009年更新-β阻滯劑應(yīng)用《美國心臟病學(xué)會雜志》2008年相關(guān)文章評述美國心血管學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）1996年—非流行病學(xué)：非心臟手術(shù)心臟危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)“不可預(yù)測性”歐洲4千萬例外科手術(shù)，術(shù)后MI1%，心血管病死亡0.3%；＞40歲非選擇性手術(shù)PMI或心源性死亡2.5%；血管外科手術(shù)心血管事件6.2%年齡增加，心血管病發(fā)病增高，尤其＞65歲（美國未來30年增加25-30%，老年非心臟手術(shù)1200萬人次/年），1/4與心血管病死/殘相關(guān)流行病學(xué)：評估對象活動性心臟病—嚴(yán)中/不穩(wěn)定心絞痛、近期心梗、晚期心衰、嚴(yán)重心律失常、重度心瓣膜病高齡，運(yùn)動＜30min／d有相關(guān)危險(xiǎn)因素，被迫/主動少運(yùn)動其他相關(guān)疾病可能增加心臟風(fēng)險(xiǎn)（對于某一個體可能是近幾年或出生以來第一次心血管評估，首次確立診而受益）評估對象

目的：為各種非心臟手術(shù)患者和各種手術(shù)情況下進(jìn)行圍手術(shù)期心臟病風(fēng)險(xiǎn)評估提供框架建議，不是醫(yī)療批準(zhǔn)適當(dāng)治療（改善患者圍手術(shù)期狀況、減少并發(fā)癥）除非“必須”干預(yù)，否則術(shù)前干預(yù)不降低風(fēng)險(xiǎn)目的：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：Ⅰ類：已證實(shí)、公認(rèn)有益、有用、有效的操作或治療Ⅱa類：有用或有效證據(jù)相矛盾/操作或治療有爭議，但較肯定支持有用/有效Ⅱb類：有用或有效證據(jù)相矛盾/操作或治療有爭議，但意見未明確Ⅲ類：已證實(shí)和/或公認(rèn)沒用/無效，甚至對于某些病例可能有害的操作或治療A級：資料來自大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)B級：資料來自非隨機(jī)，或例數(shù)有限，或觀察性資料登記注冊的可信性分析C級：資料來自專家意見建議循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：評估病人的風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)病人風(fēng)險(xiǎn)＋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估病人的風(fēng)險(xiǎn)?手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)病人風(fēng)險(xiǎn)非心臟手術(shù)疾病特異性處理圍手術(shù)期處理+?手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)病人風(fēng)險(xiǎn)非心臟手術(shù)疾病特異性處理圍手術(shù)期處理+一、病人風(fēng)險(xiǎn)評估一、圍手術(shù)期心血管事件（MI、CHF、心源性死亡）風(fēng)險(xiǎn)臨床預(yù)測因子（一）高危1、急性冠狀動脈綜合征（ACS）（1）急性（7天內(nèi)）或新近（檢查前7-30天內(nèi)發(fā)生）MI，有臨床癥狀和無創(chuàng)檢查有嚴(yán)重缺血危險(xiǎn)證據(jù)（2）不穩(wěn)定心絞痛或嚴(yán)重心絞痛（加拿大分級Ⅲ級或Ⅳ級）一、病人風(fēng)險(xiǎn)評估2、失代償充血性心力衰竭3、嚴(yán)重心律失常（1）高度房室傳導(dǎo)阻滯（嚴(yán)重過緩心律）（2）有基礎(chǔ)心臟病的癥狀性室性心律失常（3）不能控制心室率的室上性心律失常4、嚴(yán)重瓣膜病2、失代償充血性心力衰竭（二）中危1、輕度心絞痛（加拿大分級Ⅰ級和Ⅱ級）2、病史或病理Q波提示有陳舊性MI3、代償期或既往有充血性心力衰竭4、糖尿?。ㄌ貏e胰島素依賴型）5、腎功能不全（二）中危（三）低危1、高齡2、心電圖異常（左心室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常）3、非竇性心律（如心房顫動）4、活動能力低（如不能帶1袋食品上1層樓梯）5、腦卒中史6、未控制的高血壓（三）低危

建議：

MI恢復(fù)期，MI＜6月手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大；如近期負(fù)荷試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)殘存有嚴(yán)重心肌缺血，非心臟手術(shù)合并心肌梗死可能性很少？發(fā)生急性MI后4-6周再進(jìn)行手術(shù)是合理的？建議：（四）臨床意義1、高危預(yù)測因子：需積極處理，可能會導(dǎo)致?lián)衿谑中g(shù)推遲或取消（急診手術(shù)除外）2、中危預(yù)測因子：需仔細(xì)評估患者目前狀況3、低危預(yù)測因子：公認(rèn)心血管疾病標(biāo)志，但未證實(shí)能獨(dú)立增加圍手術(shù)期心臟事件風(fēng)險(xiǎn)（四）臨床意義（五）功能容量評估：Duke活動狀態(tài)指數(shù)1MET能夠照顧自己嗎？進(jìn)餐、穿衣、上廁所？室內(nèi)走動？以3.2~4.8km/h平地步行1~2個街區(qū)？（±1.0M/S）4METs做一些室內(nèi)輕活，如掃地、洗盤子？

MET（代謝當(dāng)量）=體重70kg的40歲男性，休息下氧耗量（VO2）3.5ml/kg·min（五）功能容量評估：Duke活動狀態(tài)指數(shù)4METs上1層樓梯或上坡？以6.4km/h速度在平地行走？短距離跑步？7METs做一些室內(nèi)重活，如擦地或舉起/

移動家具？參加適度娛樂，如跳舞、擲球？＞10METs參加一些劇烈運(yùn)動，如游泳、打籃球？功能容量：優(yōu)10METS；良＞7METs；中4~7METs；差＜4METs；未知。

4METs上1層樓梯或上坡？功能容量：優(yōu)10MET

二、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估（一）非心臟手術(shù)的手術(shù)影響心臟風(fēng)險(xiǎn)分層1、高危（心臟風(fēng)險(xiǎn)＞5%）急診大手術(shù)，尤其老年患者主動脈或其他大血管手術(shù)周圍血管手術(shù)預(yù)期手術(shù)時(shí)間長，并有大量體液轉(zhuǎn)移或失血二、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估2、中危（心臟風(fēng)險(xiǎn)＜5%）頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)頭頸手術(shù)腹內(nèi)或胸內(nèi)手術(shù)矯形手術(shù)（？）前列腺手術(shù)2、中危（心臟風(fēng)險(xiǎn)＜5%）3、低危（心臟風(fēng)險(xiǎn)＜1%）內(nèi)窺鏡手術(shù)體表手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳腺手術(shù)3、低危（心臟風(fēng)險(xiǎn)＜1%）三、病人風(fēng)險(xiǎn)＋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估（一）圍手術(shù)期心臟評估的逐步法

明確非心臟手術(shù)的急迫性？

即刻手術(shù)—不允許進(jìn)一步評估可提供圍手術(shù)期用藥和監(jiān)護(hù)的建議

非緊急手術(shù)

三、病人風(fēng)險(xiǎn)＋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估5年內(nèi)冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)患者，包括搭橋或近6月—5年經(jīng)皮冠狀動脈成型術(shù)，臨床情況穩(wěn)定，不必要進(jìn)一步檢查5年內(nèi)冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)患者，包

患者近2年內(nèi)冠心病評估？如結(jié)果滿意，不必重新評估；如前次評估之后發(fā)生變化或有新的心肌缺血則需要再評估患者近2年內(nèi)冠心病評估？如結(jié)果滿意，不必重新評

患者如有不穩(wěn)定冠狀動脈綜合征或HF、血流動力學(xué)不穩(wěn)定使性心律失常、嚴(yán)重心瓣膜病等高危臨床預(yù)測因素，通常需要推遲或取消手術(shù)，直到心臟情況明確和適當(dāng)處理。冠狀動脈造影通常需要，可決定進(jìn)一步策略患者如有不穩(wěn)定冠狀動脈綜合征或HF、血流動力學(xué)

患者如有中危臨床預(yù)測因素，應(yīng)對圍手術(shù)期冠狀動脈事件危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層

所有患者均需行“功能容量”及“手術(shù)特異”的危險(xiǎn)水平評估，確定能否從進(jìn)一步無創(chuàng)心臟檢查中獲益

患者如有中危臨床預(yù)測因素，應(yīng)對圍手術(shù)期冠狀動脈事件危功能容量：優(yōu)10METS，良＞7METs

中4~7METs，差＜4METs，未知＜4METs圍手術(shù)期和長期心臟風(fēng)險(xiǎn)增加如平素活動量＜4METs者行運(yùn)動心電圖檢查

手術(shù)特異性風(fēng)險(xiǎn)：1、手術(shù)類型：是否與基礎(chǔ)心臟病有關(guān)，如血管手術(shù)多合并冠心病。2、特異手術(shù)操作對血流動力學(xué)造成的應(yīng)激程度功能容量：優(yōu)10METS，良＞7METs

沒有高危預(yù)測因素，功能容量中等或良好，一般可進(jìn)行中危手術(shù)

功能容量“差”需進(jìn)行中危手術(shù)，或“中等”需進(jìn)行高危手術(shù)，需進(jìn)一步心臟檢查沒有高危預(yù)測因素，功能容量中等或良好，一般可進(jìn)行中危

如有輕度或無預(yù)測因素—

功能容量中等或良好，一般可進(jìn)行各類手術(shù)

功能容量差進(jìn)行高危手術(shù)，可根據(jù)患者具體情況進(jìn)一步檢查如有輕度或無預(yù)測因素—

根據(jù)無創(chuàng)心臟檢查結(jié)果決定進(jìn)一步圍手術(shù)期處理。如不宜按原計(jì)劃手術(shù)：

強(qiáng)化藥物治療有創(chuàng)心臟檢查—心導(dǎo)管檢查等可能行冠狀動脈重建術(shù)，或推遲或取消擇期非心臟手術(shù)可能直接進(jìn)行手術(shù)，糾正或治療心臟風(fēng)險(xiǎn)，其可能接近或超過擬行的非心臟手術(shù)根據(jù)無創(chuàng)心臟檢查結(jié)果決定進(jìn)一步圍手術(shù)期處理。如疾病特異性處理方法一、冠狀動脈疾?。ㄒ唬┮灾谛牟』颊咛幱谌毖ｋU(xiǎn)心肌數(shù)量有多少？心肌缺血閾值是多少？心室功能？疾病特異性處理方法ECG監(jiān)測運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)中心肌缺血反應(yīng)程度疑診或確診冠心病1、高危：缺血由低水平運(yùn)動（＜4METs，心率＜100次/分或＜年齡預(yù)期值的70%）誘發(fā)并有以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：水平型或下斜型ST壓低＞0.1mV非梗死導(dǎo)聯(lián)ST升高＞0.1mV5個或＞5個以上導(dǎo)聯(lián)異常運(yùn)動后缺血反應(yīng)持續(xù)存在＞3min典型心絞痛ECG監(jiān)測運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)中心肌缺血反應(yīng)程度2、中危：心肌缺血由中水平運(yùn)動（4~6METs，心率100~130次/分或年齡預(yù)期值的70~85%）誘發(fā)并有以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：水平型或下斜型ST壓低＞0.1mV典型心絞痛運(yùn)動后心肌缺血反應(yīng)持續(xù)＞3min3~4個導(dǎo)聯(lián)異常2、中危：心肌缺血由中水平運(yùn)動（4~6METs，心率100~3、低危：沒有心肌缺血或心肌缺血由高水平運(yùn)動（＞7METs，心率＞130次/分或＞年齡預(yù)期值的85%）誘發(fā)并有以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：水平型或下斜型ST壓低＞0.1mV典型心絞痛1~2個導(dǎo)聯(lián)異常不充分試驗(yàn)：不能進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷中危水平試驗(yàn)，又沒有心肌缺血反應(yīng)3、低危：沒有心肌缺血或心肌缺血由高水平運(yùn)動（＞7METs，（二）具主要冠心病危險(xiǎn)因子患者如年齡：老年人冠心病？心肌衰老？性別：女性絕經(jīng)前后？女性糖尿病發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)大；糖尿?。褐車懿。汗谛牟?？下肢血管病變—活動限制而掩蓋冠心病?不運(yùn)動（二）具主要冠心病危險(xiǎn)因子患者不運(yùn)動（三）高血壓繼發(fā)性高血壓？血壓分級？Ⅰ級、Ⅱ級不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素；但治療高血壓可降低腦卒中和冠心病病死率、心肌缺血等；靶器官受損？合并其他危險(xiǎn)因素？術(shù)前治療？停α、β受體阻滯劑-反跳？術(shù)中低血壓？（三）高血壓建議：Ⅲ級高血壓（≥180/110mmHg）術(shù)前須控制血壓控制血壓不僅在術(shù)前，也要貫穿于整個為手術(shù)期（就高血壓治療應(yīng)是終生治療）

術(shù)前高血壓患者易于發(fā)生術(shù)中低血壓—血容量？藥物？術(shù)日停用ACEI、ARB？

術(shù)前β-阻斷劑：減少術(shù)后房顫；降低心血管并發(fā)癥、死亡率；已接受β-阻斷劑的心絞痛、有癥狀心律失常、高血壓患者和缺血高危心臟風(fēng)險(xiǎn)血管外科手術(shù)等應(yīng)繼續(xù)用藥建議：Ⅲ級高血壓（≥180/110mmHg）術(shù)前須控制血壓（四）充血性心力衰竭心臟第3心音、肺泡性肺水腫等充血性心衰癥征、是顯著的危險(xiǎn)因子。風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后差了解充血性心衰原因具重要意義：對預(yù)后預(yù)測和進(jìn)一步治療原發(fā)病和控制HF（四）充血性心力衰竭（五）心肌病心肌?。翰∫颍啃氖沂鎻?、收縮功能？肥厚型心肌?。貉萘繙p少、全身血管阻力下降、靜脈容量血管擴(kuò)張和外周動脈阻力升高均可加重心衰；保持內(nèi)環(huán)境平衡，用藥需謹(jǐn)慎（五）心肌?。ㄎ澹┌昴ば孕呐K病主動脈瓣嚴(yán)重狹窄風(fēng)險(xiǎn)最大，死亡危險(xiǎn)性10%。要求瓣膜狹窄糾正后再手術(shù)二尖瓣狹窄一般只需控制心室率；嚴(yán)重狹窄需先糾正狹窄主動脈瓣返流一般不能過分減慢心率，因舒張期延長加重返流（五）瓣膜性心臟病二尖瓣嚴(yán)重返流者，要最大程度穩(wěn)定血流動力學(xué)；如進(jìn)行高危手術(shù)需在有創(chuàng)心臟血流動力學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行必要的強(qiáng)心、降低心臟負(fù)荷可受益注意UCG測定EF的可靠性UCG發(fā)現(xiàn)瓣膜增厚/瓣膜贅生物/置換機(jī)械瓣患者需防感染性心內(nèi)膜炎

二尖瓣嚴(yán)重返流者，要最大程度穩(wěn)定血流動力學(xué)；如進(jìn)行高危手術(shù)需抗凝劑應(yīng)用：術(shù)前減少INR至治療要求低值或亞治療水平，術(shù)后恢復(fù)術(shù)前用量。

高凝-血栓風(fēng)險(xiǎn)病人的處理？

——建議圍手術(shù)期應(yīng)用低分子肝素；手術(shù)方案。抗凝劑應(yīng)用：術(shù)前減少INR至治療要求低值或亞治療水平，術(shù)后恢（六）心律失常1、不一定是危險(xiǎn)因素，但應(yīng)仔細(xì)找原因：如基礎(chǔ)心肺疾病、代謝紊亂、藥物中毒等。2、心律失常類型？異位或過速：室上性，室性，旁路；

β阻滯劑的應(yīng)用。過緩：竇性，房室阻滯，室內(nèi)阻滯；高度房室傳導(dǎo)阻滯需安心臟起博器。3、癥狀？血流動力學(xué)？心功能？心肌缺血？（六）心律失常（七）埋藏式起搏器和ICD

每年20萬人植入永久起搏器，6萬人植入ICD。術(shù)前需了解情況，可用預(yù)防技術(shù)。（七）埋藏式起搏器和ICD（八）肺血管疾病如肺動脈高壓、心內(nèi)分流患者，低氧耐受性差，手術(shù)中易并酸中毒，休克難糾正

→并發(fā)癥多，風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后差

曾報(bào)道圍手術(shù)期死亡率30~70%。如年輕時(shí)已行先天心臟病糾正手術(shù)，現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小。室間隔缺損或動脈導(dǎo)管未閉術(shù)后患者5年內(nèi)肺動脈反應(yīng)性仍不正常，缺氧耐受差，需重視（八）肺血管疾病手術(shù)類型手術(shù)心臟并發(fā)癥是患者的特異性因素、手術(shù)特異性因素、在何種情況下行手術(shù)等因素的反映術(shù)前可靠地預(yù)測評估有利于制定干預(yù)措施，如控制危險(xiǎn)因素、改變術(shù)式等。不同手術(shù)存在差異：如手術(shù)條件（病情穩(wěn)定？術(shù)前評估？）、手術(shù)特異性（液體轉(zhuǎn)移？應(yīng)激強(qiáng)度？手術(shù)時(shí)間？失血？）、患者特異性（相關(guān)的冠心病發(fā)生率？）手術(shù)類型一、緊迫性Mangano綜述：急診手術(shù)心臟并發(fā)癥可能性增加２～５倍。多數(shù)急診手術(shù)只允許草率心臟評估，手術(shù)心臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)難于預(yù)測。

如：無癥狀腹主動脈瘤擇期手術(shù)綜合死亡率３.５％，有癥狀未破裂腹主動脈瘤手術(shù)綜合死亡率１９％（已破裂主動脈瘤手術(shù)死亡率４２％）。內(nèi)科＋外科＋麻醉醫(yī)師會診，擬定評估計(jì)劃。一、緊迫性二、手術(shù)危險(xiǎn)性（一）手術(shù)本身危險(xiǎn)性？主要集中在血管手術(shù)、胸腹大手術(shù)等大型手術(shù)，而與手術(shù)操作無關(guān)；75歲也是獨(dú)立危險(xiǎn)因素；

Ashton等前瞻性研究：1487例，＞40歲，

MI達(dá)4.1%；＞75歲，MI4.77%；血管手術(shù)，MI3.72%。

二、手術(shù)危險(xiǎn)性血管手術(shù)心臟并發(fā)癥高的原因：

1、許多血管病危險(xiǎn)因素是冠心病危險(xiǎn)因素，如糖尿病、吸煙、高血脂。

2、高齡（≥70歲）、跛行-活動力受限-冠心病癥狀被掩蓋。

3、血管大手術(shù)時(shí)間長，血容量、心臟充盈、血壓、心率等波動，或血栓形成？4、血管手術(shù)與冠心病證據(jù)：

Hertzer報(bào)道：圍手術(shù)期死亡約50%是心臟并發(fā)癥死亡；術(shù)前有典型冠心病者致死心血管事件可能性增加5倍，近12月內(nèi)有MI、HF病史者優(yōu)甚。血管手術(shù)心臟并發(fā)癥高的原因：診斷心衰的三大常規(guī)

胸片是心衰初步診斷的重要部分心臟超聲是現(xiàn)在的“金標(biāo)準(zhǔn)”

（仍不能完全解決急性呼吸困難的鑒別問題）到目前為止，由美國和歐洲心臟病協(xié)會推薦使用的BNP或NT-proBNP是唯一用于診斷心力衰竭的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)診斷心衰的三大常規(guī)利鈉肽β類利鈉肽（BNP），前β類利鈉肽（NT-proBNP），是臨床最常用檢測慢性充血性心衰的血漿標(biāo)志物。BNP＜100pg/ml≠非心衰＞400pg/ml＝心衰

proBNP＜400pg/ml≠非心衰＞2000pg/ml＝心衰利鈉肽β類利鈉肽（BNP），前β類利鈉肽（NT-proBNP利鈉肽目前暫無急性心衰BNP參考價(jià)值的共識

對于“閃電式”肺水腫或急性二尖瓣返流，初始BNP可能還是正常入院時(shí)和出院前仍然較高的BNP和NT-proBNP水平對預(yù)后有很好的預(yù)測價(jià)值利鈉肽目前暫無急性心衰BNP參考價(jià)值的共識心衰分級（期）NYHA分級：心功能四級ACC/AHA分期：A、B、C、D六分鐘步行試驗(yàn)：重度心功能不全＜150M

中度心功能不全150~450M

輕度心功能不全＞450~550M心衰分級（期）NYHA分級：心功能四級（二）手術(shù)水平圍手術(shù)期醫(yī)療水平某些手術(shù)為“某單位某手術(shù)—高手術(shù)量低風(fēng)險(xiǎn)，低手術(shù)量高風(fēng)險(xiǎn)”。（二）手術(shù)水平圍手術(shù)期醫(yī)療水平術(shù)前治療一、術(shù)前冠狀動脈血管重建術(shù)（一）冠狀動脈旁路手術(shù)

Ellis等：開通嚴(yán)重冠脈狹窄不能降低圍手術(shù)期心肌缺血并發(fā)癥。但更多學(xué)者報(bào)道多支冠脈病變可獲益。建議：左主干狹窄有足夠可能存活心肌、3支病變并左心室HF、2支病變中包括前降支嚴(yán)重狹窄、經(jīng)最積極藥物治療心肌缺血不能控制者，一般應(yīng)行旁路手術(shù)。術(shù)前治療（二）術(shù)前經(jīng)皮冠狀動脈介入治療1、目前未有可參照建議；需PCI者仍按PCI指南；2、非心臟手術(shù)前成功行PCI，術(shù)后何時(shí)能行非心臟手術(shù)？

PCI后數(shù)小時(shí)至數(shù)天，PCI處可能彈性回縮或血栓形成；建議：推遲1周后手術(shù)。

PCI術(shù)后6~8周，PCI處可能再狹窄，不能推遲6~8周。冠脈支架術(shù)后2周內(nèi)支架內(nèi)血栓形成常見，4周后罕見；建議：推遲4周后手術(shù)。

（二）術(shù)前經(jīng)皮冠狀動脈介入治療二、圍手術(shù)期的藥物治療建議：Ⅰ類：1、近期需用β受體阻滯劑控制心絞痛、或有癥狀的心律失常、或高血壓。

2、β受體阻滯劑：術(shù)前檢查有心肌缺血而有高危心臟危險(xiǎn)，擬行血管手術(shù)者。Ⅱa類：β受體阻滯劑：術(shù)前評估有未治療高血壓、已知有冠心病或冠心病主要危險(xiǎn)因素者。Ⅲ類：1、β受體阻滯劑：有使用禁忌癥。二、圍手術(shù)期的藥物治療（三）瓣膜手術(shù)（見前述）（四）心律失常1、不一定是危險(xiǎn)因素，但應(yīng)仔細(xì)找原因：如基礎(chǔ)心肺疾病、代謝紊亂、藥物中毒等。2、心律失常類型？異位或過速：室上性，室性，旁路；

——β阻滯劑的應(yīng)用。過緩：竇緩，房室阻滯，室內(nèi)阻滯；

——高度房室傳導(dǎo)阻滯需安心臟起博器。3、癥狀？血流動力學(xué)？心功能？心肌缺血？（三）瓣膜手術(shù)（見前述）（五）埋藏式起搏器和ICD1、應(yīng)行術(shù)前起博器和ICD評估；2、了解基礎(chǔ)心率、程序設(shè)置、電池狀態(tài)等；3、關(guān)閉起搏器頻率反應(yīng)應(yīng)答功能；4、起搏器依賴，應(yīng)測定起搏器閾值；5、術(shù)前關(guān)閉ICD，避免偽信號誤導(dǎo)放電；6、電烙時(shí)QRS不能顯示，用其它辦法監(jiān)測；7、緊急電復(fù)律，電極板需盡可能遠(yuǎn)離起搏器或ICD。（五）埋藏式起搏器和ICD（六）術(shù)前加強(qiáng)監(jiān)護(hù)建議：某些高危患者（尤其HF）行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測？（七）靜脈血栓形成和周圍動脈疾病危險(xiǎn)因素：老年、長期不活動或癱瘓、有靜脈血栓栓塞史、惡性腫瘤、大手術(shù)、肥胖、靜脈曲張、HF、MI、腦卒中、骨折、先天或獲得性止血功能異常。措施：分級壓迫彈性襪、小劑量皮下注射低分子肝素、華發(fā)林、間歇性氣動按壓。術(shù)后早期活動。（六）術(shù)前加強(qiáng)監(jiān)護(hù)（八）麻醉問題和術(shù)中管理

1、麻醉：沒有一個最好的能保護(hù)心肌的麻醉方法。阿片？能穩(wěn)定心血管狀態(tài)，大量使用需機(jī)械通氣；吸入麻醉？都有心血管效應(yīng)，抑制心肌收縮力和減少心臟后負(fù)荷；神經(jīng)軸突麻醉：取決于麻醉水平面；

監(jiān)控麻醉：局部麻醉+靜脈鎮(zhèn)靜+止痛劑？

（八）麻醉問題和術(shù)中管理（九）圍手術(shù)期疼痛處理值得注意，在圍手術(shù)期計(jì)劃中應(yīng)有一個有效的鎮(zhèn)痛方案。（十）術(shù)中使用硝酸甘油

一般無效，前負(fù)荷降低可引起心血管失代償；與麻醉藥合用可能有類同擴(kuò)張血管效應(yīng)而導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓；建議：Ⅰ類：既往依賴硝酸甘油高?；颊?，且有心肌活動性缺血，無低血壓；（九）圍手術(shù)期疼痛處理圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)一、有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)Ⅰ類：手術(shù)可能出現(xiàn)血流動力學(xué)異常，有發(fā)生嚴(yán)重血流動力學(xué)紊亂的危險(xiǎn)，醫(yī)療單位具有解釋結(jié)果的經(jīng)驗(yàn)。Ⅱb類：患者狀態(tài)或手術(shù)特點(diǎn)可導(dǎo)致發(fā)生血流動力學(xué)紊亂的危險(xiǎn)。Ⅲ類：沒有血流動力學(xué)危險(xiǎn)患者。圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)（二）術(shù)中和術(shù)后ＳＴ監(jiān)測缺血性ＳＴ變化，是高危非心臟手術(shù)患者發(fā)生圍手術(shù)期心臟事件最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測因子，持續(xù)時(shí)間越長，危險(xiǎn)性越大，預(yù)示長期生存率下降。

建議：

Ⅱa類：已知冠心病或擬行血管手術(shù)患者；

Ⅱb類：一個或多個冠心病危險(xiǎn)因素患者；

Ⅲ類：發(fā)生冠心病危險(xiǎn)性低患者；（二）術(shù)中和術(shù)后ＳＴ監(jiān)測（三）圍手術(shù)期心肌梗死的監(jiān)護(hù)建議：沒有冠心病證據(jù)，只限于HF患者；高?；蛑形Ｒ蛩夭⒁阎驊岩晒谛牟?、擬行高?；蛑形Ｊ中g(shù)患者，術(shù)后即刻、2天每天一次心電圖，術(shù)后24h、4天、出院時(shí)測定肌鈣蛋白；（三）圍手術(shù)期心肌梗死的監(jiān)護(hù)待研究的領(lǐng)域